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痛瀉要方 〖方源〗 劉草窗方,，錄自《醫(yī)學(xué)正傳》“治痛泄”。 〖方歌〗痛瀉要方用陳皮，術(shù)芍防風(fēng)共成劑,，
腸鳴泄瀉腹又痛,，治在瀉肝與實脾。 『病機分析』肝旺脾虛,，木郁乘土，使肝脾不和,，脾濕不運,，清氣不升，清濁不分,，混雜而下,。
君 白術(shù) 健脾,、燥濕,。 臣 白芍 酸寒，柔肝緩急止痛,，與白術(shù)相配,，于土中瀉木。 ┌既助白術(shù)以健脾祛濕,。 佐 陳皮 芳香和中化濕┤ └又助白芍以順肝臟疏泄之勢,。 使 防風(fēng) 辛能散肝，香能舒脾,，風(fēng)能勝濕,，為理脾引經(jīng)要藥。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 主治證候病機土虛木乘之痛瀉,。
肝旺脾虛,，也造成一種惡性循環(huán)。從根本講,，還是肝脾不和,。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和,。脾虛可以不養(yǎng)肝,，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃,，加重脾虛,。脾虛不能化生氣血津液，血不養(yǎng)肝,，肝的陰陽失衡,，肝就更旺。所以肝旺脾虛往往造成一個連帶的醫(yī)種惡性循環(huán),。肝旺乘脾反應(yīng)在腹痛,。脾虛不運化水濕,，造成泄瀉，所以土虛木乘這種痛和瀉,，痛則治肝,，瀉則治脾。肝脾同病產(chǎn)生腹痛泄瀉,。瀉必腹痛,，瀉后有一段時間痛可以緩減，就可以減輕,。所以主要特征是痛瀉,。它的病機是肝旺脾虛。這是肝脾不和的第二個類型,。 調(diào)肝脾這一節(jié)有三個類型,。
功用補脾柔肝,，祛濕止瀉,。 補脾增加脾運化功能，養(yǎng)肝是使肝不旺,，這樣祛濕止瀉,。 方解痛瀉要方是二類方。
白術(shù)芍藥這個結(jié)構(gòu),，也是一種調(diào)整肝脾功能,，健脾燥濕基礎(chǔ)上，柔肝調(diào)和肝脾,，避免肝脾不和,，肝木伐脾土。 這方里,，特疏一點的就是防風(fēng),。防風(fēng)的運用，當(dāng)然它散風(fēng),，現(xiàn)在用防風(fēng)散外風(fēng)為主,，實際上應(yīng)該說，在宋以前,，用防風(fēng)治內(nèi)證治得很多,，我前面提到過，防風(fēng)在張仲景時代用,，《金匱要略》里用了五個地方,，像桂枝芍藥知母湯里邊用，它都是用于閉證,，閉證不等于表證,，對吧？那就是說，風(fēng)邪侵犯到骨節(jié),、經(jīng)絡(luò)這些方面,。在薯蕷丸，鱉甲煎丸里,，張仲景用防風(fēng),，都是治內(nèi)證為主。所以到后來,，羌,、防，到宋,，從唐開始有用于外風(fēng),，宋以后用得多了，所以它也就到解表藥當(dāng)中去了,。我相信如果在仲景時代,，有個中藥學(xué)，按分類的話,，防風(fēng)不會分到那個里頭去,。它實際上外證、內(nèi)證都能治,。說它散肝疏脾,，它疏風(fēng)的概念，風(fēng)藥疏風(fēng)的概念,，不但有散表,，還能夠有疏肝的作用。