皮質(zhì)醇增多癥,皮質(zhì)醇增多綜合征,腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥,柯興綜合征,柯興氏綜合征,庫興綜合征,庫興氏綜合征,hypercortisolism,adrenocorticalhyperfunction

[返回]4 疾病代碼

ICD:E24.9

[返回]5 疾病分類

心血管內(nèi)科

[返回]6 疾病概述

庫欣綜合征(Cushing@@@@s syndrome)又稱皮質(zhì)醇增多癥(hvpercortisolism)或柯興綜合征,。1912 年,，由Harvey Cushing 首先報道。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征,，主要表現(xiàn)為滿月臉,、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖,、痤瘡,、紫紋,、高血壓,、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。本征可發(fā)生于任何年齡,，成人多于兒童,，女性多于男性，多發(fā)于20～45 歲,，男女比例約為1∶3～1∶8,。成年男性腎上腺病變多為增生，腺瘤較少見,；成年女性腎上腺病變可為增生或腺瘤,，以女性男性化為突出表現(xiàn)者多見于腎上腺皮質(zhì)癌,。兒童(嬰幼兒)以腎上腺癌較多見,，較大年齡患兒則以增生為主。

[返回]7 疾病描述

庫欣綜合征(Cushing@@@@s syndrome)又稱皮質(zhì)醇增多癥(hvpercortisolism)或柯興綜合征。1912 年,，由Harvey Cushing 首先報道。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征,，主要表現(xiàn)為滿月臉,、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖,、痤瘡,、紫紋、高血壓,、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等,。

[返回]8 癥狀體征

主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌,、向心性肥胖,、痤瘡、紫紋,、高血壓,、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。

[返回]9 疾病病因

臨床上以下丘腦-垂體病變致Cushing 綜合征常見,一般按病因分類(表1),。

[返回]10 病理生理

1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)病變 原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤,，其中皮質(zhì)腺瘤約占成人庫欣綜合征的20%。皮質(zhì)腺癌約占5%,；而在兒童,，50%以上的腺瘤是惡性的。腎上腺腫瘤的生長與分泌功能有自主性,，不受垂體分泌的ACTH 的控制,，故稱非ACTH 依賴型。由于腫瘤分泌過多的皮質(zhì)醇,，反饋抑制了垂體ACTH 的釋放,，病人血中的ACTH 很低，以致對側(cè)與同側(cè)瘤外的腎上腺皮質(zhì)萎縮,。腺癌一般較大,，生長迅速，除分泌過多的皮質(zhì)醇外,，還分泌其他皮質(zhì)激素(醛固酮)及腎上腺雄激素,；腺癌患者可有11β-羥化酶受累，病人尿中的17-酮類固醇(17-ks)顯著增高,。腎上腺腺癌的患者都有17 號染色體長臂上的p53 基因的突變,。p53 基因是一腫瘤抑制基因，它能起免疫監(jiān)視作用，使機體及時清除突變的細胞株,。而當p53 基因突變或缺失,，則免疫監(jiān)視作用就喪失，突變的細胞株就能無限繁殖,，產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤,。而在腎上腺良性腫瘤中，未發(fā)現(xiàn)p53 基因的問題,。故良性腫瘤的機制還未明確,。還有專家認為，腫瘤的性質(zhì)與11 號染色體短臂的缺損有關(guān),；大多數(shù)惡性腫瘤有11 號染色體短臂缺損,，可導致。IGFⅡ的過度表達,，使異型細胞過度生長,。

2.垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂 繼發(fā)于垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，稱庫欣病,，約占成人庫欣綜合征的70%,。由于垂體瘤或下丘腦-垂體的功能紊亂，分泌ACTH 過多,，刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,，可引起皮質(zhì)醇過多分泌，故屬ACTH 依賴型,。不論垂體有無腫瘤,，ACTH 細胞分泌ACTH 均受下丘腦中ACTH 釋放激素(CRH)的調(diào)節(jié)；CRH 能促進ACTH 的合成與釋放,，而神經(jīng)遞質(zhì)對ACIH 的分泌也有影響,，血清素(5-羥色胺)及乙酰膽堿(Ach)可對ACTH 的分泌起興奮作用，而多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)則起抑制作用,。這些神經(jīng)遞質(zhì)可能通過興奮或抑制CRH 的分泌來起作用,。中樞神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂會導致ACTH 分泌過多，從而引起腎上腺皮質(zhì)增生,。下丘腦-垂體的功能紊亂,，有時也會累及腺垂體其他激素，如泌乳素(PRL)與生長激素(GH)等,。除了下丘腦-垂體功能紊亂引起的庫欣病外，更多的是由于垂體腺瘤,，占庫欣病患者的80%～96%,。此組患者中有腺垂體大腺瘤(直徑＞10mm)伴蝶鞍擴大者約占10%，近來開展經(jīng)蝶竇垂體顯微手術(shù)的越來越多，已證實蝶鞍不擴大者80%以上有垂體微腺瘤(直徑＜10mm)的存在,。這些產(chǎn)生ACIH 的腺瘤細胞大多為嗜堿性或嫌色性的,，實際上，這些嫌色性細胞具有旺盛的分泌功能,，可能是由于分泌顆粒在形成后迅速釋放,，故表現(xiàn)有嫌色性。最近的資料顯示,，大多數(shù)垂體微腺瘤是單克隆的,，可自主地分泌ACTH，并促進雙側(cè)腎上腺增生使血皮質(zhì)醇增多,，而增多的皮質(zhì)醇又能長時間抑制CRH 的釋放,，使垂體微腺瘤旁正常的ACTH 細胞萎縮。庫欣病患者于垂體瘤摘除后,，可出現(xiàn)暫時性腎上腺皮質(zhì)功能低下,，而且病理上可發(fā)現(xiàn)ACTH 瘤周圍的正常垂體組織仍處于靜止狀態(tài)，這一點與腎上腺腺瘤相似,。以后庫欣病的癥狀與生化指標會明顯好轉(zhuǎn),，ACTH 及皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律能逐漸恢復，并無永久性的下丘腦功能紊亂,。也有人認為：增生型皮質(zhì)醇增多癥中,，垂體分泌過多的ACTH 并非完全是自主性的(即使有明顯垂體腫瘤者也如此)，而是受到下丘腦及其他中樞的影響,。大劑量(8mg)的地塞米松能抑制ACTH 的釋放,。美替拉酮(腎上腺皮質(zhì)11-羥化酶阻滯物)可通過減少皮質(zhì)醇的合成而促進ACTH 大量釋放，神經(jīng)垂體的加壓素(包括精氨酸加壓素與賴氨酸加壓素)也具有類似CRH 的作用,，可促使ACTH 釋放,。神經(jīng)垂體(神經(jīng)垂體)素與CRH 有協(xié)同作用，聯(lián)合運用能促進ACTH 的大量釋放,。庫欣病患者的雙側(cè)腎上腺都是彌漫性增生,，病根在垂體或下丘腦。如果對這類患者僅針對腎上腺作雙側(cè)腎上腺切除,，則原來的垂體微腺瘤缺乏血中皮質(zhì)醇的負反饋抑制,，會逐漸增生，甚至破壞蝶鞍,，過度分泌ACTH,，血漿中ACTH 的水平將會極度增高，造成皮膚色素沉著,，稱Nelson 綜合征,。過度增大的垂體瘤稱Nelson 腫瘤,。庫欣病患者在大量ACTH 的持續(xù)興奮下，可出現(xiàn)雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,，進一步發(fā)展在某些患者中可出現(xiàn)結(jié)節(jié),，甚至小腺瘤。這種腺瘤往往為多發(fā)性的,，大小不一,。在發(fā)展過程中，腎上腺增生性結(jié)節(jié)的分泌功能可逐步變?yōu)樽灾餍缘?，稱結(jié)節(jié)性增生,。

