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北京中醫(yī)藥大學(xué) 王慶國 教授 各位同仁，非常高興能有機(jī)會(huì)和大家一起交流關(guān)于經(jīng)方運(yùn)用的一些經(jīng)驗(yàn),，今天要跟大家介紹的是我的導(dǎo)師劉渡舟教授關(guān)于乙肝證治的一些經(jīng)驗(yàn),。劉渡舟教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)的教授，現(xiàn)在已經(jīng)逝世了,，生前是第六屆,、第七屆、第八屆的全國人大代表,，是我們傷寒界的知名專家,，在日本有中國治傷寒第一人之美譽(yù)，他在《傷寒論》的治學(xué)以及臨床方面都有豐富的經(jīng)驗(yàn),。 下面談一下中醫(yī)對(duì)乙肝病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),。從乙肝病毒的邪氣性質(zhì)來講，還是屬于濕毒之邪,，乙型肝炎的急性期或者慢性期，轉(zhuǎn)氨酶是增高的,，而且膽紅素也是升高的,，凡是出現(xiàn)黃疸的，大部分在祖國醫(yī)學(xué)中皆可認(rèn)為屬于濕熱,，濕熱之邪或者濕毒之邪,。另外因?yàn)楦窝拙哂泻艽蟮膫魅拘裕c我們中醫(yī)所說的疫毒之邪關(guān)系密切,，與瘟疫有關(guān)，其爆發(fā)的時(shí)候,，會(huì)出現(xiàn)急黃的一些癥狀,，出現(xiàn)亞急性的肝壞死或者急性的黃色肝萎縮等重癥肝炎，所以可以認(rèn)為它是一種疫毒,。 其病因病機(jī)可以分為幾個(gè)方面,。第一，首先是感受濕熱毒邪,。由于濕熱外受,，進(jìn)入機(jī)體之后，往往纏綿難解,，如油入面,，特別難以清除。而濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)在內(nèi)，導(dǎo)致脾胃受困,，肝失疏泄,，氣機(jī)阻滯,，就會(huì)出現(xiàn)一系列的癥狀，例如納呆,、身困、脅痛等等,。初起的時(shí)候，由于濕熱之邪外受,，可能出現(xiàn)一些惡寒、發(fā)熱等癥狀,，如果濕熱內(nèi)盛，熏蒸肝膽,，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)黃,。當(dāng)然在乙肝病人中,，并非所有的病人都會(huì)發(fā)生黃疸,，不像甲肝患者黃疸發(fā)生的那么多。 第二,，感受疫癘之邪。中醫(yī)稱為瘟黃,，即暴發(fā)流行的肝炎,。大家都知道疫毒之邪的性質(zhì)是非?？崃业模瑐螕p質(zhì),，人受到這些疫毒之邪侵犯之后,，特別容易蘊(yùn)毒化火傷陰,，從而形成急黃，這說明傳變比較迅速,，這是急性肝炎或者亞急性肝炎產(chǎn)生的一個(gè)原因。此時(shí)濕熱疫毒內(nèi)攻,，蘊(yùn)蒸肝膽之后容易傷營動(dòng)血，也可能會(huì)內(nèi)陷心包而出現(xiàn)昏迷,，這些都稱為急黃,。癥狀主要有壯熱,、煩躁、面目深黃,，會(huì)出現(xiàn)肌膚的瘀斑，或者出現(xiàn)衄血,、大便發(fā)黑，這是入營動(dòng)血的反映,，甚至還可能出現(xiàn)神昏譫語。 第三,，飲食失當(dāng)。主要與飲食不節(jié),，傷及脾胃，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生有關(guān),。 另外就是正氣的不足,，因?yàn)椴还苁羌毙愿窝住⒙愿窝?，還是乙肝病毒攜帶者，都是和機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)的，是由免疫應(yīng)答的不同而造成的,，所以與正氣的強(qiáng)弱有一定關(guān)系。如果人體的免疫能力非常強(qiáng),，反應(yīng)迅速、亢烈的話,，就會(huì)出現(xiàn)亞急性的黃色肝萎縮或者急性肝壞死,，這是由于機(jī)體對(duì)肝細(xì)胞的殺傷過于厲害,，可以說是反應(yīng)過度,。另一種情況是反應(yīng)均勻正常的免疫系統(tǒng)，大約95%的正常成人,，其感染乙肝之后能夠自己痊愈,。剩下的那部份人,，往往由于機(jī)體的免疫能力不足,，從而轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。還有一種情況就是無癥狀的乙肝病毒攜帶者，這些病人往往是在嬰兒期感染或者母子傳播的肝炎,，時(shí)間比較長。此外還有正盛邪侵,，多見于一些乙肝病毒的攜帶者，其正氣充實(shí),，但又受到了邪氣的侵入，由于正氣比較充盛,，正氣尚能勝邪，故暫不發(fā)病,，正氣和邪氣維持在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài),，但當(dāng)情志不舒，或者勞累,，或者其他疾病的干擾，引起機(jī)體抵抗力低下,，即正氣不足的時(shí)候，這時(shí)候在體內(nèi)潛伏的邪氣就會(huì)引起發(fā)病,，出現(xiàn)乙肝病毒的復(fù)制,。 剛才我們簡(jiǎn)單回顧了一下對(duì)乙型肝炎的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)和中醫(yī)認(rèn)識(shí),，下面就談一談劉渡舟教授乙肝證治的經(jīng)驗(yàn)。