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1、概述 膽道重建是肝膽胰外科的最基本操作之一,，廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石,、肝膽管狹窄手術(shù)和先天性膽總管囊腫切除術(shù)、晚期梗阻性黃疸內(nèi)引流,、膽管癌根治術(shù),、胰十二指腸切除術(shù)和肝移植術(shù)等。膽道重建方式繁多,，按照吻合類型可以分為膽膽吻合和膽腸吻合,，按照吻合方式可分為端端吻合,、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合等,。 膽膽吻合主要適應(yīng)證是醫(yī)源性膽道損傷的修復(fù),、膽道良性狹窄和肝移植中的膽道重建等。由于其符合生理,、便于介入治療等優(yōu)點(diǎn),，在條件允許的情況下，應(yīng)當(dāng)作為首選,。膽腸吻合術(shù)適應(yīng)證包括：復(fù)雜膽石癥,、膽道惡性腫瘤和壺腹周圍腫瘤、膽道閉鎖和膽總管囊性擴(kuò)張等先天性疾病,、肝部分切除后斷面膽管的內(nèi)引流,，以及 Oddi 括約肌功能失調(diào)導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作等。 是否采用膽腸吻合主要有兩點(diǎn),，即在原有膽管結(jié)構(gòu)已行手術(shù)切除或原膽管通路存在的狹窄、梗阻,、缺損經(jīng)切開成形后直接關(guān)閉仍可致管腔狹窄時(shí),，應(yīng)首選膽腸吻合。 膽腸吻合主要方法包括膽總管十二指腸吻合術(shù),、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù),、膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)、膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)為基礎(chǔ)的各種抗反流術(shù)式以及膽管空腸袢式吻合術(shù)等,。由于膽總管十二指腸吻合術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率高,，目前已被主流觀點(diǎn)所摒棄。 但仍有學(xué)者認(rèn)為在保證吻合口通暢的前提下,，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行,，對(duì)高齡病人和情況較差的病人仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。由于膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)操作復(fù)雜,，間置的空腸導(dǎo)致細(xì)菌易位,，而且并沒(méi)有完全抗反流，所以目前很少采用,。膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)是現(xiàn)在最為廣泛應(yīng)用的膽腸吻合術(shù)式,，由于這種術(shù)式改變了解剖結(jié)構(gòu)，也可發(fā)生反流性膽管炎,。 雖然在這種術(shù)式的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了多種抗反流術(shù)式,，但臨床效果均有限。從本質(zhì)上講,，膽管空腸袢式吻合術(shù)也是一種基于膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)的改良術(shù)式,，由于其不橫斷空腸,，不改變空腸原有的電生理活動(dòng)，因此,，減少了由于膽支腸袢生理功能異常導(dǎo)致的膽汁反流,。 2、吻合技術(shù)要點(diǎn) 2.1 膽道重建的基本原則 應(yīng)根據(jù)疾病情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇膽道重建方式,，要充分保證膽管血供,，盡量外翻縫合，保證管腔的光整平滑,，盡量將線結(jié)置于管腔外,，保證管腔內(nèi)無(wú)異物。選擇合適的縫線并合理使用膽道支撐管,。如近端膽管有多個(gè)開口應(yīng)盡量拼合,，以增大吻合口徑。 2.2 膽道重建術(shù)式 2.2.1 膽道端端吻合術(shù) 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及,，術(shù)中膽道損傷發(fā)生率有所增高,，對(duì)于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽總管橫斷傷，如膽總管缺損較少,，斷端條件較好,，可行一期膽總管端端吻合術(shù)。