201．陽明病,，脈浮而緊者,，必潮熱，發(fā)作有時,，但浮者,，必盜汗出。

本條是討論陽明中風的,，陽明中風要往化熱化燥的方向發(fā)展,，可以形成陽明經(jīng)證或陽明腑證,，當然經(jīng)證由于不斷汗出消耗津液,，最終也會發(fā)展成腑證。這樣陽明中風就有兩條發(fā)展路線,，一是直接形成腑實證,，一是先形成經(jīng)證,，然后再形成腑實證。什么情況下直接形成腑實呢,？外邪向里逼迫比較緊時,，這時正邪交戰(zhàn)也激烈，脈就有緊象,，仗打的急,，氣結(jié)的就緊，所以邪氣攻入體內(nèi)以后會迅速的入腑成實,，進而表現(xiàn)出潮熱發(fā)作有時的癥狀,。如果脈但浮不緊,，就說明邪氣進攻的不急，打的很松散,，邪入里以后也不會馬上結(jié)實,，多表現(xiàn)為無形之熱，即陽明經(jīng)證,，里熱外蒸就會由無汗變?yōu)橛泻?，當然開始還不是自汗出，只是有盜汗,。

202．陽明病,，口燥但欲漱水，不欲咽者,，此必衄,。

陽明病并不盡是熱在氣分，也有入血分的時候,?？谥懈稍镎f明有熱，但如果是氣分之熱的話應該大渴能飲,，現(xiàn)在是不欲咽,，說明熱在血分。陽明的經(jīng)脈又是起于鼻,，所以能造成鼻衄,。

203．陽明病，本自汗出,，醫(yī)更重發(fā)汗,，病已差，尚微煩不了了者,，此大便必硬故也,。以亡津液，胃中干燥,，故令大便硬,，當問其小便日幾行，若本小便日三四行,，今日再行，故知大便不久出,。今以小便數(shù)少,，津液當還入胃中，故知不久必大便也,。

這里讓我們不能理解的是病為什么會差,，按理說陽明病已經(jīng)自汗出了,，說明里熱已經(jīng)形成，這時再發(fā)汗是不可能愈病的,。只能理解成陽明病還處在表證階段,，這里的自汗也是表虛之汗，而不是里熱透出的汗,，這樣用發(fā)汗法是可以解熱的,。但是陽明病最怕津液虧虛，而發(fā)汗又要消耗津液,，這樣雖然熱解除了,，還是有些微煩不了了，是因為胃腸中干燥,，大便硬的緣故,。這時光喝水也解決不了問題，因為如果陽明的燥化作用強的話,，喝了水也會被從汗液和小便排出去,，現(xiàn)在既然說病已差，應該體表已經(jīng)正常了,，不會有汗出,，但還有從小便丟失津液的可能，如果小便比平時減少,，說明津液還入胃中了,，不久就會大便，而不用攻下,。以前我們說大便就是豆?jié){機排出的豆腐渣,，陽明沒有病的時候，豆腐渣干濕適中,，現(xiàn)在陽明熱化了,，它比平時干活要亢進，就把豆腐渣里的水分擠壓的太干凈了,，因此大便干燥,，這時等于它的平衡點向擠壓過度的方向移動了，就是加再多的水,，豆腐渣還是干,，只有陽明病解除以后，平衡點返回到正常的位置,，才能解決大便干燥的問題,，怎么才能知道平衡點回來了呢，是通過觀察小便的情況來推測的,，小便少了,，肯定就是擠出的水少了,，也說明豆腐渣沒有被過度擠壓，故知不久就會排大便,。

204．傷寒嘔多,，雖有陽明證，不可攻之,。

    傷寒嘔多,，既有可能是太陽病未罷，干嘔的同時伴有發(fā)熱惡寒,；也有可能是少陽病未罷,，喜嘔并伴有往來寒熱。這時正氣還有向外的機勢,，所以即使出現(xiàn)了陽明病,，也不能輕易的使用下法。如果誤下,，一是可能傷了臟氣而下利不止,，二是可能使未盡之表邪入里。當然這里的攻下是指的大承氣湯,，若真是嘔多又有陽明實證的表現(xiàn)時,，倒是可以用大柴胡湯下之?；蛴袝r因為嘔多氣機不降而導致不大便,，這個不大便并不是真正的結(jié)實，只是三焦的氣機不暢,，這時就更不能攻下,，連大柴胡湯都不用了，可以用小柴胡湯通暢三焦,，服后“上焦得通津液得下,，胃氣因和，身濈然而汗出解也”,。

205．陽明病,，心下硬滿者，不可攻之,。攻之,，利遂不止者死；利止者愈,。

硬滿說明邪氣已經(jīng)被壓縮成團,，但心下硬滿而不是腹部硬滿，就不是邪氣完全入腑。這時只能說是正氣剛制服邪氣,，正要往監(jiān)獄（陽明之腑）里送。等到正式形成腑實,，正氣就象獄警一樣,，撤到了外圍，只負責看管邪氣就行了,，不需要把全力用在控制邪氣上,，這時再用下法主要就是去除邪氣，對正氣傷害不大,；而現(xiàn)在是正氣正在全神貫注的押送犯人,，還沒有撤出來就用大炮進行轟擊了，無疑對正邪都有創(chuàng)傷,。如果是無病之人,，誤下一次也不要緊，這次由于是正在關鍵的時候誤下,，對正氣的傷害會非常大,。比如一個舉重運動員，在平時的狀態(tài)被打一下也無所謂,，但若在他把杠鈴舉起的時候打一下,，那他肯定受不了。所以這時攻之一定會傷及臟氣,，洞泄寒中,，無所止息，預后非常不良,，需要用理中湯,、四逆湯之類來救治。也有素體健壯的病人,，正氣能夠恢復而利止,，這時由于邪氣已經(jīng)被攻掉，所以利止以后疾病也就痊愈了,，但這屬僥幸獲勝,，臨床不可取法。

