致產(chǎn)房：羊水栓塞，我們準(zhǔn)備好了,！(元宵佳節(jié)送團(tuán)圓)

山中那清泉 2015-03-07

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無(wú)痛分娩中國(guó)行之“中國(guó)現(xiàn)代產(chǎn)房學(xué)堂”開(kāi)課了,！

第一講：羊水栓塞

【約會(huì)吧】美國(guó)產(chǎn)科麻醉-張運(yùn)宏 醫(yī)生

時(shí)間：2015年3月8日(星期天)晚上20:30

地點(diǎn)：YY頻道號(hào)-86436400

合辦單位：中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)、中國(guó)助產(chǎn)士聯(lián)盟,、中華基層麻醉網(wǎng),、醫(yī)邦網(wǎng)、圍手術(shù)期與疼痛轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(雜志),、(上海)世界圖書(shū)出版公司,、婦產(chǎn)與遺傳(電子版)、世界華人麻醉學(xué)院,、美國(guó)華人麻醉學(xué)會(huì),、美國(guó)華人醫(yī)生創(chuàng)業(yè)協(xié)會(huì)、美國(guó)芝加哥醫(yī)生協(xié)會(huì),、臺(tái)灣母胎醫(yī)學(xué)會(huì),、亞太母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家聯(lián)盟

不見(jiàn)不散，等你來(lái)喲,！

“羊水栓塞”預(yù)習(xí)問(wèn)答

什么情況下,，我們要懷疑產(chǎn)婦可能出現(xiàn)羊水栓塞？

答：在懷孕特別是在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi),，如果病人出現(xiàn)突然不明原因的低血壓,、心律失常、呼吸困難,、紫紺,、癲癇、凝血障礙,，需要高度懷疑羊水栓塞,。

羊水栓塞是由于羊水可能通過(guò)宮頸靜脈、胎盤(pán)附著處或子宮損傷部位進(jìn)入母體,，引起肺循環(huán)障礙、急性心肺衰竭,、消耗性凝血功能障礙的一系列反應(yīng),，是產(chǎn)科急癥之一，死亡率極高,。雖然死亡率已由1979年的87%降低到目前的22-24%,，但它仍與母嬰死亡率和并發(fā)癥率密切相關(guān),。

首發(fā)癥狀中，肺部癥狀(50%),、胎兒窘迫(20%)多見(jiàn),。下面是2005-2009年間英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)控系統(tǒng)(UK Obstetric Surveillance System, UKOSS)中60例記錄在案病例的臨床表現(xiàn)：

羊水栓塞的表現(xiàn)都有哪些？

答：羊水栓塞的典型急性期臨床表現(xiàn)由三大部分組成：

1) 血液動(dòng)力學(xué)功能障礙：似乎有個(gè)兩相變化① 起始階段的肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭,；② 左心功能衰竭,，常見(jiàn)為心電機(jī)械分離現(xiàn)象。

2) 呼吸衰竭：低氧血癥是最主要的表現(xiàn),。

3) 凝血功能障礙：如何誘發(fā)DIC的原因依然不清,，可能為多因素，包括組織因子等觸發(fā)的凝血功能障礙,。

臨床表現(xiàn)為突發(fā)心肺衰竭,、嚴(yán)重低血壓、紫紺,、呼吸困難,、肺水腫等。心律失常包括心電分離(24%),、心律過(guò)緩(22%),、心跳驟停(13%)、室顫/室速(17%),。凝血功能障礙出現(xiàn)在大約50%的病人(22-83%),，20%的病人出現(xiàn)癲癇(10-48%)。

這些癥狀和體征可以在不同階段分別出現(xiàn),，也可一同出現(xiàn),。典型癥狀出現(xiàn)前的預(yù)警信號(hào)有：胸痛、喘氣困難,、感覺(jué)發(fā)冷,、頭暈、驚恐,、指尖有針刺感,、惡心嘔吐。羊水栓塞發(fā)病率低,，比較少見(jiàn),，需要高度警惕。下圖為癥狀群出現(xiàn)的比例和時(shí)段：

