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通調(diào)津液的治療原則,，貫穿了《傷寒雜病論》全書。前賢對《傷寒論》“保胃氣”,、“存津液”之法討論甚多,，對通調(diào)津液之法則研究和討論甚少,。筆者通過對《傷寒論》的系統(tǒng)研究，擬就該書有關(guān)通調(diào)津液的治療原則,，作初步總結(jié)和討論,。通調(diào)津液是《傷寒論》的重要治則之一，它是為津液輸布和運行異常而設(shè),，目的在于恢復(fù)津液運行之?！，F(xiàn)根據(jù)六經(jīng)的淺深層次,，將《傷寒論》中所包含的通調(diào)津液的各種治法歸納如下,。病在表,，由于邪氣阻滯,，多有津液郁遏不通的病理，通過發(fā)汗,，可腰理開,，營衛(wèi)和，津液暢通,，外達于肌表,，從而托邪外出，故《素問·臟氣法時論》日,；“開腠理,，致津液，通氣也,?！?/span>指水氣病，腰以上腫者,，亦可采用汗法,，使潴留于上部在表之濁津，從汗液排泄,，即“開鬼門”之法,。《傷寒論》立麻黃湯主治太陽傷寒，其病機為風(fēng)寒外來,，衛(wèi)陽被遏,，津液郁滯，有發(fā)熱惡寒,，無汗而喘,，脈浮緊等表現(xiàn)。方用麻黃辛溫發(fā)汙，宣肺平喘,，桂枝一助麻黃發(fā)汙,，一與麻黃相伍，宣通郁陽,，使津行無滯,，杏仁降肺氣以利津液之布散，甘草調(diào)諸藥,，合而“為開表逐邪發(fā)汗之峻劑也”,。若寒傷于表,，衛(wèi)陽郁遏,，氣不布津，津液停聚則為痰飲,，津不外達則見無汗,。陽郁化熱，水熱迫肺,，可見汗出而喘,。對于此類證候，仲景立麻杏甘石湯以治之,。若系太陽病輕癥，因陽氣拂郁在表不能發(fā)泄,，而致面赤,、身癢者，伸景立麻黃桂枝各半湯,，取庥,、桂之小量，辛溫以發(fā)越拂郁在表之陽得小汗乃解,。正如吳瑭所云：“必用辛溫味薄急走之藥,，以運其陽氣，仲景之治傷寒是也,?！?/span>此法為“傷寒表不解,，心下有水氣”而設(shè),。《內(nèi)經(jīng)》云：“形寒飲泠則傷肺”,。水寒相搏于肺,，故于嘔發(fā)熱而咳，水氣內(nèi)潰，所傳不一,，則渴,、利、噎,、小便不利,、少腹?jié)M、喘等或然之證作矣,。代表方為小青龍湯,。寒邪在表，當(dāng)用麻桂之辛溫以散之,；水飲內(nèi)停,，肺寒氣逆，故以辛熱的干姜,、細辛,、半夏溫肺散寒，化飲降逆,；然肺氣逆甚,，純用辛溫發(fā)散，恐有肺氣耗傷之虞,，故用“芍藥,、五味子之酸，以收逆氣而安”,，諸藥合用,，共呈解表散寒，溫肺化飲之故,?！督饏T》云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗……小青龍湯亦主之,?！?/span>肺的宣發(fā)功能對水津的敷布以及將代謝后的汗液排出體外,，起著決定性的作用,。風(fēng)濕，風(fēng)水,、皮水,、溢飲等病均與肺失開宜有關(guān)?！督饏T·痙濕暍病篇》說：“風(fēng)濕,，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之,?！憋L(fēng)濕在表，法當(dāng)從汗而解,，然汗出惡風(fēng),，說明表虛衛(wèi)氣不固，肺衛(wèi)氣虛,，則舒布,、宜發(fā)之力弱。此時若單純用汗法以解表祛濕,，則風(fēng)濕不去而表氣更虛,。治疔應(yīng)益氣實衛(wèi)，行水祛濕,。防己黃芪湯用黃芪,、白術(shù)、甘草,，使衛(wèi)陽復(fù)振,，肺之宣發(fā)有節(jié)，以增強其祛濕外出之力,；防己辛苦大寒,，長于行水，祛風(fēng)濕,；姜棗調(diào)和營衛(wèi),。方后注云：“服后當(dāng)如蟲行皮中”。此即衛(wèi)陽振奮,，水津暢行，風(fēng)濕欲去之征,。通利小便，使潴留于體內(nèi)的水濕,，從前陰而去,，為積極有效的祛邪手段之一，此即《內(nèi)經(jīng)》“潔凈府”之法,。