預防-警告-應急,，杜絕產(chǎn)房的大紅大紫！

山中那清泉 2015-03-02

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問1：產(chǎn)后出血的定義是什么,？發(fā)生率是多少,？

答：產(chǎn)后出血定義：是指自分娩至產(chǎn)后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量大于500毫升,，剖宮產(chǎn)者出血量大于1000毫升,。發(fā)生率為4-5%。從上世紀90年代初開始,，在美國過去的20年中,，產(chǎn)后出血發(fā)生率呈上升趨勢，它是繼嚴重的子癇前期并發(fā)癥和栓塞性并發(fā)癥之后,，造成產(chǎn)婦死亡的第三大原因,。

下面是1995-2004年間的數(shù)據(jù)：

問2：為什么產(chǎn)后出血的診斷經(jīng)常延遲？

答：因為產(chǎn)科病人一般都比較年輕,、健康,，加之懷孕期間的生理性血容量增加，使得她們對失血的耐受力較強,；此外,，臨床上還沒有一個滿意的評估失血量的方法,；美國西北大學的研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員常常低估了產(chǎn)婦的失血量,。這些因素使得產(chǎn)后出血不能得到及時診斷甚至延誤了治療,。

問3：臨床如何估計失血量？

答：目前臨床最準確的估計出血辦法是稱重法,，一克重量約等于一毫升,。但在緊急情況下沒有時間去稱重，可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來估計,。一般來說，血塊像橙子大?。ㄖ睆?厘米）,，出血量為250毫升；血塊像棒球大?。ㄖ睆?0厘米）,，出血量為500毫升。一塊45 x 45厘米的紗墊,，50%浸血為25毫升,；75%浸血為50毫升；100%浸血但不滴血為75毫升,；100%浸血并有滴血為100毫升,。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但記住這個簡單的方法可以更好地估計失血量,。

在美國所使用的紗布和紗墊規(guī)格是相同的,。

問4：醫(yī)療團隊中的各成員如何在產(chǎn)后出血中起各自的作用？

答：首先必須明確：

1）絕大多數(shù)（93％－95％）的產(chǎn)后出血導致的死亡是完全可以預防和避免的,。

2）產(chǎn)后大出血搶救必須是多學科的合作,。助產(chǎn)士/護士、產(chǎn)科醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生還有化驗室,、血庫、藥劑科以及重癥監(jiān)護室之間的團隊合作是搶救成功的關鍵,。

3）一切為了母嬰是這個團隊的宗旨,，是團隊所有細則、職責和解決摩擦的準則,?！笆欠裼欣谀笅耄俊笔谴蠹倚枰獣r刻牢記的準則,。

一般來說,，產(chǎn)科醫(yī)生的職責是積極采取措施止血，是否需要其他外科醫(yī)生的協(xié)助、是否需要立即進行子宮全切,、是否需要放射科作動脈栓塞等,，產(chǎn)科醫(yī)生是決策者。還必須清楚應該何時尋求自己的同事或上級醫(yī)生的幫助,。

產(chǎn)科護士的職責是協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生,，做好多學科之間的聯(lián)系、送化驗,、報告化驗結果,、與血庫聯(lián)系并拿取血液制品等。

問5：麻醉在產(chǎn)科出血上能起什么作用,？

答：雖然還沒有確切的解釋,，但存在著兩個現(xiàn)象：1）隨著美國產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，美國產(chǎn)科出血在上世紀末已經(jīng)不再是產(chǎn)科死亡的第一原因,；2）中國行兩大自然臨床試驗,，一家教學醫(yī)院，一家市級產(chǎn)科醫(yī)院,，一共3.5萬產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn),，產(chǎn)后出血、用血,、輸血人數(shù)都減少了,。下圖是溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院在產(chǎn)科麻醉24小時進駐產(chǎn)房前后，產(chǎn)后大出血比例和產(chǎn)后輸血率的變化,。