劉渡舟教授多年來致力于乙肝的治療,，以仁者愛人之心，遵循仲景先師古訓(xùn),，經(jīng)過幾十年的潛心研究，對(duì)乙型肝炎的證治,，形成了一整套經(jīng)驗(yàn)，大致可以歸納為“四期,、八法、十六個(gè)方證”,，即分四個(gè)期，有八個(gè)方法,，常用的是十六個(gè)方,，當(dāng)然這十六個(gè)方當(dāng)中,，有的用的多一些，有的用的少一些,。 一,、四期 先說一下四個(gè)期,，就是急性期、慢性期,、硬化期和無癥狀攜帶期，而這四個(gè)期在不同的時(shí)間點(diǎn)上,，治療的原則是不一樣的。 首先是急性期,，在成人當(dāng)中急性肝炎比較少見,，就診的成人患者,，大部分是慢性肝炎的急性發(fā)作,，或者是無癥狀的攜帶者出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀，兒童當(dāng)中急性肝炎反而見得多,。不管是成人還是兒童，其急性期是以氣分證為主,，多是由于濕熱之邪傷及肝膽。而在這些急性期當(dāng)中,，雖然都是濕熱，但有的偏于濕重,，有的偏于熱重,，也有的是兼有熱毒,，也有的是兼有肝郁或肝胃不和，但不管怎么樣,，都是以氣分證為主。其治療都應(yīng)該是以祛邪為主,，此時(shí)劉老常用的方子是柴胡解毒湯；一會(huì)兒我會(huì)一個(gè)一個(gè)的講,，如果濕毒比較重的話,，會(huì)用三石柴胡解毒湯,，即柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上加入三味石類藥物；如果有肝脾不和,，可用加味柴胡桂枝湯，有時(shí)候還可會(huì)用柴越合方,，即小柴胡湯和越鞠丸的合方。 慢性期也有不同的特點(diǎn),，也有不同的治療方法,，我們國家的慢性肝炎患者往往是在新生兒或者嬰幼兒時(shí)期感染乙肝病毒,，而在成年期出現(xiàn)了癥狀或者肝功能異常,，一般是在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)乙肝表現(xiàn)抗原陽性，或大三陽,，有的還出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。乙型肝炎慢性活動(dòng)期的病人,，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)面色黧黑，或者灰黑色,，臉上沒有光澤，皮膚上出現(xiàn)痤瘡,，肝臟腫大,，質(zhì)地偏硬,，有的出現(xiàn)脾腫大，皮膚黏膜有出血傾向等等,，也有的出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌，在慢性肝炎當(dāng)中其實(shí)有很多已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化的情況,。在臨床上我們見的最多的是慢性肝炎，其病機(jī)主要是濕熱未清,，此時(shí)其濕熱毒邪還沒有完全清除，這是一個(gè)特點(diǎn),。另一個(gè)特點(diǎn)是正氣已傷,，因?yàn)楦腥緯r(shí)間比較長，免疫系統(tǒng)已經(jīng)不正常,，或者也有的是免疫應(yīng)答本身就不足，正氣偏虛,。這個(gè)時(shí)候病邪已由氣分進(jìn)入血分,，是虛實(shí)夾雜,、寒熱互呈的一種狀態(tài)，臨床上變化比較多,，治療也很棘手。此時(shí)的治療原則,，還是按照《傷寒論》所講的“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之?！奔刺崛〔∪说呐R床癥狀和體征，綜合分析,，靈活處方,。對(duì)于這一期,，劉老常用的方子有他自己的獨(dú)創(chuàng)方柴胡活絡(luò)湯，還有加味柴胡桂枝湯,，對(duì)于阻塞性黃疸有時(shí)還會(huì)用到大黃硝石散,，在清利濕熱的基礎(chǔ)上要加入扶正的藥及活血的藥,，有時(shí)還要加入一些軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。 第三是硬化期,，我剛才講了，實(shí)際上在慢性肝炎的階段就已經(jīng)有肝纖維化的發(fā)生,，進(jìn)入到肝硬化的這個(gè)階段以后，病情就更為復(fù)雜,，也更為嚴(yán)重。這時(shí)候病邪由氣分進(jìn)入血分,，進(jìn)而進(jìn)入絡(luò)脈,，由氣滯血瘀,，結(jié)聚成癥，成為癥瘕,，會(huì)出現(xiàn)肝硬化，脾腫大,，甚至血瘀水停，影響到水液的代謝,，出現(xiàn)了肝硬化腹水，出現(xiàn)出血,。到了這個(gè)階段，清除病毒已經(jīng)不是最重要的問題了,，而最關(guān)鍵的問題是如何保護(hù)肝臟的功能,，控制肝纖維化的發(fā)展,，盡量延長病人的生命，此時(shí)最重要的治療方法就在于扶正,、祛邪、利水,、軟堅(jiān)散結(jié)。 第四是無癥狀的攜帶期,，是指患者乙肝表面抗原持續(xù)陽性,，沒有明顯癥狀,，肝功能正常，不論是大三陽還是小三陽，雖然沒有癥狀,，但如果做肝臟活檢,，還是有病理改變的,。那么在這一時(shí)期也要很好的調(diào)理,，要很好的觀察。小三陽的時(shí)候,，如果肝功能正常，能正常的生活,，我們主張不去治療，只要密切觀察即可,，三個(gè)月做一次檢查。但是大三陽的患者，e抗原陽性,，或者病毒標(biāo)志物陽性的時(shí)候，就需要進(jìn)行治療,，治療方法主要是清熱解毒、扶脾益氣，并加入一些活血的藥物,，這樣的病人其實(shí)臨床上很多，有很大的治療空間,。 |
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