溫膽湯的妙用
崔葉敏

2015.02.05

溫膽湯始載于唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十二·膽腑篇》中：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也,。宜服溫膽湯方,。”原方僅治膽寒的“虛煩不得眠”,，為安神方劑,。

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變,，過嗜肥甘厚膩,，社會的競爭激烈，熬夜等不良生活習(xí)慣以及空氣,、食物等等污染,，造成現(xiàn)代人癥候譜發(fā)生了改變，臨床疾病以痰邪做崇多見,，患者體型肥胖,，脂質(zhì)代謝紊亂,，心腦血管病發(fā)病率居高不下，腫瘤患者發(fā)病率明顯提高,，諸多種種疾病,，都有痰邪身影的存在。

隨之而來的是我們治療疾病的切入點的轉(zhuǎn)換,。

傳統(tǒng)的溫膽湯組成為竹茹,、云苓、陳皮,、枳實,、半夏、生姜,、炙甘草,、大棗，具有溫養(yǎng)膽氣,、和胃化痰功能 ,主治膽虛痰熱上擾引起的虛煩不得眠等證,。半夏雖可除痰化濕，但沈老認為其燥性不利于痰濁化熱,；生姜可祛痰,，但辛溫同樣不利于痰濁化熱；炙甘草甘味,、大棗滋膩,，也不利于祛痰濁，枳實雖可理氣行滯,，但容易破氣,。

據(jù)此，沈老改良了溫膽湯,，我們稱之為沈氏溫膽湯,。運用沈氏溫膽湯治療治痰濁化熱證、痰邪做崇的疾病取得明顯效果,。溫膽湯主要用于實證,。使用溫膽湯掌握6個主癥：頭重、胸滿,、口粘,、納呆、苔膩或黃膩,、脈滑,。其中尤以苔膩為主，苔膩可一錘定音,。我臨床只要看到患者苔膩或苔黃膩,，尤其苔黃膩,，就會選用溫膽湯，不論何種疾病,。

主要有6味藥組成,，竹茹10g、云苓10g,、陳皮10g,、枳殼10g、石菖蒲10g,、郁金10g,。竹茹為主藥，清熱化痰,，云苓,、陳皮健脾祛痰，截斷生痰之源,，為輔藥,；枳殼理氣行滯祛痰作為使藥；痰濁容易引起竅閉,，故而配石菖蒲透竅豁痰,，郁金暢行氣血，利于痰濁排除,。

祛痰序貫四步：

第一步：三竹輪換：竹茹10g,、天竺黃10g、竹瀝水20-40ml,。

第二步：佐以化濕：用茵陳（后下）10-15g,、澤瀉10g、金錢草15-30g,。

第三步，佐以散結(jié),，用海藻10g,、昆布10g、浙貝粉5g,。

第四步：佐以軟堅,，用生龍骨30g、生牡蠣30g,、海蛤殼15-20g,。

取效技巧：

1、辨寒熱：痰黃痰粘,，舌紅,，苔黃膩,，屬熱痰，加黃連5-10g,、生梔子10-15g,、公英10-20g、黃芩10-15g,、白花蛇舌草30g,、生苡仁20-30g；痰稀苔白屬寒痰,，選加白芥子5-10g,、半夏10g、桂枝10g,；狹義之痰重在消導(dǎo),，選加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g,、萊菔子10-15g,、生山楂10-15g；廣義之痰重在透豁,，選加桔梗10g,、柴胡5-10g。

2,、辨證加減：氣虛痰濁選加補氣的白扁豆10g,、仙鶴草10g、黃芪10-20g,；氣滯痰濁選加木香10g,、柴胡5-10g、香附10g,；痰瘀互結(jié)選加牛膝10-15g,、丹參30g、蘇木10g,、澤蘭10g,、地龍10g、水蛭3-5g,、三七粉3-5g,。

3、給痰以出路：分利二便祛痰邪,，利小便選加車前草30g,、澤蘭10g、白花蛇舌草30g,、公英10-20g,、萹蓄10g,、竹葉5-10g、白茅根10-20g,、蘆根10-20g,、冬瓜皮10-20g；潤腸選加白菊花10g,、當(dāng)歸10-20g,、草決明10-30g、桃仁10g,，制大黃10g,、荷葉5-10g、萊菔子10g,。

4,、重視脾為生痰之源：脾主運化水濕，脾失健運,，水濕聚而為痰,，故祛痰同時配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g,、化橘紅5-10g,、木香10g、白扁豆10g,、白術(shù)10-15g,；熱痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g,、陳皮10g,、生苡仁20g、連翹15g,。