膽道的端端吻合術(shù)可以保持膽汁流通的生理通路,，恢復(fù)生理功能,。 優(yōu)勢(shì)：（1）膽汁依生理通路進(jìn)入十二指腸。（2）保持和發(fā)揮膽胰管末端括約肌的功能,。（3）不改變消化道的完整性,。 手術(shù)要點(diǎn)：由于很多情況下施行該手術(shù)時(shí)膽道無(wú)擴(kuò)張，因此吻合技術(shù)要求較高,，施行該術(shù)多需具有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師，可在很大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,。 手術(shù)成功的關(guān)鍵主要有以下幾方面：（1）治療要早,，力爭(zhēng)在一期進(jìn)行。（2）膽管與膽管的吻合應(yīng)做到黏膜對(duì)黏膜,。（3）吻合口要足夠大且沒(méi)有張力,。（4）修整后的膽道兩斷端必須血供良好。（5）必要的吻合口支撐與引流,，且時(shí)間要足夠長(zhǎng),。（6）引流肝下區(qū)避免發(fā)生滲漏與感染。 不宜行膽道端端吻合的幾種情況：膽道損傷較重，局部破損嚴(yán)重者,；膽道兩斷端炎癥明顯或斷端血供不良,；遠(yuǎn)端膽道梗阻或括約肌功能異常。膽管端端吻合手術(shù)操作要精細(xì),，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,，處理常常較棘手。因此,，術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）修整膽道斷端損傷時(shí)應(yīng)盡量保留有功能的膽道壁,，防止缺損過(guò)多導(dǎo)致吻合口張力過(guò)高。（2）膽總管兩斷端游離不宜過(guò)長(zhǎng),，一般 0.5cm 左右,，以能確實(shí)完成吻合即可。因過(guò)多的分離會(huì)損害膽管自身營(yíng)養(yǎng)血供,。尤其分離膽管內(nèi),、外側(cè)壁時(shí)，不宜距膽管壁太近,，應(yīng)注意保護(hù)緊靠膽管的內(nèi),、外側(cè)即 3 點(diǎn)鐘動(dòng)脈和 9 點(diǎn)鐘動(dòng)脈（呈軸行走向），防止膽管壁缺血,。（3）依據(jù)具體病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇是否放置支撐管,。 吻合口支撐應(yīng)至少保持半年以上，以減少再狹窄的機(jī)會(huì),。手術(shù)恢復(fù)后，可逐漸夾閉 T 管,，如無(wú)疼痛,、發(fā)熱或黃疸，可長(zhǎng)期夾閉,，每周開放 1 次,，或間斷低壓沖洗，以防止淤堵,，保持通暢,。（4）針距過(guò)密或過(guò)疏，均易引起吻合口漏,，一般針距 3mm,。（5）不能使用全周連續(xù)縫合，以免引起吻合口狹窄,。（6）使用無(wú)損傷帶可吸收縫線縫針,。（7）T 管周徑應(yīng)小于膽管周徑，使 T 管壁對(duì)膽道壁無(wú)壓力。 2.2.2 膽管空腸吻合術(shù) 膽管空腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于肝臟,、膽道和胰腺手術(shù),，是肝膽胰外科中最常用的術(shù)式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種,，即膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)和膽管空腸袢式吻合術(shù),。 2.2.2.1 膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) 膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)最突出的優(yōu)勢(shì)就是可以通過(guò)充分游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，同時(shí)利用膽支腸袢的順行蠕動(dòng)避免腸內(nèi)容物的反流,。膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)是目前膽道重建采用最多,、相對(duì)療效最確定的術(shù)式。 適應(yīng)證：（1）肝外膽管損傷和肝外膽管狹窄,。（2）各種肝膽胰外科腫瘤行根治術(shù)時(shí)需切斷膽管,，膽道重建者。（3）十二指腸乳頭開口部憩室,，由此引起反復(fù)胰腺炎和膽管炎發(fā)作,。（4）先天性膽道畸形，如先天性膽總管囊性擴(kuò)張,，囊腫切除后的膽道重建,。