發(fā)表時(shí)間：2013年6月1日22:20:47

【摘要】探討老年腸梗阻的診斷與治療效果，就腸梗阻的治療中應(yīng)注意的問題做若干探討,。
【關(guān)鍵詞】腸梗阻,；治療；病因
        腸梗阻是普外科常見急腹癥之一,，一般僅次于急性闌尾炎和膽道疾病,，而居急腹癥的第三位[1],。隨著我國人口平均壽命的延長，老年人口逐年增加,，老年腸梗阻占有的比例越來越大,。由于其病因復(fù)雜，病情多變,，且多有伴發(fā)病,，處理比較困難，因此老年性腸梗阻在病因表現(xiàn)及治療上有其特殊性,，現(xiàn)將我科近幾年69例老年腸梗阻病例的做回顧性研究,就腸梗阻的治療中應(yīng)注意的若干問題做如下探討,。
        1臨床資料
        1.1一般資料:本組男42例,女27例,年齡60~81(平均68.8)歲。引起急性腸梗阻的原因:結(jié)直腸腫瘤25例,粘連性腸梗阻23例,嵌頓性腹外疝10例,糞石性梗阻4例,麻痹性腸梗阻7例,。發(fā)病至入院時(shí)間2h～7天,，其中8h以內(nèi)35例，24h以內(nèi)26例,，48h～72h 5例,，72h以上1例。本組并存1-3種慢性疾病55例,占82.1%,。
        1.2臨床表現(xiàn):本組患者腹痛腹脹69例,，嘔吐58例，停止排氣排便51例發(fā)熱8例,，腹部壓痛67例,，血便2例，腸型32例,，腹肌緊張23例,，腹部包塊31例，腹部平片腸管集氣69例有液平69例,。診斷依據(jù)患者出現(xiàn)腹痛,、腹脹、停止肛門排氣排便等癥狀體檢發(fā)現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻體征,，腹部X平片,，B超，CT或消化道造影顯示機(jī)械性腸梗阻,。
        1.3治療情況:首先實(shí)施禁食,胃腸減壓,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,抗感染,、營養(yǎng)支持,灌腸等對癥治療,經(jīng)保守治療6～48h后,患者的臨床癥狀無明顯改善,腹痛、腹脹癥狀加重,則根據(jù)患者的不同病情采取不同方法的手術(shù)治療,。
        1.4手術(shù)方式及手術(shù)指針:本組單純粘連松解5例,，粘連松解+腸切除端端吻合3例，手術(shù)病例均行腸減壓術(shù),。松解粘連或嵌頓性疝  整復(fù)扭轉(zhuǎn)或套疊的腸管2例,，切除腫瘤的腸段并吻合3例,。外科手術(shù)的主要內(nèi)容為：①松解粘連或嵌頓性疝  整復(fù)扭轉(zhuǎn)或套疊的腸管等  以消除梗阻的局部原因；②切除壞死的或有腫瘤的腸段  引流膿腫等  以清除局部病變,；③腸造瘺術(shù)可解除腸膨脹  便利腸段切除  腸吻合術(shù)可繞過病變腸段  恢復(fù)腸道的通暢,如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)[2]：①非手術(shù)治療48h無效者，梗阻超時(shí)48h后,，腸壞死率顯著增高,。②陣發(fā)性腹痛間隔時(shí)間逐漸縮短或持續(xù)性腹痛不緩解，腹脹逐漸加重者,。③脈率快,，血壓有下降趨勢。④胃腸減壓液中可見血性液逐日增寬者,。
        1.5結(jié)果:本組療效較滿意,，痊愈66例，死亡1例,。治愈率為98.5%,死亡率為1.5%,。術(shù)后發(fā)生切口感染1例，腹腔膿腫1例,，1例轉(zhuǎn)院治療,。
        2討論
        2.1常見的病因有：(1）機(jī)械性腸梗阻:由于器質(zhì)性病變導(dǎo)致腸腔狹小，因而腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙,。常見原因有內(nèi),、外疝，腸粘連,，腸內(nèi)蛔蟲堵塞,，腸壁腫瘤或炎性狹窄，腸扭轉(zhuǎn),，腸套疊或先天性腸道畸形等,。(2）動(dòng)力性腸梗阻:動(dòng)力性腸梗阻又可以分為麻痹和痙攣性兩類。由于毒素作用或神經(jīng)抑制使腸蠕動(dòng)暫時(shí)喪失,，致使腸內(nèi)容物運(yùn)行障礙,。常見于腹部手術(shù)后，腹膜炎,，腰或脊柱損傷,，腹膜后血腫或感染，以及腹部各種絞痛所致的反射性腸管麻痹,，而無機(jī)械性因素存在者,，均屬動(dòng)力性腸梗阻的麻痹類。由于精神刺激,，腸腔內(nèi)異物,、蛔蟲以及刺激性食物,，鉛中毒等引起腸痙攣，致使腸管內(nèi)容發(fā)生通過障礙者,，屬動(dòng)力性腸梗阻中痙攣類,。(3）血運(yùn)性腸梗阻:因腸系膜血管栓塞或血栓形成，致使腸管血運(yùn)障礙而致腸管通過障礙者,。 