5,、重視痰瘀互根：在臨床往往容易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證，故而治療痰邪做崇的疾病時配合化瘀藥往往能起到事半功倍的效果,?；鰪膬蓚€方面入手，一是清肝疏肝理氣,，行氣化瘀，選加生梔子10g,、菊花10g,、薄荷5g、夏枯草10-15g,、蟬衣5g,、地龍10g等,；活血化瘀選加丹參30g、三七粉3-5g,、川芎10g,、蘇木10g、桃仁10g,、紅花5-10g,、澤蘭10g等。

常用的祛痰效藥：竹茹,、天竺黃,、枳殼、全瓜蔞,、薤白,、半夏、浙貝,、桔梗,、海藻、昆布,、萊菔子,、石菖蒲、郁金,、蒼術(shù),、厚樸、云苓,、陳皮,、茵陳、澤瀉,、生龍骨,、生牡蠣、海蛤殼,、化橘紅,。

辨病辨證加減：

1、高血壓?。恒^藤(后下)15-20g,川芎10g,，澤瀉10g，萊菔子10-20g,，夏枯草15g,，海藻10g，羅布麻10g，牛膝10-15g,，丹參30g,。

2、腦血管?。荷?0g,，葛根10g，川芎10g,，澤瀉10g,，牛膝10g，丹參30g,，草決明10-30g,，路路通10g，白扁豆10g,，仙鶴草10g,。

3、冠心?。汗鲜V15-30g,，薤白（酒浸泡）10-20g，丹參30g,，蘇木10g,，葛根10-20g，赤芍10g,，白扁豆10g,，仙鶴草10g。

4,、胃腸疾?。喊谆ㄉ呱嗖?0g，公英20g,，木香10g,，砂仁5-10g，焦三仙30g,，生內(nèi)金30g,，連翹10-20g。

5,、婦女?。翰窈?0g，香附10g,，益母草10g,，伸筋草10g,，丹參30g，川楝子10g,，元胡10g。

6,、良性腫瘤：夏枯草10-20g,，海藻10-15g，生牡蠣30g,，山慈菇10g,，丹參30g，萊菔子10-15g,，生山楂10-15g,，浙貝粉5g。

7,、惡性腫瘤：白花蛇舌草30g,，公英20g，山藥10-15g,，生苡仁20-30g,，丹參30g，白扁豆10g,，仙鶴草10g,，三七粉5g。

8,、癲癇：海參腸3-10g,，白礬10g，鉤藤15g,，野菊10g,，生牡蠣30g，生龍骨30g,，炒棗仁20g,。

9、發(fā)熱：青蒿（后下）15-20g,，銀柴胡10-20g,，桑白皮10g，車前草30g,，竹葉10g,，蘆根10-20g，白茅根10-20g,。

10,、頸項部疾?。荷?0g，葛根10g,，川芎10g,，澤瀉10g，引藥到達頸項部,、頭部,，用于頸椎病、腦部疾病,。

11,、痰瘀互結(jié)：升麻10g，葛根10g,，川芎10g,，澤瀉10g，牛膝10g,，丹參30g,。6味藥為沈老升降理論的體現(xiàn)。

冠心病從痰論治

冠心病實證從痰論治,，要抓住主癥：苔膩或黃膩,，脈滑，舌下絡(luò)脈紫或紫粗曲張,，胸悶痞痛,，口粘納呆，頭重肢困,，體胖痰多,，苔膩或黃膩一錘定音。

治則：祛痰化瘀,，通絡(luò),。

方藥：溫膽湯和瓜蔞薤白白酒湯加活血化瘀藥。

竹茹10 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10g 郁金10g 野菊10g 全瓜蔞30g 薤白（酒浸泡）10g 葛根10-15g 川芎10g 澤瀉10g 草決明30g 牛膝10-15g 丹參30g 白扁豆10g 仙鶴草10g

辨證加減：胸憋悶加蘇木10g,、路路通10g,、三七粉3-5g；浮腫加白花蛇舌草30g,、車前草30g,、王不留行10-20g、葶藶子10g,；納呆加焦三仙15-30g,、生內(nèi)金15-30g、木香10g,、砂仁5-10g,、蘇梗10g,、連翹10-15g；失眠加夜交藤30g,、生牡蠣30g,、炒棗仁20-30g、肉桂3g,、黃連5g,、琥珀粉（沖服）5-10g；瘀血重加三七粉3-5g,、桃仁10g、紅花5-10g,、地龍10g,。

化瘀序貫四法：

第一步：行氣化瘀：選加石菖蒲10g、郁金10g,、川楝子10g,、元胡10g。

第二步：活血化瘀：川芎10g,、丹參30g,、赤芍10g、桃仁10g,、紅花5-10g,。

第三步：剔絡(luò)以化瘀：地龍10g、水蛭3-5g,、土元10g,、甲珠3-5g。

第四步：奇藥以化瘀：三七粉3-5g,、澤蘭10g,、蘇木10g、雞血藤10-20g,。

高血壓從痰論治

社會環(huán)境的改善,，飲食結(jié)構(gòu)的改變，等等的原因同樣造成現(xiàn)代高血壓患者的疾病譜也發(fā)生了改變?，F(xiàn)在高血壓患者苔膩的比較常見,，同時患者容易出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，有瘀斑點,，舌下絡(luò)脈紫粗等,，痰瘀互結(jié)的比較多見。我的老師中國中醫(yī)科學(xué)院韓學(xué)杰教授帶領(lǐng)她的團隊,，經(jīng)過十幾年的追蹤調(diào)查研究,，證實了現(xiàn)代高血壓患者的證型以痰瘀互結(jié)者多見,。