206．陽明病,，面合色赤,，不可攻之。必發(fā)熱,，色黃者,，小便不利也。

面合色赤是陽氣拂郁在表而不得外越的現(xiàn)象,，屬于陽明病的表邪還沒有罷,，肯定是不能下的,，應該用小發(fā)汗法解其外，若誤下之后,，可以使脾傷不能運化而小便不利,，同時外熱內(nèi)陷與濕相合會醞釀發(fā)黃。當然如果小便通利,，是濕有出路,，就不會發(fā)黃。本條和上條都是腑實未成而早用了下法,，但由于下之前正邪的戰(zhàn)局不同,，其形成的變證也完全不同。上條是邪氣已經(jīng)被壓縮制服,，所以下之后邪氣也消失,，并且正氣受傷嚴重；本條邪氣不但沒有被壓制,，反而在外面包圍著正氣,，所以下之后邪氣會入里，并且不能凈盡,，另一方面,，下之前正氣也是分散著存在的，下后正氣受損也就沒有上條嚴重,?？傊褪巧蠗l正邪都緊湊，誤攻后正邪皆亡,，本條正邪都松散,，誤攻后正邪皆傷。再參考一下第189條,，可以說是介于這兩條之間,，是正氣即將制服邪氣的時刻，誤用攻下使邪氣逃脫亂竄,，造成腹?jié)M,，正傷不能運化而小便難，但畢竟不是正氣完全集中時被下的,，所以沒有利遂不止,。

207．陽明病，不吐,、不下,、心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。方一,。

甘草（炙,，二兩） 芒硝（半斤） 大黃（清酒洗，四兩） 上三味,，切,，以水三升，煮二物至一升,，去滓；內(nèi)芒硝,，更上微火一二沸,，溫頓服之，以調(diào)胃氣,。

心煩有由于虛熱內(nèi)擾的,，多因吐下后邪熱內(nèi)陷而造成，那屬于梔子豉湯證,。而本證是不嘔不下心煩,，則屬于胃有郁熱，同時胃絡通心,，熱則心煩,。但還僅僅是熱聚，沒有達到燥堅的程度,，所以并不用攻,，只是用調(diào)胃承氣湯去其郁熱就可以了。當然本條從字面上看,，也可以認為不吐不下是欲吐不吐,，欲下不下。欲吐不吐可以解釋為胃中郁熱不散,，但欲下不下的感覺實際是里急后重,，癥狀不在胃中了，而是在小腹,，這樣用調(diào)胃承氣湯似乎不太合適,。所以還是應該理解為未經(jīng)吐下。

208．陽明病,，脈遲,，雖汗出不惡寒者，其身必重,，短氣,，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解,，可攻里也,。手足濈然汗出者，此大便已硬也,，大承氣湯主之,；若汗多，微發(fā)熱惡寒者,，外未解也,；（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯,；若腹大滿不通者,，可與小承氣湯，微和胃氣,，勿令至大泄下,。大承氣湯。方二,。

大黃（酒洗,，四兩） 濃樸（炙，去皮,，半斤） 枳實（炙,，五枚） 芒硝（三合） 上四味，以水一斗,，先煮二物,，取五升，去滓,；內(nèi)大黃,，更煮取二升，去滓,；內(nèi)芒硝,，更上微火一兩沸，分溫再服,。得下,，余勿服。

小承氣湯方：大黃（酒洗,，四兩） 濃樸（去皮,，炙，二兩） 枳實（大者,，炙,，三枚）上三味,，以水四升，煮取一升二合,，去滓,，分溫二服。初服湯當更衣,，不爾者盡飲之,；若更衣者，勿服之,。

開頭就提出脈遲,，脈遲可以是邪熱聚結(jié)，阻住經(jīng)脈造成的,，也可以是陽虛陰盛,，由后面的論述可知是熱實脈。汗出不惡寒是表證已解,，進入陽明之里，陽明主肌肉,，熱壅肌肉故身重,，胃家漸實，故短氣,，腹?jié)M而喘,。僅僅是發(fā)熱不惡寒，還不能說明熱在腸胃,，只是邪熱入里的表現(xiàn),，必須是有潮熱時，才是熱聚于胃腸,，可以考慮攻下了,，但胃中熱聚還未必就能用大承氣湯，如果只是熱而沒有大便硬的話需要用調(diào)胃承氣湯,，只有手足濈然汗出者,，才是大便硬的證據(jù)。因為如果周身有汗的話,，說明津液還很充足,，大便不會硬，當津液虧少時,，汗液不能供應于周身,，只能供給脾胃所主的四肢，出現(xiàn)手足汗出,，這時可以用大承氣湯了,。后面強調(diào)若汗出較多,，還微有惡寒，發(fā)熱而熱不潮,，是屬于表證未解,，當先解外，不可與承氣湯,，說明不僅大承氣湯不能用,，其它的承氣湯也不能用。由此可知最后若腹大滿不通者,，可與小承氣湯,，不是說表未解時的腹大滿不通，而是指里熱已實而不具備大便硬的特征時,，可以用小承氣湯微和胃氣,。本條強調(diào)了大承氣湯的使用條件是潮熱和大便硬，二者缺一不可,。

209．陽明病,，潮熱、大便微硬者,，可與大承氣湯,；不硬者，不可與之,。若不大便六七日,，恐有燥屎，欲知之法,，少與小承氣湯,，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者,，此有燥屎也,，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者,，此但初頭硬,，后必溏，不可攻之,，攻之必脹滿不能食也,。欲飲水者，與水則噦,，其后發(fā)熱者,，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之,；不轉(zhuǎn)失氣者,，慎不可攻也,。小承氣湯。方三,。（用前第二方,。）