麻醉醫(yī)生是管理產(chǎn)后出血,、輸血的專家，起著不可取代的作用,。圍手術期如此,，圍產(chǎn)期也不例外。他們是產(chǎn)房團隊必不可少的一員,，除了合理輸血管理外,，還為及時處理產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮收縮不良,、產(chǎn)道修補和胎盤殘留清宮術等提供合理的麻醉和治療措施,，尤其是預見性麻醉的思維方式，為產(chǎn)后出血的救治提供了更有力的安全保障,。

在具體工作中,，由麻醉醫(yī)生對產(chǎn)后大出血孕產(chǎn)婦制定周密的圍產(chǎn)期方案，包括建立靜脈通路,、提供分娩鎮(zhèn)痛/手術麻醉,、生命體征的管理,、實施輸血及各種非外科出血疾病包括大輸血并發(fā)癥的預防和處理。他們在麻醉途徑和藥物選擇中,，會考量它們對子宮收縮力的影響,，考慮后續(xù)后備方案，非常專注地對待產(chǎn)科有關的出血問題,，如子癇前期,，從病史、體檢,、實驗室檢查等資料中發(fā)掘那些產(chǎn)后出血的因素,，并為此進行了大量的臨床研究。

問6：搶救產(chǎn)后出血所需的設備和設施有哪些,？

答：

設備：監(jiān)護儀,、放置動脈管和中心靜脈管的設施、快速輸血輸液設備（如： Level One, Belmont Rapid Infuser）,、液體加溫器、維持體溫的電熱毯（如：Bair Hugger）

產(chǎn)科：Bakri氣囊,、用于B-Lynch 縫合術的縫合線,、子宮全切的器械、膀胱鏡

血庫：充分的血源,、充分的人力,，各種血制品

化驗室：充分的人力，盡快將化驗結果報告手術室

藥物：子宮收縮藥物（見表）,、鈣制劑,、白蛋白、羥基淀粉,、可能需要活化VII因子,。

問7：美國產(chǎn)房是如何加強產(chǎn)后大出血管理和團隊合作的？

答：根據(jù)產(chǎn)后大出血搶救細則搶救病人已經(jīng)成為一個正在廣泛推廣的理念,。利用醫(yī)學模擬人培訓中心進行產(chǎn)后大出血演練,，以加強產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生,、產(chǎn)科護士的團隊合作和臨床配合,。下面是西北大學普倫蒂斯婦女醫(yī)院產(chǎn)房墻上高掛的多學科產(chǎn)后大出血搶救細則：

問8：產(chǎn)后出血常見原因和藥物選擇？

答：產(chǎn)后出血的病因可分為子宮性和非子宮性,。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最為常見原因,，任何失血過多的產(chǎn)婦首先應排除是否存在子宮收縮乏力。子宮收縮乏力可以是原發(fā)性也可以是繼發(fā)于胎盤滯留,、子宮內(nèi)膜炎,。非子宮性出血最常見的是產(chǎn)道撕裂傷,，通常比較容易診斷和修復，但如果診斷不及時,，其預后反而比較差,。

常用子宮肌肉收縮劑（摘自產(chǎn)科麻醉原理和臨床－人民衛(wèi)生出版社2012）見下表。

問9：經(jīng)常在文獻上看到'Typing & Screen',，那是什么意思,？和 'Typing & Crossmatching '有什么區(qū)別？

答：根據(jù)輸血可能性的大小,，美國醫(yī)院里會通過Typing & Screen（血型鑒定+抗體檢測）區(qū)別于大家熟悉的Typing &Crossmatching（血型鑒定＋交叉配血）,，有的醫(yī)院還有一種叫Draw & Hold（抽血+留送血庫），以下是這三種方法的區(qū)別和運用：

1）血標本留送：將常規(guī)血樣本送血庫保存?zhèn)溆?，不進行血型鑒定,、抗體檢測和交叉配血。研究得出,，這樣平均省去30分鐘時間,。主要適用于擇期手術病人或產(chǎn)婦，以防萬一,。這為搶救贏得寶貴的30分鐘,。

