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高血壓是最主要的心血管病患病危險(xiǎn)因素之一，抗高血壓藥物對靶器官的有益作用首先來源于控制血壓本身,，因此有效的降血壓治療是防治高血壓病的根本。面對全球高血壓控制不良的嚴(yán)峻形勢,，世界高血壓聯(lián)盟于2006年呼吁,，降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵。因此,，各國指南均將嚴(yán)格控制血壓作為預(yù)防心腦血管事件的根本,。目前治療方案的趨勢是優(yōu)化的聯(lián)合藥物治療。 高血壓是最主要的心血管病患病危險(xiǎn)因素之一,，抗高血壓藥物對靶器官的有益作用首先來源于控制血壓本身,，因此有效的降血壓治療是防治高血壓病的根本。面對全球高血壓控制不良的嚴(yán)峻形勢,，世界高血壓聯(lián)盟于2006年呼吁,，降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵。因此,，各國指南均將嚴(yán)格控制血壓作為預(yù)防心腦血管事件的根本,。目前治療方案的趨勢是優(yōu)化的聯(lián)合藥物治療。 聯(lián)合藥物降壓治療的優(yōu)勢 1.聯(lián)合藥物降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍,。為了加強(qiáng)降壓,，單藥治療常力不能及,，且單藥劑量增加易出現(xiàn)不良反應(yīng)。薈萃分析表明,，無論是利尿劑,、β受體阻滯劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或鈣通道阻滯劑（CCB）,，單藥劑量增加1倍，降壓療效僅增加20%,，不良反應(yīng)明顯增加,，而增加另一類降壓藥物聯(lián)合治療，可使降壓幅度增加1倍(即1+1>2的效應(yīng)),。 2.大多數(shù)高血壓患者為控制血壓需用兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合,。多項(xiàng)大型研究證實(shí)，血壓控制需聯(lián)用兩種或兩種以上降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo),。 3.聯(lián)合藥物降壓治療的血壓控制率顯著高于單藥劑量增加,。多數(shù)患者發(fā)病機(jī)制并非單一，而是多種發(fā)病機(jī)制并存,。單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,，聯(lián)合藥物治療可通過干預(yù)多種機(jī)制以及通過不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，達(dá)到更好的血壓控制,。 4. 聯(lián)合藥物降壓治療的安全性優(yōu)于單藥劑量增加,。聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng),，尤其是不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí),，可相互抵消不良反應(yīng)。如腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑聯(lián)合CCB,，ACEI/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)通過擴(kuò)張微小靜脈,，降低毛細(xì)血管靜水壓，減少CCB的水腫等不良反應(yīng),。 優(yōu)化聯(lián)合治療方案 《2010年中國高血壓防治指南》主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案如下： 1.ACEI/ARB＋利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAS,，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用，而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素,。此外,，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng),。ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用,，有利于改善降壓效果。近年研究顯示,，抗醛固酮類藥物小劑量的螺內(nèi)酯與ACEI合用,，改善心肌重構(gòu)效果好,，發(fā)生高血鉀的危險(xiǎn)性相對較低。 2.二氫吡啶類CCB＋ACEI/ARB：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用,，后者通過阻斷RAS,，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈,，故兩藥有協(xié)同降壓作用,。二氫吡啶類CCB常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB消除,。CHIEF研究表明,，小劑量長效二氫吡啶類CCB＋ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率,。此外,，ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。二者聯(lián)用對延遲和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化,、改善內(nèi)皮功能和血管順應(yīng)性有更好的作用,，可用于不同年齡和不同階段的高血壓患者，且禁忌證少,，不良反應(yīng)小,，長期應(yīng)用不影響血糖、血脂和心率等,。 3. CCB＋噻嗪類利尿劑：此組合在預(yù)防高血壓患者發(fā)生心肌梗死的效果比利尿劑＋ARB好,。英國高血壓病學(xué)會建議的ABCD規(guī)律中，年齡大于55歲老年高血壓患者,，建議以CCB為首選用藥,，在血壓未能控制，需要三聯(lián)用藥時(shí),，其中包括CCB與利尿劑,，可見兩者在老年高血壓治療中的重要地位。我國FEVER研究證實(shí),，二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑治療,，可降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 4.二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑：前者具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用,，正好抵消β受體阻滯劑縮血管及減慢心率的作用,，兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。 5.次要推薦的聯(lián)合治療方案為利尿劑＋β受體阻滯劑,；α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑,；二氫吡啶類CCB＋保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑,。 聯(lián)合降壓治療臨床試驗(yàn)眾多,，但隨著VALUE,、ASCOT和ACCOMPLISH等大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，比較理想的降壓聯(lián)合治療方案浮出水面：以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ),，聯(lián)合使用ACEI或ARB的降壓治療方案,，降壓作用更強(qiáng)，副作用更少,，心血管保護(hù)效益更好,，總體療效很可能優(yōu)于聯(lián)用傳統(tǒng)降壓藥物利尿劑＋β受體阻滯劑以及ACEI＋利尿劑。這為成千上萬高血壓患者的治療帶來了新的選擇,，挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,。2011歐洲心臟病學(xué)（ESC）大會上，由來自英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所的威廉姆斯教授詳細(xì)解讀了英國高血壓指南,，聯(lián)合治療首選CCB＋ACEI/ARB的降壓方案。 指南對聯(lián)合降壓治療的推薦 目前國內(nèi)外相關(guān)指南也均推薦優(yōu)化聯(lián)合治療,，淡化一線降壓藥物概念,，強(qiáng)調(diào)首選聯(lián)合治療。在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,， 起始聯(lián)合降壓治療的理念得到JNC 7,、歐洲高血壓協(xié)會以及加拿大、日本和中國等眾多高血壓指南的肯定,，以上指南均建議2級以上高血壓或超過目標(biāo)值20/10 mm Hg應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)聯(lián)合降壓治療,。《2010年中國高血壓防治指南》指出降壓藥物的使用應(yīng)遵循4項(xiàng)原則：小劑量開始,，優(yōu)先選擇長效制劑,，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。聯(lián)合用藥以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí),，可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上,，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療,。對血壓≥160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療,，或用小劑量固定復(fù)方制劑,。JNC 7推薦：“當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mm Hg或舒張壓高于目標(biāo)血壓10 mm Hg時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)用兩種藥物作為起始治療,，其中可以是兩種單獨(dú)處方的聯(lián)合也可以是固定劑量的復(fù)方制劑,。”“采用一種以上的藥物作為初始治療可以更及時(shí)地達(dá)到目標(biāo)血壓,?！?BR> 小結(jié) 高血壓治療的關(guān)鍵仍是降壓達(dá)標(biāo),。采用優(yōu)化聯(lián)合治療方案，可顯著提高患者的血壓達(dá)標(biāo)率,，減少不良反應(yīng),，增強(qiáng)靶器官保護(hù)和減少心血管事件， 提高患者依從性,，節(jié)約醫(yī)療成本,。隨著降壓藥物逐漸增多，高血壓的藥物治療開始進(jìn)入選擇優(yōu)化治療方案的時(shí)代,。 |
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