一．原發(fā)性高血壓
?。ㄒ唬┒x和分類
原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征．
診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)≥140/90mmHg
高血壓的分類
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類型型
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收縮壓
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舒張壓
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1級(jí)高血壓（輕度）
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140～159
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90～99
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2級(jí)高血壓（中度）
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160～179
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100～109
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3級(jí)高血壓（重度）
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＞180
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＞110
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單純收縮期高血壓
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≥140
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＜90
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?。ǘ┲饕R床表現(xiàn)和并發(fā)證
高血壓危象 分為急癥和亞急證 收縮壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg
1.高血壓急癥 是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害,，如高血壓腦病,，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜
下腔出血,，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓
高血壓腦病 是短時(shí)間血壓急劇升高,，突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)
多,，引起腦水腫,，治療首選硝普鈉，或硝酸甘油靜滴
2.高血壓亞急癥 （1）急進(jìn)型高血壓 視網(wǎng)膜病變（III級(jí)眼底）
?。?/span>2）惡性高血壓 出現(xiàn)視乳頭水腫（IV級(jí)眼底）
臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí),，其中1、2級(jí)指良性高血壓,，3,、4級(jí)指惡性高血壓。
Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些紆曲,?；颊吒哐獕狠^輕。
Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄,，有動(dòng)靜脈交叉征,。患者血壓較前升高,，一般無(wú)自覺(jué)癥狀,，心腎功能尚好。
Ⅲ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮,，并有出血,、滲出及棉絮斑,，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化,；血壓持續(xù)很高,，有心、腎功能損害,。
Ⅳ級(jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重,，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變,。有的患者心,、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。
高血壓臨床分期
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I期
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血壓達(dá)高血壓確診水平,，但無(wú)心,，腦，腎損害征象
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II期
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血壓達(dá)高血壓確診水平,，并伴下列一項(xiàng)者：1.左心室擴(kuò)大． 2.眼底動(dòng)脈普遍或局
部狹窄,，動(dòng)靜脈交叉壓迫．3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高
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III期
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血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者：1.腦出血或高血壓腦病．2.心力衰竭．3.
眼出血滲出,，視乳頭水腫．4.心絞痛,，心梗，腦血栓
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（三）診斷與鑒別診斷?。赃^(guò)）
（四）治療目的與靶血壓
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收縮壓下降10～20mmHg
舒張壓下降5～6mmHg
3～5年內(nèi)
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發(fā)生腦卒中率 減少38％
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發(fā)生心腦血管病死亡率 減少20％
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發(fā)生冠心病事件率 減少16％
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發(fā)生心力衰竭率 減少50％
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靶血壓值
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一般血壓控制目標(biāo)： <140/90mmHg
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高血壓合并糖尿病,，慢性腎病病 血壓控制目標(biāo) ＜130／80mmHg
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老年收縮期高血壓控制目標(biāo)：收縮壓140～150mmHg舒張壓＜90mmHg
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(五)治療
1.改善生活行為：（1）減輕體重 （2）減少鈉鹽攝入 （3）補(bǔ)兗鈣和鉀鹽
?。?/span>4）減少脂肪攝入 ?。?/span>5）艱制飲酒?。?/span>6）增加運(yùn)動(dòng)
2.降壓藥物治療：高血壓≥160／100mmHg以上，合并糖尿病或有其它靶器官損害和
并發(fā)癥．持續(xù)升高6個(gè)月通過(guò)改變生活行為不法控制者都必需用藥
物降壓．
（六）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用
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血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量
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血管緊張素II受體阻滯劑
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β－受體阻滯劑
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鈣通道阻滯劑
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利尿劑量
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縮寫
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ACEI
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ARB
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β－R
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CCB
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Diuretics
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助記
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A
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A
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B
