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病例討論 ,，追蹤報(bào)道,，已確診。資料齊全,，很有意義,，歡迎大家討論，請(qǐng)主任置頂,！
男性,，28 歲，既往體鍵,，在室內(nèi)浴場(chǎng)工作,，有支氣管哮喘病史多年，未堅(jiān)持用藥,。
主訴：頭痛、惡心 20 余日，視力模糊 3 日,，發(fā)熱,、寒戰(zhàn)伴意識(shí)不清 2 日于 2004-10-27 入院。伴干咳,，咳少量血絲,。腹瀉，呈水樣,，一天量約 2000ml,，無(wú)明顯腹痛，無(wú)里急后重,。
查體：體溫 39.7℃,，心率 108 bpm，譫妄,，瞳孔等大,，光反應(yīng)正常，頸有抵抗,。兩肺呼吸音粗,，可及少量干羅音。腹平,，軟,，無(wú)壓痛，腸鳴音亢進(jìn),。
輔助檢查：
血常規(guī)： WBC 16.7×109/L,， N 70.8%
血生化：電解質(zhì)正常，淀粉酶正常,。
胸片：兩肺紋理增粗,。
影像學(xué)：10-27 頭顱 CT：近顱底腦溝、腦回結(jié)構(gòu)模糊,，腦干腫脹
腰穿：10-26,，乳白，微濁,，潘氏試驗(yàn)（++++）,，RBC 7500×106/L， WBC 2100×106/L,，多核 90%,，單核 10%，蛋白 2287.6 mg/L,，糖 0.8 mg/L,，Cl- 120 mmol/L

入院次日,，體溫 37.6 ℃ ，昏迷加深,，GCS 評(píng)分 8 分,，瞳孔右 0.5cm，左 0.2cm,，且重度哮喘發(fā)作,，轉(zhuǎn)入 ICU。
請(qǐng)大家討論：
1. 目前的主要診斷是什么,？思路如何,？
2. 還需要進(jìn)一步做哪些檢查？
3. 現(xiàn)在昏迷的原因是什么,？
4. 請(qǐng)制定進(jìn)一步的治療方案,。
5. 有什么不明，可回貼指出,，我會(huì)盡快解答,。

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病史不復(fù)述。
1,，患者 28 歲男性,，因頭痛、惡心 20 余日,，視力模糊 3 日,，發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴意識(shí)不清 2 日入院結(jié)合查體及化驗(yàn),，目前診斷考慮：化膿性腦膜腦炎,，支氣管哮喘（重度發(fā)作），肺部感染,。其出現(xiàn)腹瀉可能是全身炎癥的一部分,。胃腸道是首當(dāng)其沖的。
2,，目前要緊的是做 CSF 培養(yǎng)及血培養(yǎng),。并請(qǐng)?zhí)峁┗颊叩南嚓P(guān)檢查如肝功能，腎功能,，電解質(zhì),，大便 RT，大便培養(yǎng)等,。另外生命征監(jiān)測(cè)情況,，血壓，瞳孔,，體溫等,。
3,，目前昏迷的原因考慮腦水腫引起。引起腦水腫的原因很多,。
4,，治療上主要是強(qiáng)有力的抗感染（降階梯原則），選用有效透過(guò)血腦屏障的（一般這時(shí)候屏障已經(jīng)破壞）三代頭孢,，可以連用其他如氨基糖甙類的。
氟喹諾同類一般不用,，其可以誘發(fā)癲癇,。另外支持治療也是要緊的，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,，呼吸系統(tǒng)可以上呼吸機(jī)維持，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很重要,，注意保護(hù)胃黏膜,，防止腸道菌群失調(diào)加重病情等等吧，重病人一般是綜合治療,。
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定位診斷：有腦膜刺激癥狀及腦膜刺激征,，腦膜炎明確。
定性診斷：化膿性腦膜炎,，依據(jù)：發(fā)熱,，WBC 升高，腦脊液細(xì)胞數(shù)高,，以中性粒細(xì)胞為主,，Glu 明顯降低。
病原學(xué)診斷：
一,、細(xì)菌性腦膜炎
1. 流腦 起病較緩,，無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn),，有 MOD 表現(xiàn)而無(wú)休克依據(jù)（BP,？），csf RBC 7500×106/L( 是否有損傷,？）可能性似乎小些,。
2. 肺炎鏈球菌 有肺部疾患，可疑使用激素可能,，不排除敗血癥,。
3. 流感嗜血桿菌 小兒多見(jiàn)。
4. 金葡菌 無(wú)原發(fā)灶及肺部遷徙灶,，可能小,。
5 . 產(chǎn)單核細(xì)胞里斯特菌 多以淋巴細(xì)胞升高為主,，早期以中性粒細(xì)胞為主。
6. 出血性大腸桿菌 沒(méi)見(jiàn)過(guò),。
二,、 真菌
多數(shù)細(xì)胞數(shù)不很高，顱內(nèi)高壓為主,，不像,。
三、結(jié)核性腦膜炎
病程較長(zhǎng),，有顱神經(jīng)損害表現(xiàn),，應(yīng)當(dāng)考慮，但腦脊液不支持,。
總之,，化腦明確，病原學(xué)需要腦脊液涂片（革蘭染色,、墨汁染色）和培養(yǎng)及血培養(yǎng)明確,，結(jié)合其他中毒癥狀，應(yīng)當(dāng)考慮敗血癥可能,。
治療：首選頭孢三代（頭孢噻我或頭孢曲松）抗感染,，其他為對(duì)癥支持治療。
病史資料沒(méi)有 BP,、血?dú)?、大便常?guī)及培養(yǎng)。

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1. 診斷：
（1）. 化膿性腦膜炎,，依據(jù)：發(fā)熱,，WBC 升高，腦脊液細(xì)胞數(shù)高,，以中性粒細(xì)胞為主,，Glu 明顯降低。
（2）. 腹瀉原因待查,，依據(jù)：水樣便,，一天量約 2000ml，無(wú)明顯腹痛,，無(wú)里急后重,；腹平，軟,，無(wú)壓痛,，腸鳴音亢進(jìn)；WBC 升高
2.CSF 培養(yǎng),，血培養(yǎng),，大便常規(guī)及培養(yǎng),，積極尋找病原體
3. 昏迷原因考慮與腦疝有關(guān)（瞳孔由等大變?yōu)椴坏却螅?br> 4. 治療：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，抗感染（同意降階梯治療原則）
5. 病史未提供腦脊液壓力,，大便常規(guī),，血壓等指標(biāo)，望盡快提供