占永立*整理

1       病歷摘要

        男,，51歲。主因“頭暈,、腰酸,、乏力3個月”，于2003年10月11日入院,?；颊?月前無明顯誘因自覺頭暈、腰酸,、乏力,，伴夜尿次數(shù)增多，10天前至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診,，查血壓230/130mmHg,。尿蛋白++++，紅細(xì)胞10~12個/高倍視野,，白細(xì)胞0~1個/高倍視野,。24小時尿蛋白定量9.1g。血清總蛋白47g/L,，白蛋白25g/L,，血肌酐655μmmol/L，尿素氮15.42 mmol/L,。診為“慢性腎小球腎炎（腎病綜合征）?慢性腎功能不全衰竭期,，腎性高血壓”。經(jīng)降壓等治療后,，癥狀有所緩解,。為明確診斷及進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診于我院,。入院時癥見：頭暈,、腰酸，乏力,，消瘦,，稍感惡心，口苦,，納差,，夜尿頻多（每晚3~4次），大便正常,。

查體：T36.8℃,，BP160/95mmHg。神清，眼瞼不腫,，咽部淡紅,，雙側(cè)扁桃體不腫大，心界向左下輕度擴(kuò)大,，雙肺呼吸音清晰,，腹軟，肝脾未捫及,，雙腎區(qū)叩擊痛（±）,，雙下肢不腫，神經(jīng)生理反射存在,，未引出病理反射,。舌質(zhì)淡暗，苔稍黃膩,，脈沉細(xì)滑,。

實驗室檢查：血RBC 2.93×10¹²/L，WBC5.3×10⁹,，HGB85g/L,，N0.67，L 0.26,。尿蛋白++,，紅細(xì)胞5_~7個/高倍視野，尿位相顯微鏡檢查：異形紅細(xì)胞占85%,，24小時尿蛋白定量1.22g,。血肌酐264μmmol/L，肌酐清除率29.3ml/min,，尿素氮12.5mmol/L,。血清總蛋白49g/L，白蛋白29g/L,，總膽固醇4.0mmol/L,，甘油三脂1.55mmol/L，鈣2.0mmol/L,，磷1.47mmol/L,，碳酸氫鹽29mmol/L。HBsAg(-),，谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L,、谷丙轉(zhuǎn)氨酶15U/L。血,、尿蛋白固定電泳,，血清免疫球蛋白,，血清補(bǔ)體等均正常。ANA（-）,、抗dsDNA（-）、抗ENA（-）,、抗Sm抗體（-）,、抗RNP抗體（-），抗GBM抗體（-）,，P-ANCA（-）,、C-ANCA（-）。雙腎B超：右腎9.1×4.0×3.9cm,，皮質(zhì)厚度1.1cm,，左腎9.8×4.5×4.3cm，皮質(zhì)厚度1.2cm,；雙腎動脈彩色多譜勒超聲檢查未見異常,。心電圖示：左室高血壓、ST-T波改變,。眼底檢查：動脈硬化型眼底Ⅲ級,。

入院診斷：慢性腎小球腎炎? 慢性腎功能不全失代償期，腎性貧血,，腎性高血壓,。

診療經(jīng)過：⑴健脾益腎、補(bǔ)益氣血中藥每日1劑（處方：生芪15g,、當(dāng)歸12g,、黨參12g、川芎12g,、白術(shù)12g,、茯苓12g、半夏9g,、天麻12g,、甘草3g）。⑵控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg,，每日2次,，酒石酸美托洛爾12.5mg，每日2次,。⑶對癥治療：健骨鈣0.75,，每日3次；速力菲0.1,，每日3次,；寧紅欣4000單位,，皮下注射，1周2次,；小蘇打1.5,，每日3次。⑷上述治療2周后,，血壓穩(wěn)定在140~145/90~95mmHg,，于2003年10月28日在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)。光鏡：腎穿刺組織可見9個腎小球,，腎小球毛細(xì)血管纖維樣壞死,，GBM缺血性鄒縮，腎小管灶狀萎縮,，上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性,，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤及纖維化，小動脈壁纖維性增厚,，部分入球小動脈壁玻璃樣變,。免疫熒光及電鏡：無特殊表現(xiàn)。符合腎小動脈硬化性腎損害,。結(jié)合臨床與病理結(jié)果,，為明確診斷及決定下一步治療方案于2003年11月4日進(jìn)行病例討論。