風(fēng)氣通于肝,，從這個意義上來講,，風(fēng)氣通于肝，有疏肝的作用,。肝氣條達(dá)了,，幫助脾胃運化，它又能除濕,，既能散表濕,，又能燥內(nèi)濕，防風(fēng)說散肝疏脾,，疏脾就是指恢復(fù)脾胃的功能,。脾惡濕，最怕濕,。疏脾,，脾氣升展了，運化水濕功能能夠恢復(fù)。所以說防風(fēng)是散肝疏脾,。在痛瀉要方里,，散肝我就體會是個疏肝，主要還是疏肝,，這樣經(jīng)常我們用芥穗這些,，也就是疏肝作用。疏脾是個燥濕,，風(fēng)藥勝濕，所以在這里,，防風(fēng)既能增加白術(shù)的燥濕作用,，又能和芍藥相配，疏肝,，調(diào)肝,，這是防風(fēng)在痛瀉要方里的使用。是一種比較特殊一點的用法,。當(dāng)然,，瀉黃散里邊，這種祛濕和這個是類似的,。所以在方義分析當(dāng)中,，特別注意防風(fēng)的使用特點。 辨證要點腸鳴腹痛,，大便泄瀉,，瀉必腹痛，瀉后痛緩,，脈左弦而右緩,。 辨證要點是痛和瀉。脈左弦而右緩指的是左肝右脾,，肝脾不和,，肝旺脾虛的意思。 隨證加減久瀉加炒升麻,，苔黃膩加黃連,、木香。 加炒升麻是人們常加的,，升脾的清陽,，以助止瀉。如果脾濕郁而化熱,，那當(dāng)然可以加黃連燥濕,，因為泄瀉。木香有理氣止痛作用，行氣止痛,。如果腹痛較重,，可以行氣止痛。 痛瀉在臨床運用上,，反映出痛這個特征,，很明顯，因為瀉有很多類型,，后面的方逐漸涉及到泄瀉的類型多了,，這種肝旺脾虛泄瀉呢，它的主治證候描述中間,，歷代醫(yī)家,，從《丹溪心法》，它是出現(xiàn)了組成,，到張景岳的《景岳全書》,，他把這方具體的功用固定下來。他當(dāng)然也沒有命名,，他寫的"治痛瀉要方",。這四個藥，治痛瀉要方,?！夺t(yī)方集解》里就把它，名字就叫痛瀉要方,，是這樣的,。所以過去出處都寫的《景岳全書》，《景岳全書》張景岳也沒說是他的方,，他當(dāng)然也沒有說是《丹溪心法》就有這個方,，他說劉草窗方，劉草窗這個人,，姓劉,，草窗不是名，他是隱居的,，是個文人,，一個詩人,，喜歡在門窗上掛很多植物,。他收集了一些方,，別人要打聽藥方呢，引路的人都告訴,，就那草窗先生那個地方,。草窗那個地方,。后來喊慣了，就叫劉草窗,。 方解
但用這個藥來講，肝旺脾虛,，疼痛是引用這個方當(dāng)中,，歷來都是治腹瀉、腹痛,，泄瀉,。瀉必腹痛。說明肝旺以后,，肝脾不和,，肝木克伐脾土，引起腹痛是主癥之一,。這卸瀉主要是濕盛，濕盛則泄,，脾不運濕,，所以這里面有白術(shù)、陳皮這一類,。白術(shù)健脾,，用來燥濕，陳皮可以化濕,，用芍藥柔肝,，緩急止痛。所以肝旺針對用芍藥柔肝這一點,，也是它的特點,。柔肝，緩急止痛,。痛泄,。對于這個主治，二版教材,，是瀉必腹痛,，瀉后痛減，那是用的“減”,。我記得我們讀書的時候,，是這樣描述的。后來五版教材瀉后痛不減,。但以后又調(diào)整了,，中專教材我沒有看過,，我聽說中專教材是把瀉后痛減不減回避了。光是瀉比腹痛,，當(dāng)然這也是個處理方法,。 在臨床上，這類病人,，往往一痛就要瀉,，瀉了由于脾不運濕和濕的積滯，能夠也個排出機會,，一般疼痛會減少,，會緩解一些。