羊水栓塞發(fā)生的時(shí)間段,？

答：大多發(fā)生于陰道分娩時(shí)(～70%),、剖宮產(chǎn)時(shí)(~19%)，也可發(fā)生在分娩后48小時(shí)以?xún)?nèi)(~11%),。還會(huì)發(fā)生在流產(chǎn),、清宮和去除宮頸縫線時(shí),。UKOSS記錄的60例病例發(fā)生羊栓的時(shí)段如下：

產(chǎn)婦為什么會(huì)發(fā)生羊水栓塞？為什么又叫過(guò)敏類(lèi)反應(yīng)或綜合征(Anaphylactoid reaction of pregnancy),？

答：羊水栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)理仍然不清楚,，但是羊水進(jìn)入母體血循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的先決條件。壓力梯度是有利于羊水從子宮腔進(jìn)入母體循環(huán)的必要條件,。

現(xiàn)在認(rèn)為羊水栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓,、機(jī)械阻塞不是羊水栓塞的主要機(jī)理。一些研究提示,，進(jìn)入易感母體的羊水內(nèi)容物作為抗原可以引起：1) 補(bǔ)體系統(tǒng)激活,；2) 血小板激活；3) 肥大細(xì)胞脫顆粒等等一系列類(lèi)過(guò)敏樣反應(yīng),，引起許多免疫遞質(zhì)釋放,，包括組胺、五羥色胺,、緩激肽,、白三烯、內(nèi)皮素,、細(xì)胞因子,。這些遞質(zhì)可以導(dǎo)致強(qiáng)烈的肺血管收縮，支氣管收縮,，干擾正常的凝血功能,，從而引起肺動(dòng)脈高壓、急性心肺衰竭,、外周血管阻力降低,、凝血功能障礙等等。

怎么能夠確診羊水栓塞,？

答：羊水栓塞的診斷是排除性診斷,，目前沒(méi)有一個(gè)確切的診斷方法，需要排除常見(jiàn)的導(dǎo)致心肺衰竭,、凝血障礙的原因,。臨床上要根據(jù)病人的病史、病情,、發(fā)病急緩和進(jìn)展特點(diǎn)做出判斷,，要做詳盡的鑒別診斷。診斷羊水栓塞需要以下三大臨床癥候群：1) 嚴(yán)重低血壓或心跳驟停,；2) 呼吸困難,、紫紺或呼吸驟停；3) 消耗性凝血功能障礙,。遇到高度懷疑的病人應(yīng)及早做心臟超聲,，有助于診斷。另外血液中的補(bǔ)體C3和C4,、類(lèi)胰蛋白酶 ,、鹽酸鋅、糞卟啉水平也可以考慮,，但結(jié)果出的慢而且重復(fù)性差,。這些可以作為實(shí)驗(yàn)研究的課題。

羊水栓塞的發(fā)病率是多少,？

答：因?yàn)檠蛩ㄈ脑\斷是排除性診斷,，有可能那些非致命的病例并沒(méi)有被報(bào)道，所以準(zhǔn)確的發(fā)病率很難估計(jì),。根據(jù)現(xiàn)有的40多份報(bào)道的結(jié)論是：羊水栓塞的發(fā)病率在美國(guó)是1/12,953,；在北美是1/13,900-1/16,700；在英國(guó)是1/56,500,；在歐洲其他地方是1/48,800,。在其它地區(qū)暫時(shí)還沒(méi)有數(shù)據(jù)。當(dāng)然由于法律和官司的具體現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,，羊水栓塞的發(fā)病率可能被高估,。

一旦發(fā)生羊水栓塞，孕婦的死亡率有多高,？

答：1979年,，Morgan根據(jù) 272 個(gè)英文報(bào)道的病例發(fā)現(xiàn)孕婦的死亡率是86%。Clark 等根據(jù)1988-1994 年英國(guó)的羊水栓塞登記得出死亡率是61%,。