2        病歷討論

住院醫(yī)師趙宇：根據(jù)惡性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴血壓急劇升高,，舒張壓≥130mmHg,；⑵眼底病變呈現(xiàn)出血、滲出（眼底Ⅲ級病變）和/或視乳頭水腫（眼底Ⅳ級病變）,。結(jié)合該患者的血壓及眼底檢查結(jié)果,，可以診斷為惡性高血壓。惡性高血壓有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,，該患者是屬于原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎損害或是原發(fā)性腎小球疾病的基礎(chǔ)上繼發(fā)惡性高血壓請上級分析,。患者以頭暈,、腰酸,、乏力3個月為主訴，故中醫(yī)診斷為“眩暈”,。眩暈的病因病機(jī),，歷代醫(yī)家論述較多，如《素問．至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”,，說明眩暈與肝臟關(guān)系密切?！?a target="_blank" style=" display:inline; position:static; background:none;" >靈樞．衛(wèi)氣》之“上虛則?！?， 《靈樞．口問》之“上氣不足”， 《靈樞．海論》之“髓海不足”等屬因虛致眩,。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的發(fā)病原因之一,，并提出“無痰不作眩”,?！把鼮槟I之府”，病人在眩暈的同時伴腰酸,，乏力，脈細(xì),，屬腎氣不足,；腎氣不足，膀胱氣化無權(quán),，故夜尿頻數(shù),；腎氣虧虛，血脈運行無力,，氣虛血瘀,，故舌質(zhì)淡暗；腎氣虧虛,，水夜代謝失常,，水濕內(nèi)停，水濕郁久,，郁而發(fā)熱,，故舌苔黃膩，脈細(xì)滑,。綜觀患者的主證與舌脈,，中醫(yī)辨證：腎氣虧虛，瘀血阻絡(luò),，痰濁中阻,。中醫(yī)治則：益氣活血，燥濕化痰,。中醫(yī)處方：補(bǔ)陽還五湯合半夏白術(shù)天麻湯加減（生黃芪15克,、當(dāng)歸12克、地龍15克,、赤,、白芍各12克、川芎12克,、茯苓15克,、澤瀉15克,、清半夏9克、白術(shù)12克,、天麻12克）,。以上分析正確與否，請上級醫(yī)師指正,。

主治醫(yī)師王麗：惡性高血壓的診斷思路包括以下幾個面：⑴是否為惡性高血壓,。同意趙宇醫(yī)師有關(guān)惡性高血壓的診斷分析。⑵確立是原發(fā)性或是繼發(fā)性惡性高血,。主要從發(fā)病年齡,、高血壓家族史、24小時尿蛋白定量,、心,、腦血管等其他靶器官的損害及腎臟病理等方面進(jìn)行鑒別。該患者年齡50歲以上,，有高血壓家族史,，24小時尿蛋白定量雖然曾大于3.5克，但在控制血壓后明顯下降,，無急性腦血管意外及急性左心衰等并發(fā)癥,，特別是腎臟病理活檢提示腎小球無明顯病變，而主要以腎小球毛細(xì)血管病變?yōu)橹?，故考虛原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎臟損害,。⑶腎功能判斷。主要判斷其腎功能損害是急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全,。該患者雖然病史僅3個月,，但伴有貧血、低鈣高磷血癥及雙腎萎縮,，故其腎功能損害應(yīng)考虛為慢性腎功能不全,。⑷有無心、腦血管合并癥,。從臨床癥狀及理化檢查結(jié)果分析,，因惡性高血壓導(dǎo)致心、腦等其他重要靶器官的損害不明顯,。綜上所述,，該患者可診斷為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害，慢性腎功能不全,，腎性貧血,。治療方面。⑴經(jīng)前期治療后，目前血壓維持在140~145/90~95mmHg,，未達(dá)理想水平,，建議將硝苯地平緩釋片改為20mg，每日3次,。⑵中醫(yī)診斷與治療分析,。患者雖然有眩暈癥狀,，但不是以眩暈為最突出,、最基本的表現(xiàn)，其腰酸,、乏力等證亦較明顯,，故中醫(yī)診斷為“虛勞”或“虛損”更符合其病情?！疤搫凇笔且耘K腑功能衰退,，氣血陰陽不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱性疾病的總稱。導(dǎo)致“虛勞”的原因有多種,，《理虛元鑒.虛癥有六因》所說的“有先天之因,，有后天之因,，有外感之因,，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”,，從病史看該患者主要與先天稟賦不足及后天煩勞過度有關(guān),。中醫(yī)辨證注意二點：一是辨五臟氣血陰陽虧虛的不同。虛勞的證候雖多,，但不外乎五臟,，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽,。故對虛勞的辨證應(yīng)以氣,、血、陰,、陽為綱,，五臟虛候為目。正如《雜病源流犀燭.虛損癆瘵源流》所言：“五臟雖分,，而五臟所藏?zé)o非精氣,，其所以損者有四，曰氣虛,、曰血虛,、曰陽虛、曰陰虛”?，F(xiàn)患難者自覺腰酸,、乏力,，頭暈，納差,、惡心,，夜尿頻數(shù)，故其虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛,。二是辨兼夾證的有無,，特別注意有無因虛致實的表現(xiàn)。病人舌質(zhì)淡暗,，是為氣虛血液運行無力,，形成瘀血；脾腎氣虛,，不能運化水濕,，水濕內(nèi)停，水濕瘀久形成濕熱,。故中醫(yī)辨證為脾腎氣虛,，夾濕熱及瘀血。治宜益氣活血,，清熱利濕,。因其濕熱偏重于中下焦，可否以補(bǔ)陽還五湯合用溫膽湯加減,。