（5）膽道消化道吻合口術(shù)后狹窄。（6）難以切除的膽管癌或胰頭癌行姑息性減黃治療,。（7）反復(fù)發(fā)作的膽總管結(jié)石,。 禁忌證：膽總管以上的肝內(nèi)狹窄或結(jié)石未能處理者，不應(yīng)施行膽總管空腸吻合術(shù),，否則,，術(shù)后不但起不到治療作用，反而可加重肝內(nèi)膽管感染,，使病情進(jìn)一步惡化,。 手術(shù)要點(diǎn)： （1）分離膽管周圍粘連時(shí)必須徹底止血，視野清楚,，如有出血,，切忌盲目鉗夾，以免損傷門靜脈,、十二指腸和結(jié)腸,。 （2）膽總管空腸吻合，單層縫合即可,，不必加漿肌層縫合,，以保證吻合口夠大，且不形成內(nèi)翻阻隔,。 （3）膽腸吻合口后方應(yīng)常規(guī)放置引流,。注意引流管不能壓迫吻合口,。 （4）膽腸吻合后是否安置支撐管，應(yīng)視病變情況而定,。一般可不放支撐管,，除非膽管內(nèi)腔細(xì)，管壁炎癥重,，術(shù)后存在吻合口狹窄可能,，則需置管支撐。 （5）切開或離斷膽管時(shí)不能使用電刀,，應(yīng)用尖刀切開膽管后用剪刀上下延長(zhǎng)切口,。電刀傳導(dǎo)的熱燒傷會(huì)使膽道術(shù)后瘢痕收縮，導(dǎo)致吻合口狹窄,。 （6）由于肝右動(dòng)脈橫穿膽管后方入右肝,，游離膽總管后方時(shí)，注意保護(hù)肝右動(dòng)脈,，防止與膽管一同被游離切斷,。 （7）分離膽總管后壁時(shí)，注意勿損傷門靜脈,。膽管周圍不做過(guò)多分離,，以避免影響膽總管血供。 （8）膽道離斷后用無(wú)損傷血管鉗夾閉防止膽汁流入腹腔,，導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染和嚴(yán)重粘連,。 2.2.2.2 膽管空腸袢式吻合術(shù) 膽管空腸袢式吻合術(shù)是膽管空腸端側(cè)吻合的改良方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單,，不需切斷腸管,，可保留腸道電生理傳導(dǎo)。反流性膽管炎的發(fā)生率低,。 手術(shù)要點(diǎn)：同膽總管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù),。 2.3 膽管血供的保護(hù) 良好血供是減少術(shù)后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好,，并修剪掉血供不好的膽管。解剖分離膽管時(shí),，適當(dāng)保留周圍組織,，尤其是分離膽管內(nèi)、外側(cè)壁時(shí)不宜離膽管壁太近,，應(yīng)注意保護(hù)緊靠膽管的內(nèi),、外側(cè)即 3 點(diǎn)鐘動(dòng)脈和 9 點(diǎn)鐘動(dòng)脈（呈軸行走向）。 如以電刀解剖分離時(shí)需用電切而非電凝切割離斷膽管,，如膽管壁無(wú)法保證血供良好時(shí)（電灼過(guò)）也應(yīng)切除,。有別于血管吻合，如果膽管兩側(cè)組織中血管出血，不宜過(guò)多使用電凝止血,，應(yīng)以無(wú)損傷縫線縫扎止血,。膽管斷端周圍亦不應(yīng)作過(guò)多游離，以保證膽管斷端血供完好,。 2.4 吻合方式的選擇 2.4.1 單層縫合與雙層縫合 與胃腸道管壁結(jié)構(gòu)不同,，肝外膽管屬于一種纖維彈性薄壁管道，黏膜下主要為大量纖維組織,，平滑肌成分較少,。當(dāng)膽管損傷后，黏膜下纖維成分?jǐn)嗔?。愈合過(guò)程中大量纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為功能活躍的成纖維細(xì)胞,，導(dǎo)致膠原大量合成，細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積,，改建較差,，最終易導(dǎo)致瘢痕過(guò)度增生，吻合口狹窄,。 因此,，雙層縫合極易引起吻合口狹窄，膽道重建應(yīng)采用單層縫合法,。但有些外科醫(yī)生習(xí)慣在膽腸吻合后特別是近端膽管吻合條件不好時(shí),，將空腸漿肌層與肝十二指腸韌帶漿膜、肝門板或膽囊板做數(shù)針結(jié)節(jié)縫合以減少吻合口張力,。我們認(rèn)為,，對(duì)于技術(shù)成熟的膽道外科醫(yī)生，在保證膽腸精確吻合的前提下不必要常規(guī)行漿肌層加強(qiáng)縫合,。 2.4.2 連續(xù)縫合與間斷縫合 膽道吻合的常見(jiàn)技術(shù)主要包括連續(xù)縫合,、間斷縫合、后壁連續(xù)前壁間斷縫合等,。連續(xù)縫合的優(yōu)點(diǎn)是操作方便,；避免管腔內(nèi)殘留線結(jié)；通過(guò)調(diào)節(jié)縫線的松緊保證吻合口膽管均勻受力,，避免縫合和打結(jié)過(guò)程中撕裂膽管組織,。