在《傷寒論》中此法大致可分為兩類,，一類是以豬苓、茯苓,、澤瀉,、滑石等甘淡滲濕利水的藥物為主。氣化不行者，可加桂枝,；若陰傷者,，加阿膠。如五苓散,、豬苓湯,，二方分別主治太陽蓄水證和水熱互結(jié)兼陰虛者。另一類是用牡蠣,、澤瀉,、海藻、蜀漆,、葶藶,、栝蔞、商陸等咸寒苦辛之品以宣泄水氣,，如牡蠣澤瀉散,，該方主治“大病差后”，從“腰以下有水氣者”,，體現(xiàn)了“腰以下腫,，當(dāng)利小便”之法.少陽包括膽與三焦，膽化水谷而行津液,，三焦主決瀆而通調(diào)水道,。故病及少陽，常導(dǎo)致樞機不利,，決瀆失司而津液輸運異常,。少陽提綱證之“咽干”，小柴胡湯證之“或渴”,，均屬邪客少陽,，樞機不利，三焦運轉(zhuǎn)失職,，津液難以上奉所致,，所以皆主以小柴胡湯。233條“陽明病,，脅下鞭滿,，不大便而嘔，舌上苔白者”,，亦為少陽三焦津液不行之征,。“上焦之治節(jié)不行,，水津不能四布”,，“痰飲溢于上焦”,，故嘔而苔白。三焦郁結(jié),，津液不得下滋胃府,，則不大便。正如柯琴所言：“是上焦無開發(fā)之機…中焦廢轉(zhuǎn)運之樞……下焦失決瀆之任也,，皆因邪氣與正氣相搏而然”,。樞機不利，氣郁津凝,，為少陽病理之一,。因此，治當(dāng)和解少陽,，疏利樞機以升降津液,。正所謂“與小柴胡湯和調(diào)三焦之氣，上焦得通而苔白去,，津液得下而大便利,，胃氣因和而嘔止，三焦通暢,，氣機旋轉(zhuǎn),，身戳然汗出而解也。脾胃乃升降之樞紐,，是維持津液正常流通的重要環(huán)節(jié),。脾胃的升降取決于中焦之氣的健旺。若脾胃氣虛,，則升降失調(diào),，津液的輸運亦受其影響，或“干嘔,、吐涎沫,，頭痛”或“心下痞軛，干噫食臭,，脅下有水氣,，腹中雷鳴，下利”,；或“自利不渴”,，以上分別為水津上逆,、下趨,、中阻的不同情況，“是雖三焦俱病,，而中氣為上下之樞,，故不必治其上下,，而但治其中”。吳榮萸湯,、生姜瀉心湯,、理中湯三方均用人參、甘草,、大棗,，補其脾胃之虛，助中宮運轉(zhuǎn)而斡旋其中,。肝寒犯胃,，濁陰上逆者，以吳茱萸,、生姜溫肝暖胃,，散寒降逆；寒熱錯雜,，氣機痞塞者,，則寒溫并用，辛開苦降,；脾陽不足者,，用干姜以溫中，雖然三方所主之證不同,，但脾胃氣虛,，升降失調(diào)的病機相同；調(diào)脾胃,、復(fù)升降的治法相同,；參、草,、棗之用藥相同,。如是中州調(diào)和，脾升胃降,，津液方能“如霧”,、“如漚”、“如瀆”矣,。津液的升降出入與氣機的升降出入關(guān)系密切?！?/span>氣之所至,，水亦無不至焉”。而肝的疏泄對氣機之運行作用非輕,。若情志不暢,，肝失疏泄,，則氣滯陽郁，不能達于四末,，可致四肢逆冷：氣滯而升降失司,，則水津布散失常。水津不升而下降,，則見泄利,，水津不降而上逆，則見咳嗽,、心悸或小便不利,。其病機既屬肝郁氣津而津液布救失常，故治當(dāng)疏肝解郁,，行氣導(dǎo)滯,。逍遙散是其代表方劑。若氣滯痰阻于咽喉,，還可形成“咽中如有炙臠”之梅核氣,，以半夏厚樸湯，解郁,、散結(jié),、化痰，氣順痰消,，則咽中異物之感可除,。若疫濁壅滯于人體上部,，可用涌吐之法,，因勢利導(dǎo)以祛除病邪，符合《內(nèi)經(jīng)》“其高者,，因而越之”之旨,。如瓜蒂散，由于痰飲實邪阻滯胸膈,，陽氣不通,，故用瓜蒂,、淡豆豉,、赤小豆酸苦涌泄之品，吐出胸中頻濁邪氣,，使胸陽得伸,，其病可愈,。水飲之邪隨氣升降,，無所不到，而且變化繁多,，臨床上除了出現(xiàn)心下痞鞭滿,，引脅下痛等主要癥狀之外，還可兼見下利,，嘔逆,，教汗出，發(fā)作有時,，頭痛,，短氣等或然癥。水飲停聚于脅下,，已侵及三焦有泛濫之勢,，非一般滲利之藥所能取效，故當(dāng)用十棗湯以瀉水逐飲,。十棗湯藥（芫花,、甘遂、大戟）,。其性峻烈迅猛,，一鼓而破，使水飲之邪潰瀉而下,，用肥大棗10枚,，煎湯調(diào)服，以顧護胃氣,，使邪去而正不傷,。少陽三焦為水液升降出入之所,，三焦上連于肺,，下屬于腎，外通肌表,，內(nèi)接胃腸,。