前條說了潮熱和大便硬是用大承氣湯的兩個條件，本條又進一步提出有燥屎也要用大承氣湯攻之,。當然燥屎質(zhì)地肯定也是硬的,，但和一般的大便硬不同，它干燥成球,，形如羊屎,，這樣燥屎之間就有氣體存在，由于這個特點也就為我們提供了一個診斷手段,。欲知到底有沒有燥屎,，可以先給予小承氣湯，如果有矢氣排出的,，說明是燥屎之間的氣體轉(zhuǎn)動了,；如果沒有矢氣，是腸管中仍很“潮濕”,，沒有氣體存在,，開頭的大便由于在腸道中呆的時間長了，可能已充分干燥,，而后面的仍然稀溏，這是胃腸的燥化能力不強,，陽氣不足的表現(xiàn),。如果給予大攻大下，必更傷中焦陽氣,，以至氣機不運而脹滿不能食,，甚至出現(xiàn)胃中虛冷，飲水則噦的變證,。若攻下之后又出現(xiàn)發(fā)熱者,，可以有兩種情況，一是沒有燥屎的誤攻以后,，出現(xiàn)了中焦虛寒,，但只要病人根本不絕，若干天后就可能陽氣來復,，進一步化熱化燥,，治療還是要攻去燥熱，由于第一次已經(jīng)是誤用大承氣湯了,，這次只能以小承氣湯和之,；還有一種情況是有燥屎而正常的攻下以后,，下之未盡，使邪熱復聚,，在此形成大便硬,，但量肯定很少，病人也不能承受兩次峻攻,，就象太陽傷寒不能用兩次麻黃湯一樣,，這時只用小承氣湯攻其余邪即可。

210．夫?qū)崉t譫語,，虛則鄭聲,。鄭聲者，重語也,。直視譫語,，喘滿者死，下利者亦死,。

這里把言語錯亂分為兩種,，聲高氣粗煩躁不安的為實證，叫做譫語,；語音低微,，呢喃重復的為虛證，叫做鄭聲,。譫語由于是熱邪逼迫的神明錯亂,，所以說出話來東一句西一句毫無聯(lián)系；鄭聲則由于神不足而缺少機變,，總是呆守一句重復不停的說,。比較起來，鄭聲既然為虛,，病情就比譫語更嚴重一些,，有時甚至會出現(xiàn)撮空理線，循衣摸床,。譫語為實,，大部分情況不是死證，但若兼見目睛直視,，則是燥火消爍真陰,，使五臟之精不能上注于目，證情就比較兇險了,，但仍可以急奪土以救水,，即用大承氣湯急下存陰，病人還可以挽救,。如果再進一步出現(xiàn)喘滿,，就是陽從上脫,，出現(xiàn)下利，是陰從下竭,，都是主死之證,。

211．發(fā)汗多，若重發(fā)汗者,，亡其陽,，譫語，脈短者死,；脈自和者不死,。

這里難以理解的是亡其陽到底亡的什么，因為從后面有譫語來看,，是津虧胃燥的表現(xiàn),，所以一般都認為亡陽就是亡津液，甚至有人干脆主張“陽”字是“陰”字之誤,。但津液也是水,，畢竟性質(zhì)屬陰，把它直接說成是陽,，總感覺有些牽強,。因此我們認為這里的陽就是平時說的陽氣，不用拐個彎,，偏說成是陰,。發(fā)汗是把兵力往外排出，對陽氣和陰津都有消耗,，發(fā)汗后出現(xiàn)了譫語,，確實是亡津液造成的，但亡津液不是最要命的,，只有陽氣未亡,，由于陽生陰長,，津液遲早還會再生出來,；如果亡津液的同時陽氣也亡，那就是死證了,。怎么才能知道陽氣也亡呢,？從脈短可以推知，這個并不一定非要理解為兩頭無,，中間有,，還可以從脈的神氣來理解，即力氣不足,，搏動一下馬上回落,，比如一個力氣很足的舉重運動員,，舉起杠鈴以后可以保持一段時間，并且很從容地放下,，如果力氣不足,，那可能剛舉起來就扔下了，這就是短的表現(xiàn),。所以發(fā)汗后譫語,、脈短可以說是津傷陽亦不足，即為死證,。若脈不短,，是陽氣未傷，只是亡津液為主,，可以續(xù)生,，因此不是死證。

212．傷寒若吐,、若下后不解,，不大便五六日，上至十余日,，日晡所發(fā)潮熱,，不惡寒，獨語如見鬼狀,；若劇者,，發(fā)則不識人，循衣摸床,，惕而不安,，（一云順衣妄撮怵惕不安）微喘直視，脈弦者生,，澀者死,。微者，但發(fā)熱譫語者,，大承氣湯主之,。若一服利，則止后服,。方四,。（用前第二方。）

若吐若下都亡津液,，五六日至十余日不大便,，并有日晡時發(fā)潮熱，不惡寒，譫語等癥狀,，已經(jīng)適合用大承氣湯下之了,。但若在吐下時傷津液過重，有可能出現(xiàn)津液已竭而不可救治的死證,。這種情況是一發(fā)病就出現(xiàn)神志障礙,，邪熱肆虐，亂人神明則不識人,，循衣摸床實質(zhì)是手在不住的哆嗦,，為肝風內(nèi)動的表現(xiàn)，惕而不安是心肝之陰大虛,，微喘不是喘的輕微,，而是呼吸無力氣機不能接續(xù)，直視是肝腎之陰絕,。這時再從脈象上判斷一下預后,，本證的關鍵是土燥水虛，即土干燥板結(jié)了,，木本來是疏土的,，現(xiàn)在土硬的象石頭一樣，木不但疏通不動,，反而會把自己困死,。如果能出現(xiàn)弦脈，說明肝氣未絕,，還在努力的抗爭,，就象大石頭下面壓著一顆小樹苗，小樹苗雖然直不起來,，卻在堅強的生長,，弦在這里其實就是一股韌勁，代表了一種堅韌不拔的生機,，治療當然不能因為脈弦是肝氣需要疏通,，就幫助疏肝。那是徒勞無功的,，樹苗上面壓著石頭,，光給樹苗鼓勁有什么用。必須從根本上治療,，掀掉石頭,，中醫(yī)的治法即奪土之實并大補津液,。土結(jié)去除以后肝氣自能升達,。若脈已不弦而現(xiàn)澀象，則是水絕木枯,，毫無生機了,。最后說發(fā)病輕微的,，僅僅是發(fā)熱譫語，應該用大承氣湯攻下,，但本證到了這個地步最怕傷津,，如果一服即通利的，即止后服,。