主治醫(yī)師李深：腎臟疾病的診斷,，一般應(yīng)包括四個方面：⑴臨床診斷?；颊哐?、乏力，眩暈,，血清白蛋白降低,，大量蛋白尿，鏡下血尿（且為腎小球源性血尿）,，血肌酐升高,，高血壓，故臨床首先考慮診斷慢性腎小球腎炎,。⑵病理診斷：該患者腎臟病理診斷為腎小動脈硬化性腎損害,，腎小球基本正常。病人24小時尿蛋白定量曾達(dá)9.1克,，主要原因為惡性血壓時腎小球毛細(xì)血管通透性增加,，從而出現(xiàn)大量蛋白尿及紅細(xì)胞，在嚴(yán)格控制血壓后，24小時尿蛋白定量已明顯下降,，從而也說明其尿蛋白與惡性高血壓密切相關(guān),，應(yīng)該說腎穿刺病理檢查對明確診斷起了至關(guān)重要的作用，如果沒有腎臟病理檢查,，很難從臨床上區(qū)分其為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎損害或原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)惡性高血壓,，而通過腎臟病理學(xué)檢查，可以明確診為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害,。⑶腎功能判斷同意王麗醫(yī)師的分析,，考慮為慢性腎功能不全。⑷合并癥的診斷,。目前病人主要合并腎性貧血,。對惡性高血壓的治療，要注意以下二個問題：一是惡性高血壓一旦發(fā)生,，應(yīng)高度重視,，積極降低血壓，隨著血壓的降低小血管損傷可能好轉(zhuǎn),，腎臟病理改變可以部分逆轉(zhuǎn),，腎小動脈纖維素樣壞死可以吸收。腎功能損害可能會終止或好轉(zhuǎn),。治療過程中應(yīng)避免降壓過快造成對重要臟器灌注不足,。降壓的初始目標(biāo)：對于無心、腦,、腎等重要臟器合并癥的惡性高血壓病人可較穩(wěn)妥地在24~48小時內(nèi)把血壓緩慢降至160~170/100~105mmHg,。終期目標(biāo)：待血壓穩(wěn)定后,，逐漸加用口服降壓藥,，使血壓達(dá)到低于140/85~95mmHg。二是降壓藥物主要以鈣離子拮抗劑,、β受體阻滯劑等為主,，不宜使用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB），因為該患者的腎穿刺結(jié)果提示其腎小球毛細(xì)血管呈缺血性改變,，而ACEI或ARB可加重腎臟缺血性損傷,。具體用藥同意王麗醫(yī)師的意見。中醫(yī)診斷,、辨證及治療方面補(bǔ)充三點意見：⑴注意虛勞與氣血虧虛眩暈的鑒別,。虛勞的各種癥候均以一系列精氣虧虛的癥狀為主，而氣血虧虛型眩暈,，雖然也有氣血虧虛的癥狀,，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)。該病人在眩暈的同時,，其腰酸,、乏力、夜尿頻數(shù)等癥狀亦較突出,，故中醫(yī)診斷為虛勞較為合適,。⑵處方用藥時注意辨證與辨病相結(jié)合?；颊哂新阅I功能不全,，雖然其大便每日1次屬正常，為了促進(jìn)慢性腎功能不全時毒素的排泄,，建議方中加用焦大黃9g,，不但可以通腑排毒，同時亦可活血化瘀,。⑶口服中藥與中藥灌腸相結(jié)合,。根據(jù)其腎功能狀況，建議每晚中藥灌腸1次,，中藥灌腸處方：生大黃30g,、公英15g、煅龍骨30g,、煅牡蠣30g,。