2）血型鑒定血抗體檢測：包括ABO血型鑒定、Rh血型鑒定,、臨床常見抗體的檢測,。在緊急救命情況下，來不及交叉配血可直接輸同型血,，這也是主要適用于擇期手術病人或產(chǎn)婦,，節(jié)省時間的同時也減少副作用。

3）交叉配血：將獻血者的血與患者的血交叉合血,，保證相容不溶血,，至今還是金標準。

（貼示：配血后72小時有效,。如果3天內(nèi)配好的血沒有用,，再輸血時就必須重新抽血交叉配型）

問10：中國還有些地方?jīng)]有常規(guī)進行所有產(chǎn)婦的血型血抗體檢測，如果血制品供應上不能有效保障產(chǎn)科大出血的緊急救治時,，有什么可以選擇,？

答：1）血標本留送是一項非常實用的辦法，花費少,，符合國情,，不需要改變現(xiàn)有系統(tǒng)，研究可以進一步證實它對病人臨床結局的影響,。2）病人自體血,，包括剖宮產(chǎn)病人在內(nèi),，是一個很有效的辦法。

問11：每個備血的產(chǎn)婦是否都應該常規(guī)做抗體篩查試驗,？

答：文獻報道,，產(chǎn)婦需要輸血的發(fā)生率為0.4%。2007年,，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）發(fā)表的產(chǎn)科麻醉臨床指南說,，沒有足夠的文獻來確定產(chǎn)婦常規(guī)血標本抗體篩查能降低麻醉相關的并發(fā)癥。因此,，不建議對健康的,、沒有并發(fā)癥的自然產(chǎn)和剖宮產(chǎn)病人常規(guī)進行抗體篩查，甚至交叉配血,。被問卷的ASA會員同意所有產(chǎn)婦都應給血庫血標本留送,，ASA臨床指南因此建議，各醫(yī)院可根據(jù)自己的臨床細則,、醫(yī)生根據(jù)孕產(chǎn)婦出凝血病史來決定是否送血樣,、抗體篩查和交叉配血。實際上,，很多產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前門診時會讓孕產(chǎn)婦去血庫進行抗體篩查,。

問12：是否需要產(chǎn)后出血搶救指南？血型血交叉的原則是什么,？

答：美國醫(yī)院對低危的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，一般預先做血型+血抗體篩查,。對高危產(chǎn)婦,，一般交叉配血2單位血備用。

（貼示：美國醫(yī)院標準電子配血過程需45分鐘）

問13：目前產(chǎn)后出血搶救的一個最大的臨床進展是什么,？

答：WHO和美國婦產(chǎn)科學會推薦醫(yī)院制定產(chǎn)科大出血搶救指南,，雖然指南的制定、實施是一個復雜的過程,，它涉及多學科而且需要根據(jù)當?shù)氐难?、設備的條件制定可行的方案。

問14：什么時候需要輸血,？是否有輸血的血紅蛋白閾值,？

答：最新ASA的輸血指南建議（ Practice Guidelines for Perioperative Blood Management， Anesthesiology 2015; 122:241–00）：術中應嚴密觀察失血的情況,，密切觀察生命體征和器官供氧灌輸?shù)那闆r,。一般認為血紅蛋白>8 g/dL時不需要輸血；而血紅蛋白<6 g/dL時往往需要輸血,。

問15：是否應該保持1:1紅細胞和新鮮冷凍血漿（FFP）的輸血比例,？什么情況下需要維持1:1的比例,？

答：一般情況下沒有這項規(guī)定，應依據(jù)患者的情況而定,。人體只需要25％的血漿凝血因子的濃度就可以維持正常的凝血功能,。在沒有DIC的情況下，可以輸4個單位（1200毫升）紅細胞后考慮輸FFP,，但是產(chǎn)科病人似乎不是這樣的,，輸FFP還是應該啟動更早，這是搶救產(chǎn)后大出血細則的范疇并作為一個考核指標,。最新的ASA輸血指南建議采用血細胞和FFP的1:1比例輸血,，能夠避免低血容量和稀釋性血凝障礙。如果存在DIC,，嚴重消耗了凝血因子,，應盡早按1:1補充FFP。（貼示：美國醫(yī)院冷凝聚融化過程需35-45分鐘）