213．陽明病,，其人多汗，以津液外出,，胃中燥,，大便必硬，硬則譫語,，小承氣湯主之,。若一服譫語止者，更莫復服,。方五,。（用前第二方。）

我們一般認為調(diào)胃承氣湯主要針對胃中有熱,，小承氣湯是針對胃中燥實,，大承氣湯則是治療熱而且燥實，既有潮熱又有大便硬,。陽明需要津液的滋養(yǎng),，本證是因為汗多消耗津液，就使得胃中無液而燥,，大便硬結(jié),，進一步形成的譫語。突出的是燥結(jié)而不是熱,，所以要用小承氣湯,。小承氣湯是去燥以救津，不但不能補充津液,，過服反而因下利更加傷陰,。故一服譫語止者，說明腑氣已通,，不需要繼續(xù)服了,。

214．陽明病，譫語,、發(fā)潮熱,、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升,，腹中轉(zhuǎn)氣者,，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者,，勿更與之,。明日又不大便，脈反微澀者,，里虛也,，為難治，不可更與承氣湯也,。方六,。（用前第二方。）

前面說大承氣湯適合治療既有燥實又有熱之證,，本證譫語說明胃中干燥,，大便已硬，再加上發(fā)潮熱,，應該可以用大承氣湯了,。但用大承氣湯必須脈沉實，那才是氣結(jié)的緊密了,，現(xiàn)在脈滑疾,，是氣結(jié)的還很松弛，就不能輕易用大承氣湯,，而用小承氣湯代替一下,。李克紹先生說的很到位：脈滑疾并不是小承氣湯的主脈，但卻是大承氣湯的禁忌脈,。 服小承氣湯以后,，若腹中有氣竄動的感覺，說明里有燥屎,，應該繼續(xù)攻下,，但脈象不支持用大承氣湯，因此還是用小承氣湯代之,。若腹中沒有轉(zhuǎn)氣的,，那說明陽明燥化能力不行，大便未硬,，即使小承氣湯也不可繼服,。若大便得通以后，第二天又不大便,，脈由滑疾轉(zhuǎn)為微澀,，就不好辦了,，這里的微澀還可以有兩種理解，第一種解釋是稍微的澀,，那是津液已枯竭，無水舟停,，第一次能有大便是以前存留的一點津液,，下過一次以后連這一點存貨也沒有了，所以很難治,，即使再給予承氣湯也無法陸地行舟,。第212條也提出脈澀者死，但本條畢竟只是微澀,，并且還沒出現(xiàn)循衣摸床,，惕而不安等危證，還沒有傷及五臟之陰,，如果及時補充津液應該還是有救治的機會的,。脈微澀的第二種理解是微并且澀，這樣微是陽氣不足,，澀是陰血不足,。補充津液有礙于陽氣，溫補陽氣又損傷津液,，是真正左右為難而難治了,。

215．陽明病，譫語,、有潮熱,、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也,；若能食者,，但硬耳。宜大承氣湯下之,。方七,。（用前第二方。）

陽明病不能食有兩種情況,，一是胃中虛冷,，即陽明中寒；二是胃腸中有燥屎阻塞,。本證有譫語,、潮熱，顯然不是陽明中寒,，只能是胃中燥屎阻塞,。譫語和潮熱并見,，說明胃腸中已經(jīng)熱且實，但還不能明確到底是大便硬還是燥屎,，本條給出了鑒別方法,，即不能食的為燥屎，能食者為大便硬,。二者都是大便難下,，必須用大承氣湯攻之。燥屎比大便硬更嚴重一些,，是堅硬的糞塊,，往往留在腸中曲折之處，很容易阻塞腸管,，使腑氣嚴重不通,，濁氣上熏，患者不僅不能食,，甚至聞食臭,。大便硬雖然排便困難，卻不至于熏蒸胃口,，還能勉強進食,，因此這里的能食也不是消谷善饑，只是和燥屎的惡聞谷氣相對來說的,。

216．陽明病,、下血、譫語者,，此為熱入血室,。但頭汗出者，刺期門,，隨其實而瀉之,，濈然汗出則愈。

  因為沖脈隸屬陽明,，并且《難經(jīng)?二十八難》中說：“沖脈者,，起于氣街，并足陽明之經(jīng),，夾臍上行,，至胸中而散也”。所以陽明之熱很容易波及沖脈而導致下血,。以前也曾論述過,，血和氣相比，與神志關系更密切,，因此熱入血室就會出現(xiàn)譫語,。這時由于血能自下,，熱邪也可以隨著排出，應該是能夠自愈的,，如第145條就是“無犯胃氣及上二焦必自愈”,。不過若出現(xiàn)了但頭汗出的癥狀，就難以自愈了,，因為肝藏血,，血分有熱必然波及于肝，導致肝氣滯而不暢,，氣機一結(jié)汗就不會出的很順,，只能是陽氣盛的頭部有汗,。和前面一樣刺期門以瀉肝實,，氣機一舒展開，就濈然汗出而愈,。有注解說但頭汗出是因為津液不足,，不能供應全身，所以只是頭部有汗,，如果那樣的話刺期門又沒有補充津液,，為什么就能全身出汗了呢，所以無法自圓其說,。

