賀茂林教授

賀茂林,，男，主任醫(yī)師,，教授,，神經(jīng)內(nèi)科主任，醫(yī)學博士,。碩士研究生導(dǎo)師中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委員,，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會委員，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組委，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)生化學組委員,，北京醫(yī)學會神經(jīng)病學分會常委兼秘書,，北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科專家委員會委員，北京市腦血管病防治專家指導(dǎo)小組委員,，北京腦血管病防治協(xié)會副會長,，北京腦血管病防治協(xié)會卒中急性期治療專業(yè)組主任委員。

后循環(huán)缺血（PCI）是指后循環(huán)的 TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）和腦梗死,，約占缺血性卒中的 20%～30%,。后循環(huán)缺血在臨床上又叫椎基底動脈系統(tǒng)缺血、椎基底動脈系統(tǒng)供血不足（VBI）,、椎基底動脈血栓栓塞性疾病,。一般來說，只有在臨床上不能區(qū)別 TIA 或梗死時（急性期）才使用后循環(huán)缺血這個稱呼,。一般狹義上后循環(huán)缺血叫后循環(huán) TIA,。在北京國際神經(jīng)病學會議上，北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賀茂林教授對后循環(huán)缺血的藥物治療現(xiàn)狀進行了闡述,。

后循環(huán) TIA 的診斷

對后循環(huán) TIA 患者行 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）術(shù)診斷：

1,、陽性率：1/3～1/2；

2,、典型病損大?。褐睆?<15mm，體積：1～3ml,；

3,、病損約 21% 在 3 天 MRI 復(fù)查時消失；

4,、DWI 大病灶提示梗死（TIA0,。7ml 與梗死 27。3ml,；P<0,。001）；

此外,，如果臨床神經(jīng)功能缺損范圍廣泛,，提示非微栓塞所致，盡管時間 <60 分,，仍應(yīng)考慮腦梗死,。

后循環(huán) TIA 的早期處理

最新美國卒中和 TIA 預(yù)防指南對后循環(huán) TIA 的一些處理目的等都進行了更新。新指南指出 TIA 的處理目的為：①防止腦梗死發(fā)生,；②一旦發(fā)生腦梗死,，可為超早期溶栓治療創(chuàng)造條件。

TIA 發(fā)病 72 小時內(nèi)伴以下之一均應(yīng)收入院（根據(jù)指南評分）：①ABCD2≧3 分；②ABCD20～2 分,，門診不能在 48h 內(nèi)完成系統(tǒng)性評估,。③ABCD20～2 分，提示有局灶腦缺血損害者（如：DWI 高信號）,。

后循環(huán) TIA 的早期抗栓治療

抗凝（為傳統(tǒng)治療方法）指征：心源性栓塞（如房顫）,，頻發(fā)性 TIA 伴高凝狀態(tài)，合并大動脈粥樣硬化（狹窄大于 50%）,。

早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性,，發(fā)病 72 小時內(nèi)抗凝使用肝素，之后改為華法林,；②雙聯(lián)抗血小板：替代不能抗凝治療者,；③抗凝 + 抗血小板（1～3 種）；④小劑量溶栓治療,。

后循環(huán)腦梗死的早期抗栓治療

抗凝（為傳統(tǒng)治療方法）指征：進展性卒中,，心源性栓塞（如房顫），大動脈粥樣硬化性血栓形成,，伴高凝狀態(tài),。

早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發(fā)病 72 小時內(nèi)抗凝使用肝素,，之后改為華法林,；②雙聯(lián)抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝 + 抗血小板（1～3 種）,；④溶栓治療：一般時間窗為 24 小時（指主干病變）,，但單純大腦后動脈梗死溶栓治療除外，一般時間窗為 6 小時,。

病例

男,，82 歲，四肢癱伴意識障礙 1,。5h 就診,。

發(fā)病 2。5htpa 靜脈溶栓后病情仍加重,。氣管插管后行 DSA：BA 閉塞,。

聯(lián)合 tpa 動脈溶栓后，BA 恢復(fù)血流,，但遠心端重度狹窄，隨后支架植入,。

出院 mRS3 分,，BI 為 85 分。

后循環(huán)腦梗死溶栓治療的特殊禁忌證

1、昏迷時間大于 4 小時,。

2,、腦 CT 檢查已顯示小腦和（或）腦干有明顯低密度改變（一般較半球梗死不易顯示）。

3,、卒中發(fā)病時間大于 24 小時（相對禁忌）,。

后循環(huán)缺血的強化抗栓治療

對于后循環(huán)缺血的抗栓治療來說，在安全性方面,，腦干對缺血的耐受性較強,，溶栓治療合并腦出血少，時間窗長,。

在病情需要方面,，后循環(huán)缺血尤其是基底動脈血栓形成預(yù)后極差，許多表現(xiàn)血栓延長及癥狀進展性需要更強的抗栓治療強度,，而抗凝較抗血小板作用更好,。

2011 年美國卒中和 TIA 預(yù)防指南推薦意見中提出：后循環(huán)缺血抗栓治療除溶栓時間窗可適當延長外，與前循環(huán)梗死沒有明顯區(qū)別,。但這項意見循證依據(jù)較少,，獲得的結(jié)論主要為專家共識。此外,，過去觀點認為后循環(huán) TIA 預(yù)后相對較好,，栓塞較少，血小板在動脈血栓形成機制上起主要作用,。但前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死臨床研究表明,，抗凝治療沒有較抗血小板治療優(yōu)越，包括進展性卒中,。

最后,，賀茂林教授指出，根據(jù)最新的后循環(huán)與前循環(huán)的比較研究,，我們可以得出一個基本的結(jié)論：無論是從臨床的特征,、影像學檢查、血管病因機制以及對治療的反應(yīng),，包括溶栓與非溶栓,，后循環(huán)和前循環(huán)在很多方面都有很多的相似性。也基于此,，專家的共識推薦后循環(huán)和前循環(huán)應(yīng)該有相似的抗栓治療策略,。