其缺點(diǎn)是收線不緊會(huì)導(dǎo)致膽漏，收線過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致吻合口狹窄,。 間斷縫合的優(yōu)點(diǎn)是容易控制針距,，細(xì)小的膽管吻合時(shí)可避免吻合口狹窄。其缺點(diǎn)是后壁縫合時(shí)線結(jié)不容易打在管腔外,；位置深顯露不好時(shí)不容易操作,。而采用吻合口后壁連續(xù)縫合加前壁間斷縫合的吻合方法,，既發(fā)揮了兩種吻合方式的優(yōu)點(diǎn)，又避免了各自的缺點(diǎn),，值得提倡,。 通常根據(jù)膽管條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇間斷或連續(xù)縫合的方式。手術(shù)視野顯露不好時(shí),，常選用連續(xù)縫合和后壁連續(xù)前壁間斷縫合,，以減少打結(jié)操作。吻合位置較深,、顯露較差時(shí),，多選用降落傘縫合法和預(yù)置縫線法。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管斷端瘢痕纖維較多時(shí),，多采用間斷縫合,，并尤其注意打結(jié)張力，以免術(shù)后膽汁滲漏,。 如果膽道兩端組織炎性水腫,、組織脆性較大時(shí)，則多采用連續(xù)縫合,，便于放置組織,，打結(jié)時(shí)必須注意張力以避免縫線對(duì)組織的切割。膽管口徑也決定了適合的吻合方式,，膽管口徑＞12mm 時(shí)多采用連續(xù)縫合,，膽管口徑＜4mm 則間斷縫合更為適合，膽管口徑 4-12mm 時(shí)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和膽管條件靈活采用連續(xù)或間斷縫合技術(shù),。有時(shí)受限于解剖條件,，吻合口張力較大、吻合口兩側(cè)或前后壁張力不等時(shí),，連續(xù)縫合是較為合適的方式,。 2.5 吻合口的整形和拼縫 除無(wú)分支、管徑較粗的膽管通?？芍苯游呛贤?，吻合口兩端口徑相差較大、口徑纖細(xì)或存在多個(gè)膽管開口時(shí),，通常需要膽管的整形,。如左、右肝管拼合吻合時(shí),，常需要剪開左右肝管之間側(cè)壁，縫合拼成一個(gè)開口,。側(cè)壁剪開的深度為膽管口徑的 3/4 以上,。如果存在多個(gè)開口（3-6 個(gè)開口）,，應(yīng)盡可能將全部開口拼合成一個(gè)大開口，以利吻合,。 當(dāng)無(wú)法拼合成一個(gè)大開口時(shí),，則應(yīng)將左右側(cè)的多個(gè)開口分別拼合成左右各一個(gè)大開口，以供分別與空腸吻合,。整形和拼縫時(shí)線結(jié)應(yīng)保留在腔外,，剪開深度應(yīng)在膽管口徑的 2/3~3/3，多口拼縫后應(yīng)盡可能使膽管形成圓形,，以避免術(shù)后發(fā)生膽道狹窄,。 2.6 膽道重建手術(shù)中的縫線選擇 理想的膽道外科縫線既能夠在愈合過(guò)程中維持足夠的組織張力，又能夠減少組織反應(yīng),，避免縫線導(dǎo)致的感染,。文獻(xiàn)推薦膽道外科使用： （1）各種張力降解速度慢的可吸收縫線，既可以保證愈合期為組織提供足夠的張力,，又可以避免縫線留在體內(nèi)引起的短期和長(zhǎng)期的問(wèn)題,。縫線規(guī)格推薦使用 3-0 至 5-0 縫線,。 （2）人工合成的可吸收縫線,，首選表面有抗菌涂層的可吸收縫線，如表面有三氯生涂層的 Vicryl Plus,。 （3）污染的傷口應(yīng)選擇單纖維縫線,，盡可能避免使用編織多纖維縫線。如果必須選擇多纖維縫線,，則抗菌涂層縫線是理想選擇,。如病人營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，因?yàn)榻M織需要長(zhǎng)期支撐,，建議用人工合成可吸收縫線（聚二氧六環(huán)酮縫線,，PDSⅡ，普迪斯）,，人工合成不可吸收聚丙烯縫線（Prolene,，普理靈）也可作為備選方案。 在具體操作中,，不同的縫線還應(yīng)根據(jù)吻合條件和吻合方式靈活選擇,。由于編織線打結(jié)較容易，而且控制針獨(dú)特的設(shè)計(jì)使抽針?lè)奖?，因此,，一般間斷縫合則多選擇編織線，如 Vicryl Plus 控釋針,。連續(xù)縫合則多選擇單股縫線,，如 Prolene 或 PDSⅡ,，主要理由是縫線光滑，對(duì)組織的拖拽損傷小,，同時(shí)連續(xù)縫合抽線方便,。 2.7 膽道支撐管的使用 目前主流觀點(diǎn)傾向于根據(jù)具體情況決定，不必常規(guī)放置膽道支撐管,。