第二十六章　抗心絞痛藥

　　考什么,？

　　【基礎(chǔ)知識(shí)】心絞痛及其分類
　　心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征,，是缺血性心臟病的主要癥狀,。心絞痛分為以下幾種類型：
　　　　1.穩(wěn)定性心絞痛：較常見(jiàn)，常在勞累或情緒激動(dòng)或其它增加心肌耗氧量因素所誘發(fā),，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成有關(guān),。
　　2.不穩(wěn)定性心絞痛：不定時(shí)的頻繁發(fā)作,，疼痛時(shí)間長(zhǎng)且重。常由冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破潰,、血小板聚集,、血栓形成引起。
　　3.變異性心絞痛：常在夜間或休息時(shí)發(fā)生,，主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起,。
　　抗心絞痛藥是一類能恢復(fù)心肌氧供需平衡，用于防治心絞痛的藥物,。
　　

第一節(jié)　硝酸酯類

　　硝酸甘油
　　【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】
　　舌下給藥1～2min就可生效,，3～1Omin作用達(dá)高峰，持續(xù)20～30min,?？诜谖改c道易吸收，但首過(guò)消除明顯,，生物利用度僅8%,，故不宜口服給藥。靜注1～2min起效,，維持3～5min,。
　　【作用機(jī)制】
　　硝酸酯類舒張血管平滑肌，目前認(rèn)為與它生成一氧化氮（NO）有關(guān),。N0激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）升高，進(jìn)而激活依賴cGMP的蛋白激酶,，降低胞漿中Ca²⁺濃度,，產(chǎn)生舒張血管平滑肌的作用。
　　【藥理作用】
　　主要藥理作用——對(duì)血管平滑肌的直接松弛作用+改變心肌血液的分布,。
　　1.擴(kuò)張外周血管,，改善心肌血流動(dòng)力學(xué)
　　①主要擴(kuò)張全身小靜脈，使回心血量減少,，降低心室容積及左心室舒張末期壓力,，因而室壁張力降低，耗氧量降低,。
　　②較小的擴(kuò)張全身小動(dòng)脈的作用,，使外周阻力降低，平均血壓下降,，減少左心室做功,，也使耗氧量降低。
　　不利的是：血管擴(kuò)張，血壓下降后反射地興奮交感神經(jīng),，使心率加快和心收縮力加強(qiáng)，增加心肌耗氧量,?！厩昂舐?lián)系】合用β受體阻斷藥可抵消此不利面。
　　2.改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng) ——通過(guò)以下途經(jīng)改變心肌血液的分布實(shí)現(xiàn)：
　　1）擴(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈及供應(yīng)缺血區(qū)的側(cè)支血管,，使總的冠狀動(dòng)脈血流量較多分配到缺血區(qū),，改善局部缺血。
　　2）明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀動(dòng)脈以及側(cè)支血管,，此作用在冠狀血管痙攣時(shí)更為明顯,；而對(duì)阻力血管作用較弱。使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū),，從而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng),。
　　3）使冠狀動(dòng)脈血流重新分配，由于硝酸甘油降低左心室舒張末期壓,，舒張心外膜血管及側(cè)支血管,，使血液易從心外膜區(qū)域流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血流量,。
　　4）還能抑制血小板聚集,，有利于冠心病的治療。
　　　　【臨床應(yīng)用】
　　目前抗心絞痛藥中最有效的藥物,。還可以用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死,。
　　對(duì)由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛，硝酸甘油可舒張冠狀動(dòng)脈,，解除冠狀動(dòng)脈痙攣,，而呈現(xiàn)有益作用。
　　【不良反應(yīng)】
　　①一般不良反應(yīng)：
　　多為血管擴(kuò)張表現(xiàn),，常見(jiàn)頭痛,，易引起頭面頸皮膚潮紅、眼壓升高,、顱內(nèi)壓升高,、直立性低血壓。
　　劑量過(guò)大引起反射性心率加快和心收縮力加強(qiáng),，增加心肌耗氧量,，加劇心絞痛。
　　②劑量過(guò)大引起高鐵血紅蛋白血癥,，可靜脈注射亞甲藍(lán)對(duì)抗,。
　　③耐受性：連續(xù)用藥2～3周可產(chǎn)生耐受性，停藥1～2周可消失，調(diào)整給藥劑量,，減少給藥頻率,，以及間歇給藥，可減少耐受性的產(chǎn)生,。
　　單硝酸異山梨酯
　　【臨床應(yīng)用】
　　無(wú)首過(guò)消除,，生物利用度達(dá)100%，臨床用于冠心病的長(zhǎng)期治療和預(yù)防心絞痛發(fā)作,，也適用于心肌梗死后的治療和肺動(dòng)脈高壓的治療,。