然后又加上逐漸的水濕積累,，胃腸道總會有一定的待排出的積滯,，這一形成過程，本來正常情況下,，肝的疏泄要幫助脾胃運化,，肝旺情況下疏泄太過，這種疏泄一作用,，它就會造成肝脾不和的腹瀉,，要泄瀉。這個道理有點和后面的固澀劑,，我們要講那個,，當(dāng)然角度不同，可以類似來考慮了,。固澀劑那個五更瀉的特點,，為什么五更呀？那本來是陰寒內(nèi)盛,，最盛,，按道理講，應(yīng)該是半夜了,。夜半子時以后,，這段時間，但是真正陰寒最盛的時候是五更前后,，你要說陽氣最盛,，應(yīng)該是午時，正中午前后這個時候,，實際上一般往后一點,，在北半球，應(yīng)該是在三點左右,，你最黑的時候也是這樣,，白天到黑暗,，最黑的時候，照道理,，應(yīng)該是半夜最黑,，不是的。黎明前最黑,。它都有這種,，自然界有這種總的規(guī)律。但是你到了這個陰寒內(nèi)盛,，那正是一種陽氣開始萌動的時候,，陽氣，少陽升發(fā)之氣,，所以到五更的時候,，陰寒內(nèi)盛，加上這種少陽升發(fā)之氣萌動,，萌動就造成五更會有一些腹痛泄瀉,。而且少陽萌動，疏泄開始,，他這樣就泄瀉了,。 光是陰寒內(nèi)盛，寒性收引,，他不一定會泄瀉，所以五更泄瀉的機制跟肝腎都有關(guān),。因此像四神丸里要配點吳茱萸,，你否則很難理解那個吳茱萸。光是像那個四神丸里面的肉豆蔻,，澀脾,，溫脾，補骨脂這類對腎,，吳茱萸它涉及到一個溫肝,、疏肝，適應(yīng)五更的少陽萌動,。在這個方里,，也是胃腸的積滯，本來脾虛,，水濕積滯形成了肝旺,，這個疏泄太過會造成肝脾不和。腹痛,，同時發(fā)生泄瀉,。 至于瀉以后痛減不減,，那我們還是以臨床為標(biāo)準(zhǔn)，我覺得我自己體會臨床的病人,，既使腹痛,，瀉后會緩和一些，會減一些,。積滯得去,，當(dāng)時會舒緩一點。 但和其他水濕泄瀉的區(qū)別,，就是特征在腹痛,。因此和其他治濕的方，區(qū)別在于這里突出了芍藥,。突出了芍藥,。它體現(xiàn)出一種健脾柔肝相結(jié)合，來治療這種泄瀉,。這個方的特點是這樣,。也就是后世容易把芍藥、白術(shù)這個結(jié)構(gòu),，就形成健脾柔肝一種基本組合,。也可以這種組合，甚至于整個痛瀉要方做為一種組合,，放在很多治瀉的方子里,。哪怕是脾虛為主的，包括像參苓白術(shù)散一類脾虛為主的方,。泄瀉有一些痛,，甚至沒有痛，考慮到脾虛,，反過來容易引起肝旺,，也可以把它做為基本組合配在里面，使肝脾同治,。而這臨床最后實際上還是治脾,。脾濕泄瀉為主要特點的。 就防風(fēng)這個藥來講,，它這個散肝帶有疏肝的意思,。疏脾有祛濕的意思，防風(fēng)本身帶芳香,，有化濕作用,。同時風(fēng)藥勝濕，風(fēng)藥可以除濕,。其道理和瀉黃散里用這個類似的,。是這方里配伍的一個特點,。 運用 辨證要點腸鳴腹痛，大便泄瀉,，瀉必腹痛,，瀉后痛緩。脈左弦而右緩,。 運用 隨證加減久瀉加炒升麻,，苔黃膩加黃連、木香,。 但升麻是常用來升陽止瀉,。這個防風(fēng)也有升陽作用。區(qū)別,，能夠疏肝,。能夠除濕。這個作用機理和升麻不同,。所以升麻相當(dāng)于止瀉,，往往跟葛根相配，相組合,，這類較多,。 |
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