最新報(bào)告：加拿大13.3%,，美國(guó)18-21%，英國(guó)19%,，荷蘭11%,，瑞典44%，澳大利亞14-43%,。

圍產(chǎn)期胎兒由于羊水栓塞的死亡率是9-44%,。存活的產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)缺氧性神經(jīng)功能損傷、腦癱等后遺癥幾率增加,。死亡占產(chǎn)婦比例如下：

羊水栓塞的危險(xiǎn)因素都有那些,？換句話問(wèn)：哪些孕婦容易出現(xiàn)羊水栓塞？

答：直到現(xiàn)在,，對(duì)于羊水栓塞的危險(xiǎn)因素都是建立在個(gè)例報(bào)道,、尸檢或綜合報(bào)道上，沒(méi)有對(duì)照組研究,。也就是說(shuō),，證據(jù)水平比較低,。

2005-2009年間英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)控系統(tǒng)在估計(jì)分娩量3,049,100記錄的60例羊水栓塞產(chǎn)婦配對(duì)研究中發(fā)現(xiàn)，多胎(矯正 OR 10.9, 95% CI 2.81– 42.7),、剖宮產(chǎn)(矯正 OR 8.84, 95% CI 3.70 –21.1),、引產(chǎn)(矯正 OR 3.86, 95% CI 2.04 –7.31) 。死亡的羊水栓塞病人中,，非白人(矯正 OR 9.85, 95% CI 3.57–27.2),。

1980-2005年間美國(guó)全國(guó)出院病人調(diào)查(National Hospital Discharge Survey，NHDS)記錄的112,712,000產(chǎn)婦的12,000羊水栓塞病例中發(fā)現(xiàn),，剖宮產(chǎn)比陰道產(chǎn)高(RR 2.80, 95% CI 2.70–2.90),，大于30歲的產(chǎn)婦多見(jiàn)(RR2.22, 95% CI 2.14–2.30)。

根據(jù)下表,，羊水栓塞的可能危險(xiǎn)因素還有：器械助產(chǎn)和徒手剝離胎盤(pán),。其他的研究還提到：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝,、子癇前期,、胎兒窘迫、羊水過(guò)多,、宮頸裂傷,、子宮破裂等。

哪些不是羊水栓塞的危險(xiǎn)因素?哪些是保護(hù)因素,？

答：高齡初產(chǎn)婦,、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史,、巨大兒,、羊水感染、胎膜早破可能不是高危因素,。

可能保護(hù)因素有：產(chǎn)婦小于20歲,、難產(chǎn)。

必須再次強(qiáng)調(diào)的是：這些都是建立在個(gè)例報(bào)道,、尸檢或綜合報(bào)道上的,，并不是對(duì)照組研究基礎(chǔ)上的。

羊水栓塞能不能預(yù)防,？

答：羊水栓塞是罕見(jiàn)的,、不能預(yù)測(cè)、不能預(yù)防的?，F(xiàn)在比較統(tǒng)一的做法是快速應(yīng)急系統(tǒng),。中國(guó)行提倡的5分鐘即刻剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后大出血兩大細(xì)則的團(tuán)隊(duì)策應(yīng)，基本可以足夠應(yīng)對(duì)這一致命性產(chǎn)科并發(fā)癥。

羊水栓塞治療原則和目的是什么,？

答：羊水栓塞的治療至今停留在支持治療水平,，包括：

1.增加氧合

2.保證心輸出量和血壓穩(wěn)定

3.糾正凝血功能障礙

4.必須在手術(shù)室或ICU搶救

羊水栓塞治療方法?

