心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一,。同正常人群相比,，房顫具有很高的致死率和致殘率，血栓栓塞并發(fā)癥是其致殘,、致死的主要原因,。非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是正常人的 5～6倍，年發(fā)生率約為5%,。因此,，預(yù)防卒中對(duì)房顫患者尤為重要。

　　口服抗凝藥是目前預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法,。薈萃分析顯示,，調(diào)整劑量的華法林可使房顫卒中的相對(duì)危險(xiǎn)降低68%。然而,，華法林代謝易受食物,、藥物等因素影響，需頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值以平衡抗凝效果與出血風(fēng)險(xiǎn),，從而導(dǎo)致患者服藥依從性差,，抗凝達(dá)標(biāo)率低。盡管新型抗凝藥具有廣闊的應(yīng)用前景,，但當(dāng)前房顫治療中患者癥狀改善和生活質(zhì)量的提高也越來(lái)越顯得重要,。因此，心室率控制和包括導(dǎo)管消融在內(nèi)的節(jié)律控制策略仍然是房顫治療的重要方面,。這些治療策略對(duì)于房顫患者的預(yù)后和終點(diǎn)事件的影響是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),。

　　一、導(dǎo)管消融降低房顫卒中嗎,？

　　以往針對(duì)不同房顫人群的一系列隨機(jī)對(duì)照臨床研究包括AFFIRM,、RACE、AF-CHF等研究均未發(fā)現(xiàn)基于抗心律失常藥物的節(jié)律控制策略在改善生存率和降低卒中方面優(yōu)于室率控制,。而近年來(lái)一些研究顯示了不同的觀點(diǎn),。ATHENA研究共計(jì)入選了4628例房顫患者，采用雙盲,、隨機(jī),、安慰劑對(duì)照的方法比較決奈達(dá)隆與安慰劑對(duì)房顫患者因心血管疾病住院全因死亡率的影響,。平均隨訪21個(gè)月，結(jié)果顯示與安慰劑相比決奈達(dá)隆組全因死亡率下降24%,，心血管死亡率降低30%,。亞組分析顯示，決奈達(dá)隆與安慰劑相比腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低34%,。2012年一項(xiàng)來(lái)自加拿大的觀察性研究分析了16325例節(jié)律控制組患者和 41193例心室率控制組患者，平均隨訪2.8年,，結(jié)果表明節(jié)律控制顯著降低卒中/TIA發(fā)生率,，并且在中高危卒中患者尤為明顯。這兩項(xiàng)研究提示,，節(jié)律控制策略在降低卒中和改善房顫患者預(yù)后方面可能優(yōu)于心室率控制,。

　　然而，在以上各項(xiàng)研究中,，節(jié)律控制均應(yīng)用抗心律失常藥物,。近年來(lái)大量的研究表明導(dǎo)管消融在控制房顫發(fā)作，降低房顫負(fù)荷方面顯著優(yōu)于抗心律失常藥物,。那么導(dǎo)管消融能否降低房顫患者卒中發(fā)生率呢,？近期Bunch等在《Heart Rhythm》上發(fā)表了一項(xiàng)研究探討這一問(wèn)題。研究納入了4212例導(dǎo)管消融患者（所有患者均隨訪3年以上）,，并1:4匹配16848例未消融患者和16848例無(wú)房顫患者,。研究者對(duì)三組間不同CHADS2積分水平的卒中事件進(jìn)行分別比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有CHADS2積分水平導(dǎo)管消融組卒中發(fā)生率均低于未消融組（表1）,。亞組分析顯示,，導(dǎo)管消融減少卒中的優(yōu)勢(shì)在不同年齡段患者中均較為明顯。據(jù)此,，研究者指出導(dǎo)管消融后房顫患者卒中發(fā)生率與無(wú)房顫患者類似,，顯著低于房顫未消融患者。

　　該研究人群來(lái)自前瞻性注冊(cè)研究,，各組間基線資料基本匹配,，并采用多因素分析排除了其他因素的影響，較為客觀了反映了真實(shí)世界的結(jié)果,。研究表明導(dǎo)管消融可從改善臨床終點(diǎn)事件方面獲益,，這為導(dǎo)管消融治療房顫提供了更廣泛的證據(jù)。盡管研究未提供基線抗凝治療資料,，但依據(jù)既往文獻(xiàn),，美國(guó)華法林應(yīng)用率高達(dá)60%以上，因此與藥物治療組相比導(dǎo)管消融降低卒中的優(yōu)勢(shì)可能并未完全顯現(xiàn)-----在華法林應(yīng)用率更低的地區(qū)（我國(guó)尚不到10%）導(dǎo)管消融降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的獲益可能更加顯著,。