3.異位ACIH 綜合征及異位CRH 綜合征 少數(shù)病例由于垂體-腎上腺以外的癌腫，產(chǎn)生具有ACTH 活性的物質(zhì)或大分子ACTH(正常ACTH 分子質(zhì)量為4.5 kD,，大分子ACTH 分子質(zhì)量為20kD),，或具有CRH 活性的物質(zhì)，可刺激垂體及腎上腺分泌過量的皮質(zhì)醇而發(fā)病,，屬于ACTH 依賴型,。過去一般認為，異位ACTH 綜合征時最多見的是肺癌,，特別是燕麥細胞癌(約占50%),，其次為胸腺癌(約占20%)、胰腺癌(約占15%),，其他還有起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤,、甲狀腺髓樣癌以及消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的癌等。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn),，能異位分泌ACTH 的腫瘤,，有很大一部分是偏良性的腫瘤，如類癌,。胸腔的類癌主要是支氣管類癌,，約占所有異位ACIH 綜合征的40%，燕麥細胞癌在第2 位,，占8%～20%,，胸腺癌與胰腺癌各約占10%，肝癌,、前列腺癌,、乳腺癌分占余下的比例。沒有中胚層來源的腫瘤如肉瘤分泌ACTH 的報道,。過去之所以不把類癌放在第1 位,，是因為很多類癌(如支氣管類癌)呈“隱性”異位ACTH 綜合征。所謂“隱性”異位ACTH 綜合征,，Doppman 把它定義為非垂體源性的,，CRH 或ACTH 依賴的高皮質(zhì)醇血癥,，在4～6 個月中沒有出現(xiàn)明顯腫瘤來源的異位ACTH 綜合征,?！半[性”異位ACTH 綜合征很容易與

[返回]11 診斷檢查

診斷：庫欣綜合征的診斷一般分兩步：

①確定是否為庫欣綜合征；

②明確庫欣綜合征的病因,。這兩步可穿插進行,。患者若有向心性肥胖,、寬大紫紋,、多血質(zhì)、皮膚薄等典型臨床表現(xiàn),，則可為庫欣綜合征的診斷提供重要線索,。有典型表現(xiàn)的患者約占80%，但可只有其中的1,、2 項,。有些病人表現(xiàn)不典型，因而庫欣綜合征應和其他疾病,，如單純性肥胖,、高血壓、糖尿病,、多囊性卵巢綜合征等相鑒別,。有庫欣綜合征典型臨床表現(xiàn)者，亦應小心地除外因長期應用糖皮質(zhì)激素(包括局部應用)或飲用酒精飲料引起的類庫欣綜合征,。確定庫欣綜合征必須有高皮質(zhì)醇血癥的實驗室依據(jù)：

①血皮質(zhì)醇測定,。由于皮質(zhì)醇分泌是脈沖式的，而且血皮質(zhì)醇水平極易受情緒,、靜脈穿刺是否順利等影響,，單次血皮質(zhì)醇測定對本病診斷的價值不大。北京協(xié)和醫(yī)院的資料說明,，庫欣綜合征患者上午8 時血皮質(zhì)醇水平僅半數(shù)高于正常,。血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律的消失比早上單次測定有意義。下午4 時血皮質(zhì)醇測定也有一定價值,，但不如半夜0 點,。若病人取血前入睡困難，或取血不順利,，則即使半夜0 點血皮質(zhì)醇高于正常,，也難以說明患者皮質(zhì)醇分泌過多。

②24h 尿游離皮質(zhì)醇測定(UFC),?？梢员苊庋べ|(zhì)醇的瞬時變化,，也可以避免血中CBG 濃度的影響，對庫欣綜合征的診斷有較大的價值,，其診斷符合率約為98%,。24h 尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)測定具有和UFC 相似的意義，但前者測定方法相當繁瑣,，靈敏度及重復性均比較差,。如果以毫克肌酐尿?qū)y定值加以校正，則庫欣綜合征患者與單純性肥胖者的結(jié)果不致有太多的重迭,。留準24h 尿是UFC 或17-OHCS 測定可靠性的關(guān)鍵,。

③小劑量地塞米松抑制試驗是確定是否為庫欣綜合征的必需實驗。不論是經(jīng)典的Liddle 法,，還是簡化了的過夜法,，其診斷符合率都在90%以上。兩法都做,，則符合率可提高到98.2%(北京協(xié)和醫(yī)院資料),。不少文獻報道用過夜法作為篩選試驗。

④對于一些用上述方法難以確診的病例,，應進行胰島素低血糖試驗,。憂郁癥的病人，血皮質(zhì)醇及UFC 均可高于正常,，血皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律消失,，小劑量地塞米松抑制試驗也可不被抑制，但對胰島素低血糖試驗卻是正常反應,。庫欣綜合征患者,，不論是何種病因，胰島素誘發(fā)的低血糖(＜2.22mmol/L,，40mg/dl)應激均不能引起血ACTH及皮質(zhì)醇水平的顯著上升,。庫欣綜合征的病因診斷對于治療方法的選擇是必不可少的。

而病因鑒別有時是極為困難的,。常用的方法有：

①大劑量地塞米松抑制試驗,，這是目前最常用的方法。垂體性的庫欣病患者服藥第2 天UFC(或17-OHCS)水平可以被抑制到對照天50%以下,，符合率約為80%,。腎上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制到50%以下。異位ACTH 綜合征患者大多不被抑制,，但某些支氣管類癌患者例外,。如果臨床上比較符合垂體性庫欣綜合征，而大劑量地塞米松不被抑制,，可加大地塞米松劑量(如加倍),。過夜大劑量地塞米松抑制試驗的結(jié)果與經(jīng)典法相似,，且有快速、簡便的優(yōu)點,，近年來受到重視,。

②血ACTH 測定。腎上腺皮質(zhì)腫瘤,，不論良性還是惡性,，其血ACTH 水平均低于正常低限,，因腎上腺腫瘤自主分泌的大量皮質(zhì)醇,，嚴重地抑制了垂體ACTH 的分泌。ACTH 依賴性的庫欣病及異位ACTH 綜合征患者血ACTH 水平均有不同程度的升高,。異位ACTH 綜合征患者中,，顯性腫瘤的ACTH分泌量大，血ACTH 常高于66pmol/L(300pg/ml),，明顯高于庫欣病患者,，而隱性腫瘤患者的血ACTH 水平與庫欣病重迭。因而,，血ACTH 測定對鑒別ACTH 依賴性和非依賴性有肯定的意義,，但對鑒別垂體性還是異位ACTH 分泌僅作參考。

③美替拉酮試驗,。本試驗對鑒別垂體性還是腎上腺性有肯定的價值,，但對鑒別垂體性還是異位ACTH 性有不同意見。本試驗若以ACTH 為指標,，可能對二者鑒別有幫助,。垂體性庫欣病患者在服用美替拉酮24h(750mg/次，每4 小時 1 次,，共6 次)后,，血ACTH 水平比服藥前顯著上升，而異位ACTH 綜合征者變化不明顯,。

④CRH 興奮試驗,。垂體性庫欣病患者在靜脈推注羊CRH 100μg 或1μg/kg 體重后血ACTH 及皮質(zhì)醇水平均顯著上升。上升幅度比正常人還高,，而多數(shù)異位ACTH 綜合征患者無反應,。所以，本試驗對這2 種ACTH 依賴性庫欣綜合征的鑒別診斷有重要價值,。有人報道,，如異位分泌ACTH 的腫瘤同時分泌CRH，則對外源性CRH 有反應,。最近有人報道用CRH(1μg/kg 體重)加AVP(10μg)肌內(nèi)注射聯(lián)合刺激試驗,，其可靠性比單用CRH 好,。

⑤靜脈導管分段取血測ACTH 或ACTH 相關(guān)肽。如將導管插入垂體的引流靜脈—雙側(cè)巖下靜脈,，雙側(cè)同時取血或靜注CRH 后雙側(cè)同時取血測ACTH,，對異位ACTH 綜合征和垂體性庫欣病的鑒別及對異位ACTH 分泌瘤的定位有意義。對垂體ACTH 瘤的側(cè)別定位(確定腫瘤在左側(cè)還是右側(cè))也有重要意義,。近來有人報道將導管深入到海綿竇,，取血測ACTH，其結(jié)果比在巖下靜脈取血的還要好一些,。影像檢查對庫欣綜合征的病因鑒別及腫瘤定位是必不可少的,。首先應確定腎上腺是否有腫瘤。目前,，腎上腺CT 及B 型超聲檢查已為首選,。CT 的靈敏度很高，只要用薄層掃描,，直徑1cm 以上的腫瘤一般不會漏診,。腺瘤應當和腎上腺結(jié)節(jié)相鑒別。腎上腺腺瘤直徑多數(shù)在2cm 左右,，圓形或橢圓形,。腺癌要大得多，形態(tài)不規(guī)則,，分葉狀,，中間密度不均。腎上腺小結(jié)節(jié)多數(shù)較小,，形態(tài)不規(guī)則,。腎上腺大結(jié)節(jié)增生患者，結(jié)節(jié)巨大,，常為雙側(cè)性,，多個融合在一起。腎上腺B 型超聲可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腎上腺腫瘤,，在無條件做CT 的地區(qū)很有用處,。腎上腺同位素131Ⅰ-膽固醇掃描對區(qū)別雙側(cè)腎上腺增生還是單側(cè)腎上腺腫瘤有益。若雙側(cè)腎上腺區(qū)同位素都有顯像,，則應檢查是否有垂體瘤或垂體以外的異位ACTH 分泌瘤,，有人報道，用同位素掃描的方法對在腎上腺意外瘤中發(fā)現(xiàn)亞臨床型庫欣綜合征是最敏感的方法,。由于垂體ACTH 瘤的80%～90%為微腺瘤,，因而蝶鞍平片及體層片的陽性發(fā)現(xiàn)很少。蝶鞍CT 冠狀位、薄層,、矢狀位及冠狀位重建及造影劑加強等方法,，可以提高垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率。目前,，分辨率最好的CT 的微腺瘤發(fā)現(xiàn)率為60%,。蝶鞍磁共振(MRI)檢查優(yōu)于CT，尤其對垂體微腺瘤,，在CT 無異常表現(xiàn)者,，在MRI有異常表現(xiàn)，所以,，MRI 應為垂體瘤檢查的首選,。為發(fā)現(xiàn)異位ACTH 分泌瘤，胸相應列入常規(guī),。如有可疑,，應進一步做體層相或胸部CT。位于胸部的異位ACTH分泌瘤約占異位ACTH 綜合征的60%,。其他應注意的部位是胰腺、肝,、腎上腺,、性腺等，但異位ACTH 瘤的原發(fā)部位遠不止這些,，應結(jié)合臨床決定檢查部位,。為了解患者骨質(zhì)疏松的情況，應做腰椎和肋骨等X 線檢查,。如為惡性的腎上腺腫瘤或異位ACTH 分泌瘤,，還應注意是否有其他臟器的轉(zhuǎn)移。有關(guān)庫欣綜合征的定性診斷步驟見圖1,。