217．汗出譫語者,，以有燥屎在胃中，此為風也,。須下者,，過經(jīng)乃可下之。下之若早,，語言必亂,，以表虛里實故也。下之則愈,，宜大承氣湯,。

    根據(jù)譫語和汗出這兩個癥狀同時出現(xiàn)，推斷一定是里有燥屎,，表有風邪,。大便硬可以引起譫語，為什么不說里有大便硬,，表有風邪呢,？這就牽扯到了大便硬和燥屎的根本區(qū)別。大便硬的病人得病之前,，大便是正常的,，只是因為邪氣入里并被陽明壓縮到了腸道里,，腸道的津液逐漸被消耗，才使得大便逐漸變硬,，所以如果不是邪氣悉歸于胃腸,，大便是不會硬的，因此大便硬和表邪不會同時存在,，并且大便硬時津液消耗的較多,，必定周身無汗，只是手足有汗出,。有燥屎的病人就不同了,，他沒得病之前可能就已經(jīng)有宿食等積滯存在于胃腸，外邪侵犯時,，這些積滯可以作為內(nèi)奸乘機在里面作亂,，所以可能在表邪還未完全入里的情況下，里面燥屎已經(jīng)形成,，進而出現(xiàn)譫語,，由于不是長期消耗津液，津液還不是十分匱乏,，所以還能周身都有汗出,。舉個不太恰當?shù)睦樱锸汉痛蟊阌驳膮^(qū)別有些類似于腦梗塞和腦栓塞的區(qū)別,，前者是血管中原來就有斑塊狹窄,；后者是原來血管正常，從別處來了致病栓子,。雖然由于燥屎出現(xiàn)了譫語,，還不能給予攻下，因為體表還有風邪想要進來,，這時的風邪,，雖然不一定有惡風的表現(xiàn)了，但只要有汗出就是風邪未盡,。必須等過經(jīng)以后,，在表的風邪逐漸消失，才能攻燥屎,。如果下之過早的話,，語言必亂，這是因為在風邪未盡的情況下用下法,，會引風邪入里,，內(nèi)外之邪合于一處，使譫語加重,。這時怎么辦呢,？不能因為誤下,，再重新給予解表，那就一誤再誤了,，風邪已經(jīng)進來了,，再去體表發(fā)汗，只能是白白地浪費津液,。所以這時要將錯就錯,，誤下之后還要攻下，繼續(xù)用大承氣湯把燥屎攻下去,。

218．傷寒四五日,，脈沉而喘滿。沉為在里,，而反發(fā)其汗,，津液越出，大便為難,，表虛里實,，久則譫語,。

喘滿常見于麻黃湯證,，但該證病在表，得病之初就會出現(xiàn),，不會等到四五日以后,，并且脈象必浮。本證脈沉,，是邪已入里,，其喘滿是里氣壅滯造成的，治療應該通腑,。如果再發(fā)汗攻無病之表,，只能是使表更虛，并且浪費津液,，使里氣更加燥實,，大便難以排出，會出現(xiàn)譫語癥狀,。

219．三陽合病,，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè),，口不仁,，面垢（又作枯，一云向經(jīng)）,，譫語,，遺尿,。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗,，手足逆冷,。若自汗出者，白虎湯主之,。方九,。

知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙,，二兩） 粳米（六合）

上四味,，以水一斗，煮米熟,，湯成去滓,。溫服一升，日三服,。

后面提出若自汗出者,，白虎湯主之。既然有若字,，說明三陽合病開始時,，也有不汗出的情況，這時還不能著急用白虎湯,。三陽合病是太陽,、陽明、少陽同時受邪,，雖然太陽和少陽最終的歸宿往往都是陽明,，但這時還沒有轉(zhuǎn)屬陽明，不然的話就直接稱陽明病了,，再叫三陽合病沒有意義,。所以現(xiàn)在還具有三陽各自的特征，即陽明的里熱,，太陽的外邪束縛,，少陽的郁滯。里已化熱,，所以腹?jié)M譫語,，從后面用白虎湯來看，應該是還沒有結(jié)實的,；如果有汗的話,，不應該有面垢，里熱外蒸為什么沒有汗出呢？因為體表還有太陽之邪未解,，汗透不出去,，只是把一些油垢蒸出來了，油的滲透能力比水要強,，在紙上滴一滴水不能馬上有太大變化,，如果滴一滴油就會馬上滲一大片?？诓蝗室话憷斫鉃闊崂в诳?。身重是陽明的熱壅肌肉，難以轉(zhuǎn)側(cè)是熱在少陽,。遺尿是熱在太陽,，但太陽表證發(fā)熱再厲害也沒有遺尿的，這是因為太陽腹背受敵,，陽明在里已化熱,，熱從里面侵犯了膀胱?？傊咀C就是里已化熱未實,，仍有表證未解。如果按照先表后里的原則進行發(fā)汗,，損失津液,，使譫語加重。如果用下法,，陽明之熱沒有結(jié)實,，下之不能盡去,，而且寒邪還在覆蓋著太陽,，郁滯著少陽。被下以后寒邪入里,，把熱氣束縛的更緊了,，形成了熱深厥深的局面，所以手足逆冷,，額上出汗,。大部分注家都解釋為下后陽氣內(nèi)傷，所以手足逆冷,，虛陽上奔,，故額上生汗。但我們無法理解為什么虛陽上奔就額上生汗,，少陰病亡陽時,，可以虛陽上越外脫，有可能汗出，不過那是周身汗出,，不會僅在額上生汗,。在陽虛陰盛的時候，僅有的一點殘陽可能被逼到體表或上部,，這時陽氣仍然要努力的固護體表制止出汗,，只有到最后陽氣力不從心的時候才會出汗。不可能陽氣跑到額上引起汗出,，下部陰盛反而無汗,。第148條提出：“所以然者，陰不得有汗,，今頭汗出,，故知非少陰也”。所以額上汗出是陽氣郁閉,，而不是少陰的虛陽上奔,。或問：《金匱要略》中“產(chǎn)婦郁冒,，其脈微弱,，嘔不能食，大便反堅,，但頭汗出,，所以然者，血虛而厥,，厥而必冒,，冒家欲解。必大汗出,，以血虛下厥,，孤陽上出，故頭汗出,?！辈皇敲鞔_記載了孤陽上出，能頭汗出嗎,？但該證是陰虛陽盛,，和本證的局面完全不同，陽盛則上擾而汗出,，其實該條的后半段已經(jīng)解釋的很清楚了：“所以產(chǎn)婦喜汗出者,，亡陰血虛，陽氣獨盛,，敢當汗出,，陰陽乃復,。”用了下法之后,，能變成亡陽證的,，只能是素體陽氣不足，但陽氣不足的只能形成三陰病,，不會有陽明熱證,。本證原有陽明熱證，即使用了下法,，也只是會有清熱不盡的后果,，熱未結(jié)實的時候，好象東西散落一地,，需要用掃帚打掃,，結(jié)實以后就可以用一根棍把它劃走，用掃帚就象是用白虎湯來清,，用棍劃就象是用承氣湯來下,，現(xiàn)在熱還散漫就用下法，相當于用棍劃一片散亂的東西,，肯定打掃不干凈,。區(qū)別就在這里，不能說下法比清法更傷陽氣,。所以這時下之是錯的,，用白虎湯也不對，那么汗清下都不行了,，該怎么辦呢,？可以解表清里同時進行，也可以待以時日,，陽明之熱逐漸蒸透出來,，化掉太陽表寒，有汗出的時候,，用白虎湯來清熱,，就沒有什么禁忌了。

