來源：愛愛醫(yī)

20%甘露醇注射液作為中國藥典收錄國家基本藥物,，作為治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓,、預(yù)防和治療急性腎功能衰竭及青光眼,、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥,、首選用藥,，在臨床廣泛應(yīng)用,，特別是在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤其重要。本文回顧性總結(jié)了甘露醇在神經(jīng)學(xué)科疾病中的使用情況,，提出臨床應(yīng)用中的一些誤區(qū)及用藥經(jīng)驗,。

甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)

⑴ 只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜脈點滴,。就目前情況看,，只要懷疑腦出血或腦梗死時，大部分現(xiàn)場急救的醫(yī)務(wù)人員都會立即應(yīng)用20%甘露醇,。實際上,，甘露醇的說明書上很清楚地注明，顱內(nèi)活動性出血者禁用（開顱手術(shù)除外）,，且除非有腦疝跡象,，否則在最初幾個小時內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后,，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大,，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動性出血。有研究表明,，自發(fā)性腦出血后8小時內(nèi)開始使用甘露醇的患者,，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等臨床研究及動物試驗證明,，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效,，但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度無關(guān)。

⑵ 不了解顱內(nèi)壓,，甘露醇用量過大,。甘露醇應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，調(diào)整用藥,。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa,，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。提出控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時,，也應(yīng)防止醫(yī)源性過度降顱壓而引起不良后果,。

⑶ 甘露醇用時過長。甘露醇用量過大,、用時過長,，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥,；實驗證明靜脈注射甘露醇96小時內(nèi)即可見到腎臟損害,，大量快速靜脈點滴時，可造成滲透性腎?。ㄓ址Q甘露醇腎?。?；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫,；大劑量,、長時間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時，可引起電解質(zhì)紊亂,、腎功能衰竭,、酸中毒等。

⑷ 甘露醇靜脈點滴,，越快越好,。甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據(jù)個體情況,，適量調(diào)整,。甘露醇輸入速度過快，短時間內(nèi)血容量劇增,，引起一過性血壓升高,，以致頭痛、視力模糊,，同時腎血管收縮,，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害。

⑸ 脫水時,，不注意水電解質(zhì)平衡,，過度脫水。

⑹ 甘露醇含糖量高,，靜脈滴注可致血糖升高。甘露醇是一種結(jié)晶糖醇,，甜度相當(dāng)于蔗糖的57%～72%,，易溶于水，水溶液呈堿性,，在空氣中不氧化,，在人體內(nèi)代謝與體內(nèi)胰島素?zé)o關(guān)，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒,。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑,，臨床應(yīng)用不會導(dǎo)致血糖增高，且可作為糖尿病患者,、肥胖者以及防齲齒的甜味劑,。

甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗　

20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng),，作用時間較長,。注藥后10min～20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降,，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%～90%,。約1h后顱內(nèi)壓開始回升,，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d,，0.25g/次～0.5g/次,，3次/d～4次/d。輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜,。

甘露醇應(yīng)用注意點　　

（1）靜脈點滴過快,，短時間內(nèi)血容量劇增，循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫,，引起一過性血壓升高,，腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害,，特別是兒童與老年人,。

（2）甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效,，減少用量,。

（3）每克甘露醇約排尿10ml，進(jìn)行性腎衰,、肺水腫,、顱內(nèi)活動性出血（開顱手術(shù)除外）者慎用，老年及心衰者聯(lián)合速尿,，應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡,。

甘露醇臨床應(yīng)用指導(dǎo)　　

最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，調(diào)整用藥,。顱內(nèi)壓（ICP）正常成人為0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg）,，兒童為0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa,，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值,。

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測臨床意義：① 量化監(jiān)測顱內(nèi)壓。② 了解顱內(nèi)壓容積代償能力,。③ 早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變,，早期予以處理。④ 監(jiān)測腦灌注壓（CPP）與腦血流量（CBF）：CPP=平均動脈壓（MSAP）－平均顱內(nèi)壓（MICP）,；CBF=CPP/CVR（腦血管阻力）,。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。當(dāng)ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa時,，腦血管自動調(diào)節(jié)失敗,。當(dāng)ICP接近MSAP時，顱內(nèi)血流幾乎停止,，患者可在20秒內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài),，4min～8min可能進(jìn)入植物生存狀態(tài)甚至死亡。⑤ 指導(dǎo)治療,，調(diào)整脫水劑,、血管解痙劑等用量。⑥ 提高療效,，降低死亡率,。⑦ 判斷預(yù)后。

臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法　　

⑴ 急性顱內(nèi)高壓,，可出現(xiàn)頭痛,、惡心、噴射樣嘔吐,、意識障礙,，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d～4d出現(xiàn),，7d達(dá)高峰,；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢,，血壓升高,，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。

⑵ 甘露醇應(yīng)用后10min～15min,，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失,，說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。

⑶ 下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓,，用藥后達(dá)到上次用藥效果時,，說明用藥間隔時間合理。

⑷ 病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯,，應(yīng)用考慮其他原因所致。

⑸ 血管性頭痛,，靜脈點滴甘露醇后頭痛亦能有所緩解,，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時間內(nèi)腦血流增加,，但頭痛緩解持續(xù)時間較短,。

⑹ 靜脈點滴甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液,、頭低位等處理癥狀緩解,，提示顱內(nèi)低壓。