答：早期及時(shí)處理治療是救治羊水栓塞的關(guān)鍵，需要團(tuán)隊(duì)合作并及時(shí)交流,。在具體病例中建議做如下處理：

1) 氣道呼吸：維持呼吸道通暢,，維持有效的呼吸。

2) 心臟循環(huán)：

→ 迅速全面地監(jiān)測(cè),，包括動(dòng)脈導(dǎo)管、心臟超聲,、肺動(dòng)脈導(dǎo)管,、尿量等；

→ 治療低血壓：輸血,、輸液,、血管活性藥、心臟支持,；

→ 心跳驟停：防止平臥性低血壓,，子宮側(cè)偏防止大血管受壓，詳見(jiàn)中國(guó)行孕產(chǎn)婦心跳驟停細(xì)則,，及時(shí)有效的CPR, 及時(shí)除顫,；

→ 4 分鐘原則：如果CPR無(wú)效，胎兒可以存活,，4分鐘時(shí)緊急剖宮產(chǎn),，5分鐘時(shí)(1分鐘內(nèi))娩出胎兒。

3) 平衡輸血：血漿和紅細(xì)胞1：1,，特別注意冷凝集物的補(bǔ)充,，糾正凝血障礙。

4) 對(duì)于頑固病例可以考慮應(yīng)用：A-OK方案,、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,、右心輔助裝置、ECMO,、體外循環(huán),。

肺動(dòng)脈高壓的治療方法都有哪些？

答：治療羊水栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓有：

1) 靜脈Milrinone(米力農(nóng)), 米力農(nóng)是磷酸二酯酶III的抑制劑,，可以提高細(xì)胞內(nèi)的cAMP的濃度,，具有強(qiáng)心和擴(kuò)張外周血管的功能。米力農(nóng)也可以降低肺循環(huán)血管的張力,，降低肺動(dòng)脈高壓,，提高肺部的血液動(dòng)力學(xué)。

2) 吸入一氧化氮和前列環(huán)素。吸入后,，它們可以擴(kuò)散到肺循環(huán)的血管壁內(nèi),，通過(guò)舒張血管肌肉張力而降低血壓。因?yàn)樗鼈兊陌胨テ诜浅６?，所以不?huì)影響體循環(huán)的血壓,。

3) 加用西地那非/偉哥治療肺動(dòng)脈高壓。

治療凝血功能障礙都有哪些方法,？

答：及時(shí)足夠的輸血在搶救羊水栓塞中非常重要,，不但要補(bǔ)紅細(xì)胞，還要補(bǔ)血漿,、血小板和冷沉淀凝血因子,。其中血小板和纖維蛋白原非常關(guān)鍵。通常要使血色素達(dá)到8g/dL以上,，纖維蛋白原達(dá)到150 to 200 mg/dL以上, 血小板50,000/L以上, INR 不高于1.5,。環(huán)甲胺酸(Tranexamic acid)可以降低纖溶酶，從而穩(wěn)定血凝塊,，應(yīng)用很廣,。通常通過(guò)及時(shí)的凝血功能研究，能夠有效地指導(dǎo)凝血功能障礙的搶救,。如果具備旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(ROTEM)和血栓彈力圖(TEG)檢查條件的話,，可根據(jù)檢查提供的數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療。

能用rVIIa因子嗎,？

答：現(xiàn)在主張避免使用rVIIa因子,，因?yàn)樗徒M織因子結(jié)合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多,，加重DIC,。從下面表格中也發(fā)現(xiàn)，它并不能改善死亡率,。

為什么做子宮切除,？時(shí)機(jī)選擇？

答：如果羊水栓塞時(shí)有子宮收縮乏力可加重大出血,；大面積子宮創(chuàng)面消耗著凝血因子,，可加重病情并增加搶救難度。持續(xù)的子宮出血,，不論是否存在收縮乏力都應(yīng)該切除子宮,。