220．二陽并病,，太陽證罷，但發(fā)潮熱,，手足縶縶汗出,，大便難而譫語者，下之則愈,，宜大承氣湯,。方十。（用前第二方。） 

先患了太陽病,，后逐漸轉(zhuǎn)屬陽明,，熱歸胃腸出現(xiàn)發(fā)潮熱，津液被熱消耗,，不能供全身汗出,，就僅在手足縶縶汗出，這是大便已硬的表現(xiàn),，再征之譫語,，可以用大承氣湯攻下了。這里其實還是下的陽明病,，提出二陽并病,，只是說明大承氣湯證的來路，不是讓人在二陽并病時就用下法,，可下之證雖然在并病時已經(jīng)存在,，但必須等到太陽證罷，才可以用承氣湯,。

221．陽明病,，脈浮而緊，咽燥口苦,，腹?jié)M而喘,，發(fā)熱汗出，不惡寒,，反惡熱,，身重。若發(fā)汗則躁,，心憒憒（公對切）反譫語,；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠,；若下之,，則胃中空虛，客氣動膈,，心中懊憹,。舌上苔者，梔子豉湯主之,。方十一,。

肥梔子（擘，十四枚） 香豉（綿裹,，四合） 上二味,，以水四升,，煮梔子取二升半，去滓,；內(nèi)豉,，更煮取一升半，去滓,，分二服,。溫進一服，得快吐者,，止后服,。

陽明病出現(xiàn)發(fā)熱汗出，不惡寒,，反惡熱這些癥狀,，說明熱已入里而向外蒸透，身重是熱壅肌肉,，腹?jié)M是熱已入腑,，腹?jié)M使氣不能下達就造成喘。真正的陽明里熱應該是口咽干燥,，現(xiàn)在是咽燥口苦,，少陽病就有口苦，是火郁而不暢的表現(xiàn),，說明這個里熱還沒有完全舒展開,，再征之以脈浮而緊，知邪氣并沒有完全入里,，還有一部分在體表覆蓋著,，正在往里進攻，所以現(xiàn)浮緊之象,。這時如果只顧這個脈緊,，忽視了里熱，給予發(fā)汗則損傷津液使熱更旺,，出現(xiàn)憒憒譫語,；給予燒針就更加錯誤，是以熱助熱,，火擾心神而怵惕煩躁不得眠,；由于里熱未實，且邪氣仍連于體表,，所以用下法也是錯誤,，本來邪氣是要被胃氣逐漸收入囊中的，現(xiàn)在提前攻下傷了胃氣,，再也沒有能力聚集邪氣,，就使邪氣在胸膈中亂竄，擾亂心神,，所以說胃中空虛,，客氣動膈，心中懊憹,。下之后未盡之外邪入里,，這時體表已經(jīng)無邪，體內(nèi)也是無形之熱,，似乎成了白虎湯證,，但白虎湯證的熱氣是散開的，不會有心中懊憹,，并且熱氣松散不會形成舌苔,；梔子豉湯證有心中懊憹，有這種癥狀的人在床上呆不住,，常想喊幾聲,，或到空曠的地方走走，說明熱氣是比較聚集的,，熱聚就會有濕,，所以舌上有苔，用白虎湯散不開,，必須用梔子豉湯的辛苦之味來散胸中的熱結(jié),。那么在本證沒有誤下之前應該用什么方呢？也是應該用梔子豉湯,，同是用一個方子,，在下之前后作用的機理并不一樣，下之前由于還殘留表邪,，本方是用來解表清里,，下之后邪氣全部在胸中了，本方是用來散胸中熱結(jié),。本條下之后形成了熱郁胸中的梔子豉湯證,，也說明了第219條的下之不會形成陰寒內(nèi)盛的少陰證。