　　該研究團(tuán)隊(duì)在2011年曾發(fā)表了類似的研究結(jié)果,，顯示導(dǎo)管消融組患者死亡,、卒中和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于未消融組。此外,，其他研究中心也有類似報(bào)道,。Hunter等應(yīng)用英國(guó)和澳大利亞多中心注冊(cè)研究數(shù)據(jù)分析了1273例接受導(dǎo)管消融治療的患者，并匹配藥物治療組和正常人群,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融組卒中和死亡率顯著低于藥物治療組,，而與一般人群發(fā)生率相似。2013年ACC會(huì)議公布的來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)回顧性研究入選了586例房顫導(dǎo)管消融患者,，應(yīng)用傾向性積分匹配586例接受藥物治療的患者,，隨訪3年以上，結(jié)果表明導(dǎo)管消融組患者卒中發(fā)生率顯著低于藥物治療組（5.2% vs13.4%/1000人年）,。

　　需要指出的是,，該研究是非隨機(jī)對(duì)照研究，混雜偏倚不可避免,；不同組入選患者跨度很大（從1993年到2009年）,，而不同時(shí)代房顫患者的抗凝治療差別較大，難免會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,。另一方面,，研究缺乏導(dǎo)管消融成功率的相關(guān)數(shù)據(jù)，三組患者中華法林的應(yīng)用率和INR達(dá)標(biāo)率亦不清楚,，因此無(wú)法準(zhǔn)確推斷卒中率的降低是歸功于竇性心律的維持還是良好的抗凝管理,。盡管如此，研究仍然提示了導(dǎo)管消融在降低卒中事件的可能優(yōu)勢(shì),，更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究可進(jìn)一步明確這一結(jié)論,。

　　二、導(dǎo)管消融術(shù)后能否停用抗凝藥物,？

　　導(dǎo)管消融治療房顫的優(yōu)勢(shì)之一就是能根治房顫,，消融成功后患者有可能不需要終身抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞。以上研究結(jié)果表明,，導(dǎo)管消融術(shù)后如果能夠成功維持竇性心律,，停用華法林似乎是安全的。一些觀察性或回顧性研究對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了探討,。Oral等隨訪了755例接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者,，所有患者消融術(shù)后服用華法林至少3個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，在術(shù)后維持竇性心律的患者中,，79%的無(wú)危險(xiǎn)因素患者和68%有一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者停用口服抗凝藥是安全的，而消融術(shù)后早期卒中發(fā)生率較高,，尤其是兩周之內(nèi),，強(qiáng)調(diào)了術(shù)后早期強(qiáng)化抗凝的重要性,。Nademanee等評(píng)價(jià)了卒中高危患者行導(dǎo)管消融術(shù)后停用華法林的安全性,。結(jié)果提示,，即使是卒中高危房顫患者，成功導(dǎo)管消融術(shù)后亦可停用華法林,。2010年,，一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)成功導(dǎo)管消融術(shù)后停用華法林安全性的國(guó)際多中心研究也支持導(dǎo)管消融根治房顫術(shù)后可停止抗凝治療，包括CHADS2積分中高?；颊?。然而由于消融術(shù)后無(wú)癥狀房顫發(fā)作常見(jiàn)，而且過(guò)度消融可能會(huì)對(duì)心房功能產(chǎn)生影響,，因此消融術(shù)后是否停用抗凝藥物尚存爭(zhēng)議。僅從這些少數(shù)觀察性或回顧性研究結(jié)果中還不足以得出明確的,、讓人信服的結(jié)論,。 2010年ESC指南指出，對(duì)于CHADS2VAS≥2分患者,，導(dǎo)管消融術(shù)后仍需長(zhǎng)期抗凝（Ⅱa,，,B）。同樣,，2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識(shí)認(rèn)為,，對(duì)于卒中高危患者,，尤其是75歲以上老年人及既往卒中/TIA患者,，導(dǎo)管消融后需要長(zhǎng)期抗凝。盡管如此,，房顫導(dǎo)管消融第二次全球調(diào)查顯示,，在17%的電生理中心，卒中高危房顫患者在成功消融后停服了華法林,。來(lái)自加拿大的一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示,，11%的中心對(duì)消融術(shù)后1年未復(fù)發(fā)且CHADS2≥2的患者停用了口服抗凝藥物。成功消融后停用口服抗凝治療是否增加卒中事件,，目前還缺乏較大規(guī)模,、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。,、