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C
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D
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代表藥物
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卡托普利
依那普利
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氯沙坦
纈沙坦
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美托洛爾
阿替洛爾
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硝苯地平
維拉帕米
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氫氯噻嗪
氯噻酮
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主要機(jī)制
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1.抑制周圍和組織的ACE，使ATII生成減少
2.抑制激肽酶，使緩激肽降解減少
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1.阻滯AT1,，阻斷ATII的水鈉潴留，血管收縮與組織重建
2.激活AT2,，拮抗AT1的效應(yīng)
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抑制中樞和周圍的ARRS,，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制
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1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，降低阻力血管收縮反應(yīng)．
2.減輕ATII和α1受體的縮血管反應(yīng)．
3.減少腎小管的鈉吸收
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排鈉,，減少細(xì)胞外容量,，降低外周血管阻力
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降壓特點(diǎn)
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降壓緩慢 3～４周達(dá)最大作用
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降壓緩慢 6~8周達(dá)最大作用
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起效迅速，強(qiáng)力
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起效迅速，強(qiáng)力 劑量與療效正相關(guān)
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起效緩慢平穩(wěn)2～3周達(dá)高峰
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代謝影響
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改善胰島素抵抗
減少尿蛋白
對(duì)血脂無(wú)影響
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減少尿蛋白
擴(kuò)張球小動(dòng)脈
對(duì)血脂無(wú)影響
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增加胰島素抵抗
使血脂增高
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對(duì)血脂血糖無(wú)影響
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使血脂血糖,，血尿酸增高
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副作用
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刺激性干咳
血管性水腫
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無(wú)刺激性干咳
副作用很少
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房室傳導(dǎo)阻滯
支氣管痙攣
抑制心肌收縮力
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心率增快
面部潮紅
頭痛,，下肢水腫
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低鉀血癥
影響血脂血糖，血尿酸
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各類降壓藥物的常見(jiàn)適應(yīng)癥和禁忌癥
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藥物類型型
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適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）
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禁忌癥和慎用
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利尿劑
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心衰,，收縮期高血壓,，老年高血壓
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痛風(fēng),，高血脂,，妊娠
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β受體阻滯劑
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勞力性心絞痛，心梗后,，快速性心率失常常
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哮喘,，COPD，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯,，周圍血管病,，高血脂
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ACE抑制劑
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心衰，心梗后,，左室肥厚,，糖尿病
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雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀,，妊娠
腎衰竭,，肌酐＞265μmol／L
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鈣通道阻滯劑
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心絞痛，老年收縮期高血壓,，收縮期高血壓
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心衰,，房室傳導(dǎo)阻滯
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α受體阻滯劑
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前列腺肥大，糖耐量降低
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體位性低血壓
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(1)合并心力衰竭者,，宜用ACEI和利尿劑
(2)老年收縮期高血壓,，宜用利尿劑和長(zhǎng)效二氫類鈣阻滯劑（維拉帕米，地爾硫卓）
(3)合并有糖尿病,，蛋白尿,，輕中度腎功能不全（非腎血管性），宜用ACEI
(4)心梗后 宜選用β阻滯劑,，或ACEI（特別是伴收縮功能不全者）
(5)穩(wěn)定型心絞痛者可用鈣通道阻滯劑
(6)對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的,，可用α1受體阻滯劑，不能用β阻滯劑和利尿劑量
(7)伴妊娠者不能用ACEI 可以選用甲基多巴
(8)對(duì)合并哮喘,，糖尿病．不宜用β阻滯劑．
(9)痛風(fēng) 不能用利尿劑．
原發(fā)性高血壓（助理）
血壓的定義及分類：人衛(wèi)版P389
惡性或急進(jìn)型高血壓：舒張壓≥130mmHg 視力模糊,、乳頭水腫。
治療目的與靶血壓：
收縮壓下降10—20mmHg或者舒張壓下降5-6mmHg,；3-5年腦卒中,、心腦血管死亡率、冠心病分別下降30%,、20%,、16%,。心力衰竭減少50%。
血壓控制至少＜140/90mmHg,。糖尿病,、慢性腎病合并高血壓控制在＜130/80mmHg。老年收縮期高血壓：收縮壓140—150mmHg,，舒張壓＜90mmHg,。
1. 利尿劑：
老年人收縮期高血壓、輕度水腫類高血壓首選,。
噻嗪類：痛風(fēng)患者禁用,，糖尿病、高血脂不能用,。
2. β受體阻滯劑：（美托洛爾,、.. 洛爾）
適用：心率快的中青年或合并心絞痛患者。
支氣管哮喘,、房室傳導(dǎo)阻滯,、外周血管病禁用。
3. 鈣通道阻滯劑：（代表藥硝苯地平,、..地平）
老年人效果較好,，用于：合并糖尿病、冠心病,，長(zhǎng)期治療還有抗動(dòng)脈粥樣硬化,。
4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACER）（卡托普利、..普利）
用于：心力衰竭,、心肌梗塞后,、糖尿病、腎病的高血壓患者,。
不良反應(yīng)：刺激性干咳,、血管性水腫。
禁用：高鉀血癥和妊娠婦女,、雙腎動(dòng)脈狹窄,、血肌酐增高。
