第6講祛邪法二：
諸邪夾雜先祛痰,，
有形無形肺脾間
有形肺喘養(yǎng)親湯,，
蘇萊葶熱白芥寒
無形流竄要透豁,，
菖蒲郁金桔梗蟬。
一,、
歌訣闡釋
【歌括】
諸邪夾雜先祛痰,，
有形無形肺脾間；
有形肺喘養(yǎng)親湯,，
蘇萊葶熱白芥寒,；
無形流竄要透豁，
菖蒲郁金桔梗蟬
【闡釋】
1.諸邪夾雜先祛痰,，有形無形肺脾間：痰濁乃百病之首,。痰濁分有形與無形，狹義與廣義之別,。實證,，諸邪夾雜，要先祛痰濁,。祛痰濁的基礎(chǔ)方劑為溫膽湯,，基本構(gòu)成為“竹積苓陳郁金菖”，竹茹,、炒枳殼,、云茯苓、陳皮,、石菖蒲,、郁金。
液有余便是痰,。肺脾腎三焦的水液代謝異常（肺失宣降,，津液不布,；脾失健運，水濕停留：腎失蒸化,，水不化氣,；三焦不通，水氣互結(jié)),，加之氣滯,、寒凝、濕聚,、火熱煎熬,，凝聚而成痰濁，停于三焦各部,。
2.有形肺喘養(yǎng)親湯,，蘇萊葶熱白芥寒：
有形狹義者即“肺為儲痰之器”，所指之痰別以風(fēng),、熱,、寒、濕,、燥五痰,。
治有形之痰不離三子養(yǎng)親湯、視寒熱之別而變化加減,。寒痰用蘇子,、萊菔子和白芥
子、熱痰用蘇子,、萊菔子和葶藶子,。蘇子、萊菔子寒熱均用,、區(qū)別在于白芥子和葶藶子,。有時為增藥力、寒痰時可配法半夏和炒杏仁,，熱痰時可加全瓜蔞和海蛤殼,。
3.無形流竄要透豁，菖蒲郁金桔梗蟬：
無形廣義者即“脾為生痰之源”所指之痰,，分以痰迷心竅,、痰蒙清陽、痰停少陽,、痰凝
咽喉,、痰阻中焦、痰注四肢和痰竄經(jīng)絡(luò)七部,。
無形痰的治則為祛痰豁痰滌痰法,，以溫膽湯為主方,，其中竹茹、枳殼,、云苓,、陳皮四味必用為主藥。
狹義之痰重在消導(dǎo),、選加萊菔子,、生山楂、生內(nèi)金,。
廣義之痰重在透豁,、選加石菖蒲,、郁金,、桔梗、蟬衣,。
無形流竄要透豁,，菖蒲郁金桔梗蟬“,。
二,、臨床應(yīng)用
1痰濁乃百病之首?！兜は姆ā诽岢觥肮植《鄬偬怠保毒霸廊珪氛J為“痰生百病”,。
臨床不少疑難病證,、怪病從痰論治而奏效。近代由于飲食結(jié)構(gòu)的改變,，生活節(jié)奏的加快,，競爭壓力的加重、氣候環(huán)境的惡化等因素,，使痰濁致病率有明顯的增加,，因此“痰濁乃百病之
首“的說法并非過分和夸大，恰恰切中臨床實際,。無論有形之痰還是無形之痰,，都可以用溫膽湯作為基礎(chǔ)方A來治療。
學(xué)而時習(xí)之,、我們把兩次的歌訣整合在一起,。
沈氏女科溫膽湯、
竹枳苓陳郁金菖：
萊蔞車白兩分利,、
三仙蘆根消導(dǎo)良,；
三竹茵澤三石布，
分級丹參同治方,；
各病苔膩隨加減,，
不膩杞菊地黃湯、
諸邪夾雜先祛痰,、
有形無形肺牌間,；
有形肺喘養(yǎng)親湯,、
蘇萊葶熱白芥寒；
無形流竄要透豁,、
菖蒲郁金桔梗蟬,。
2.辨有形痰的寒熱、治有形痰的前提與間接治法,。
