來源：醫(yī)考之聲 公眾號  作者：醫(yī)考君

（粉紅色的都是重點，要回憶?。?/span>

肝外膽管結石

結石我們清楚,，就是石頭嘛

肝外膽管是哪里，還記得嗎

看圖圖

（肝外膽管）

人體的膽管系統(tǒng),，就像一棵落葉的樹

左,、右肝管匯合部以下的結石

叫做肝外膽管結石，就是樹干的部分

（上圖紅色閃爍的部分）

那么

肝外膽管的結石是怎么來的呢,？

從兩種途徑來的

要么肝外膽管內(nèi)生成的

要么是膽囊或肝內(nèi)膽管結石掉下來的

一,、肝外膽管結石的病因

① 膽道內(nèi)自己長成的

（原發(fā)性結石）

膽道感染：

細菌感染產(chǎn)生一種酶（葡萄糖醛酸苷酶）

使結合膽紅素變成游離膽紅素

游離膽紅素就像一個無業(yè)游民

狐朋狗友喜歡聚在一起（沉積）

并且拉上鈣離子、壞死的膽管上皮一起

于是乎,，膽管結石就形成了,，所以

膽管結石最常見的是膽色素結石

肝外膽管結石最主要原因是膽道感染

膽道梗阻：

比如膽道狹窄、膽道畸形

導致膽汁流出不暢,，流動緩慢或者滯留

膽汁中的成分就會沉淀,，形成結石

就像一杯渾水，你把它靜置一會兒

里面的泥沙成分都沉淀在杯底了

一個道理

膽道寄生蟲/蟲卵

比如從腸道誤入膽道的蛔蟲,、蟲卵

被膽汁“毒”死后,，尸體留在了膽管內(nèi)

然后膽色素在尸體上不斷的沉積

就成了結石

②  肝內(nèi)膽管/膽囊結石掉下來的

（繼發(fā)性結石）

上方山體滑坡，石頭掉下來的

這個很好理解吧

肝內(nèi)膽管的小結石,，掉到肝總管,、膽總管

膽囊內(nèi)的結石掉到膽總管

看圖

大家想想

如果膽管里面被結石堵住了

會怎么樣？ 一起來看圖說話

看圖

① 急慢性膽管炎

結石梗阻了膽管

膽汁流出受阻或不暢,，成了一條臭水溝

十二指腸逆行上來的少量細菌大量繁殖

導致急慢性的膽管炎

② 全身感染

肝臟源源不斷生產(chǎn)膽汁

而膽管被結石堵住，膽汁流不出去

只進不出,，梗阻部位以上的膽管壓力增高

這樣就把膽管內(nèi)的膽汁,、細菌、細菌毒素

擠入了血液中,，造成全身感染中毒癥狀

（黃疸,、寒戰(zhàn)高熱）

看圖

③ 肝損害

膽道梗阻,，膽管內(nèi)的壓力很高

膽汁、細菌被擠出去禍害肝細胞

造成肝細胞壞死,，肝細胞里面的轉氨酶

就會跑到血液中去,，造成轉氨酶升高

細菌還可以在肝臟內(nèi)繁殖形成肝膿腫

這種膿腫叫做“膽源性肝膿腫”

看圖

得了肝外膽管結石

患者會有哪些表現(xiàn)呢？

老鐵,，跟著醫(yī)考君一起分析

二,、肝外膽管結石臨床表現(xiàn)

如果結石沒有造成膽管梗阻

一般就沒有明顯癥狀

如果結石把膽管梗阻

就會出現(xiàn)腹痛、黃疸

肝外膽管結石梗阻+繼發(fā)急性膽管炎

= Charcot三聯(lián)征 （重點?。?/span>

Charcot三聯(lián)征=腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸

為肝外膽管結石繼發(fā)膽管炎的典型癥狀

注意：

單純梗阻并沒有Charcot三聯(lián)征

只有梗阻且繼發(fā)了膽管炎才有啊

沒有膽管炎這種感染,，何來高熱？

① 腹痛：

上腹部陣發(fā)性絞痛+向右肩背放射

膽管梗阻以后

導致膽管平滑肌痙攣疼痛

痙攣就是強烈收縮,，收縮一次痛一次

所以呈陣發(fā)性疼痛,，或陣發(fā)性加劇

那為啥會放射到右肩背部呢？

分布于膽管膈神經(jīng)與右肩背的感覺神經(jīng)

共同匯入頸神經(jīng)節(jié),，大腦有時候懵逼

不知道這個痛覺信號是膽兒還是肩兒的

要不,，兩個兒子平均分配，一起痛吧

②  寒戰(zhàn)高熱

只有梗阻合并了急性膽管炎才會導致

細菌感染導致膽管炎

加上梗阻導致的膽管內(nèi)高壓

把膽管內(nèi)的細菌和細菌毒素擠入了毛細血管

這樣才會導致寒戰(zhàn)高熱

如果膽管只有單純梗阻

只會出現(xiàn)黃疸和腹痛

還有

寒戰(zhàn)和高熱是啥關系呢,？

寒戰(zhàn)是高熱的前奏

為啥這么說呢

老大（體溫調節(jié)中樞）下命令：

“給我把體溫升到39度,，請立即執(zhí)行”