　　三,、房顫導(dǎo)管消融獲益不局限于減少卒中

　　近期一項(xiàng)研究對(duì)RELY研究隨訪結(jié)果進(jìn)行再分析，提示卒中和出血相關(guān)死亡僅占總死亡率的9.8%,，而心源性死亡（心源性猝死和進(jìn)展性心力衰竭）則占37.4%,。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)心力衰竭是心源性死亡最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=3.02,，95% CI: 2.45–3.73)。然而,，抗心律失常藥物在房顫合并心衰患者中應(yīng)用的局限性,，使得導(dǎo)管消融成為必要的治療手段。2004年Hsu等發(fā)表在《New England Journal of Medicine》的一項(xiàng)觀察性研究顯示導(dǎo)管消融顯著緩解房顫伴心衰患者癥狀,，并且改善心功能,、運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量。近期發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究入選52例持續(xù)性房顫伴心衰患者（平均EF24%）,，隨機(jī)接受導(dǎo)管消融或藥物控制心室率,，平均隨訪12個(gè)月，導(dǎo)管消融組患者運(yùn)動(dòng)耐量顯著改善,，且B型利鈉肽（BNP）水平顯著下降,。薈萃分析的結(jié)果也表明，消融后維持竇律可使心衰患者射血分?jǐn)?shù)提高11%,，且多次消融后成功率與無(wú)心衰患者相似,。

　　此外，多項(xiàng)研究表明導(dǎo)管消融可減緩房顫患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)展,，降低二尖瓣功能性反流程度,，改善慢性腎功能不全患者肌酐清除率等，而且對(duì)于不同人群如高齡,、長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫及合并器質(zhì)性心臟病的患者均有良好的安全性和有效性,。即使初次消融后復(fù)發(fā)的患者，Pokushalov等的研究仍然顯示再次消融竇性心律維持率明顯高于AAD,，且進(jìn)展為持續(xù)性房顫的比例明顯降低（4% vs 23%）,。而Bunch等發(fā)現(xiàn)從初次診斷房顫到導(dǎo)管消融時(shí)間間隔越短，消融成功率越高,，且死亡和因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)越低,。一系列的研究證據(jù)表明導(dǎo)管消融使房顫患者獲益是多方面的，而并非僅限于卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低,。

　　四,、導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位逐步提高

　　由于房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分，在歐美指南中導(dǎo)管消融的地位均取得突出的提高,。2012發(fā)表在《新英格蘭雜志》的MANTRA-PAF試驗(yàn)隨機(jī)比較了導(dǎo)管消融和抗心律失常藥作為陣發(fā)性房顫一線治療的效果,，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融組24月房顫負(fù)荷低于藥物治療組，隨訪期間房顫復(fù)發(fā)和生活質(zhì)量改善亦優(yōu)于藥物治療組,。2012年HRS年會(huì)公布的RAAFT-2試驗(yàn)得出了類似結(jié)論,。2012年ESC指南將抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融推薦級(jí)別從Ⅱa級(jí)提高到I級(jí)。指南更新同時(shí)提出導(dǎo)管消融可以作為部分陣發(fā)性房顫的初始治療（Ⅱa,，B）,，房顫導(dǎo)管消融作為一線治療的證據(jù)更加充分。在2012年公布的HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專家共識(shí)中,，導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位也進(jìn)一步提高,。對(duì)抗心律失常藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫“推薦”行導(dǎo)管消融（I類推薦,，A級(jí)證據(jù)）,，而抗心律失常藥物治療無(wú)效持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）,。該共識(shí)進(jìn)一步指出導(dǎo)管消融可以作為部分陣發(fā)性房顫的初始治療,，認(rèn)為未行抗心律失常治療、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫,，導(dǎo)管消融是合理的（Ⅱa類推薦,，B級(jí)證據(jù)），更加確定了其一線治療的地位,。

　　總之,，近年來(lái)臨床研究顯示導(dǎo)管消融房顫不僅可改善臨床癥狀，更能改善患者預(yù)后,，減少終點(diǎn)事件。隨著房顫消融策略趨于成熟,、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累以及消融器械的進(jìn)步,，導(dǎo)管消融治療房顫的成功率不斷提高，房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)癥也可能會(huì)不斷擴(kuò)展,。但是在房顫治療策略中的最終地位很大程度上仍依賴于導(dǎo)管消融對(duì)房顫患者死亡率,、卒中發(fā)生率、住院率等終點(diǎn)事件的影響,，正在進(jìn)行的CABANA（Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation）試驗(yàn)或許將最終給出一個(gè)明確的結(jié)論,。（作者：董建增）