222．若渴欲飲水,，口干舌燥者,，白虎加人參湯主之。方十二,。

從“若”字來看,，本條是接連上條的，沒有了咽燥,、口苦,，變成口干舌燥,，說明熱邪已經(jīng)不再郁滯，而是完全散開,，再加上渴欲飲水,，為陽明燥熱正甚，用白虎加人參湯清熱生津,。本條也和上條的梔子豉湯證起一個對比作用,，可以看出，同是熱邪在里,，如果松散的話就渴欲飲水,，口干舌燥，舌上無苔,；如果郁滯就不甚口渴,，而是心中懊憹，舌上有苔,。

223．若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水，小便不利者,，豬苓湯主之,。方十三。

豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎,，各一兩） 上五味,，以水四升，先煮四味,，取二升,，去滓；內(nèi)阿膠烊消,。溫服七合,，日三服。

本條也是接第221條而來,，是說陽明之熱也可以干擾下焦膀胱,。從脈浮發(fā)熱，渴欲飲水來看,，和上條白虎加人參湯證差不多,，但白虎加人參湯證到了口干舌燥的程度，病機的關鍵是熱盛津虧,；本證由于熱在下焦,，口渴不會那么嚴重，而是以小便不利為主癥。當然白虎湯證也不會小便清長,，但那是汗出多造成的,，本證既然能用豬苓湯，說明汗不多,，其小便不利是停水的緣故,。五苓散證也是這些癥狀,，光從條文很難進行鑒別,，因此必須從病機進行分析，五苓散證是三焦的水道失調(diào),，并兼有表證,，脈浮是有表邪，膀胱不一定滿,，小便也不一定黃赤,，其口渴是由于正津不能上潮，飲水也解決不了問題,，甚至水入則吐,；豬苓湯證是陽明里熱煎迫膀胱而形成的蓄水證，膀胱必滿脹,，小便也黃赤,，渴是由于里熱引起的，飲水能夠解決問題,，不會發(fā)生水逆,，脈浮是里熱外散造成的，浮而有力,。所以五苓散的作用是溫陽化氣,，助脾散水等；豬苓湯是清熱養(yǎng)陰利水,。也可以認為五苓散有升有降,，豬苓湯只行降令。

224．陽明病,，汗出多而渴者,，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,，豬苓湯復利其小便故也,。

陽明病如果汗出多津液越出，一般會有小便短赤,，這時再加上口渴,，就有可能誤認為是熱結(jié)膀胱的豬苓湯證，如果用上豬苓湯滲利,，會加重津液的流失,，所以提出禁用,。陽明以護津液為第一要義，汗出多而渴應該用白虎加人參湯,，等熱清津回,，不能專門滲利，小便自然清利,。

225．脈浮而遲,，表熱里寒，下利清谷者,，四逆湯主之,。方十四。

甘草（炙,，二兩） 干姜（一兩半） 附子（生用,，去皮，破八片,，一枚） 上三味,，以水三升，煮取一升二合,，去滓,，分溫二服。強人可大附子一枚,，干姜三兩,。

脈遲說明平素有寒，這樣感受外邪以后,，里面不能有效地把部隊調(diào)到體表去抗邪,，倒是體表現(xiàn)有的營衛(wèi)之氣起來抵抗，使體表有輕微的發(fā)熱,，但里面有寒而下利,。所以這個表熱也不會持續(xù)太長時間，不久就會表里皆寒,，脈浮也轉(zhuǎn)沉,。這時趁著外邪還沒有進入，要抓緊時間溫里,，里面陽氣充足了才可以散外邪,。如果直接就散邪，相當于派體表這點薄弱的兵力硬去和強大的敵人對抗,，一下就會被邪氣擊潰,，然后外寒和內(nèi)寒合而為一，那時再溫陽就很被動。還有一種解釋認為本證是真寒假熱,，表熱是陰盛格陽造成的,，但虛陽外越?jīng)]有足夠的力量形成浮脈，如通脈四逆湯證的里寒外熱是陰盛格陽,，其脈就是微而欲絕,。本證能有浮脈，說明其表熱還是外邪引起的,。

226．若胃中虛冷,，不能食者，飲水則噦,。

我們說過陽明病的不能食既可以是陽明中寒,，也可以是有燥屎，但若有燥屎應該能飲水,，本證飲水則噦，就說明是胃中虛冷的陽明中寒,。本條和第194條都是胃中虛冷,，但該條是攻其熱則噦，本條不用攻,，僅飲水就噦,，說明比該條虛寒更甚。

227．脈浮發(fā)熱,，口干鼻燥,，能食者則衄。

脈浮發(fā)熱說明熱勢向外向上,，口干鼻燥說明了熱在陽明經(jīng)絡,，因為陽明經(jīng)起于鼻，系于口齒,，但僅僅這些還不一定造成鼻衄,，有很多感冒患者都有發(fā)熱口干鼻燥的癥狀，這個熱未必有根,，如果再加上能食,，就表明胃中有熱，胃熱會不斷的沿著經(jīng)絡熏蒸上去,，就有可能鼻衄了,。

228．陽明病，下之,，其外有熱,，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹,，饑不能食,，但頭汗出者，梔子豉湯主之,。 方十五,。（用前第十一方。）