實驗室檢查：

1.糖皮質(zhì)激素增高,，晝夜的分泌節(jié)律消失。

(1)尿中17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OH)增高,，大于20mg/24h,，如超過25mg/24h，則診斷意義更大,。

(2)尿中游離皮質(zhì)醇(F)增高,，超過110μg/24h。由于尿中F 反映24h 的皮質(zhì)醇水平,，受其他因素影響比血中皮質(zhì)醇小,，故診斷價值較高。

(3)血漿中皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)值(早晨8 時)增高，晝夜節(jié)律消失,。正常人血漿中皮質(zhì)醇的分泌有晝夜節(jié)律,，一般早上8 時分泌最高，下午4 時為8 時的一半,，夜間12 時為下午4 時的一半,。而庫欣病患者下午4 時與夜間12 時的分泌量不減少，甚至更高,，正常的晝夜分泌節(jié)律消失,。當然在測定血中皮質(zhì)醇時，要排除時差等因素對晝夜節(jié)律的影響,，防止假庫欣病,。

2.血漿中的ACTH 測定 可鑒別ACTH 依賴型庫欣病與非ACTH 依賴型庫欣病。ACTH 也有晝夜分泌節(jié)律,，早上8 時最高(空腹基礎(chǔ)值10～100pg/ml),，晚上最低；庫欣病病人ACTH 的晝夜節(jié)律消失,。腎上腺增生和異位ACTH 綜合征時,，血漿中的ACTH 測定值高于正常，特別是后者更加明顯,，通常大于200pg/ml,；而腎上腺腺瘤或腺癌，由于自主地分泌皮質(zhì)醇,，對垂體的ACTH 有明顯的反饋抑制,，其血漿中ACTH 的測定值低于正常。ACTH 測定值有時不太穩(wěn)定,，因ACTH 為脈沖式分泌,，血漿濃度變化大，且易受溫度影響而被肽酶破壞,，并易吸附在玻璃管壁上,，所以要用帶有肝素的塑料管收集血標本，低溫送至實驗室,，還必須盡快分離血漿,，凍存待測或盡早測定。ACTH 增高有臨床意義,，ACTH 低時則要排除操作時的影響因素,。

3.小劑量地塞米松抑制試驗

(1)午夜1mg 法地塞米松抑制試驗：午夜1 次口服地塞米松1mg，次晨8 時測血中的游離皮質(zhì)醇(F),，如比對照日下降50%,，稱可以抑制,；不能抑制的，庫欣綜合征可能性較大,。此法能鑒別出大部分的“庫欣”與“非庫欣”,，而且方法簡便，常被作為庫欣綜合征的篩選試驗,；假陽性反應可見于那些服過苯妥英鈉,、苯巴比妥、利福平等加速地塞米松代謝藥物的病人,，那些接受雌激素治療或他莫昔芬(tamoxifen,，可增加皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白)等的病人，以及患有內(nèi)源性壓抑的病人,。因為存在假陽性,，也有的醫(yī)院做午夜1.5mg 地塞米松抑制試驗。

(2)2mg地塞米松2 天法抑制試驗(Liddle 試驗)：連續(xù)2 天口服地塞米松0.5mg,，每6 小時1 次或0.75mg,，每8 小時1 次，每天分別測服藥后的血中游離皮質(zhì)醇(F)與24h 尿中的F,，如果服藥后血中的F,，24h 尿中的F 比服藥前降低50%以上，稱可以抑制,，則排除“庫欣”的診斷,；反之，可確診為庫欣綜合征,，再進一步做庫欣的病因鑒別診斷。Liddle 試驗也存在15%～20%的假陽性反應,，必須與24h 尿中的F 等結(jié)合在一起分析,，以提高診斷的準確率。

4.大劑量地塞米松抑制試驗(DST)

(1)8mg 地塞米松2 天法：連續(xù)2 天服用地塞米松(2mg,，每6 小時1 次),，服藥后的血中F 和24h 尿中的F 與對照天相比下降50%.以上，為可以抑制,，為增生型庫欣,，反之為不抑制，考慮為腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌,。異位ACTH 綜合征和某些結(jié)節(jié)性增生患者,，可結(jié)合其他化驗、試驗,，進一步鑒別,。

(2)過夜8mg 地塞米松抑制試驗(DST)法：過夜8mg 法為簡化的大劑量DST，對庫欣病的診斷敏感性為88%，而特異性略低,，約60%,。如果在服藥前的8：00，8：30,，9：00 和服地塞米松后次晨7：00,，8：00，9：00 及10：00 取血測ACTH及皮質(zhì)醇,，可改良過夜8mg DST,，使敏感性提高。

5.CRH 興奮試驗 對用大劑量8mg DST 不能鑒別的病人,，可做CRH 興奮試驗,。方法：用皮下埋管法開放靜脈，先取血測ACTH 作對照,，然后注射CRH 1μg/kg或100μg/次,，分別于注射前15min，注射后0,、15,、30、60min 采血,，測ACTH,，結(jié)果如圖1。腺瘤病人由于能自主分泌大量的血中F,，反饋抑制垂體,，故測定基礎(chǔ)值低于正常人，注射CRH 后無明顯興奮,，即沒有高峰,。異位ACTH 綜合征時，血中ACTH 不受CRH 影響,，故ACTH 測定基礎(chǔ)值很高,，也沒有興奮高峰。而腎上腺皮質(zhì)增生的病人,，不論是垂體微腺瘤引起雙側(cè)腎上腺彌漫性增生,，還是結(jié)節(jié)性增生，其基礎(chǔ)ACTH 都較高,，且能被CRH 興奮,，注射CRH 后ACTH 有高峰值。Kay 等總結(jié)CRH 興奮試驗的結(jié)果后提出：峰值比基值升高的百分率：ACTH＞50%,，血中的F＞20%為陽性反應,，提示垂體性庫欣病,，而ACTH 升高＜50%，血中F＜20%為陰性反應,，提示異位ACTH 綜合征,，或腎上腺源性庫欣綜合征。但實踐證實,，腎上腺增生病時CRH 試驗存在10%的假陰性,。目前有人提出聯(lián)合運用精氨酸加壓素(AVP)做CRH 試驗。我院曾用神經(jīng)垂體后葉素(神經(jīng)垂體素)替代AVP 與CRH 聯(lián)合運用,，做興奮試驗,，發(fā)現(xiàn)于垂體性庫欣(不論是雙腎上腺彌漫性增生還是結(jié)節(jié)性增生)時，注射神經(jīng)垂體后葉素與CRH 后,，ACTH 都能升高,，升高的絕對值超過20pg/ml，其血中F 的升高絕對值超過7μg/dl,，而腎上腺源性庫欣(如腎上腺腺瘤)時.ACTH 的增加值小于20pg/ml,，血中F 的增加值小于7/μg/dl。