副主任醫(yī)師占永立：該患者的腎功能損害應(yīng)屬于快速進(jìn)展性腎功能衰竭（Rapidly Progressive Renal Failure，RPRF）,。RPRF是臨床常見的綜合征,。所謂RPRF綜合征，是指各種原因?qū)е禄颊咴跀?shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生的快速進(jìn)展性的腎功能惡化,，它表現(xiàn)為血肌酐水平進(jìn)行性升高,，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥癥狀,。數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生的快速進(jìn)展的腎功能惡化,，血肌酐水平進(jìn)行性升高，進(jìn)行性少尿,，進(jìn)行性血壓升高,，進(jìn)行性貧血，進(jìn)行性腎臟體積變化（增大或變?。?。RPRF既不同于急性腎功能衰竭（ARF），也不同于慢性腎功能衰竭（CRF）,，ARF是指數(shù)天之內(nèi)突然出現(xiàn)的腎功能惡化,。CRF是指一年以上的緩慢出現(xiàn)的腎功能惡化,。導(dǎo)致RPRF的主要原因包括急進(jìn)性腎小球腎炎（主要是新月體性腎炎），其他病因有部分惡性高血壓,，系統(tǒng)性血管炎,，血栓性微血管病，雙側(cè)腎動脈狹窄,、藥物性腎病,、快速進(jìn)展性腎間質(zhì)纖維化、梗阻性腎病,、腫瘤相關(guān)性腎病等,。RPRF如處理不及時，則往往轉(zhuǎn)變?yōu)镃RF,。該患者臨床診斷為惡性高血壓,、腎臟病理活檢主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管纖維樣壞死，GBM缺血性鄒縮（其血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性,，可除外系統(tǒng)性血管炎腎臟損害）,，腎功能在3個月之內(nèi)快迅進(jìn)展。結(jié)合以上分析,，其確切診斷應(yīng)為：原發(fā)性惡性高血壓腎損害,，快速進(jìn)展性腎功能衰竭。西醫(yī)治療的關(guān)鍵在于控制高血壓,，具體治療措施基本同意李深及王麗醫(yī)師的意見,。對于本病的中醫(yī)辨證及治療，強(qiáng)調(diào)以下幾點：一是辨病性,。明確為實證或虛證或虛實夾雜證,。該患者既有氣虛，又有濕熱及瘀血,，故屬本虛標(biāo)實證,。二是辨病位?；颊哐?、乏力,，是為腎氣虛的表現(xiàn),；腎氣虛乃至腎陽不足，膀胱氣化不利,，故夜尿頻數(shù),；脾主運化水谷，脾虛運化失常則神乏,、納差,、消瘦,。故其本虛病位主要在脾、腎,?；颊呱嘀小⒏刻ι渣S膩,，口苦,、惡心，是為濕熱中阻,，胃氣上逆,，因而濕熱病邪的病位主要在中下焦，特別是以中焦脾胃為主,。三是歸納辨證結(jié)果,。通過辨證分析，辨證為脾腎氣虛,，濕熱內(nèi)蘊(yùn),，瘀血阻絡(luò)。四是根據(jù)辨證結(jié)果確立治療原則,。根據(jù)“間者并行”,、“甚者獨行”的原則，對該患者的中醫(yī)治療應(yīng)堅持扶正祛邪,，標(biāo)本同治,。扶正方面，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎,、但不可宜使用肉桂,、附子、干姜等大辛大熱之品,，以免過于溫補(bǔ)而助邪,，犯“實實”之戒，而選用黃芪,、黨參等健脾益腎之品,，同時黃芪與當(dāng)歸等配合補(bǔ)益氣血。祛邪方面,，一是注意清利中,、下焦?jié)駸帷Ｍ觖愥t(yī)師主張選用溫膽湯,，溫膽湯具有理氣化痰,、清膽和胃之功,，適合該患者使用,，并建議加用黃連6g,、車前草15g,，以加強(qiáng)清利中、下焦?jié)駸岬男Ч?；二是活血化瘀,。對于氣虛血瘀證，治療主要以益氣活血為主,，同意以上各位醫(yī)師選用補(bǔ)陽還五湯,，方中黃芪與當(dāng)歸、赤,、白芍,、地龍等配合較為合適該患者的病情。