馬仔（骨骼肌）就開始收縮,，收縮就會產(chǎn)熱

馬仔（皮膚）血管收縮以減少散熱

皮膚血管收縮,，溫度低了，所以感覺畏寒

增加產(chǎn)熱,，減少散熱

這樣就把體溫搞起來了

③ 黃疸

膽管梗阻了

肝臟分泌的膽汁流不出去

就逆流入血,，造成黃疸

如果膽管完全梗阻（比如膽總管下段梗阻）

膽汁完全流不出去

這樣黃疸就會非常明顯

大便就會變成灰白色（陶土樣大便）

為啥呢？

大便之所以是淡黃色,，就是因為膽色素

膽道完全梗阻后,，腸道中間沒有膽汁了

所以糞便中也就沒有膽色素了

黃疸對皮膚的刺激—皮膚瘙癢

三、輔助檢查

首選：B超檢查

B超能顯示結石部位

大小,、膽管有無擴張

如果病人肥胖或腸積氣

膽總管遠端觀察不清

可選擇超聲內(nèi)鏡（EUS）

或磁共振胰膽管成像（MRCP）

超聲內(nèi)鏡（EUS）

EUS就是把超聲探頭裝在內(nèi)鏡上

插入胃,、十二指腸附近探測膽管

可顯示膽管全程

看圖

MRCP

無需造影劑，以磁共振的方式

膽汁和胰液呈明亮高信號

而周圍器官組織呈暗黑的低信號

從而獲得類似ERCP和PTC的胰膽管圖像

看圖

若還是看不清楚,，考慮做

有創(chuàng)性檢查—PTC,、ERCP

PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）

就是把一個細針從腹部、經(jīng)肝臟

插入膽管內(nèi),，然后注射造影劑,，拍片

看圖

這個把膽管刺破了肝臟

所以，PTC常見并發(fā)癥是 內(nèi)出血

同時刺破了膽管,，可出現(xiàn)膽汁外漏

 ERCP（逆行性胰膽管造影）

就是用內(nèi)鏡

把一個導管插入膽管/胰管

然后注射造影劑,，拍片

看看膽,、胰管里面情況

看圖

因為是從十二指腸大乳頭進去的，可以損傷他

從而出現(xiàn)十二指腸大乳頭水腫

水腫后膽汁胰液流不出去,，所以

容易誘發(fā)急性膽管炎,、急性胰腺炎

四、肝外膽管結石的治療

總體的原則是

手術治療為主

內(nèi)鏡取石治療為輔

如果目前不耐受手術

可先行非手術治療,，然后擇期手術

① 非手術治療

跟急性膽囊炎差不多

抗感染,、解痙、糾正水電解質失衡,、營養(yǎng)支持

因膽道感染常見細菌是大腸埃希菌

近年來合并厭氧菌感染的也增多

所以用頭孢三代/喹諾酮+甲硝唑

② 手術治療

這個手術怎么做呢,？

① 首選：膽總管切開取石+T管引流

這個手術適用于：

膽總管結石，且膽管無狹窄

如果膽管本來有狹窄了

把結石取出來,，他還是狹窄,，還會堵住。

把膽管給切開,，把膽管里面結石取出來

然后放置一根T管,，把膽汁引流到體外

里面可能殘留的結石也跟著流出來了

T管還能支撐切開的膽管，防止狹窄

 看圖

T管拔出時間：14天

拔出前先造影,，造影顯示膽管通暢后

再夾閉24-48小時,，患者無腹痛、黃疸

就可以拔出來了

如果膽管不通暢,，就拔出來的話

里面還不是堵死了啊,，這手術白做了

② 膽腸吻合術

現(xiàn)在已經(jīng)少用了，為什么呢,？

膽腸吻合術

把膽管和十二指腸或空腸吻合

吻合以后,，沒有oddi括約肌這張大門

腸道的細菌、食物就可能進入膽道

就會造成膽道的反復感染

現(xiàn)在膽-十二指腸吻合已不做了

在某些情況下,，可以做膽空腸吻合術

哪些情況下考慮做這個手術呢,？

膽總管有狹窄或其他病變無法解除

簡而言之，就是膽總管不能用了

那就只能把狹窄病變的膽管切掉

那后把剩下的膽管與空腸接起來（吻合）

常用的是Roux-en-Y吻合術

看圖

這樣讓膽汁直接流入的空腸里面

你說這樣常見術后并發(fā)癥是什么

當然是腸道細菌進入造成膽道感染啊

五,、總結

肝外膽管結石是膽總管和肝總管結石

肝外膽管結石主要病因是膽道感染

感染后,，膽色素沉淀、與壞死的膽管上皮

一起形成原發(fā)性結石

如果沒有造成梗阻,，可以無癥狀

如果結石梗阻了,，出現(xiàn)腹痛、黃疸

如果梗阻合并急性膽管炎,，會出現(xiàn)

典型Charcot三聯(lián)征（腹痛,、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）

輔助檢查首選B超

治療以手術治療為主

首選的手術方式是：

膽總管切開取石+T管引流

前提是膽管沒有狹窄

T管放置14天可拔出

拔出前造影,、夾閉24-48小時

如果膽總管有嚴重狹窄或其他病變

那就選擇做膽空腸吻合術

常用術式：

膽管空腸Roux-en-Y吻合術

最后,，我們比較一下膽道幾種痛法

膽絞痛常見于：急性膽囊炎、肝外膽管結石

膽絞痛+明顯黃疸,，考慮肝外膽管結石

膽絞痛+無明顯黃疸,，考慮急性膽囊炎

肝內(nèi)膽管結石：右上腹部悶痛

膽道蛔蟲：右上腹鉆頂樣疼痛

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