陽明病必須到了邪熱全部歸于胃腸并且化實的階段,，才可以攻下,，只有這樣才能斬草除根。但是本證是其外有熱,，這樣攻邪肯定不能一網(wǎng)打盡,，雖然除掉了一部分邪熱，它還有一些同伙逍遙法外,。陽明病本來是手足熱的,，現(xiàn)在攻下之后，胃腸中已經(jīng)沒有實熱,，所以手足由熱變溫,。當然手足溫還可以有另一種解釋，不結(jié)胸,，胸中之氣沒有凝滯,，氣血向四肢手足運行的道理就沒有受阻，所以手足不逆冷而溫和,。為什么不結(jié)胸我們在太陽篇已經(jīng)做過解釋,，太陽病誤下容易結(jié)胸，少陽也可以結(jié)胸,，陽明病早下就不會結(jié)胸了,，因為陽明病是邪熱已經(jīng)在里，相當于跳傘快落到地了,，再把降落傘割掉也不會出大事,。也可以說太陽病時邪氣在表是勢能比較大，熱能比較少,；到了陽明病時是勢能都變成了熱能,。陽明病雖然沒有結(jié)胸，畢竟也是在外有熱的時候攻下的,，這樣沒有象太陽病一樣形成有形的結(jié)胸,，卻有無形之熱氣結(jié)滯，即梔子豉湯證,。這股郁滯的熱氣擾于胸中,，就出現(xiàn)心中懊憹,，饑不能食，特別是但頭汗出,，更是氣機結(jié)滯不通的表現(xiàn),，所以要用梔子豉湯散開這股熱氣。

229．陽明病,，發(fā)潮熱,，大便溏，小便自可,，胸脅滿不去者,，與小柴胡湯。方十六,。

柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（洗,，半升） 甘草（炙，三兩） 生姜（切,，三兩） 大棗（擘,，十二枚） 上七味，以水一斗二升,，煮取六升,，去滓，再煎取三升,。溫服一升，日三服,。

一般注釋都是這么認為的：從胸脅滿不去來看,，本證應該是從少陽傳入的，原來的往來寒熱變成了發(fā)潮熱,，說明熱已入胃腸,，但大便不燥而溏，小便不數(shù),，說明熱入而未實,，不能攻下。并且胸脅滿未去,，說明病機仍然側(cè)重于少陽,，所以仍用小柴胡湯解少陽之邪。但我對這種解釋心存懷疑,，因為這種觀點的實質(zhì)是認為本證是逐漸向陽明燥化的方向發(fā)展,，即將來會逐漸出現(xiàn)大便硬，但陽明腑實的便硬都是從正常大便變化來的,，本證卻是大便溏,，這就是可疑之處,。

大便溏可以有寒熱兩種性質(zhì)，寒性的是里陽不足的三陰病,，本證顯然不是,；熱性的便溏為熱邪逼迫胃腸造成的，如葛根芩連湯證,，黃芩湯證等,，還有葛根湯證雖然不能稱為熱利，但也是外邪逼迫造成的,，所以對本條的理解應參考第32條的葛根湯證及第172條的黃芩湯證,，即大便溏是由于少陽之熱迫于陽明胃腸造成的，本證若不治療,，只能是便溏不愈,，不會形成陽明腑實，治療用小柴胡湯是提邪外出,。葛根湯是治療太陽陽明合病的下利,；少陽陽明合病也可以有下利，如第256條,；本證似乎可以勉強稱作少陽陽明并病,，即邪從少陽入陽明逼迫胃腸而下利，但少陽證還未罷（胸脅滿不去）,，所以仍然可以“逆流挽舟”,，用小柴胡湯治療。我們說過黃芩湯證也是少陽之熱逼迫胃腸,，但該證只是用清法,，本證為什么用疏散呢？黃芩湯證是少陽之熱外蒸內(nèi)迫,，已經(jīng)獨霸天下,，本證小便自可，胸脅滿不去,，是外面還有未化熱之邪束縛,。

如果真是少陽陽明并病，張仲景為什么不直接點明呢,？在論中,，太陽與陽明的合病，或少陽與陽明的合病,，都有下利,。它突出邪氣進攻的快，讓陽明還沒有來得及燥化,，就被打的措手不及而下利了,。而太陽陽明的并病呢,，參考一下第48條，說：“太陽病證不罷者,，不可下”,，可見陽明是向燥化方向發(fā)展的，那么按照這個規(guī)律,，少陽與陽明的并病,，應該也是燥化，本證卻下利,，不符合這個體例,，所以張仲景不把它隨意命名為少陽陽明并病，但從病機來分析,，它又確實是少陽轉(zhuǎn)屬陽明而少陽未罷,。為什么太陽與陽明的并病就能燥化，而少陽與陽明的并病就下利呢,？第256條說：“互相克賊,，名為負也”，即少陽木郁之后能克制陽明胃土,，胃土旺不起來,，所以無法化燥成實。

230．陽明病,，脅下硬滿,，不大便而嘔，舌上白苔者,，可與小柴胡湯,。上焦得通，津液得下,，胃氣因和，身濈然汗出而解,。方十七,。（用上方。）

本證雖然有陽明病不大便,，卻不是熱結(jié)造成的,，所以舌苔白而不黃。既然沒有熱結(jié)為什么還不大便呢,？因為脅下硬滿,，即肝氣不能升達，郁滯于脅下,。局部被卡住也會使整個三焦都不通暢,，水液就不能正常的運化而停留于上焦,，正常人舌上不應該有白苔，現(xiàn)在有白苔也是上焦不通津液不化的緣故,。胃中得不到津液就難以大便而上逆嘔吐,。這時的治療不能著眼于止嘔通便，還是應該看到病機關鍵是肝氣的不舒,。給予小柴胡湯以后,，就能肝氣通上去，上焦已經(jīng)積聚了不少水了,，被肝氣這么一捅,，由于重力作用就會降下來，嘔吐自然停止,，胃中得到津液也會大便通暢,，身濈然汗出并不是小柴胡湯的發(fā)汗作用，而是周身氣機得通以后的自然表現(xiàn),。本證體現(xiàn)了升降相因,，本來嘔吐不大便都是氣逆而不降的表現(xiàn)，不但不給予降逆,，反而用小柴胡湯升提,，巧妙的恢復了氣機的升降循環(huán)。