局部肺痰主要辨清寒熱,，直接關(guān)系到用藥的藥性。寒痰宜溫肺,、熱痰要清肺,，治療截然不同。辨痰寒熱的傳統(tǒng)經(jīng)驗是以痰色來分,，白痰為寒,，黃痰屬熱。但在臨床絕非如此,，有時白黏痰用溫肺藥后,，反而痰戀咳重，病情發(fā)展而改投清肺之品則獲得緩解,。因此辨痰寒熱的關(guān)鍵不在色而在質(zhì),。一般稀薄為寒，黏稠屬熱,，痰色僅供參考,。治痰不離三子養(yǎng)親湯，視寒熱之別而變化加減,。寒痰用蘇子,、萊菔子和白芥子，熱痰用蘇子,、萊菔子和葶藶子。蘇
子,、萊菔子寒熱均用,，區(qū)別在于白芥子和葶藶子。有時為增藥力,，寒痰時可配法夏和杏仁,，熱痰時可加全瓜蔞和海蛤殼。這是有形之痰治療B,。
治有形痰的前提：“生痰之機,，不離脾胃。治痰之則,，必須燥脾,?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline-style: initial; outline-width: 0px; max-width: 100%; color: rgb(250, 83, 89); box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">局部肺痰不論寒熱燥濕都應(yīng)以二陳湯為基本方。其中以橘紅代替陳皮,，以增祛痰之力,；半夏視寒熱而斟量，燥熱者應(yīng)減量,。
其實,，這里的二陳湯，可以理解為沈氏女科溫膽湯加回半夏,。即溫膽湯為有形,、無形痰濁共同的基礎(chǔ)方A。
有形之痰的間接治療,，重在消導(dǎo),，選加萊菔子、生山楂,、生內(nèi)金,。這是有形之痰治療的C。
總之,，有形之痰治療,，A為溫膽湯，加回半夏,；B為三子養(yǎng)親湯化裁,；C要消導(dǎo)、要給邪出路,。以此為基礎(chǔ),，我們就可以理解有形之痰在肺痰，其寒,、熱,、燥、濕的性質(zhì)與處理思
路,。如寒痰凝肺,，見畏寒，清稀白沫痰,，苔白脈緩,。溫肺祛痰法一杏蘇散。該方溫散風(fēng)寒,，用杏仁,、蘇子、前胡,、桔梗,、枳殼,，化痰用二陳湯，和胃用生姜,、大棗,。其實就是A為二陳
湯,，為溫膽湯，加回半夏,；B為三子養(yǎng)親湯蘇子,、萊菔子,、白芥子只用了一個蘇子,，再加前胡,、桔梗,；C和胃用生姜,、大棗，或加生山楂,、生內(nèi)金均可。這個杏蘇散,，我們只需要記住“倍蘇子加前胡,、桔梗”即可,，其他同一般處理。
再入熱痰襲肺,，見煩渴,，賽痰黃黏有塊，苔黃脈數(shù),。宜清肺祛痰法,，用清氣化痰丸。其中,，清熱化痰用黃芩,、全瓜蔞、膽南星,，燥濕化痰用二陳湯,、杏仁，行氣用枳殼,。而按照我們的處方策略,，A二陳湯、杏仁,，就是溫膽湯加半夏,、杏仁。B三子養(yǎng)親湯葶藶子替換白芥子,、倍葶藶子加膽南星,、瓜菱或海蛤殼，再加黃芩清熱,。三子養(yǎng)親湯葶藶子替換白芥子,、倍
葶藶子可以對黃芩、全瓜菱,、膽南星有很好的技術(shù)支撐作用,，如痰熱減輕時，可以用三子養(yǎng)親湯葶藶子替換白芥子,、倍葶藶子替換膽南星,、瓜蔞。