6.其他試驗

(1)美替拉酮(甲吡酮,，化學名雙吡啶異丙酮,，Su4885，mitopirone,，metyrapone)試驗：該藥可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成中所需的11-β-羥化酶,，使11-脫氧皮質(zhì)醇等中間產(chǎn)物增多，而皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮的合成減少,，尿中17-生酮類固醇(17-KGS)或17-OHCS 的排量顯著增加,。方法：口服法：美替拉酮2～3g/d，分4～6 次口服,，連服1～2 天,。靜脈滴注法：美替拉酮30mg/kg 或1.5～2.0g 加入500ml 生理鹽水中，4h滴完,。凡垂體-腎上腺皮質(zhì)功能正常者，試驗后24h 尿中的17-KGS 或17-OHCS 比基值增高2 倍以上,，皮質(zhì)增生的結(jié)果同上,，而皮質(zhì)腫瘤者分泌呈自主性，除少數(shù)腺瘤外,，一般無反應,，異源ACTH 綜合征者部分可增高。

(2)米非司酮(商品名：息隱,，Ru486,，mifepristone)興奮試驗：Ru486 能競爭性地抑制糖皮質(zhì)激素與其受體結(jié)合,，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力為地塞米松的3 倍，故可阻斷糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體的負反饋作用,，使HPA 系統(tǒng)興奮,。其作用機制如下：

①正常的血中游離皮質(zhì)醇(F)對中樞ACTH 的反饋抑制機制。正常的糖皮質(zhì)激素受體由3 部分組成,，即激素結(jié)合部位,、DNA 結(jié)合部位及抗原部位。在一般情況下,，DNA 結(jié)合部位被兩個熱休克蛋白HSP90 封閉,。當血中F 與垂體ACTH 細胞的糖皮質(zhì)激素受體(胞漿受體)的激素結(jié)合部位結(jié)合后，能使封閉DNA 結(jié)合部位的熱休克蛋白(HSP90)脫落,，使其DNA 結(jié)合部位的位點暴露,，進而使其能與細胞核中的DNA 模板結(jié)合，興奮轉(zhuǎn)錄合成一些抑制性的“酶”,，抑制調(diào)控ACTH 的轉(zhuǎn)錄與合成,。

②米非司酮(Ru486)的作用機制。在正常人中,，當一定量的Ru486 競爭性地與受體的激素結(jié)合位點結(jié)合以后,，不能使封閉DNA 結(jié)合位點的熱休克蛋白(HSP90)脫落，結(jié)果使其無法與細胞核中的DNA 模板結(jié)合,，轉(zhuǎn)錄合成的抑制性的“酶”就大大減少,，使抑制調(diào)控ACTH 合成的作用大大減弱，血中的ACTH 就升高,，F(xiàn) 也相應的升高,。一日法的Ru486 試驗，即正常人用4mg/kgRu486,，能使服藥后的ACTH 及皮質(zhì)醇,，比服藥前對照天的基礎(chǔ)值升高超過30%。庫欣綜合征患者,，由于血中皮質(zhì)醇增多,，4mg/kg 的Ru486 不能完全競爭性地抑制皮質(zhì)醇與其受體的結(jié)合，故反饋抑制的減弱幅度小,，因而服藥后ACTH 及皮質(zhì)醇(血,、尿中的F)的值與服藥前對照的基礎(chǔ)值相比，不增高或升高＜30%,，稱不能被興奮,。故該試驗能鑒別“庫欣”與“非庫欣”。也有人用日服5mg/kg 的Ru486 做試驗,，或3 天法的Ru486 試驗,，做庫欣綜合征的病因鑒別診斷,。腎上腺增生患者的ACTH 與皮質(zhì)醇能被大劑量的Ru486(5mg/kg)興奮而增高，而腎上腺腺瘤者無反應,。

(3)靜脈法地塞米松抑制試驗

①鑒別庫欣和肥胖,。給地塞米松5μg/(kg/h)，從上午10 時到下午3 時,，共靜脈滴注5h,，單純性肥胖病人晚上7 時血中的F 就被抑制得很低，低于1.4μg/L,，次晨8 時的血中F 仍受抑制,。而庫欣綜合征病人的血中F 在晚上7 時不能被抑制到2.5μg/L，次晨8 時的血中F 要超過5μg/L,。

②用于庫欣綜合征的鑒別診斷,。用1mg/h 的地塞米松連續(xù)靜脈滴注，從上午11 時到下午3 時,，持續(xù)滴注4h,；正常人或單純性肥胖者的血中F 都能很快被抑制到低于3μg/dl，并保持抑制到次晨9 時,，而庫欣綜合征病人血中的F 可下降到超過基礎(chǔ)值的50%,，但卻很快出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，次晨9 時的血中F 值超過10g/dl,。異位ACTH 綜合征及腎上腺自主分泌性腺瘤患者,，在靜脈法地塞米松抑制試驗中不被抑制。到目前為止的研究,，尚未能把輕度(或早期)庫欣與肥胖壓抑患者(假庫欣)鑒別出來,，也未能證明該試驗方法是否比傳統(tǒng)的、既簡單又廉價的午夜1mg 法地塞米松抑制試驗更有診斷價值,。

其他輔助檢查：

1.X 線檢查

(1)蝶鞍平片法或分層攝片法：由于庫欣病患者的垂體腫瘤較小,，平片法結(jié)果大多陰性，用蝶鞍分層片法部分病人僅有輕度的異常改變,，且敏感度差,，準確性不大。但如發(fā)現(xiàn)蝶鞍增大,，有助于垂體瘤的診斷,。

(2)腎上腺X 線法：對腎上腺占位性病變的定位有幫助，但不能鑒別結(jié)節(jié)性增生與腺瘤,。

2.CT 檢查 由于CT 掃描的每1 層約10mm，對于直徑＞10mm 的垂體腺瘤,，CT 的分辨率良好,，但對直徑＜10mm 的垂體微腺瘤,，CT 有可能遺漏，陽性率可達60%,。所以CT,。未發(fā)現(xiàn)垂體瘤者，不能排除微腺瘤的可能,。對腎上腺增生與腺瘤的檢查,，CT 的作用大，分辨率好,，因為腎上腺腺瘤的直徑往往＞2cm,。注意：CT 檢查，要注射造影劑,，為了防止變態(tài)反應,，一般都給予10mg 地塞米松；CT 檢查要安排在大劑量的地塞米松抑制試驗以后,，否則要間隔7 天以上再做大劑量的地塞米松抑制試驗,。

3.磁共振(MRI)檢查 對庫欣病，MRI 是首選方法,，與CT 相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結(jié)構(gòu)(海綿竇,、垂體柄和視交叉)，但對直徑＜5mm 的腫瘤,，分辨率仍僅為50%,。

4.B 超 對腎上腺增生與腺瘤好，屬元創(chuàng)傷檢查,，方便,、價廉、較準確,。常用來與MRI,，CT 一起作庫欣綜合征的定位診斷。

5.其他

(1)131Ⅰ-α-碘化膽固醇腎上腺掃描：能顯示腎上腺腺瘤的部位和功能,；腺瘤側(cè)濃集,，對側(cè)往往不顯影，圖像不如CT 清晰,。

(2)巖下竇ACTH 測定(IPSS)：做選擇性靜脈取血,，測ACTH。若病人經(jīng)生化檢查為庫欣病,，而CT 等掃描為陰性,，可做此檢查。從巖下竇(垂體的主要靜脈流出通道),、頸靜脈球及其他部位取血測ACTH,，與末梢血中的ACTH 比較：庫欣病患者患側(cè)巖下竇的血中ACTH 與末梢血中ACTH的比值多≥2∶1,；異位ACTH 綜合征測巖下竇的血與末梢血中的ACTH 不會有梯度改變(一般≤1.5∶1)；若一側(cè)巖下竇血中ACTH 的水平與對側(cè)相比≥1.4,，說明垂體腺瘤局限于這一側(cè),。另外選擇性靜脈取血查ACTH，還可判定可疑腫瘤部位是否有異位的ACTH 分泌,。雙側(cè)巖下竇取血(IPSS)如結(jié)合CRH 試驗,，可使診斷的精確性達到100%。Finding 等認為,，垂體性庫欣病患者,，其巖下竇與外周血中基礎(chǔ)ACTH 之比為11.7±4.4，在應用CRH 后可增至50.8 士18.3,，而在異位ACTH 綜合征病人中,，IPSS與外周血中基礎(chǔ)ACTH 之比為1.2 士0.1，應用CRH 后無變化,。這在區(qū)分隱性ACIH綜合征患者時特別需要,。