放置支撐管的目的：預(yù)防吻合口狹窄,、防止膽漏和方便術(shù)后經(jīng)竇道檢查和取石。第三種情況屬于治療的需要,，必須放置,。前兩種情況則需要根據(jù)吻合質(zhì)量、病人狀態(tài)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮,。如能采用精準(zhǔn)的吻合技術(shù),，確保吻合質(zhì)量，既不需要引流也不需要在膽道內(nèi)放置支撐管,。 吻合膽管炎性水腫,、吻合口過(guò)小、病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,，估計(jì)有吻合口狹窄或膽漏可能的情況下,，放置支撐管對(duì)增加術(shù)后安全是有好處的。對(duì)于預(yù)防吻合口狹窄支撐管放置的時(shí)間,，既往主張至少 3 個(gè)月,，目前傾向于更長(zhǎng)時(shí)間。 梁立建等認(rèn)為放置時(shí)間不應(yīng) <9 個(gè)月,，甚至 1 年為好,。但是，支撐管對(duì)于膽管而言是異物存在的,，長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)因慢性炎癥導(dǎo)致吻合口局部纖維瘢痕形成,。而且，由于支撐管的存在,，吻合口局部膽汁的流動(dòng)會(huì)形成渦流,，容易形成膽泥沉積和膽石，同樣會(huì)刺激吻合口局部形成纖維瘢痕,。 3. 吻合的陷阱與對(duì)策 3.1 膽管游離 肝外膽管的血運(yùn)供應(yīng)為包繞膽管的網(wǎng)絡(luò)血管,，因此術(shù)中應(yīng)避免為追求吻合方便而過(guò)度游離膽管，導(dǎo)致滋養(yǎng)血管破壞,。即使吻合確切,，缺血的膽管亦會(huì)明顯增加術(shù)后狹窄的發(fā)生率。因此，即便術(shù)中需要分離膽管,，也要盡量保留其表面的漿膜組織,，避免過(guò)度裸化膽管。 3.2 較細(xì)縫線的使用 近年來(lái)隨著肝移植技術(shù)的推廣,，精確膽道縫合技術(shù)開始為臨床醫(yī)師所了解。已有研究證實(shí)應(yīng)用更細(xì)的縫線可以降低肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率,。醫(yī)源性微小的膽管壁損傷,，可以應(yīng)用 6-0 或更細(xì)的可吸收縫線修補(bǔ)。常規(guī)的膽道重建應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用較細(xì)的縫線,，如果沒(méi)有熟練的放大鏡或顯微鏡下操作技術(shù),，過(guò)度追求小針細(xì)線，可能適得其反,，影響手術(shù)的流暢性和吻合效果,。 3.3 術(shù)式選擇 膽道重建沒(méi)有合適任何情況的萬(wàn)能術(shù)式，必須根據(jù)病人的具體情況,，結(jié)合膽道重建原則,，制定適合的手術(shù)方式。很多情況下,，膽道重建面臨的是復(fù)雜膽石癥,，切忌強(qiáng)行實(shí)施不勝任的手術(shù)。同一種手術(shù),，由不同經(jīng)驗(yàn)水平的醫(yī)生實(shí)施,，其手術(shù)效果不同，臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧的水平直接影響手術(shù)效果,。在病情允許的情況下,，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡量作擇期手術(shù),，避免急診手術(shù),。 3.4 吻合口張力的處理 在處理膽管醫(yī)源性損傷病人時(shí)，常遇到膽管節(jié)段性缺損,。為盡量保持膽道的生理和解剖連續(xù)性,，膽管的修復(fù)首選將膽管兩端行對(duì)端直接吻合，而盡量避免膽腸吻合,。因此,，在修復(fù)中吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難，此時(shí)可嘗試以下操作以減輕張力,。 （1）肝門下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶,，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門部下移。 （2）胰頭部上移：采用 Kocher 切口將胰頭部游離,，向上推動(dòng)胰頭時(shí)遠(yuǎn)端膽管也隨之上移,。 （3）膽管周圍游離：游離膽管的方法是沿膽管斷端后方的門靜脈前間隙分離,，向上、下游離近端膽管,。游離長(zhǎng)度 1-2cm,。注意正確的游離方法是連同膽管周圍組織一起游離，以避免損傷膽管血供,。 