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作者：專家專論，復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院,、復旦大學附屬兒科醫(yī)院兒科主任醫(yī)師徐靈敏 來源：醫(yī)學界兒科頻道 治療是一門以病人為對象的醫(yī)學技能,，其目的是為了消除致病因子、提高機體抗病能力和代償能力,，減輕或解除病人的痛苦,，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，緩解或治愈疾病,，恢復其正常的生理功能,。藥物療法是臨床醫(yī)生治療疾病常用的一種手段，是通過應用藥物的方法治療疾病,。 小兒時期由于解剖,、生理、病理及病理生理學的不同，疾病的發(fā)生,、發(fā)展及恢復都具有年齡特點,，各器官功能發(fā)育尚不夠成熟健全，對藥物的毒副作用較成年人更為敏感,。小兒疾病多變,，選擇藥物須慎重、確切,，更要求劑量恰當,，因此必須充分了解小兒藥物治療的特點，掌握藥物性能,、作用機制,、毒副作用、適應證和禁忌證,，以及準確的劑量計算和適當?shù)挠盟幏椒?，并要及時準確的對治療效果做出臨床評價。 1,、小兒疾病的治療原則 ?、俦M量早期明確診斷，針對病因治療,。 ?、诜e極做好支持療法,，提高機體抵抗力,。 ③做好對癥治療,，尤其要做好一切急救工作,，及時解除病兒的危重癥狀，分秒必爭地為下一步徹底治療創(chuàng)造條件,。 ?、芊乐尾l(fā)癥，避免可能發(fā)生的各種交叉感染和醫(yī)療中的意外,。 ?、菀姓w觀念，采取綜合治療措施,。在小兒疾病治療過程中,，既要做到合理用藥，又要注意營養(yǎng),、環(huán)境及良好的護理,，使患兒能更好更快地恢復身心健康。 ⑥要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風,，對小兒疾病的治療必須首先獲得病兒的合作和家長的信任,，對待病兒要熱情、和藹,、細心,、耐心，為此兒科醫(yī)生必須樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風,，努力鉆研業(yè)務,，不斷提高自己的醫(yī)療技術水平，全心全意地為病兒康復盡自己的最大努力,。 2,、小兒藥物治療的特點 由于藥物在體內(nèi)的分布受體液的PH值、細胞膜的通透性,、藥物與蛋白質(zhì)的結合程度,、藥物在肝臟內(nèi)的代謝和腎臟排泄等因素的影響，小兒時期的藥物治療具有下述特點： 2.1 藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異 如巴比妥類,、嗎啡,、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒。 2.2 小兒對藥物的反應因年齡而異 嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒,，麻黃素使血壓升高的作用在未成熟兒卻低得多,。 2.3 肝臟解毒功能不足 特別是新生兒和早產(chǎn)兒，肝臟系統(tǒng)發(fā)育不成熟,，對某些藥物的代謝延長,，藥物的半衰期延長，增加了藥物的血濃度和毒性作用,。 2.4 腎臟排泄功能不足 新生兒,、特別是未成熟兒的腎功能尚不成熟，藥物及其分解產(chǎn)物在體內(nèi)滯留的時間延長,，增加了藥物的毒副作用,。 2.5 先天遺傳因素 要考慮家族中有遺傳病史的患兒對某些藥物的先天性異常反應；對家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥物,。 3,、藥物選擇 選擇藥物的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情,，同時要考慮小兒對藥物的特殊反應和藥物的遠期影響,。 3.1 抗生素 小兒容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染藥物,。兒科工作者既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征,，更要重視其毒副作用的一面。就個體而言，除抗生素本身的毒副作用外,，過量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡,，使體內(nèi)微生態(tài)紊亂，引起真菌或耐藥菌感染,；對群體和社會來講,，廣泛、長時間地濫用廣譜抗生素,，容易產(chǎn)生微生物對藥物的耐受性,、進而對人們的健康產(chǎn)生極為有害的影響。臨床應用某些抗生素時必須注意其毒副作用,，如腎毒性,、對造血功能的抑制作用等。 