[返回]12 鑒別診斷

1.鑒別“庫欣”與“非庫欣”。用米非司酮(商品名：息隱,，Ru486,，mifepristone)興奮試驗：一日法的Ru486 試驗，即正常人用4mg/kgRu486,，能使服藥后的ACTH及皮質(zhì)醇,，比服藥前對照天的基礎(chǔ)值升高超過30%。庫欣綜合征患者,，由于血中皮質(zhì)醇增多,，4mg/kg 的Ru486 不能完全競爭性地抑制皮質(zhì)醇與其受體的結(jié)合，故反饋抑制的減弱幅度小,，因而服藥后ACTH 及皮質(zhì)醇(血,、尿中的F)的值與服藥前對照的基礎(chǔ)值相比，不增高或升高＜30%,，稱不能被興奮,。故該試驗能鑒別鑒別“庫欣”與“非庫欣”。也有人用日服5mg/kg 的Ru486 做試驗,，或3 日法的Ru486 試驗,，做庫欣綜合征的病因鑒別診斷。腎上腺增生患者的ACTH 與皮質(zhì)醇能被大劑量的Ru486(5mg/kg)興奮而增高,，而腎上腺腺瘤者無反應,。

2.鑒別庫欣和肥胖。靜脈法地塞米松抑制試驗 給地塞米松5μg/(kg?h)，從上午10 時到下午3 時,，共靜脈滴注5h,，單純性肥胖病人晚上7 時血中的F 就被抑制得很低，低于1.4μg/L,，次晨8 時的血中F 仍受抑制。而庫欣綜合征病人的血中F 在晚上7 時不能被抑制到2.5μg/L,，次晨8 時的血中F 要超過5μg/L,。

用于庫欣綜合征的鑒別診斷。用1mg/h 的地塞米松連續(xù)靜脈滴注,，從上午11 時到下午3 時,，持續(xù)滴注4h；正常人或單純性肥胖者的血中F 都能很快被抑制到低于3μg/dl,，并保持抑制到次晨9 時,，而庫欣綜合征病人血中的F 可下降到超過基礎(chǔ)值的50%，但卻很快出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象,，次晨9 時的血中F 值超過10g/dl,。異位ACTH 綜合征及腎上腺自主分泌性腺瘤患者，在靜脈法地塞米松抑制試驗中不被抑制,。到目前為止的研究,，尚未能把輕度(或早期)庫欣與肥胖壓抑患者(假庫欣)鑒別出來，也未能證明該試驗方法是否比傳統(tǒng)的,、既簡單又廉價的午夜1mg 法地塞米松抑制試驗更有診斷價值,。

[返回]13 治療方案

理想的治療應達到：

①糾正高皮質(zhì)醇血癥，使之達正常水平,，既不過高也不過低,；

②解除造成高皮質(zhì)醇血癥的原發(fā)病因。病因不同,，庫欣綜合征的治療方法有不同的選擇,。

1.庫欣病 腎上腺切除術(shù)是庫欣病治療的比較古老的方法。早期國外多采用雙側(cè)腎上腺全切術(shù),，可明確解除高皮質(zhì)醇血癥的各種臨床表現(xiàn),，但術(shù)后出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下，需終生補充腎上腺皮質(zhì)激素,。手術(shù)危險性較大,，手術(shù)死亡率較高。另外,，本法并未解決垂體ACTH 分泌亢進的問題,，相反，約有8%～40%的病人術(shù)后會出現(xiàn)Nelson 綜合征，即：垂體瘤增大,，血ACTH 水平明顯升高及嚴重的皮膚黏膜色素沉著,。無Nelson 綜合征的患者血ACTH 濃度也會顯著升高，并有不同程度的色素沉著,。我國過去多采用腎上腺次全切除術(shù),，即一側(cè)全切，另一側(cè)大部切除,。此法曾使不少病人的病情得到不同程度的緩解,，但切多切少很難掌握，因而術(shù)后仍會有相當多患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下或庫欣病復發(fā),。腎上腺次全切加垂體放療可以使療效有所改善,，但難以解決根本問題。雙腎上腺全切術(shù)加腎上腺自體移植術(shù)在國內(nèi)報道較多,，有程度不等的效果,，但遠期療效不肯定，移植的腎上腺組織成活率低,。垂體瘤手術(shù)開始于Cushing 本人,，為經(jīng)額垂體瘤手術(shù)，已有60 多年歷史,。但經(jīng)額手術(shù)困難大,，風險多，無法切除鞍內(nèi)腫瘤,，所以未獲推廣,。20 世紀70 年代初，Hardy 開創(chuàng)了在手術(shù)顯微鏡的幫助下,，行經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術(shù),，取得了滿意的療效。此法很快獲得推廣,。近20 余年來在先進國家已成為庫欣病治療的首選,。開始報道的是垂體瘤選擇性摘除術(shù)，由于療效不滿意,，決定擴大切除范圍?，F(xiàn)一般認為除了找到并切除垂體瘤外，還應將腺垂體葉切除3/4～4/5,。術(shù)后血皮質(zhì)醇應降至正常以下,。根據(jù)世界上若干中心較大系列的報道，本法治療庫欣病的治愈率在80%以上,，術(shù)后復發(fā)率約在10%左右,，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)一過性的垂體-腎上腺功能低下,。出現(xiàn)低下者的復發(fā)率遠低于術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能正常者。常見的手術(shù)并發(fā)癥為一過性尿崩癥,、腦脊液鼻漏,、出血等，發(fā)生率不高,，極少有因手術(shù)引起死亡者,。北京協(xié)和醫(yī)院于20 世紀70 年代后期首先將本法引進國內(nèi)，并作了若干改進,，至今已積累了300 例以上的經(jīng)驗,，目前，手術(shù)治愈率,、并發(fā)癥發(fā)生率等均已達到了國際先進水平。現(xiàn)在國內(nèi)已有不少醫(yī)院能開展這一手術(shù),。對于手術(shù)效果不好或術(shù)后復發(fā)的病例,，可進行再次經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)，也可加垂體放療或藥物治療,，或腎上腺手術(shù),。北京協(xié)和醫(yī)院對這類術(shù)后效果不好或復發(fā)病人進行垂體放療，有80%的病人獲得了滿意的效果,。垂體放療對于庫欣病是一種重要的輔助治療,。60Co 或直線加速器均有一定效果。約有50%～80%的病人出現(xiàn)緩解,，出現(xiàn)療效的時間在放療后6 個月至數(shù)年不等,，多數(shù)在2 年之內(nèi)。如果放射治療時設(shè)計一種特制的頭部模型,，使定位更為準確,，改2 個放射野為3 個放射野，則可明顯改善垂體瘤放療的效果,。近年來有人應用γ刀或X 刀于垂體瘤,，由于經(jīng)驗尚不多，至今未見大宗的病例報道,。英國有些專家把垂體放療列為首選之一,，尤其是對兒童患者。藥物治療對于庫欣綜合征(包括庫欣病)也是一種輔助治療,，主要用于手術(shù)前的準備,。手術(shù)后療效不滿意時用藥物可達到暫時的病情緩解。藥物有兩類,，一類針對腎上腺皮質(zhì),，通過對皮質(zhì)醇生物合成中若干酶的抑制以減少皮質(zhì)醇的合成,。另一類針對下丘腦-垂體。常用藥物見表3,。

表中所列各藥物中除賽庚啶外均作用于腎上腺皮質(zhì),，抑制皮質(zhì)醇的合成酶，用藥后有可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全,，對此,，可以通過補充地塞米松和將藥物減量來克服。米托坦對腎上腺皮質(zhì)細胞有直接破壞作用,，因而作用持久,，被稱為“藥物性腎上腺切除”，適用于各種病因的庫欣綜合征,，尤其適用于腎上腺皮質(zhì)癌的治療,。其他藥物對皮質(zhì)醇合成酶的抑制都是短暫的，停藥后,，血皮質(zhì)醇水平很快上升,。由于用藥后庫欣病患者的ACTH 分泌明顯增加，ACTH 對皮質(zhì)醇分泌的促進作用會抵消物對皮質(zhì)醇的抑制作用,，從而使藥物不再有效,。國內(nèi)可以生產(chǎn)的是氨魯米特(氨基導眠能)和酮康唑。前者用得比較多,，后者因?qū)Ω喂δ艿挠绊戄^大,，個別可出現(xiàn)急性肝黃萎縮而用得少。賽庚啶國內(nèi)也易獲得,，但療效不肯定,。總之,，庫欣病治療由于經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體顯微手術(shù)的開展而取得了巨大進步,，但仍然存在很多問題，有些病人治療相當困難,，需要因人而異,，采取多種方法綜合治療，以提高療效,，提高病人的生活質(zhì)量,。