3.無形流竄要透豁,，菖蒲郁金桔梗蟬：
無形廣義者即“脾為生痰之源”所指之痰,。全身流痰（痰迷心竅、痰停少陽,、痰阻中焦,、痰竄經(jīng)絡(luò)、痰注四肢)，它的癥狀有6個：苔膩,，脈滑,，頭重，胸悶,，口黏,，納呆。這6個主癥里面主要是苔膩,，但見一癥便是,，其它5個癥不必悉俱。臨床上病人苔膩,，那就是廣義的流痰,，用祛痰的藥會有效。見到廣義的痰應(yīng)該用溫膽湯化舌苔,，舌苔化了,，就能管用。
無形痰的治則為祛痰豁痰滌痰法,，以溫膽湯為主方,，其中竹茹、枳殼,、云苓,、陳皮四味必用為主藥?？梢约邮牌?、郁金豁痰透竅。這是無形之痰治療的基礎(chǔ)方A,。
無形之痰治療的主癥處方B差異加大,，我們先弄清楚它的間接治療與策略性治療C。這方面的內(nèi)容有三個方面,。
其一,，廣義之痰重在透豁，選加石菖蒲,、郁金,、桔梗、蟬衣,。
“無形流竄要透豁,，菖蒲郁金桔梗蟬”。
其二,，根據(jù)痰性,，伍用三法
氣虛必生痰濁，伍補氣藥：仙鶴草,、扁豆衣,、生芪。
氣滯必凝痰濁,，伍理氣藥：柴胡,、木香、香附,。
痰瘀必見互阻,，伍化瘀藥：三七粉沖、蘇木,、澤蘭,、地龍。
其三,，給痰出路,，分利兩便
利尿選加石韋、車前草,、白花蛇舌草,。
潤腸選加草決明、白菊花和當(dāng)歸,。
這些知識,，前面的歌訣里有。無形之痰的主癥B及其處理,，由其七個部位不同而不同,。
(1)痰迷心竅。除了6個癥之外,，還有眩暈,、心悸、癲癇狂,、中風(fēng)和昏迷,。6個痰濁的主癥加上心的定位癥，就分類為痰迷心竅,。溫膽湯倍石菖蒲再加膽南星和天竺黃,。重要的藥物就是膽南星。千萬不要用生南星,，生南星毒性很大,，弄不好病人就要抽風(fēng)，要用膽汁制過的南星,。第2個藥就是天竺黃,。這是第1個定位痰迷心竅。
(2)痰停少陽。表現(xiàn)為寒熱往來,，脅滿易堵,，喉如骨鯁（就是梅核氣）。也會見到
膩苔,。這里特殊的藥就是柴胡和黃芩,。《傷寒論》記載小柴胡湯是“舌上苔白者”,，是白膩苔,。寒熱往來，西醫(yī)會診斷為神經(jīng)性發(fā)熱,。檢查指標是正常的,，這樣的低熱用中藥治療效果
很好?？梢詼啬憸闲〔窈鷾?，再加青蒿的話，就是蒿芩清膽湯了,。
(3)痰濁中阻,。6個主癥，加上胸滿,，痞滿,，嘈雜不清，肢體沉重,，這個定位就在中焦,，中焦肯定用溫膽湯。溫膽湯6味藥,，竹茹,、枳殼、云苓,、陳皮,、石菖蒲、郁金,。還要加2味藥：第1個是萊菔子,，15g的萊菔子；第2個是丹參,，30g的丹參,。為什么加萊菔子？就是把痰邪引到中焦,。萊菔子走脾胃的藥,，到中焦,，而且萊菔子祛痰的效果特別好。為什么加丹參,？中醫(yī)講痰和瘀是一體的,，有痰必有瘀，有瘀必有痰,，祛痰藥里面加上化瘀的藥,，會提高療效；反過來,，化瘀的藥里面加上祛痰的藥，療效就提高了,?；鏊幍拇砭褪堑ⅲ晃?/span>
丹參功同四物,，化痰藥里的代表就是萊菔子,。記著我這個提高療效的竅門。