主任醫(yī)師李秀英：以上各位醫(yī)師對本病例進(jìn)行了很好的討論,，現(xiàn)簡單做一小結(jié)和補(bǔ)充,。通過臨床與病理分析最終診斷為原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進(jìn)展性腎功能衰竭,。在診斷過程中,，腎活檢起了至關(guān)重要的作用，如果沒有腎活檢,，該患者不可能做出明確的診斷,，從而再次說明了腎活在腎臟病診斷過程中的重要性。對本病的治療應(yīng)當(dāng)全面考慮,，治療措施包括：⑴積極控制原發(fā)病,。該病人的原發(fā)病為原發(fā)性惡性高血壓，降壓治療同意以上各位醫(yī)師的意見,。⑵嚴(yán)格控制飲食,。飲食原則以低鹽、低脂,、適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白為主,。⑶延緩甚至逆轉(zhuǎn)腎功能不全的進(jìn)展。惡性高血壓導(dǎo)致腎功能不全的快速進(jìn)展,，其主要機(jī)理是腎臟毛細(xì)血管微血栓形成和腎動脈的洋蔥皮樣改變,。而中醫(yī)活血化瘀療法對改善微血栓形成具有獨特的效果，特別是中藥血栓通注射液是中藥三七的根塊提取物,，有效成份為三七總皂甙,，主要成份為人參皂甙Rg₁，Rb₁,。該藥具有抗血栓形成,、抗組織缺血性損傷、擴(kuò)張血管,、提高紅細(xì)胞變形能力,、改善微循環(huán)、降低血脂等作用,，我科占永立醫(yī)師等曾做過較大規(guī)模的臨床觀察,，建議使用一至二個療程。⑷中醫(yī)治療,?；颊唠m然以虛證為主，但屬虛中夾實,，因此,，在扶正的同時不忘祛邪。扶正方面主要是補(bǔ)益脾腎,；祛邪方面應(yīng)特別注意二點：一是清熱利濕,，特別是清利中、下焦?jié)駸?，因為濕熱往往是腎臟疾病纏綿不愈的主要原因,；二是注重活血。該患者瘀血的形成,，包括“氣虛血瘀”,、“久病入絡(luò)”、“水病及血“等,，而非單純的血瘀證,。因而在活血時將黃芪與當(dāng)歸、川芎,、地龍等配伍,，補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，一般不使用桃仁,、紅花等單純活血化瘀之品,，以免燥熱傷陰，犯“虛虛”之忌,。⑸對癥治療,。包括糾正代謝性酸中毒、腎性貧血,、鈣,、磷代謝紊亂等?？傊?，對本病的治療要全面綜合考慮。有文獻(xiàn)報道,，原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害其5年腎臟存活率為60%,，而慢性腎炎等腎臟疾病繼發(fā)惡性高血壓其腎臟18個月存活率僅為4%,，說明原發(fā)性惡性高血壓比慢性腎炎等繼發(fā)的惡性高血壓預(yù)要好。該患者已明確診斷為原發(fā)性惡性高血壓,，因此,，只要積極治療，其預(yù)后尚可,，腎功能有可能進(jìn)一步好轉(zhuǎn),。

3 后記

經(jīng)討論后，重新確立主要治療方案如下：⑴益氣活血,、清熱利濕中藥日1劑,。基本處方：生黃芪15克,、黨參12,、當(dāng)歸12克、赤,、白芍各12克,、地龍30克、川芎12克,、法夏9,、茯苓12克、陳皮12克,、竹茹9克,、黃連6克、車前草15克,、焦大黃9g,。以后根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果調(diào)整中藥處方。⑵中藥靜脈點滴,。血栓通注射液10ml,，入5%葡萄糖溶液250ml中，靜脈點滴,，每日1次,，2周為1療程。⑶中藥灌腸,。處方：生大黃30g,、公英15g、煅龍骨30g,、煅牡蠣30g,，煎水150ml，每晚灌腸1次。⑷降壓治療,。硝苯地平緩釋片20mg,，每日3次，酒石酸美托洛爾12.5mg,，每日2次,。⑸其他對癥治療,，維持入院時治療不變,。4周后頭暈、惡心等癥狀明顯好轉(zhuǎn),。測血壓130/84mmHg,。復(fù)查血肌酐177μmmol/L，肌酐清除率33.5ml/min,，尿素氮10.7 mmol/L,，血清總蛋白53g/L，白蛋白32g/L,，24小時尿蛋白定量0.52g,。2003年12月3日出院，定期門診隨診,。2004年2月3日門診查血壓132/82mmHg,，血肌酐179μmmol/L，肌酐清除率34.1ml/min,，尿素氮11.1mmol/L,，血清總蛋白54g/L，白蛋白33g/L,，24小時尿蛋白定量0.49 g,，病情穩(wěn)定。