美國(guó)西北大學(xué)普倫蒂斯婦女醫(yī)院報(bào)道過(guò)一例羊水栓塞病例，患者曾反復(fù)心跳驟停6次,，做了子宮切除后未再發(fā)生心跳驟停,。對(duì)嚴(yán)重的高度懷疑羊水栓塞病例,，該院多采用子宮全切除術(shù)，近15年沒(méi)再發(fā)生因羊水栓塞而死亡的病例,。

當(dāng)發(fā)生出血不止且藥物治療無(wú)效的情況時(shí),，子宮切除前必須考慮下列可能因素：

1) 排除胎盤(pán)滯留；

2) 排除陰道和子宮撕裂,；

3) 子宮動(dòng)脈栓塞可作為備選方案,。

血漿置換有效嗎,？

答：除了上述治療,，還有一些其他實(shí)驗(yàn)性治療方法：

●抑肽酶和絲氨酸蛋白酶抑制劑FOY

●肺動(dòng)脈血栓取栓術(shù)

●溶栓組織型纖溶酶原激活劑

●連續(xù)血液透析濾過(guò)

●動(dòng)靜脈血液濾過(guò)

● 血漿置換可以降低母體內(nèi)的羊水成分及免疫遞質(zhì)的濃度

英國(guó)UKOSS的60例研究比較了生存和死亡產(chǎn)婦所使用的方法：

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)主張用肝素和激素治療嗎？

答：肝素治療DIC 和激素免疫抑制治療一樣,，在臨床上的爭(zhēng)議很大,，ACOG不建議使用,。

羊水栓塞產(chǎn)婦的最終死因是什么？

答：通常是由心跳驟停,、DIC或度過(guò)急性期后的ARDS和/或多系統(tǒng)的器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡。

第一次聽(tīng)說(shuō)A-OK,，能簡(jiǎn)單介紹一下嗎,？它們?yōu)槭裁从糜谥委熝蛩ㄈ?/section>

答：這是其中一個(gè)實(shí)驗(yàn)性治療。由華盛頓大學(xué)麻醉系教授Barbara Leighton醫(yī)生首先提出的,，并成功地用于自己醫(yī)院的3例羊水栓塞和2例骨科肺栓塞的救治,。

A是atropine (阿托品)

O是ondansetron，一種五羥色胺拮抗劑

K是ketoralac,，經(jīng)靜脈用非甾體類(lèi)抗炎藥(可以用其他靜脈非甾體類(lèi)抗炎藥替代)

它們用于治療羊水栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓,、急性右心衰和心跳驟停是基于：

1) 成熟的羊水進(jìn)入母體循環(huán)結(jié)合激活的血小板，會(huì)釋放大量的血栓素,。

2) 血栓素和5-羥色胺可以引起強(qiáng)烈的肺循環(huán)的血管收縮,，刺激迷走神經(jīng)反射、支氣管痙攣收縮,，引起心肺衰竭,。

3) 大約一半的肺和心臟上的迷走神經(jīng)末梢是五羥色胺介導(dǎo)的。

A-OK的應(yīng)用可以降低肺循環(huán)的血管收縮,、支氣管收縮和迷走神經(jīng)張力,，有效地防治心肺衰竭。鑒于三種藥物都沒(méi)有太大的副作用,，也是麻醉車(chē)?yán)锍渌幬?，所以在搶救過(guò)程中尤其是需要進(jìn)一步做高損失性、高技術(shù)要求,、高費(fèi)用的治療前,，應(yīng)用A-OK有其積極的臨床意義。但這個(gè)組合的確切療效還有待于證實(shí)。

(美國(guó)圣路易斯麻醉 Associates 產(chǎn)科麻醉張運(yùn)宏醫(yī)生供稿,；美國(guó)威斯康星北極光醫(yī)療集團(tuán)密爾沃基西奈醫(yī)學(xué)中心母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)科陳凱醫(yī)生,、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院產(chǎn)科主任蔡雁教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院(北京)產(chǎn)科主任蔡貞玉副教授校對(duì),；胡靈群醫(yī)生主審,；圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò))

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