11月16日至19日在美國(guó)芝加哥舉辦的2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)上,，有關(guān)抗血小板治療藥物及應(yīng)用策略的討論是最引人關(guān)注的熱點(diǎn)之一,，而為期4年多的大型雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)研究結(jié)果的公布,，更是引發(fā)了廣泛的討論。

該項(xiàng)DAPT研究旨在探討對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）患者DAPT治療12個(gè)月以上的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況,。受試者接受12個(gè)月的阿司匹林+1種噻吩并吡啶類藥物治療,，隨后隨機(jī)接受額外18個(gè)月的DAPT或阿司匹林+安慰劑治療。該研究涉及各種支架和植入適應(yīng)癥,，擬為抗血小板治療的臨床治療策略的選擇提供參考,。

最終有9961名患者被隨機(jī)分配到繼續(xù)噻吩并吡啶類藥物治療組或安慰劑治療組。

與安慰劑組相比,，噻吩并吡啶類藥物治療組的支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率顯著降低(0.4% vs 1.4%,；HR=0.29；95%CI,，0.17 to 0.48,；P<0.001)。主要不良心臟事件和腦血管事件（MACCE）與安慰劑組相比亦有顯著性差異(4.3% vs 5.9%,；HR=0.71,；95%CI，0.59 to 0.85,；P<0.001),。

各種出血發(fā)生率,，噻吩并吡啶類藥物治療組明顯高于安慰劑組(2.5% vs 1.6%,；HR=1.61,；95% CI，1.21 to 2.16,；P=0.001),。

在研究的次要分析周期(month 12 to month 33)，兩組全因死亡率比較存在顯著性差異,，噻吩并吡啶類藥物治療組的死亡率高于安慰劑組（2.3% vs 1.8% ,；HR 1.36； P=0.04),。其中在非心臟性死亡中,，主要涉及到的是與出血相關(guān)的死亡。

總之從結(jié)果上看,，我們認(rèn)為目前對(duì)置入藥物洗脫支架（DES）的患者進(jìn)行超過(guò)1年的氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療,，其安全性令人堪憂，治療的臨床獲益可能被增加的出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消,。

雙聯(lián)抗血小板治療是ACS治療的基石,，對(duì)于ACS患者而言，不管是否進(jìn)行侵入性治療,，都推薦雙聯(lián)抗血小板治療,。2014年9月23日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南進(jìn)行了更新,，推薦雙聯(lián)抗血小板藥物的使用應(yīng)達(dá)到1年,，并首次對(duì)三種抗血小板藥物的推薦力度進(jìn)行了區(qū)分。

DAPT研究公布的結(jié)果證明對(duì)于PCI術(shù)后1年內(nèi)“無(wú)事件”的病情相對(duì)穩(wěn)定的病人,，超過(guò)12個(gè)月使用氯吡格雷+阿司匹林的方案值得商榷,。研究初期入組了26000多個(gè)病人，但在12月后僅篩選12000例病人,，此種情況對(duì)研究的結(jié)果產(chǎn)生了何種影響尚不明確,。既往的噻吩吡啶類藥物的CAPRIE研究和CHARISMA研究，平均隨訪時(shí)間為1.9年和23個(gè)月,，顯示氯吡格雷相比大劑量阿司匹林在心?；颊吆妥渲谢颊呱蠜](méi)有差異，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林相比小劑量阿司匹林在心血管死亡,、心梗,、卒中的主要復(fù)合終點(diǎn)上，無(wú)顯著差異,。對(duì)于噻吩吡啶類藥物,，超過(guò)1年的長(zhǎng)期使用是否獲益值得思考。氯吡格雷說(shuō)明書中也有相應(yīng)的表述：治療3個(gè)月后，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組觀察到的獲益不再進(jìn)一步增加,，而出血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在,。

而較早之前的PLATO 研究，頭對(duì)頭地比較了替格瑞洛和氯吡格雷的用于ACS患者抗血小板治療的療效與安全性,。結(jié)果顯示,，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療12個(gè)月能顯著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 16%,，在多項(xiàng)亞組分析中研究結(jié)果均一致證明替格瑞洛治療作用優(yōu)于氯吡格雷,。

PLATO研究分析結(jié)果還提示，替格瑞洛相較于氯吡格雷的獲益在用藥30天時(shí)即顯現(xiàn),，且此種差異在整個(gè)研究期間持續(xù)存在,，并呈持續(xù)增加的趨勢(shì)。在PLATO研究中替格瑞洛在有效性及安全性方面顯現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)提示替格瑞洛應(yīng)用超過(guò)1年可能較氯吡格雷將帶來(lái)更多的獲益,。這種差異可能來(lái)源于替格瑞洛獨(dú)特的作用機(jī)制,，全新的環(huán)戊基雙唑嘧啶類結(jié)構(gòu)，雙重抑制P2Y12受體和腺苷攝取,，腺苷在局部組織的濃集可能帶來(lái)血管舒張,、梗死面積減少等額外獲益。

我們相信替格瑞洛可能會(huì)在ACS病人長(zhǎng)期用藥方面給我們帶來(lái)更大的驚喜,。于2010年10月開(kāi)始的國(guó)際多中心,、隨機(jī)雙盲的PEGASUS研究，入選了超過(guò)21000名既往有心肌梗死病史的患者,，按照1:1:1隨機(jī)分為：替格瑞洛60mg bid+ASA,；替格瑞洛90m bid+ASA；安慰劑+ASA 3個(gè)組,，主要療效終點(diǎn)為：心血管死亡/心肌梗死/卒中,。該研究將提供既往有心梗史的PCI患者二級(jí)預(yù)防的信息和對(duì)于穩(wěn)定性冠心病（SCAD）患者超過(guò)12個(gè)月長(zhǎng)期服用替格瑞洛安全性和有效性的信息,。

PEGASUS研究結(jié)果將于2015年ACC期間公布,，該結(jié)果可能會(huì)對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療策略的選擇產(chǎn)生更加深遠(yuǎn)和積極的影響，值得大家期待,。