3.2 腎上腺皮質(zhì)激素 短療程常用于過敏性疾病,、重癥感染性疾病等,；長療程則用于治療腎病綜合征、血液病,、自身免疫性疾病等,。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥,。在使用中必須重視其副作用：①短期大量使用可掩蓋病情,，故診斷未明確時一般不用；②較長期使用可抑制骨骼生長,，影響水,、鹽、蛋白質(zhì),、脂肪代謝,，也可引起血壓增高和庫欣綜合征,；③長期使用除以上副作用以外,，尚可導致腎上腺皮質(zhì)萎縮，可降低免疫力使病灶擴散,；④水痘患兒禁用激素,，以防加重病情。 3.3 退熱藥 發(fā)熱是機體的一種保護性病理生理反應,，要允許機體適當發(fā)熱,。小兒對發(fā)熱的耐受性較成人好，一般在高熱時使用對乙酰氨基酚或布洛芬,，劑量不宜過大,，可反復使用。 3.4 鎮(zhèn)靜止驚藥 在患兒高熱、煩躁不安,、劇咳不止等情況下可考慮給予鎮(zhèn)靜藥,。發(fā)生驚厥時可用本巴比妥、水合氯醛,、地西泮等鎮(zhèn)靜止驚藥,。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征,。 3.5 鎮(zhèn)咳止喘藥 嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥,，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋,、易于咳出,。哮喘病兒提倡局部吸入β2受體激動劑類藥物，必要時也可使用茶堿類,，但新生兒,、小嬰兒慎用。 3.6 止瀉藥與瀉藥 對腹瀉患兒不主張用止瀉藥,，除用口服補液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外,，可適當使用保護腸粘膜的藥物，或輔以含雙岐桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境,。小兒便秘一般不用瀉藥,，多采用調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。 3.7 乳母用藥 阿托品,、本巴比妥,、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應慎用,。 3.8 新生兒,、早產(chǎn)兒用藥 幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟,，不少藥物易引起毒副反應,，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥,，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等,，故應慎重。 4,、給藥方法 根據(jù)年齡,、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù),，以保證藥效和盡量減少對病兒的不良影響,。在選擇給藥途徑時應盡量選用患兒和患兒家長可以接受的方式給藥,。 4.1 口服法 是最常用的給藥方法。幼兒用糖漿,、水劑,、沖劑等較合適，也可將藥片搗碎后加糖水吞服,，年長兒可用片劑或藥丸,。 小嬰兒喂藥時最好將小兒抱起或頭略抬高,，以免嗆咳時將藥吐出,。病情需要時可采取鼻飼給藥。 4.2 注射法 注射法比口服法奏效快,，但對小兒刺激大,，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能,，故非病情必需不宜采用,。肌肉注射部位多選擇臀大肌外上方；靜脈推注多在搶救時應用,；靜脈滴注應根據(jù)年齡大小,、病情嚴重程度控制滴速。 在抗生素應用時間較長時,，提倡使用續(xù)貫療法,，以提高療效和減少抗生素的副作用。 4.3 外用藥 以軟膏為多,，也可用水劑,、混懸劑、粉劑等,。要防止小兒用手抓摸藥物,，誤入眼、口引起意外,。 4.4 其他方法 霧化吸入常用,；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑,；含劑,、漱劑很少用于小兒，年長兒可采用,。 5、藥物劑量計算 兒科用藥劑量較成人更須準確,?？砂匆韵路椒ㄓ嬎悖?br/> 5.1 按體重計算 是最常用,、最基本的計算方法，可算出每日或每次需用量：每日（次）劑量=病兒體重（Kg）×每日（次）每千克體重所需藥量,。須連續(xù)應用數(shù)日的藥,，如抗生素、維生素等,，都按每日劑量計算,，再分2-3次服用；而臨時對癥用藥如退熱,、催眠藥等,，常按每次劑量計算。病兒體重應以實際測得值為準,。年長兒按體重計算如已超過成人量則以成人量為上限,。 5.2 按體表面積計算 此法較按年齡、體重計算更為準確,，因其與基礎代謝,、腎小球濾過率等生理活動的關系更為密切。