問16：什么時候使用冷沉淀,？怎樣使用,？

答：冷沉淀是補充纖維蛋白原和纖維結合素的重要來源。妊娠期纖維蛋白原的濃度成倍增加,，產(chǎn)婦的纖維蛋白原濃度低于150 mg/dL時,，雖然還是非妊娠婦女的正常值，但是已經(jīng)提示產(chǎn)婦病情危重了,。纖維蛋白原濃度低于100 mg/dL時應考慮輸冷沉淀,，10個單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，可增高65毫克～70 mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度,。冷沉淀不需要交叉配血,，最好ABO相符，但不絕對需要ABO相符,。纖維蛋白原降低是產(chǎn)科非常常見的問題,，在臨床處理中必須特別關注。（貼示：美國醫(yī)院CRYO融化過程需35-45分鐘）

問17：靜脈推注鈣劑不用稀釋嗎,？說明書上要求稀釋后使用而一些教科書沒說要稀釋,，到底應該怎么用？

答：氯化鈣外滲可導致組織壞死,，一般主張通過中心靜脈給氯化鈣,，不需要稀釋。如果通過外周靜脈給,，也是不需要稀釋的,，只需緩慢推注。在快速推注氯化鈣時可導致病人心電圖ST段下降,。葡萄糖酸鈣比較溫和,，對靜脈的刺激較輕,，可以在清醒病人使用。

問18：在緊急情況下來不及交叉配血,，能不能輸病人血型符合的血液,？輸了以后可能會發(fā)生什么情況？

答：在沒有時間配血且不知血型情況下,，緊急輸血選擇：1） O型 Rh（-）血（美國的大醫(yī)院和產(chǎn)房都有這類備血）,；2）如已知血型時，用ABO血型相配,、抗體陰性,、沒有交叉配血的血液（Clinical Anesthesia, 7e）；3）時間允許時,，用常規(guī)做過血型,、血交叉的血。

這種緊急情況下,，血庫來不及完成測試,，由主治醫(yī)生簽字后，血庫即按照緊急輸血指南（emergency release procedure）發(fā)送ABO匹配的血制品,。病人有可能產(chǎn)生抗體,，所以緊急輸血后須密切觀察病人是否有溶血現(xiàn)象。（貼示：我們醫(yī)院標準自動配血過程需45分鐘）,。根據(jù)臨床情況的緩急,，如不知血型時可以輸O型Rh（-）血。

實際上,，不配血的急性溶血發(fā)生率為1:80,000,，實驗室配血溶血發(fā)生率為1:40,000。在生命垂危,，而血又是唯一的治療手段時，給病人輸沒有配過型的血液是萬不得已而為之,。血庫立即發(fā)送O型Rh（-）血,，如已知ABO和 Rh，則發(fā)同型血,，血庫不會問任何問題,，由簽名醫(yī)生承擔責任。

問19：因為緊急情況輸注了O型Rh（-）血液后,，又有了病人血型交叉配好的血,，是繼續(xù)輸O型 Rh（-）血還是換成配好的血？

答：在繼續(xù)用血上,，有三種選擇：1）繼續(xù)輸用O型 Rh（-）血,；2）轉(zhuǎn)為病人自己的,、沒有做過交叉的血；3）重新做血型血交叉后,，用自己血型的血,。應該用配好的血，ABO和Rh交叉配好的血是首選,，篩選過的血排除了因不相容而產(chǎn)生抗體的可能性,。O型 Rh（-）血被稱為“萬能血”，用于緊急搶救,。O型Rh陰性血是“稀缺資源”,，能不用時盡量不用，留給危重病人搶救用,。

在麻醉教科書中提到：在病人輸了兩個單位以上的O型Rh（-）血以后,，即使有了病人自己的血型血，也應該繼續(xù)輸O型 Rh（-）血,，不應該轉(zhuǎn)回到病人自己的血型血,。