2.異位ACTH 綜合征 手術(shù)切除異位分泌ACTH 的腫瘤可達很好的效果。凡體積小,，惡性程度低的異位ACTH 瘤,，如支氣管類癌手術(shù)切除可獲得痊愈。即使局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，切除這些淋巴結(jié),，加局部放療,，療效仍良好。若腫瘤較大,，和周圍粘連緊密,，也應將原發(fā)腫瘤盡量切除，術(shù)后加局部放療,，可獲得庫欣綜合征的緩解,，延長病人壽命。如腫瘤已無法切除,，或已有遠處轉(zhuǎn)移,，或高度懷疑異位ACTH 綜合征，但找不到ACTH 分泌瘤,，則應考慮做腎上腺切除術(shù),，以緩解嚴重威脅病人生命的高皮質(zhì)醇血癥。針對皮質(zhì)醇合成的藥物治療對降低皮質(zhì)醇也有幫助,。

3.腎上腺皮質(zhì)腺瘤 將腺瘤摘除,，并保留已經(jīng)萎縮的腺瘤外腎上腺，即可達到治愈的目的,。手術(shù)一般采用腰部切口入路。近年來,，有人報道用腹腔鏡方法,。腹腔鏡方法創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快,，但技術(shù)要求比較高,。腔鏡可經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后2 種辦法。凡有腹部手術(shù)史或心肺功能差者,，腹膜后腹腔鏡更適合,。腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般為單側(cè)，尚未見術(shù)后有復發(fā)的病例,。腺瘤摘除后患者會有一過性的腎上腺皮質(zhì)功能低下,，需補充小量糖皮質(zhì)激素，約半年至1 年可逐漸撤去,。由于腎上腺皮質(zhì)激素水平突然下降,，即使已補充生理量的糖皮質(zhì)激素，患者在頭幾個月內(nèi)仍然有乏力,、食欲減退,、惡心、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等不適,。極個別病人雙側(cè)都有腎上腺腺瘤,，應予注意,。

4.腎上腺皮質(zhì)腺癌 早期診斷，爭取在遠處轉(zhuǎn)移前將腫瘤切除,，可獲得良好的效果,。如已有遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤的效果顯然不佳,。藥物治療中首選為米托坦,。腎上腺皮質(zhì)腺癌惡性程度較高，腫瘤體積大,，周圍浸潤比較嚴重,，常常在早期即有重要臟器(如肝、肺,、腦)轉(zhuǎn)移,，因而總的預后不好。

5.腎上腺大結(jié)節(jié)增生 一般應做雙側(cè)腎上腺切除術(shù),，術(shù)后長期用糖皮質(zhì)激素替代治療,。也有人報道切除一側(cè)腎上腺也有效。

[返回]14 并發(fā)癥

1.高尿鈣和腎結(jié)石 皮質(zhì)醇促進尿鈣排出,，使尿鈣明顯增多,，久病者可形成腎結(jié)石伴尿路結(jié)石癥候群和異位鈣鹽沉積等表現(xiàn)。

2.高血壓和低血鉀 長期高血壓可導致左心衰竭,、腦動脈硬化,、腦卒中等。

3.少年兒童時期發(fā)病的庫欣綜合征患者,，生長停滯,，青春期遲延。

[返回]15 預后及預防

預后：庫欣綜合征很少有報告能自發(fā)緩解的,。如果患者得不到恰當?shù)闹委?，高皮質(zhì)醇血癥引起的癥候群將持續(xù)存在，可能會有起伏波動,。如果治療不夠及時,，即使后來經(jīng)治療皮質(zhì)醇分泌降至正常，但有些臨床表現(xiàn)已不能逆轉(zhuǎn),。嚴重心腦血管并發(fā)癥常常是致死的直接原因,。

預防：早期診斷，早期治療,，預防并發(fā)癥,。

[返回]16 流行病學

本征可發(fā)生于任何年齡，成人多于兒童,，女性多于男性,，多發(fā)于20～45 歲,，男女比例約為1∶3～1∶8。成年男性腎上腺病變多為增生,，腺瘤較少見,；成年女性腎上腺病變可為增生或腺瘤，以女性男性化為突出表現(xiàn)者多見于腎上腺皮質(zhì)癌,。兒童(嬰幼兒)以腎上腺癌較多見,，較大年齡患兒則以增生為主。

[返回]17 特別提示

早期診斷,，早期治療,，預防心腦血管疾病等并發(fā)癥。

[返回]相關(guān)文獻

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  Cushing 綜合征（Cushing‘s syndrome）

  2008-10-22 11:14　來源：醫(yī)學教育網(wǎng) 　　　　【大 中 小】【在線打印】【我來糾錯】

  　　概述

  　　Cushing 綜合征 （Cushing‘s syndrome） 是指各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱,，其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素 （ACTH） 分泌亢進所引起的臨床類型，稱為Cushing?。–ushing’s disease） .本癥多見于成年人和女性,。男性與女性之比為1：2.5.發(fā)病年齡以20-40歲居多。

  　　病因和臨床特點

  　　Cushing 綜合征的病因分類如下：

  　　1. 依賴 ACTH 的 Cushing 綜合征可為：① Cushing ?。褐复贵w ACTH 分泌過多,，伴腎頗增生,。垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤,，也有未能發(fā)現(xiàn)腫瘤者,；②異位 ACTH 綜合征：系垂體以外腫瘤分泌大量 ACTH ，伴腎上腺皮質(zhì)增生,。

  　　2. 不依賴 ACTH 的 Cushing 綜合征包括：①腎上腺皮質(zhì)腺瘤,；②腎上腺皮質(zhì)癌；③不依賴 ACTH 性雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生,，又稱 Meador 綜合征,，可伴或不伴 Carney 綜合征；④不依賴 ACTH 性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,。

  　　各種類型的病因和臨床特點如下

  　　一,、依賴垂體ACTH的Cushing 病最常見，約占 Cushing 綜合征的 70% ,，多見于成人,，女性多于男性，兒童,、青少年亦可患病,。垂體病變最多見者為 ACTH 微腺瘤 （ 直徑＜ 10mm ） ，約見于 80%Cushing 病患者,。其發(fā)病環(huán)節(jié),，大部分病例在垂體，切除微腺痛可治愈,；其余為下丘腦功能失調(diào),，切除微腺瘤后仍可復發(fā)。 ACTH 微腺瘤并非完全自主性,，仍可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制,，也可受 CRH （ACTH 釋放素 ） 和 （ 或 ） 血管加壓素興奮。約 10% 患者為 ACTH 大腺瘤,，臨床上出現(xiàn)垂體瘤占位的癥狀及視交叉受壓迫的表現(xiàn),，蝶鞍受侵蝕，并可有鞍外伸展,；其中一部分為侵襲性,，侵犯鄰近組織，少數(shù)為惡性腫瘤,，伴遠處轉(zhuǎn)移,。少數(shù)患者垂體無腺瘤，而呈 ACTH 細胞增生，可能原因為下丘腦功能紊亂,， CRH 分泌過多,，或是蝶鞍附近神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或其他部位腫瘤分泌 CRH .雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，主要是產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的束狀帶細胞增生肥大,，有時分泌雄激素的網(wǎng)狀帶細胞亦增生,。一部分患者呈大結(jié)節(jié)性增生，結(jié)節(jié)直徑一般在 0.4cm 以上,。此類患者的病程較長,，發(fā)病年齡較彌漫性增生 ACTH ，大多數(shù)患者約大 10 歲,。一部分患者大劑量地塞米松抑制試驗不能得到滿意抑制,；而對外源性 ACTH ，大多數(shù)患者有反應,。有學者認為此型在長期 ACTH 興奮下腎上腺皮質(zhì)由彌散性增生轉(zhuǎn)為大結(jié)節(jié)性增生,，后者逐漸變?yōu)樽灾餍裕灰蕾?ACTH .