        2.2臨床特點(diǎn):(1)老年人機(jī)體反應(yīng)較差,往往缺乏典型的主訴和體征,或因生理功能低下,、習(xí)慣性便秘等,往往對腹痛、腹脹,、肛門排氣排便障礙不予重視,甚至部分高齡患者陳述不清,而就診時(shí)間較晚,甚至導(dǎo)致腸絞窄,、壞死、穿孔等嚴(yán)重后果,。(2）老年人反應(yīng)遲鈍,對疼痛刺激不敏感,加之腹部肌肉萎縮,肌力較差,使腹部體征不明顯;(3）老年人常合并有其他全身性疾病,如糖尿病,、高血壓,、心肺疾病等,在本組病例中合并有其他全身性疾病的比例就達(dá)到了79%,。(4）老年人腸梗阻中腫瘤發(fā)生率高,。疫功能下降,代償能力減退,通常一般情況較差,又合并其他系統(tǒng)疾病,當(dāng)?shù)湫桶Y狀出現(xiàn)時(shí),病情較重,進(jìn)展迅速。         2.3治療在老年人腸梗阻的處理上早期診斷,、把握手術(shù)時(shí)機(jī)和做好圍手術(shù)期的治療是關(guān)鍵,。老年人急性腸梗阻患者,除基礎(chǔ)治療外,關(guān)鍵在于盡早做出診斷,在診斷上要求醫(yī)師反復(fù)詢問病史,密切觀察病情變化,必有時(shí)要多次攝腹部平片,做B超及鋇灌腸檢查以明確診斷。正確評估和處理患者并存疾病和器官功能不全,必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)師參與急救處理,。史勇[4]認(rèn)為以下情況時(shí)即應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療:(1)單純性腸梗阻經(jīng)積極保守治療超過24-48 h而情況無好轉(zhuǎn)者,。(2)起病急驟的腸梗阻患者。(3)持續(xù)性腹痛解痙藥物不能緩解者,。(4)出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)者,。(5)有固定腸型,且不隨時(shí)間和體位改變者。(6)出現(xiàn)休克表現(xiàn)者,。(7)嵌頓疝引起的腸梗阻,。(8)快速進(jìn)展的腹痛和腹脹,即使無腹膜炎體征者。(9)腸套疊,。(10)懷疑腸道腫瘤者,。
        圍手術(shù)期有效地防治休克及心、肺等重要器官功能,改善患者全身情況,提高對麻醉和手術(shù)的耐受力,同時(shí)盡早手術(shù);手術(shù)方式必須根據(jù)患者全身情況和局部病理變化,選擇個(gè)體化的手術(shù)方案,做到既解決問題,又簡單,、安全,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)時(shí)盡量避開原切口,，切口要足夠大，使術(shù)野充分顯露以防止醫(yī)源性損傷,。進(jìn)入腹腔后,，除應(yīng)急處理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲腸是否擴(kuò)張,，用此來分辨梗阻部位是大腸還是小腸,。同時(shí)探查諸腸袢及系膜的關(guān)系和扭轉(zhuǎn)方向等。松解束狀粘連時(shí),，應(yīng)將其全部切除,。為防止腸管漿肌層的損傷和腸管破損，處理廣泛粘連時(shí)提倡銳性剝離,，應(yīng)盡量避免推,、撐等鈍性剝離的手法。對于腸袢緊密粘連無法分離或分離后腸管多處破損者,，如累及腸管不多，可予切除,。為了減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的吸收,，如判明腸管已經(jīng)絞窄壞死，可在松解梗阻前行腸管切開減壓,，以免使毒素吸收加重術(shù)中或術(shù)后休克,。