小兒體表面積計算公式為：<30Kg小兒的體表面積（m2） =體重（Kg）×0.035+0.1,；>30K小兒的體表面積（m2） =（體重Kg-30）×0.02+1.05. 5.3 按年齡計算 劑量幅度大,、不需要十分精確的藥物，如營養(yǎng)類藥物等可按年齡計算,，比較簡單易行,。 5.4 從成人劑量折算 小兒劑量：成人劑量×小兒體重（Kg）/50, 此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般都偏小,，故不常用,。 采用上述任何方法計算的劑量，還必須與病兒具體情況相結合,，才能得出比較確切的藥物用量,，如：新生兒或小嬰兒腎功能較差，一般藥物劑量宜偏??；但對新生兒耐受較強的藥物如苯巴比妥，則可以適當增大用量,；重癥患兒用藥劑量宜比輕癥患兒大,；須通過血腦屏障發(fā)揮作用的藥物，如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青霉素類藥物劑量也應相應增大,。用藥目的不同,，劑量也不同，如阿托品用于搶救中毒性休克時的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍,。 6,、臨床評價分析 6.1 治療前后動態(tài)評價 在治療病人時,，應具有高度責任感，及時而又細心觀察,，收集病情資料,，全面分析，作出準確診斷,。此外,，還應根據(jù)對各種治療手段的深刻理解與技術的嫻熟程度，制定正確的診療計劃,，并在實施過程中不斷觀察病情變化及病人對治療的反應,，分析、小結,、修正治療辦法,，直至將病人治愈。 6.2 治療措施實施的策略 要取得戰(zhàn)勝病魔的勝利,，只有醫(yī),、護、藥,、技人員的積極性是不夠的,，還要調(diào)動病人的積極性，提高他對治愈疾病的信心和服從治療的要求,。此外,，還要爭取家屬及其他社會因素的正確配合與支持。如果病人對疾病缺乏認識,，信心不足,，過度緊張甚至恐懼，悲觀失望,，“諱疾忌醫(yī)”或者麻痹大意,、自作主張，都不能很好配合治療與護理,。同樣,，如果醫(yī)務人員對疾病診斷不清，治療上猶豫不決,，臨陣忙亂甚至束手無策,，或?qū)λ幬镏R不足，甚至缺乏必要的藥物,、器械等條件,，則往往不能使病人得到及時康復，甚至惡化,、死亡,?？傊?，一個完善的治療體現(xiàn)了高度責任感與優(yōu)良技術的高度統(tǒng)一,。 6.3 治療措施的具體分析 小兒疾病多為急癥，病情變化快,，臨床癥狀不典型,，在治療措施的實施中，更要嚴密觀察,，及時獲取客觀準確的臨床資料,，用科學的態(tài)度具體問題具體分析。例如,，在處理心肌炎,、心肌病并發(fā)心源性休克時，如不使血壓上升改善微循環(huán)與重要器官供血,，便會危及生命,；但血壓上升過高又有加重心臟負荷導致心肌損害加重的危險。心源性休克往往需要靜脈輸液,，但輸液稍快稍多又易招致急性左心衰竭肺水腫的發(fā)生,。又如在治療腎功能損害病人而不得不使用某些具有腎毒性的藥物時，如何仔細斟酌,，選擇藥物及用量,，達到既能取得滿意的療效又可避免加重腎臟損害的結果；在使用抗腫瘤藥物時,，如何選擇藥物,，恰當掌握藥物劑量，使其取得療效又不致引起嚴重骨髓抑制,，心肌損害等副作用,。凡此種種，在處理上矛盾多而且非常棘手的情況,，在臨床上是屢見不鮮的,。 6.4 治療中的權衡利弊 對疾病只做診斷不進行治療，不能解決病人的痛苦,；反之,，盲目的治療不但不能解決問題，反而會給病人帶來痛苦與危險,。因此,，臨床治療學就是一門臨床醫(yī)師應該很好掌握的研究如何結合病人的實際，合理地進行治療的科學,；而且,，由于社會在不斷進步,，社會經(jīng)濟文化在發(fā)展，環(huán)境狀況也在改變,，疾病譜在改變,，新的藥物不斷涌現(xiàn)，醫(yī)學模式已從生物--醫(yī)學轉變?yōu)樯鐣?-心理--生物--醫(yī)學模式,，臨床治療學也在發(fā)展,；因此，臨床治療學又是一門每個臨床醫(yī)師需要不斷學習,，充實自己,，精益求精，以更好地為病人服務的科學,。 6.4 治療中的權衡利弊 對疾病只做診斷不進行治療,，不能解決病人的痛苦；反之,，盲目的治療不但不能解決問題,，反而會給病人帶來痛苦與危險。因此,，臨床治療學就是一門臨床醫(yī)師應該很好掌握的研究如何結合病人的實際,，合理地進行治療的科學；而且,，由于社會在不斷進步,，社會經(jīng)濟文化在發(fā)展，環(huán)境狀況也在改變,，疾病譜在改變,，新的藥物不斷涌現(xiàn)，醫(yī)學模式已從生物--醫(yī)學轉變?yōu)樯鐣?-心理--生物--醫(yī)學模式,，臨床治療學也在發(fā)展,；因此，臨床治療學又是一門每個臨床醫(yī)師需要不斷學習,，充實自己,，精益求精，以更好地為病人服務的科學,。 |
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