病史：吳左，40歲,，初診節(jié)氣,，小暑。

 胸悶兩年,，平素體型較胖,，煙酒無度，飲食不節(jié),。兩年來經(jīng)常胸悶發(fā)憋,，夜重暮輕。每次5分鐘左右，頭重口粘,，脘脹納呆,，大便干結(jié)，夜寐不實(shí),。在多家醫(yī)院查心電圖ST段V4～V6下移大于0.05mv,，診為前壁心肌缺血。久經(jīng)中西藥治,，其效不顯,。病友介紹，來院診治,。昨日操勞過度,，貪涼飲啤酒2升，就診時(shí)胸憋發(fā)作2次,，苔黃膩,，脈弦滑。    講解與互動(dòng)：
    先看這個(gè)病例,，40歲的一個(gè)男性,，這我基本講了這個(gè)病的辨證，辨證應(yīng)該是很明白了,，你只要看見舌苔膩,，你就從痰論治，抓住一點(diǎn)苔膩就用溫膽湯,，一般都會(huì)有效,。當(dāng)然這個(gè)病人沒有瘀，也不痛,，舌質(zhì)也沒變化,，也沒瘀斑，舌下靜脈也不顯露,，但你一定要想到有痰必有瘀,，有瘀必見痰，這中醫(yī)的理論,，痰瘀互結(jié),。你想到了這個(gè)病人要祛痰，一定要配上化瘀,，提高療效,，要痰瘀同治。這個(gè)病人很明白嗎,？痰濁閉阻胸陽,。用什么方,？
    學(xué)生：“用溫膽湯?！?BR>    對(duì),！溫膽湯沒錯(cuò)。溫膽湯哪幾個(gè)藥,，應(yīng)該裝在你腦子里面,。像我一樣，一看溫膽湯苔膩的,，竹茹后面自然而然這5個(gè)藥都出來了,。
    學(xué)生：“竹茹、枳殼,、云苓、陳皮,?！?BR>    竹茹、枳殼,、云苓,、陳皮沒錯(cuò)。還有兩個(gè)藥是什么,？
    學(xué)生：“石菖蒲,、郁金?！?BR>    哎,！對(duì)，石菖蒲,、郁金,。菖蒲你要注意，外地的菖蒲你要寫石菖蒲,，你不要寫菖蒲,，有的地方菖蒲給節(jié)菖蒲。古代的節(jié)菖蒲是九節(jié)菖蒲,，現(xiàn)在的節(jié)菖蒲是新疆的二臺(tái)山下的一個(gè)菖蒲,，這是有毒的,。北京肯定寫菖蒲就給你石菖蒲,，外地你為了謹(jǐn)慎就寫石菖蒲，這就錯(cuò)不了,。這6個(gè)藥是沒有問題的,，根據(jù)這個(gè)病史,，還加什么藥？
    學(xué)生：“萊菔子,、丹參,。”
    萊菔子,，對(duì),。祛痰最重要的藥就是萊菔子，尤其心腦血管用萊菔子非常重要,。而且我講過了,，萊菔子并不破氣，蘿卜破氣,，它的籽并不破氣,，所以加上萊菔子這是很對(duì)的。還有呢,？
    學(xué)生：“丹參,。”
    哎,！丹參,。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的癥狀還有什么,？你想想開動(dòng)腦筋,。
    學(xué)生：“可以加點(diǎn)草決明、全瓜蔞,?！?BR>    對(duì)呀！你想到了,，草決明,。大便干，這個(gè)我反復(fù)強(qiáng)調(diào),。中醫(yī)的十問主要問兩口：上口的吃飯,；下口問大便、小便,。他是大便干的,，一定要通腑。任何病包括冠心病,，你不通腑療效肯定受影響,。通腑也可以把痰濁排出體外，分利二便,，所以草決明這是個(gè)好藥,。還有什么,？再看看還有什么癥狀？
    學(xué)生：“加酸棗仁和夜交藤,?！?BR>    酸棗仁、夜交藤可以呀,。他睡眠不好,。還想一想？
    學(xué)生：“生山楂,?！?BR>    生山楂對(duì)呀，可以呀,。痰瘀同治里面,，一個(gè)丹參必須用，生山楂好藥,，它又消食,，他飲食不好，胃口不好,。
    學(xué)生：“還可用點(diǎn)車前草利尿”
    車前草，對(duì)呀,，分利二便,。都想到了，排利,、潤腸,、利尿，把痰濁排出體外,。想到痰瘀同治,，祛痰為主，加上石菖蒲,、郁金,，這都很對(duì)。想到了,，唯獨(dú)還忘了一個(gè),。
    學(xué)生：“加個(gè)補(bǔ)氣藥，或者黃芪或者白扁豆,?！?BR>    補(bǔ)氣藥可以呀，他的胃口不好能補(bǔ)氣呀,。