對腫瘤引起的梗阻：右半結(jié)腸癌梗阻如患者全身狀況好，可爭取行右半結(jié)腸切除I期吻合,，萬德森等報(bào)道一期切除吻合的5年生存率為26%－48%,，二期切除吻合的5年生存率為20%－30%。但一期吻合有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn),，術(shù)后吻合口瘺是最突出的并發(fā)癥,。據(jù)報(bào)道，腸外瘺死亡者中90%是由于感染所致,。臨床上控制感染的關(guān)鍵是早期引流通暢,。        在一期吻合者中，均作術(shù)中腸道減壓,、灌洗,，灌洗液一般為生理鹽水或林格液加入慶大霉素、滅滴靈等抗生素,。術(shù)中吻合遵守“上要空,、口要松、下要通”的原則,，吻合口附近常規(guī)放置引流管,，術(shù)后及時(shí)擴(kuò)肛至肛門排氣為止。手術(shù)后產(chǎn)生粘連是機(jī)體的保護(hù)性機(jī)制,，隨著對粘連產(chǎn)生的原因有所了解,，術(shù)中及術(shù)后采取某些措施，可有效地預(yù)防腸粘連的發(fā)生：①嚴(yán)格遵守外科手術(shù)操作原則，動(dòng)作輕柔,，完善止血,，注意保護(hù)腸管漿膜面的完整性，避免異物殘留,。②清除手術(shù)時(shí)已經(jīng)沉積的纖維蛋白,，防止術(shù)后腹腔滲液中纖維蛋白的沉積。③關(guān)腹前應(yīng)將大網(wǎng)膜置于腸管和前腹壁之間,。④腹腔內(nèi)可置入透明質(zhì)酸酶,，能促進(jìn)恢復(fù)腹膜的溶纖能力并使?jié){膜面相互隔離以免粘連。⑤術(shù)中腹膜外翻縫合口術(shù)后盡早下床活動(dòng),，中藥“理氣通腸湯”服用,，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，有防止粘連的作用,。術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓和心電圖,控制輸液的速度及輸液量,積極處理心臟異常情況,。肺部感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的重要原因之一[5]。因此,必須加強(qiáng)老年急性腸梗阻患者的圍術(shù)期處理,正確處理并發(fā)癥及合并疾病,并采取營養(yǎng)支持,合理有效使用抗生素,對于保證老年人急性腸梗阻的良好的手術(shù)治療效果也非常重要,?？傊浞终J(rèn)識老年性腸梗阻的病因,、特點(diǎn)及全面細(xì)致的體格檢查和輔助檢查,，及時(shí)作出正確診斷和治療，  是提高治愈率的關(guān)鍵,。在處理上既要考慮腸梗阻本身還需顧及患者全身情況及并存疾病的存在,加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)測和處理,只有這樣才能提高治愈率,減少并發(fā)癥,降低死亡率,。
參考文獻(xiàn)
[1]張啟瑜，錢禮腹部外科學(xué)第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,，2006,，323
[2]李榮,羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(7):401-403
[3]李崗,鄭旦.手術(shù)治療腸梗阻185例病因分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,  6(10):1047-1048
[4]史勇.老年人急性腸梗阻圍手術(shù)期治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(7):1048-1049
[5]曲化遠(yuǎn),張雪峰,那延立.老年人急性腸梗阻130例病因特點(diǎn)分析[J]．中華消化雜志,2003,23(2):125～126 

（責(zé)任編輯：shurenadmin）