3.5 吻合口兩側(cè)口徑不等時(shí)的吻合 膽管吻合口兩側(cè)口徑輕度不等（口徑相差 20% 以內(nèi)）時(shí),，通常可通過(guò)針距和邊距的調(diào)整來(lái)完成吻合,。亦可采用牽引拉挺法,，即牽引線向兩側(cè)牽引，直至口徑大的一側(cè)管口邊緣也呈直線時(shí)縫合,。如果口徑中度不等（口徑相差 20%-40%）時(shí),，可采用楔形切開、斜行離斷,、袖片成形等方法處理,。 當(dāng)口徑嚴(yán)重不等（口徑相差 40% 以上）時(shí)，斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側(cè)膽管斷端,，直到其斷端口徑與小的一側(cè)相當(dāng),。亦可采用側(cè)側(cè)吻合，即將遠(yuǎn)近端的膽管都縫閉,，在相鄰的側(cè)方各開一口,，開口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側(cè)側(cè)膽管吻合,。成形縮窄是另一種吻合方法,，即將口徑過(guò)大的一側(cè)的側(cè)壁剪開，去除多余部分的膽管壁,，將膽管整形至與另一側(cè)膽管口徑相當(dāng),，再行吻合。 4,、并發(fā)癥的預(yù)防與處理 4.1 膽漏 膽漏發(fā)生率為 10%-20%,。吻合口縫合不嚴(yán)密、張力過(guò)高,，吻合口端膽管血運(yùn)不良或吻合口縫合太密血供不佳等均可引起膽漏,。其中早期膽漏的發(fā)生主要是因?yàn)榧夹g(shù)原因，晚期膽漏主要是由于 T 管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，壓迫局部組織所致,。一旦發(fā)生膽漏，易引起吻合失敗和遠(yuǎn)期吻合口狹窄，如合并感染,，則后果更嚴(yán)重,。 規(guī)范的吻合技術(shù)是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵，正確放置腹腔引流管是預(yù)防膽漏后引起嚴(yán)重后果的重要手段,。大部分膽漏可以通過(guò)充分有效地腹腔引流,、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）或經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）等非手術(shù)方式治愈。再次手術(shù)是治療嚴(yán)重膽漏最安全的處理方式,。 4.2 狹窄 狹窄發(fā)生率為 2%-14%,，其中的 80% 是吻合口狹窄。吻合口局部血供不良,、炎癥或感染、吻合時(shí)縫針邊距過(guò)遠(yuǎn)和支撐管拔除過(guò)早都可能引起吻合口狹窄,。術(shù)后早期狹窄主要是技術(shù)問(wèn)題,，包括吻合技術(shù)欠佳以及手術(shù)方式不當(dāng)。晚期的狹窄主要是吻合口膽管血運(yùn)不良,、膽腸反流,、細(xì)菌易位和反復(fù)結(jié)石刺激有關(guān)。選擇合理的吻合方式,、適合的縫合材料和正確的手術(shù)方式是避免術(shù)后狹窄的主要措施,。 此外，膽管內(nèi)支撐管應(yīng)支撐至少半年,，如術(shù)中或術(shù)后存在可能引起吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素,，應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間至術(shù)后 9~12 個(gè)月，可有效防止吻合口狹窄,。一旦發(fā)生吻合口狹窄,，會(huì)發(fā)生反復(fù)的梗阻性膽管炎，后期可發(fā)生膽管結(jié)石和膽汁淤滯性肝硬化,。狹窄的治療可以通過(guò)內(nèi)鏡直視下或介入穿刺造影下,，應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄處。支架置入支撐是治療狹窄最有效的非手術(shù)方式,。需要再次手術(shù)治療嚴(yán)重狹窄,。 4.3 反流性膽管炎 反流性膽管炎發(fā)生率為 5%-20%，是膽腸吻合后期主要并發(fā)癥,，與 Oddi 括約肌生理功能缺失,、膽支腸袢生理功能紊亂和腸道菌群易位有關(guān)。反流性膽管炎是經(jīng)驗(yàn)診斷,，目前尚無(wú)公認(rèn)有效的檢測(cè)和診斷方法,。因此，診斷反流性膽管炎必須排除吻合口或其以上膽管狹窄、并存肝內(nèi)結(jié)石等情況,。采用聯(lián)合的抗反流裝置效果優(yōu)于單一的抗反流裝置,。膽管空腸袢式吻合術(shù)從理論上講可以降低反流性膽管炎的發(fā)生率。 編輯： journal003 |
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