  　　二,、異位ACTH綜合征異位 ACTH 綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生 ACTH ,，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的皮質(zhì)類固醇所致,。引起異位 ACTH 綜合征的腫瘤,，按發(fā)病率的順序為：小細胞性肺癌、支氣管類癌,、胸腺癌,、胰腺癌 （ 胰島細胞癌、類癌 ） ,、嗜鉻細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤,、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見的腫瘤 （ 如卵巢,、睪丸,、前列腺、乳腺,、甲狀腺、腎,、膽囊,、食管、胃,、闌尾,、胚管等 ） .臨床上可分為二型：①緩慢發(fā)展型：腫瘤惡性度較低，如類癌,，病史可數(shù)年,，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查類似依賴垂體 ACZH 的 Cushing ?。虎谘杆龠M展型：腫瘤惡性度高,，發(fā)展快,，臨床不出現(xiàn)典型 Cushing 綜合征表現(xiàn)，如前述的重型,，血 ACTH ,、血、尿皮質(zhì)醇升高特別明顯,。

  　　三,、腎上腺皮質(zhì)腺瘤約占Cushing綜合征的15%~20%.多見于成人，男性相對較多見,。腺瘤呈圓形或橢圓形,，直徑大多3~ 4cm，一般重40g左右,，包膜完整,， 切面呈黃色或褐黃色，含透明細胞和顆粒細胞,。起病緩慢,，病情中等度，多毛及雄激素增多表現(xiàn)較少,。

  　　四,、腎上腺皮質(zhì)癌約占Cushing綜合征的5%以下，病情重,，進展快,。瘤體積大，多在100g以上,，直徑5-6cm甚至更大,，切面常見出血、壞死,，有異型腺癌細胞和核分裂,，腫瘤浸潤可穿過包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),、肺,、肝等處。臨床上有重度Cushing綜合征表現(xiàn),，伴顯著高血壓,、低血鉀，可同時產(chǎn)生雄激素，女性表現(xiàn)為多毛,、痤瘡,、陰蒂肥大；可有腹痛,、背痛,、側(cè)腹痛，體檢有時可觸及腫塊,，左側(cè)者可使腎下移,，轉(zhuǎn)移至肝者伴肝大。

  　　五,、不依賴 ACTH 性雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病,。患者多兒童或青年,，一部分緩和則臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征,；另一部分為家族性顯性遺傳，伴面,、頸,、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜,、鞏膜著色斑及藍痣,，還可伴有皮膚、乳房,、心房粘液瘤,，睪丸腫瘤，垂體生長激素瘤等,，稱為Carney綜合征,。患者血中ACTH低或測不到,，大劑量地塞米松不能抑制,。腎上腺體積正常或輕度增大,。含許多結(jié)節(jié),，小者僅顯微鏡下可見到，大者直徑5mm以上,，多為棕色或黑色,，少數(shù)黃棕色、藍黑色,，結(jié)節(jié)由大細胞組成,，胞漿嗜酸性，含棕色脂褐質(zhì),，核大,，常為多形性，超微結(jié)構(gòu)示細胞類似束狀帶細胞,。結(jié)節(jié)以外細胞為典型的胞漿明亮的萎縮細胞,。

  　　發(fā)病機制為：①遺傳：連鎖分析顯示相關(guān)基因位于2p16，此基因的功能可能為一原癌基因,，某種生長因子或持續(xù)激活的生長因子受體或受體后效應器發(fā)生突變,，也可能為抑瘤基因突變失去功能；②免疫：有報道部分患者血中可檢測到興奮類固醇合成,、促腎上腺細胞生長的免疫球蛋白,，但未發(fā)現(xiàn)有其他自身免疫病存在。

  　　六,、不依賴 ACTH 性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)腎上腺增大,，重量由24g到500g或更大，含有多個直徑在5mm以上的良性結(jié)節(jié),，一般為非色素性,，少數(shù)為色素性。病因尚不明確,，垂體CT,、MRI無異常發(fā)現(xiàn)，有個別病例查到興奮性G蛋白（Gs）的α亞基因發(fā)生興奮性的體細胞突變,；個別病例清晨血漿皮質(zhì)醇不高,，但在進食后增高，認為是由于抑胃肽促進皮質(zhì)醇分泌,；個別病例注射血管加壓素后血漿皮質(zhì)醇增加一倍,，已知正常腎上腺皮質(zhì)細胞上有加壓素V1a型受體的表達。

  　　臨床表現(xiàn)

  　　Cushing 綜合征有數(shù)種類型：

  　?、俚湫筒±罕憩F(xiàn)為向心性肥胖,、滿月面、多血質(zhì),、紫紋等,，多為垂體性 Cushing 病、腎上腺腺瘤,、異位 ACTH 綜合征中的緩進型,；

  　　②重型：主要特征為體重減輕,、高血壓,、浮腫,、低血鉀性堿中毒，由于癌腫所致重癥,，病情嚴重,，進展迅速，攝食減少,；

  　?、墼缙诓±阂愿哐獕簽橹鳎逝?，向心性不夠顯著,。全身情況較好，尿游離皮質(zhì)醇明顯增高,；

  　?、芤圆l(fā)癥為主就診者，如心衰,、腦卒中,、病理性骨折、精神癥狀或肺部感染等,，年齡較大,， Cushing 綜合征易被忽略；

  　?、葜芷谛曰蜷g歇性：機制不清病因難明,，一部分病例可能為垂體性或異 ACTH性。

  　　典型病例的表現(xiàn)如下：

  　　一,、向心性肥胖,、滿月臉、多血質(zhì)面圓而呈暗紅色,，胸,、腹、頸,、背部脂肪甚厚,。至疾病后期，因肌肉消耗,，四肢顯得相對瘦小,。多血質(zhì)與皮膚菲薄。微血管易透見,，及有時與紅細胞數(shù),、血紅蛋白增多有關(guān) （ 皮質(zhì)醇刺激骨髓 ） .

  　　二、全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力,，下蹲后起立困難,。常有不同程度的精神,、情緒變化，如情緒煩躁,、失眠,，嚴重者精神變態(tài)，個別可發(fā)生類偏狂,。

  　　三、皮膚表現(xiàn)皮膚薄,，微血管脆性增加,，輕微損傷即可引起瘀斑。下腹兩側(cè),、大腿外側(cè)等處出現(xiàn)紫紋（紫紅色條紋,，由于肥胖、皮膚薄,、蛋白分解亢進,、皮膚彈性纖維斷裂所致），手,、腳,、指（趾）甲、肛周常出現(xiàn)真菌感染,。異位 ACTH 綜合征者及較重 Cushing 病患者皮膚色素沉著加深,。

  　　四、心血管表現(xiàn)高血壓常見,，與腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)激活,，對血管活性物質(zhì)加壓反應增強、血管舒張系統(tǒng)受抑制及皮質(zhì)醇可作用于鹽皮質(zhì)激素受體等因素有關(guān),。同時,，常伴有動脈硬化和腎小動脈硬化。長期高血壓可并發(fā)左心室肥大,、心力衰竭和腦血管意外,。由于凝血功能異常、脂代謝素亂,，易發(fā)生動靜脈血栓,，使心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。

  　　五,、感染抵抗力減弱長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱,，到達炎癥區(qū)病灶的單核細胞減少，巨噬細胞對抗原的固定,、吞噬和殺傷能力減弱,；中性粒細胞向血管外炎癥區(qū)域的移動行減少,，其運動能力、吞噬作用減弱,；抗體的形成也可受到阻抑,。肺部感染多見；化膿性細胞感染不容易局限化,，可發(fā)展成蜂窩織炎,、菌血癥、敗血癥,?；颊咴诟腥竞螅装Y反應往往不是著,，發(fā)熱不高,，易于漏診而造成嚴重后果。

  　　六,、性功能障礙女性患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多以及皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素的抑制作用,，大多出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng),。痤瘡常見,。明顯男性化 （ 乳房萎縮、生須,、喉結(jié)增大,、陰蒂肥大 ） 者少見，如出現(xiàn),，要警惕腎上腺癌,。男性患者性欲可減退，陰莖縮小,，睪丸變軟,。此與大量皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素有關(guān)。

  　　七,、代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進肝糖原異生,，并拮抗胰島素的作用，減少外周組織對葡萄糖的利用,，肝葡萄糖輸出增加,，引起糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病,。明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位 ACTH 綜合征,。低血鉀使患者乏力加重，引起腎膿縮功能障礙,。部分患者因潴鈉而有輕度水腫,。病程較久者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,，脊椎可發(fā)生壓縮畸形，身材變矮,，有時呈佝僂,、骨折。兒童患者生長發(fā)育受抑制,。

  　　疾病概述 病因病理  臨床表現(xiàn) 檢查檢驗 診斷鑒別 并發(fā)癥  治療 預后預防實驗室及其他檢查

  　　一,、血常規(guī)血紅蛋白、紅細胞計數(shù)略升高,，白細胞略增多,，中性粒細胞百分數(shù)偏高，淋巴細胞偏低,，嗜酸細胞直接計數(shù)＜50／mm3.