現(xiàn)在的成份血細胞只有微量的血漿成份，不至于導致血管內(nèi)溶血的地步,。所以即使輸了多個O型Rh（-）血后,，也最好轉(zhuǎn)回病人自己血型的血。在臨床實踐中,，一般輸注1單位O型Rh（-）血后,，血庫通常已有時間進行交叉配血，這時就用配好的血,。

（貼示：美國每單位血細胞300毫升,，中國每單位血細胞200毫升）

問20：在沒有Rh（-）的某種血液、產(chǎn)婦又是大出血的情況下,，能不能輸Rh（+）血液,？輸了以后會發(fā)生什么情況？

答：Rh（-）產(chǎn)婦盡可能輸Rh（-）紅細胞,。如果因生命垂危緊急輸了Rh（+）血后,，需要用大劑量Rhogam免疫球蛋白，但這種情況產(chǎn)婦會產(chǎn)生Rh抗體（*請注意：少于0.1ml Rh（+）血即會導致母體產(chǎn)生抗體）,。Rh抗體通過胎盤會影響下一次懷孕的Rh（+）胎兒,，引起溶血性疾病。一般來說少于0.1ml Rh（+）紅細胞,，即幾滴血進入母體即會導致產(chǎn)生抗體,，這取決于自身免疫機能。沒有Rhogam預防的話，Rh（-）孕婦抗體轉(zhuǎn)陽性率在16%,，產(chǎn)后用Rh免疫球蛋白的失敗率在1－2%,，產(chǎn)前產(chǎn)后都用失敗率0.1－0.2%。

漢族人口Rh陰性血型占3.4‰,。因個體免疫反應程度而異,，Rh血型不配輸血后一般沒有什么癥狀，病情沒有ABO血型不合急性溶血那么嚴重,，有的會有慢性輕度輸血反應,，最多表現(xiàn)為紅細胞輸注無效，嚴重溶血癥極為罕見,。

最大的憂患是產(chǎn)生Rh抗體,，特別是母嬰方面的。我們血庫生育期Rh（-）女性輸血只給Rh（-）血,。但老年人或男性輸血因Rh（-）血源缺乏,，根據(jù)情況也可以給Rh（+）血。根據(jù)個體不同,，抗體多在2－10天產(chǎn)生,，一般我們說3天，所以即使有配好的血3天后也要重新配型,，因為有可能產(chǎn)生新抗體,。初級免疫反應是IgM 2-3 周，短暫一般測不到,；二級反應是IgG,，2－10天。血庫交叉配血的作用是檢測任何存在的抗體,，給予患者完全相配的血,，預防二級反應。IgM,、IgG產(chǎn)生指一般免疫反應,，并不只是AntiD。IgM不引起胎兒溶血病,，因為它不能通過胎盤,。（貼示：美國每針Rhogam用于拮抗15毫升Rh+ 血細胞）

問21：哪些產(chǎn)婦需要打免疫球蛋白？為什么,？

答：需要確定懷孕婦女和她發(fā)育中胎兒的血型兼容性。Rh檢測在懷孕期間尤其重要,，因為產(chǎn)婦和她的胎兒Rh可能是不兼容的,。如果母親為Rh陰性，但父親是Rh陽性，胎兒可能是Rh陽性即具有Rh抗原,，其結果是母親的身體會產(chǎn)生抗體對抗Rh抗原,。所述抗體可以穿過胎盤而破壞嬰兒的紅血細胞，導致胎兒和新生兒溶血性疾?。℉DFN）,。為了防止Rh抗體的產(chǎn)生，Rh陰性的產(chǎn)婦應在懷孕期間（28周）注射Rh免疫球蛋白,，如果寶寶是Rh陽性,，產(chǎn)婦在分娩后須再次注射Rh免疫球蛋白。該Rh免疫球蛋白能結合并“屏蔽”懷孕和分娩期間母體接觸到胎兒血的Rh抗原,，防止產(chǎn)婦產(chǎn)生針對Rh的抗體,。沒用Rhogam免疫球蛋白預防的話,，Rh（-）孕婦抗體轉(zhuǎn)陽性率在16%,，產(chǎn)后用Rh免疫蛋白的失敗率在1－2%，產(chǎn)前產(chǎn)后都用失敗率0.1－0.2%,。