若水濕停于少陽三焦，當(dāng)須宣肺利水,，上下分消,，使表里之氣齊通，水濕之邪盡解,。麻黃連翹赤小豆湯即融發(fā)汗,、利水于一爐，主治濕熱阻遏少陽三焦而發(fā)黃之證,。一面用麻黃,、杏仁,、生姜開通腠理毛竅，宣肺達表,；一面用赤小豆,、麻黃、連翹,、梓白皮以利水除濕,，清熱解毒，既開鬼門,，又潔凈府,，俾源清流潔，而病庶可解,。稟賦素盛之人，感邪后,，邪氣入里化熱,；或汗、吐,、下之法不當(dāng),，邪熱內(nèi)陷，邪熱若與體內(nèi)素有之水飲痰濕相合,，即成為水（痰,、濕、飲）熱互結(jié)之候,。治療當(dāng)從兩方面著手,，一是清熱，一是祛除水飲痰濕之邪,，二者應(yīng)同時兼顧,，不可或缺。這類方劑如大,、小陷胸湯,，半夏瀉心湯等。大陷胸湯主治證為“脈沉而緊,，心下痛,，按之石鞭”，乃邪熱與水飲互結(jié)于胸膈,，故用瀉熱,、逐飲破結(jié)法。小陷胸湯主治“小結(jié)胸病，正在心下,，按之則痛,，脈浮滑者”，此屬痰熱互結(jié),，當(dāng)清熱滌痰開結(jié),。張兼善云：“水結(jié)宜下；收用甘遂,、葶、杏,、硝,、黃等；痰結(jié)宜消,，故用栝樓,、半夏等?！笨芍^一語中的,。半夏瀉心湯是治痞的代表方，邪熱內(nèi)陷,，影響脾胃升降,，津氣痞塞而致心下痞。同時,，濁陰上涌下迫,，故可兼嘔而腸鳴等癥，半夏瀉心湯姜,、夏,、芩、連寒溫并用,，辛開苦降,，以達恢復(fù)中焦升降，消痞除滿之目的,。《金匱》提出“血不利則為水”，給活血化瘀藥治療津液病變提供了理論依據(jù),。《水氣病篇》有“厥而皮水者,，蒲灰散主之”。蒲灰即蒲黃,，為一活血利水藥,，此為用活血藥治療水氣病的最早記載。主洽黃疸的茵陳蒿湯亦體現(xiàn)了此法。膽汁乃“肝之余氣,，泄于膽,，聚而成精”，亦屬津液類,。膽汁的排泄受肝之疏泄的調(diào)節(jié),。如濕熱熏蒸，肝失疏泄,，氣機郁滯,，瘀血阻遏，則膽汁排泄不利,，外溢肌膚而發(fā)黃,。《金匱》謂此為“脾色必黃,，淤熱以行”,。“一個淤字,，便見黃皆發(fā)于血分”,。說明淤是導(dǎo)致發(fā)黃的個關(guān)鍵性因素。因此,，治療發(fā)黃的關(guān)鍵就是活血化淤,，使膽汁得以正常排泄。大黃是茵陳蒿湯中唯一能入足厥陰血分之品,，行血導(dǎo)滯以破淤熱之蘊結(jié),，膽汁暢行無阻，自無發(fā)黃之?dāng)_,?！?/span>茵陳、梔子”清熱利濕以消除致病原因,。藥雖三咪,，但針對了病因和關(guān)鍵病機，故療效顯著,。“諸濕腫滿,，皆屬于脾”,，“腎者主水”，脾腎陽虛,，則液津之運行,、布散無力,，水飲痰濕之患由是而生。當(dāng)治以桂枝,，附子溫陽為主,，在溫陽的同時，可輔以利水滲濕的茯苓,，轉(zhuǎn)輸脾津的白術(shù)等,，體現(xiàn)了標本兼顧的原則。苓桂術(shù)甘湯與真武湯是其代表方劑,。前方主治因脾陽虛弱,，水飲內(nèi)停，沖逆于上所致之“心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩，脈沉緊”之證,，故君以桂枝辛溫,，通陽化氣,，降逆平?jīng)_,。后方主治因腎陽不足，氣化不行“水無所主,，泛濫妄行”之“心下悸,，頭眩，身瞤動,，振振欲擗地”之證,，故君以附子之大辛大熱，溫壯腎陽,，使水有所主而陰霾自散,。總之，由于津液輸布運行異常的病機廣泛存在于六經(jīng)病證中,，所以通調(diào)津液就成為貫穿全論的重要治則,。《傷寒論》112方,，具有通調(diào)津液作用的處方48首,。仲景所創(chuàng)制的麻黃湯，大,、小青龍湯,，大、小陷胸湯,，苓桂劑,，真武湯,，十棗湯，小柴胡湯等通調(diào)津液名方及所體現(xiàn)出的通調(diào)津液的多種治法,，給后世以極大啟迪并至今在臨床上得以常用,。
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