研究結(jié)果證實，原發(fā)性高血壓起病隱匿,，病程長,，證候復(fù)雜，涉及多臟腑,，病機以痰瘀互結(jié),，損傷絡(luò)脈為核心病機。

同時研究結(jié)果證實痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風(fēng),、滋水涵木治療高血壓,。氣血運行逆亂是肝陽上亢、化火動風(fēng)的病機基礎(chǔ),，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)可以促使氣血運行,，臟腑功能恢復(fù)正常，而痰瘀同治也可以是氣血運行流暢,，是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的基礎(chǔ),。同樣，痰瘀同治也有利于滋水涵木,。鎮(zhèn)肝熄風(fēng),、滋水涵木等法治療高血壓，須以痰瘀同治為前提和基礎(chǔ),。只有這樣才能證治相對,，取效快捷。

初期治療先祛痰后化瘀,。高血壓患者初期或治療的初期,，容易出現(xiàn)眩暈、頭重足輕,、苔膩脈滑,，治療以祛痰為主，佐以化瘀通腑,，用溫膽湯加沈老的祛痰平肝湯加減,，選加車前草、草決明,、丹參,。祛痰平肝湯有鉤藤15-20，川芎10,，澤瀉10,，萊菔子10組成，鉤藤平肝治肝風(fēng),，川芎化瘀,、升清透竅,，萊菔子導(dǎo)邪從大便排出，澤瀉導(dǎo)邪從尿排出,。

中期痰瘀同治,。患者出現(xiàn)苔薄黃或薄膩,，眩暈耳鳴,，煩躁易怒，脅肋脹滿,，為肝陽上亢,，選用祛痰平肝湯加溫膽湯、珍珠母30,、菊花10,、草決明15-30。珍珠母平肝潛陽,，清肝明目；菊花疏風(fēng)清熱,，明目平肝,；草決明滋水涵木，清肝明目,，潤腸通便,，降血脂、降血壓,。

腦血管病從痰論治

腦血管病的治療多為平肝熄風(fēng)和補氣活血,，然而現(xiàn)代患者飲食習(xí)慣等等多種原因造成患者疾病譜發(fā)生了改變?；颊叨囿w型肥胖,，臨床癥見頭重如裹，胸脘痞悶,，納呆乏力,，苔膩或黃膩，脈滑,，故臨床治療以平肝熄風(fēng),、補氣活血為治，效不明顯,，因為痰濁不去,，造成肝風(fēng)難熄，瘀血難去,，故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治療腦血管病屬痰瘀互結(jié)之證型,，效果顯著,。

溫膽湯加減：竹茹10g 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10 g郁金10g 升麻10g葛根10g 川芎10g 澤瀉10g 生龍骨30g 生牡蠣30g 白扁豆10g 仙鶴草10g 路路通10g。

痰和瘀是腦血管病兩大致病因素,，也是人體的主要病理產(chǎn)物,。痰瘀互為因果，互相關(guān)聯(lián),，腦血管病有痰必有瘀,，患者會出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫粗等瘀血表現(xiàn),，因此治療腦血管病祛痰化瘀活血,，可以通過臨床療效。

化瘀序貫四步：

第一步：活血養(yǎng)血：選加當(dāng)歸10g,、丹參30g,、生地10-15g，三七粉（沖服）3-5g,。

第二步：活血化瘀：選加赤芍10g,、丹皮10g、桃仁10g,、紅花5-10g,、蘇木10g。

第三步：活血通絡(luò)：選加雞血藤10-20g,、桑枝10-20g,、伸筋草10g、路路通10g,。

第四步：活血破瘀：選加地龍10g,、水蛭3-5g、土元5-10g,。

腦血管病急性期或穩(wěn)定期容易出現(xiàn)便秘便干,，治療時配以通腑之法，可以使患者癥狀很快好轉(zhuǎn),。通腹瀉熱分三種情況：（1）潤腸通便：選加全瓜蔞30g,、桃仁10g、火麻仁10g,、制何首烏10-15g,、當(dāng)歸10-20g、白菊花10g,；（20瀉熱通腑：選加制大黃10-15g,、草決明15-30g、萊菔子10-20g、知母10g,、生梔子10gg,；（3）峻下泄火：元明粉（后下）5-10g、番瀉葉1-3g,、生大黃（后下）5-10g,。