問22：哪些產(chǎn)婦的嬰兒要查臍帶血血型,？

答：在美國出生的嬰兒一般都通過臍帶血檢查血型和RhoGAM（28周）。除血型外,，可根據(jù)臨床情況檢測膽紅素水平,、血培養(yǎng)（如懷疑感染）、血糖水平,、全血細胞計數(shù)（CBC）,、藥品檢測,，此外還可通過臍血RPR篩查梅毒和臍動脈血氣分析（有的醫(yī)院作為常規(guī)）,。

問23：能給產(chǎn)婦自體血回輸嗎,？

答：產(chǎn)科自體血回輸是將手術野出血吸引、抗凝后收集到儲血罐過濾,，再通過離心,、濃縮紅細胞,，再進行洗滌,，然后通過白細胞濾器回輸?shù)疆a(chǎn)婦體內(nèi)。也就是通過離心力學回收紅細胞,，但不能去除胎兒紅細胞,。

目前為止，產(chǎn)科自體血回輸因為顧慮羊水栓塞,、污染,、組織因子或血液稀釋等原因的凝血功能障礙、母嬰血不兼容等問題,，美國醫(yī)院用自體血回輸還不普及,，西北大學去年開始了這項臨床工作。中國行寧波市婦女兒童醫(yī)院則有大量的臨床實踐,，在技術操作不出現(xiàn)失誤的情況下,，產(chǎn)科自體血回輸羊水栓塞的理論風險幾乎為零。因為目前無法去除胎兒紅細胞,，同種免疫風險確實存在,。通過白細胞濾器和規(guī)范操作規(guī)程，至今已經(jīng)安全回輸600多例產(chǎn)后大出血高危剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,，在超過占總剖宮產(chǎn)輸血率45%以后,，減少了異體血的需求,，減少了輸血并發(fā)癥發(fā)生率，沒有一例出現(xiàn)自體血輸血反應,，不增加其它血制品的用量,，不增加手術后抗生素使用率,，不增加ICU入住率,、ICU時間,、產(chǎn)后住院時間。報告已經(jīng)送交美國產(chǎn)科麻醉年會,。

中國用血難是一個突出問題：血源緊缺；很多地方醫(yī)院還沒有自己的血,；,，不常規(guī)實行產(chǎn)房O型Rh陰性紅細胞血的備用,；輸異型血還有很多限,；產(chǎn)科出血還防不勝防，如穿透性植入型前置胎盤,，可能瞬間出血幾千甚至上萬毫升，異體紅細胞供應速度和數(shù)量上會明顯制約搶救效果,。自體輸血或許是一個非常好的選擇,。從開始的產(chǎn)后出血再次手術病人應用、雙管吸引到單管吸引等,，經(jīng)過不斷的理論與實踐更新,，目前產(chǎn)科自體血回輸技術相對成熟，已經(jīng)得到常規(guī)開展,。

在實施產(chǎn)科自體血回收時,，經(jīng)常混有來自胎盤的血液,，可能產(chǎn)生母親對胎兒血細胞的異體免疫：1） ABO不兼容,，或許因為胎兒血細胞抗原發(fā)育不成熟、免疫原性弱,，沒有引起近期嚴重的反應,；2）回輸血混有Rh（+）抗原，中國沒有免疫球蛋白制劑Rhogam,，也許像前面提到的,，會對下一次妊娠產(chǎn)生影響；3）非ABO抗原進入母體,，產(chǎn)生不規(guī)則抗體風險,，輸異體血也同樣存在，而且隨著輸異體紅細胞數(shù)量增加,，產(chǎn)生不規(guī)則抗體的風險也遞增,。

所以在挽救了母親生命后，母親遠期并發(fā)癥以及自體回輸血適應癥等問題,，還有待觀察研究來回答,。是否需要用新生兒臍帶血代替靜脈血做血型和血交叉也是需要回答的問題。

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