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一,、老年糖尿病患者的特點(diǎn)

1.合并多種糖尿病并發(fā)癥和伴隨疾病

除了長(zhǎng)期高血糖所導(dǎo)致的糖尿病大血管,、微血管并發(fā)癥外，老年糖尿病還常合并多種代謝異常和心腦血管疾病,，以高血壓,、冠心病、腦血管病,、血脂紊亂,、超重肥胖最多見,。80%老年糖尿病患者死于心腦血管并發(fā)癥，所以老年糖尿病的治療不僅要控制血糖,，還要針對(duì)慢性并發(fā)癥和大血管病變進(jìn)行綜合治療,。

2.多臟器功能減退

重要臟器主要是腎功能和肝臟功能逐年減退。如肌酐清除率隨年齡增長(zhǎng)而逐年下降,，容易出現(xiàn)緩慢的藥物蓄積效應(yīng),，增加老年患者降糖治療中嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,，由于合并多種疾病常需要同時(shí)服用多種藥物,，藥物間的相互作用也會(huì)損害臟器功能，加重藥物的不良反應(yīng),。

3.餐后血糖升高為主

4.容易發(fā)生低血糖

應(yīng)用降糖藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L即屬于低血糖,。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖最常見的原因是藥物因素。另外,，老年人對(duì)低血糖的感知能力較差,，不能及時(shí)識(shí)別和處理低血糖，更易于發(fā)生嚴(yán)重低血糖,。進(jìn)食量少,、運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇不當(dāng)及運(yùn)動(dòng)量過大等也會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

老年糖尿病發(fā)生的低血糖,，多為無癥狀低血糖,，常發(fā)生在夜間，伴有意識(shí)障礙為嚴(yán)重低血糖,。低血糖反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較久,，腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，出現(xiàn)精神恍惚,、嗜睡、抽搐,、甚至昏迷,，也可可誘發(fā)心肌梗死，還可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至危及生命,。所以,，老年患者首先要盡量避免低血糖。

二,、老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)分為三個(gè)層次：

1.如果患者臟器功能和認(rèn)知能力良好,，預(yù)期生存期>15年，應(yīng)嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白(HbA1c)

2.如果合并其他疾病,，預(yù)期生存期5~15年,，可以適當(dāng)放寬至HbA1c

3.如果患者既往有嚴(yán)重低血糖史或合并其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存期

另外，高齡（>80歲）老年患者,，神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍,，容易發(fā)生無癥狀性低血糖和低血糖昏迷，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死或腦卒中,，如果在夜間發(fā)生低血糖會(huì)錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡,。因此，對(duì)于預(yù)期生存期

三,、老年糖尿病患者的藥物選擇

口服降糖藥中應(yīng)首先選擇抗高血糖藥,，即二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑和DPP-4抑制劑,。這些藥物單獨(dú)應(yīng)用基本上不發(fā)生低血糖,，所以適合低血糖耐受性差的老年糖尿病患者。

1.二甲雙胍

口服降糖藥的首選,，主要降低空腹血糖,。合理應(yīng)用可達(dá)到良好的降血糖效果，也較為安全,，主要優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)發(fā)生低血糖和減輕體重,。一般劑量為250~500mg/次、3次/d,，最大劑量為2000mg/d,。

2.α-糖苷酶抑制劑

有阿卡波糖片和米格列醇。主要降低餐后血糖,，適合老年患者餐后高血糖的治療,。優(yōu)點(diǎn)是基本不從腎臟排泄，不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān),，減少低血糖發(fā)生,，是比較安全的降糖藥物。應(yīng)小劑量起始,、緩慢增加劑量可減輕胃腸道不良反應(yīng),。一般劑量25~50mg/次、3次/d,，進(jìn)餐時(shí)將藥片嚼碎,，與第一口飯同時(shí)服下。注意本類藥物與胰島素聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)低血糖時(shí),，要直接給予單糖（葡萄糖）治療,，而不能給予雙糖多糖（果汁、餅干等）治療,。

3.DPP-4抑制劑

近年新應(yīng)用于臨床,，顯示出良好的降糖效果,，并有不增加體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì),。

4.胰島素促分泌劑

老年患者隨著病程延長(zhǎng),，血糖逐漸升高，在應(yīng)用抗高血糖藥物的基礎(chǔ)上需要聯(lián)合胰島素促分泌劑（磺脲類或格列奈類）,，由于這類藥物可導(dǎo)致低血糖,，所以要比較謹(jǐn)慎。

對(duì)于剛達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者,，應(yīng)慎用降糖作用較強(qiáng)的磺脲類藥,，以防很快發(fā)生低血糖。老年患者應(yīng)選擇半衰期短,、排泄快的短,、中效磺脲或格列奈類藥物，如格列吡嗪,、格列喹酮,、格列齊特、瑞格列奈等,，應(yīng)從小劑量開始,，逐步增加劑量。每日一次的磺脲類藥物如達(dá)美康緩釋片,、格列美脲,、格列吡嗪控釋片，可以提高服藥依從性,，給老年患者帶來方便,。

5.胰島素治療

當(dāng)口服降糖藥失效或禁忌、血糖明顯高于目標(biāo)值時(shí),，要開始胰島素治療,。

胰島素為強(qiáng)效降糖藥，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯大于口服降糖藥,。加強(qiáng)對(duì)患者低血糖教育,、選擇合適的胰島素品種和劑量，定期血糖監(jiān)測(cè)和及時(shí)復(fù)診是應(yīng)用胰島素防止低血糖的主要措施,。

在開始應(yīng)用胰島素時(shí)盡量選擇胰島素筆注射給藥和每日注射一次的簡(jiǎn)單方案。預(yù)混胰島素適用于空腹及餐后血糖均較高的胰島功能進(jìn)一步減退患者,，對(duì)于容易發(fā)生低血糖的老年患者選擇預(yù)混胰島素類似物（例如諾和銳30,、優(yōu)泌樂25）可以更加模擬生理性胰島素作用，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),。

四,、定期復(fù)診和加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)

定期復(fù)診和加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)是老年糖尿病降糖治療的兩個(gè)重要的輔助措施,。初次給老年患者應(yīng)用胰島素促分泌劑或胰島素時(shí)，盡量請(qǐng)患者在3天或1周內(nèi)復(fù)診,，還要叮囑患者在應(yīng)用藥物兩三天就要注意有無餐前饑餓,、多汗、心悸,、頭暈等低血糖的表現(xiàn),。

老年糖尿病患者要自備血糖儀，在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),，應(yīng)用口服降糖藥尤其是胰島素促分泌劑的患者應(yīng)每周3天,、每天監(jiān)測(cè)5~7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖。使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖,，復(fù)診前1天加測(cè)三餐后2小時(shí)和空腹,、睡前血糖；應(yīng)用預(yù)混胰島素患者每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖,，復(fù)診前1天加測(cè)三餐后2小時(shí)和空腹,、睡前血糖。

老年糖尿病患者,，還要注意控制好血壓,、血脂、高凝狀態(tài)等心腦血管病變,，最終達(dá)到改善生存質(zhì)量,、延長(zhǎng)生存壽命，減少并延緩并發(fā)癥的發(fā)生,，降低死亡率的目的。

傅漢菁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師

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