    學(xué)生：“加木香,、砂仁,。”
    木香,、砂仁也可以加,。但補(bǔ)氣，木香,、砂仁不補(bǔ)氣,，開胃口可以。
    學(xué)生：“白扁豆可以用,?！?BR>    哎！想起來了,。又能開胃口,，又能補(bǔ)氣的就是白扁豆。我們家里面用扁豆衣,，現(xiàn)在藥房基本上沒有扁豆衣,，你就用白扁豆，里面包含了扁豆衣,。
    最后還有一個(gè)很重要的關(guān)鍵,。
    學(xué)生：“透絡(luò)?！?BR>    透絡(luò)現(xiàn)在不至于,。這個(gè)瘀血不明顯，他僅僅的有痰必有瘀,，所以要加上化瘀的藥,。他瘀血明顯了，你可以加透絡(luò)的藥,。加蟲類藥：地龍,、水蛭都可以加。但他這個(gè)瘀血不明顯,，所以他這個(gè)病例不需要再透絡(luò),，化瘀就夠了。
    學(xué)生：“加瓜蔞,?！?BR>    瓜蔞。哎,！對(duì)了,。我剛才講了從痰論治，不是我發(fā)明的,，是張仲景啟發(fā)的,。他用的瓜蔞,、薤白。這個(gè)方子你們印象就很深了,。治療苔膩的冠心病,，這五個(gè)特點(diǎn)你掌握了，估計(jì)能保證療效,。
    脈案：
    中年吳左,，胸悶兩年，常于夜間發(fā)作,，每次5分鐘左右,，勞累時(shí)更顯。頭重肢困,，脘脹便干,，納呆口粘，夜寐不酣,。心電圖示：ST段V4～V6下移大于0.05mv,，診為勞累型心絞痛，前壁心肌缺血,，苔黃膩,，脈弦滑。痰濁閉阻,，胸陽被遏,，發(fā)為胸痹。治宜祛痰寬胸,，擬投《三因極—病證方論》“溫膽湯”出入。
    處方：
    竹茹10g  枳殼10g  云苓10g  陳皮10g  石菖蒲10g  郁金10g  全瓜蔞30g  薤白10g  萊菔子10g  丹參30g  川芎10g 草決明30g  生山楂15g  白扁豆10g  蒲公英10g  車前草30g
    竹茹,、枳殼,、云苓、陳皮,、石菖蒲,、郁金這六個(gè)藥溫膽湯固定的，一個(gè)都不能少,，不可以加減,。再加上全瓜蔞、薤白,，最好的祛痰藥萊菔子（全瓜蔞一定用量要大,，用30g）；加上丹參,、川芎,；草決明通便,，又能清虛熱；扶正的藥就加白扁豆,；另外痰熱互結(jié)所以加上蒲公英,，公英也能健胃，對(duì)胃口不好的也有好處,；再加上車前草分利二便,，把痰濁外排。當(dāng)然最好這個(gè)病人熬藥以前用?兩的白酒浸泡薤白,，使薤白的成分,，治心臟病的成分是個(gè)生物堿能泡出來，浸泡一小時(shí),。
    結(jié)果：
    上方每日1劑,，水煎分2次服。7劑后腑行已暢,，胃口已開,，脘脹已除，胸悶明顯緩解,，頭重且暈,，口粘依存，苔黃厚膩,，脈弦小滑,，痰濁漸祛，仍蒙清陽,。上方去草決明,、山楂、加天麻,、生薏苡仁,，再服7劑，胸悶未作,，頭痛口粘除,，苔薄黃，脈弦細(xì),。上方改為每晚服1次,，一個(gè)月后復(fù)查心電正常，未再復(fù)診,。
    加天麻,、生薏苡仁，這就加強(qiáng)了痰蒙清竅的藥。用天麻清痰蒙清陽,，再用生薏苡仁繼續(xù)給他利濕化痰,。
    按語：
    1、冠心病常以補(bǔ)氣活血為主,、疏忽辨證論治,。本案痰濁為患，當(dāng)以祛痰為主,，投溫膽湯切證,。雖未見瘀血，然痰瘀互結(jié),，有痰必有瘀,，故加生山楂、丹參,、川芎之類痰瘀同治而獲效,。
    痰瘀同治里面，最好的就丹參,；還有一個(gè)好藥就水蛭,。當(dāng)然水蛭你放在藥里面熬，這個(gè)病人很難服用,，因?yàn)樗艹?，你給它磨成粉，每次服3g,，裝載膠囊里面,，這樣效果就很好，比丹參的效果還要好,。水蛭并不可怕,，并不有毒。
    2,、仲景列瓜蔞薤白白酒湯類治痰濁胸痹有效,，應(yīng)當(dāng)伍入，用酒浸泡者更效,。
    3、痰濁易于化熱,，配公英可清熱健胃增食,，痰濁要分利，草決明,、車前草為治而下導(dǎo),；痰濁上蒙，川芎、天麻最易,；白扁豆,、薏苡仁助運(yùn)祛痰（當(dāng)然可以用生芪、仙鶴草）,。