(4)痰竄經(jīng)絡(luò),。主要病種為瘰疬,、痰核、陰疽,、流注,。兩個藥是關(guān)鍵，一個是地龍,，一個是生黃芪,。
痰竄經(jīng)絡(luò)加什么藥？第1個,，用蟲類剔絡(luò),，化瘀和絡(luò)，用地龍,，還可以用土鱉蟲,，但我一般用地龍。地龍透絡(luò),，把絡(luò)里面的痰透出來,。但用地龍要注意，地龍治過敏,、治哮喘,，但
有些病人吃地龍喘得更厲害了。為什么,？地龍是異體蛋白,，能抗過敏也能致敏,。這個份量，怎么掌握,？吃藥之前,，在病人胳膊上劃一道，也就是劃痕試驗,。劃過之后,，起紅條了就盡量
不用；劃過之后,，沒有起紅條,，就放心用。用地龍一定要掌握這個竅門,，否則可致敏,。第2個，經(jīng)絡(luò)里面的痰必須有動力推出來,。用什么動力呢,？用1味補氣藥，就是生黃芪,。黃芪有2種：一種是炙黃芪,，蜜制的；一種是生黃芪,。生黃芪和蜜炙黃芪都能補氣,，但炙黃芪只有補氣作用，沒有托毒和固表作用,，所以一般不用炙黃芪,，都用生黃芪。這個痰竄經(jīng)絡(luò),，加地龍,、生黃芪，生黃芪的力量可以大,，可用到30g,。
(5)痰阻四肢。主要癥狀是麻木,、偏癱,。治療除了溫膽湯外，再加桂枝和雞血藤,。
這個痰要重視,，講論治的時候，8個邪里面痰是很主要的一個邪,，而且往往被疏忽,，重瘀輕痰,。其實現(xiàn)在臨床上痰比瘀更多、更重要,，不是有形無形,，而是改成狹義的肺痰和廣義的流痰，有主癥,，有定位,。
以上是痰濁的基礎(chǔ)方A,有形之痰、無形之痰具體的ABC診療方案,。
【案例分析】
諸邪夾雜先祛痰,，有形無形肺脾間。
《證治匯補》中風(fēng)總治：風(fēng)癥皆痰為患,，宜化痰為先,。初得之即當(dāng)順氣，日久即當(dāng)活血,。（丹溪）蓋風(fēng)本于熱，熱勝則風(fēng)動,，宜以靜勝其燥,，養(yǎng)血是也。（機要）故治風(fēng)先治血,，血行風(fēng)自滅,。（伊芳川）其虛者又當(dāng)培脾滋腎，脾土旺而血自生,，脾氣運而痰自化,；腎水足而熱自除，腎氣固而痰歸經(jīng)也,。（匯補）”
按語：其一,，中風(fēng)病病因涉及風(fēng)、火,、痰,、瘀、虛等多種因素,，治療《證治匯補》“總治：風(fēng)癥皆痰為患,，宜化痰為先”。與本課祛邪原則“諸邪夾雜先祛痰”一致的,。
其二,，具體治療，“初得之即當(dāng)順氣,，日久即當(dāng)活血”,?；导禹槡猓礈啬憸?、滌痰
湯,、導(dǎo)痰湯，是ABC的開手法,?！叭站眉串?dāng)活血"即治病祛邪法，是ABC第二階段的治療,。而后培脾滋腎,，與ABC收工法用杞菊地黃湯是一致的。整個治療過程設(shè)定為先祛痰,，再活血,、養(yǎng)血，最后培脾滋腎,。這與本課程溫膽湯開手法,、祛邪治病之后的杞菊地黃湯收工的治療次序是一致的。
■總結(jié)：本課學(xué)習(xí)了痰濁的治療整體的ABC方案,。要理解,、記憶有形、無形痰濁的ABC方案要點,，背誦歌訣,。