  　　二、生化檢查部分病例血鈉增高,，鉀降低,，氯降低并堿中毒。大部分病例葡萄糖耐量試驗呈糖尿病曲線,，部分病例空腹血糖升高或并有糖尿,。

  　　三、血漿皮質(zhì)醇血漿皮質(zhì)醇的分泌有明顯的晝夜變化：于清晨達最高峰（10±2．1μg／dl）,，以后逐漸下降,，下午4時平均值約4．7±1．9μg/dl，晚上入睡前至最低水平,。若每4小時測定1次血漿皮質(zhì)醇濃度并標在座標上連成一曲線,，應呈V型。而皮質(zhì)醇癥時其血漿濃度可＞30μg/dl,，并失去V型的變化曲線規(guī)律,。

  　　四、尿中17羥皮質(zhì)類固醇均超過正常值（正常值男性5～15mg/24h,，女性4～10mg/24h）,。尿中17酮類固醇可正常或略升高,。如有顯著增高,，甚至＞50mg/24h， 應注意有癌腫可能（正常值男性6～18mg／24h,， 女性4～13mg／24h）,。

  　　五、小劑量地塞米松試驗每6小時口服地塞米松0.5mg,，或每小時服0.75mg,，連服2天,，第二天尿17羥不能被抑制到對照值的50%以下，或游離皮質(zhì)醇不能抑制在55nmol/24h以下,；也可做一次口服地塞米松法：測第一日血漿皮質(zhì)醇作為對照值,，當天午夜口服地塞米松1mg，次日晨血漿皮質(zhì)醇不受明顯抑制,，不低于對照值的50%.

  　　疾病概述 病因病理  臨床表現(xiàn) 檢查檢驗 診斷鑒別 并發(fā)癥  治療 預后預防鑒別診斷

  　　1,、肥胖癥肥胖癥患者可有高血壓、糖耐量減低,、月經(jīng)少或閉經(jīng),，腹部可有條紋（大多數(shù)為白色，有時可為淡紅色,，但較細）,。尿游離皮質(zhì)醇不高，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常,。

  　　2,、酗酒兼有肝損害者可出現(xiàn)假陽性庫欣綜合征，包括臨床癥狀,，血,、尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑量地塞米松抑制,，在戒酒一周后生化異常即消失,。

  　　3、抑郁癥患者尿游離皮質(zhì)醇,、17-羥,、17-酮可增高，也不能被地塞米松正常的抑制,，但無庫欣綜合征的臨床表現(xiàn),。

  　　治療

  　　（一）手術(shù)療法
      1．垂體腫瘤摘除適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜,。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能,。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者,，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應補充必要量的激素,。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除,。手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療,，故效果好,。此法已被廣泛采用。如微腺瘤切除不徹底,，則術(shù)后病情不緩解,；如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術(shù)后可能會復發(fā),。

  　　2．腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌,。如能明確定位，可經(jīng)患側(cè)第11肋間切口進行,。如不能明確定位,，則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側(cè)腎上腺。腎上腺皮質(zhì)腺瘤摘除術(shù)較簡單,，但腎上腺皮質(zhì)腺癌者常不能達到根治,。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術(shù)前,、術(shù)后均應補充皮質(zhì)激素,。術(shù)后尚可肌注ACTH20u／d，共2周,，以促進萎縮的皮質(zhì)功能恢復,。術(shù)后激素的維持需達3個月以上,，然后再逐步減量至停服。

  　　3．雙側(cè)腎上腺摘除適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例,。其方法有①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點是控制病情迅速,，并可避免復發(fā),；缺點是術(shù)后要終身補充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥（垂體腫瘤＋色素沉著）,。②一側(cè)腎上腺全切除,，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復發(fā),，再次手術(shù)十分困難,，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5％左右,。殘留過多,，則復發(fā)率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷,，則出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或Nelson癥,。故術(shù)中應注意勿損傷其血供。由于腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應是邊緣的一小片組織,。有的作者采用一側(cè)腎上腺全切除加垂體放療,，但常無效或有復發(fā)。

  　　在作腎上腺手術(shù)時,，應注意以下幾點：

  　?、偾锌诘倪x擇：可經(jīng)第11肋間切口進行，但術(shù)中需更換體位,，部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤病人誤診為腎上腺皮質(zhì)增生時,，則發(fā)生困難。病人肥胖,，經(jīng)腹部探查雙側(cè)腎上腺較困難,。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經(jīng)背部八字切口（Nagamatsu切口,，或經(jīng)第11肋切口探查,。一般先探查右側(cè)，如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺增生（雙側(cè)腎上腺增生）或萎縮（左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤）,，則需再探查左側(cè)腎上腺,。如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤則可作腺瘤摘除，不需再探查左側(cè),。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進行手術(shù),。

  　　②皮質(zhì)激素的補充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平,，術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象,。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快,、呼吸急促,、紫紺、惡心嘔吐,、腹痛,、腹瀉、高熱,、昏迷甚至死亡,。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應補充皮質(zhì)激素以預防,。一旦危象發(fā)生,，應快速靜脈補充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對癥處理,。情緒波動,、感染以及某些手術(shù)并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時會混淆診斷（如氣胸、出血等）,，應予注意避免發(fā)生,。

  　　以上補充的皮質(zhì)激素量雖已超過正常生理分泌量，但由于術(shù)前患者皮質(zhì)醇分泌處于一很高水平,，故部分病例仍可發(fā)生危象,。由于術(shù)后危象大多發(fā)生于手術(shù)后2天之內(nèi)，故術(shù)日及術(shù)后2天再靜脈補充氫化可的松100～200mg/d,， 從而使危象的發(fā)生大大減少,。如疑有危象或有手術(shù)并發(fā)癥，均應加大皮質(zhì)激素用量,。皮質(zhì)激素的長期維持量是醋酸可的松25～37．5mg/d（為正常生理需要量）,。腺瘤患者一般需維持3～6個月后停藥，雙側(cè)腎上腺全切除者需終生服藥,。如病人有其它疾病,、感染及拔牙等手術(shù)時，應增大激素用量,。如有腹瀉及不能進食時,，應改成肌注用藥。病人應隨身攜帶診斷書,，隨時供醫(yī)生參考,。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩(wěn)定后可逐步停藥。停藥前如需測定體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌水平,，可停服醋酸可的松,，改服氟美松（0．75mg氟美松相當于25mg醋酸可的松）1～2周，再測24小時尿17羥,、17酮的排出量,。因氟美松不影響尿中17羥,、17酮類固醇的測定,，故所測得的17羥、17酮類固醇表示體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌水平,。如已接近正常,，則可逐步減量停藥。如水平極低,，則仍繼續(xù)改服醋酸可的松維持,。有作者報道將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下,，獲得一定療效,。經(jīng)放射性核素標記膽固醇掃描證明移植區(qū)確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出量也有升高，部分病例可停服或減少皮質(zhì)激素的維持量,。如有皮質(zhì)功能亢進者,，可局部作一較小手術(shù)切除之。由于腎上腺動脈細小,，帶血管的自體腎上腺移植有一定困難,。

  　　③Nelson癥的處理：腎上腺全切除后,，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大,，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙,。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著,，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力,，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長,。中醫(yī)中藥對緩解色素沉著也有一定療效。

  　?。ǘ┓鞘中g(shù)療法
      1．垂體放射治療有20％病例可獲持久療效,。但大多數(shù)病例療效差且易復發(fā)，故一般不作首選,。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤,。

  　　2．藥物治療副作用大，療效不肯定,。主要適用于無法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例,。

  　　①二氯二苯二氯乙烷（O,，P′DDD,，dichlorodiphenyldichloroethane）：

  　　可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌,。但有嚴重的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用,，并可導致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足。治療劑量4～12g／d,，從小劑量開始漸增到維持量,，并根據(jù)病人忍受力和皮質(zhì)功能情況調(diào)節(jié)。

  　?、诩走镣╩etyrapone,，Su4885）：

  　　是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇,、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮,，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小,，主要為消化道反應,。但作用暫時，只能起緩解癥狀的作用,。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌,，可克服其阻斷作用。

  　?、郯被鶎吣埽╝mino glutethimide）：

  　　可抑制膽固醇合成孕烯醇酮,。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1～1．5g/d，嚴重者1．5～2g/d可控制癥狀,。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平,，必要時應補充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象,。

  　?、苜惛ぃ╟yproheptadine）：

  　　是血清素（serotonin）的競爭劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH,，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH.適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療,。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d.在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補充皮質(zhì)激素,，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機會,。其它尚報告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷（trilostane）等藥物亦有一定療效,。

  　　預后

  　　及時有效的治療,，病情可在數(shù)月后逐漸好轉(zhuǎn)，向心性肥胖等癥狀減輕,，尿糖消失,，月經(jīng)恢復，甚至可懷孕,。精神狀態(tài)也有所好轉(zhuǎn),，血壓下降。長期慢性發(fā)作的病人,，如腎臟血管已有不可逆性損害,，則血壓不易恢復正常,。癌的療效取決于是否早期發(fā)現(xiàn)及能否完全切除,。腺瘤如早期切除，預后良好,。Cushing病患者治療后的療效不一,，應定期觀察有無復發(fā),，或有無腎上腺皮質(zhì)功能不足。如患者皮膚色素沉著逐漸加深,，提示有Nelson綜合征的可能,。