CHARISMA 試驗(yàn)最新的回顧性分析顯示，β受體阻滯劑不能使穩(wěn)定型冠心病或者僅伴有冠心病危險(xiǎn)因素的患者獲益,，甚至有潛在危害,。越來(lái)越多的相關(guān)證據(jù)，使得β受體阻滯劑在那些能明顯獲益患者中的使用日益受到質(zhì)疑,。

該分析研究的首席作者 Sripal Bangalore 博士表示,，闡釋該結(jié)果比較重要的是，不能將所有冠心病患者歸為一類(lèi),，因β受體阻滯劑獲益可能存在差異性,，應(yīng)對(duì)不同的患者亞組進(jìn)行分析。

因此 Bangalore 及其同事將試驗(yàn)中患者進(jìn)分為心肌梗死史（4772 例）,、明確的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾?。?804 例）以及僅有冠心病危險(xiǎn)因素但無(wú)心衰（2101 例）三個(gè)亞組，分別研究不同亞組的非致死性心肌梗死,、卒中事件或心血管死亡率,。根據(jù)患者納入試驗(yàn)時(shí)是否服用β受體阻滯劑對(duì)每個(gè)亞組進(jìn)一步分析。

28 個(gè)月隨訪顯示,，伴有心肌梗死病史,，且基線服用β受體阻滯劑患者，其主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降 31%,，其中新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降近 40%,。但是該亞組中，服用β受體阻滯劑與不服用患者之間的死亡率無(wú)顯著差異,。然而在另外兩個(gè)亞組,，即明確的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病組以及僅有冠心病危險(xiǎn)因素組，β受體阻滯劑并未顯示出獲益,。 

增加卒中風(fēng)險(xiǎn)

值得注意的是,，僅有冠心病危險(xiǎn)因素，服用β受體阻滯劑患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì),。并且 POISE 試驗(yàn)中接受β受體阻滯劑的圍術(shù)期患者以及 REACH 注冊(cè)研究中患者也出現(xiàn)該卒中風(fēng)險(xiǎn)增加趨勢(shì),。

對(duì)此 Bangalore 表示,，CHARISMA 最新分析中出現(xiàn)的這一卒中信號(hào)，連同其他隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù),、注冊(cè)研究數(shù)據(jù)以及觀察性研究結(jié)果,，均提示β受體阻滯劑可能會(huì)增加患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)理可能是β受體阻滯劑使得中心動(dòng)脈壓“低效下降”而減慢心率,。 

重要的警示

Bangalore 表示,，該 CHARISMA 分析存在重要的局限性，包括納入使用老一代β受體阻滯劑的患者,，無(wú)法確認(rèn)納入患者在隨訪期間是否持續(xù)服用β受體阻滯劑以及非β受體阻滯劑治療組患者隨訪期間有無(wú)使用該藥物等,。并且冠心病患者的護(hù)理模式在過(guò)去十年已有較大變化。但另一大型真實(shí)世界 REACH 研究,，納入了更多當(dāng)代患者并基于治療持續(xù)時(shí)間分析效果,，發(fā)現(xiàn)不同治療時(shí)間的結(jié)果十分相似。

Bangalore 同時(shí)指出,，那些支持β受體阻滯劑用于該類(lèi)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù),，也是來(lái)源于使用老一代藥物的過(guò)時(shí)研究，并且研究都是在 PCI,、他汀藥物以及其他新藥的普及之前進(jìn)行的,。“人們會(huì)傾向于認(rèn)為，β受體阻滯劑在過(guò)去有效,，那么現(xiàn)在依然如此” Bangalore 說(shuō)道,，然而事實(shí)并不一定如此。

β受體阻滯劑也伴隨著其他副作用,，如增加體重,、致新發(fā)糖尿病、使得膽固醇更難控制,、性功能障礙而致依從性差以及疲勞等,。如果研究結(jié)果確實(shí)證實(shí)β受體阻滯劑能使患者獲益，那我們可將其潛在的風(fēng)險(xiǎn)留作考慮,。但若風(fēng)險(xiǎn) / 獲益比較高,，就應(yīng)當(dāng)重視其副作用了。

但 Bangalore 表示,，對(duì)于那些心肌梗死病史,、收縮壓下降且非心源性休克高危患者,，β受體阻滯劑短期應(yīng)用還是有較強(qiáng)指征的,。他說(shuō)道：“對(duì)于心梗后患者，如果他們射血分?jǐn)?shù)下降,，我給他們用較長(zhǎng)一段時(shí)間,。但如果患者心臟收縮功能正常,，我會(huì)慎重?！?/p>

他提到，現(xiàn)在的問(wèn)題是很多內(nèi)科醫(yī)生傾向于讓病人終身服用β受體阻滯劑,，盡管目前尚未有證據(jù)支持該做法,。即使是與特定人群，如心梗后患者,，最佳的治療時(shí)間也存在爭(zhēng)議,。如美國(guó) STEMI 指南中推薦使用 3 年，而在歐洲指南中為 1 年,。

目前看來(lái)觀察性研究數(shù)據(jù)和隨機(jī)試驗(yàn)的回顧性分析結(jié)果是一致的,，均提示β受體阻滯劑的廣泛使用證據(jù)是不足的。不僅是對(duì)于心梗后患者,，對(duì)于非心臟手術(shù)的圍術(shù)期患者,、伴有房顫的心衰患者、穩(wěn)定型心絞痛患者亦是如此,。但很多醫(yī)生已默認(rèn)使用該藥物,。如果獲得新一代β受體阻滯劑在特定人群作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

Bangalore 認(rèn)為,，只要患者仍持續(xù)服用β受體阻滯劑,，制藥企業(yè)就缺乏足夠的動(dòng)力去進(jìn)行新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因其耗時(shí)耗力且費(fèi)用不菲?，F(xiàn)在亟需的是以某種方式來(lái)明確向公眾表明,，目前使用該藥物證據(jù)不足，需要更多的隨機(jī)試驗(yàn),。

目前很多醫(yī)學(xué)研究也傾向于研究何種新藥物能夠加入患者的治療中,，而不是去關(guān)注那些可以舍棄的藥物，盡管后者才能真正改善患者護(hù)理,。因患者服藥種類(lèi)越多,，其藥物依從性越差。

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