血壓是指血液對血管壁的側壓,，而腎臟是調節(jié)體液代謝,、分泌血管活性物質的重要器官，這就決定了血壓與腎臟有密切的關系,。人體的動脈壓是由心臟搏出量和總的血管阻力決定的,。心搏出量與回心血量、心肌收縮力等有關,；周圍血管阻力與血管活性物質,、交感神經(jīng)興奮性、血漿中的離子濃度等有關,。中樞及交感神經(jīng)系統(tǒng)反射機制可以迅速地調節(jié)血壓,。腎臟所具有的升壓與降壓物質及腎臟的排鈉排水等正常功能，均直接或間接的對血壓的調節(jié)起著重要的作用,。

1826年Richard Bright首次發(fā)現(xiàn)高血壓,、水腫、蛋白尿與腎臟之間存在某種聯(lián)系,，稱之為Bright病,。1898年Tigerstedt和Berman經(jīng)動物試驗說明腎內有升高血壓的物質，他們稱之為腎素,。經(jīng)過長達一個多世紀的研究證實,，腎臟在維持正常人體血壓中起重要作用,。主要有以下5個方面的機制：（1）腎素和腎素－血管緊張素系統(tǒng)；（2）激肽釋放酶－激肽和前列腺素,；（3）腎髓質降壓物質,；（4）腎臟對鈉、水代謝的調節(jié),；（5）其他因素的平衡,。

1．高血壓與腎臟之間的交互影響

80年代初已經(jīng)充分了解到高血壓與腎臟之間存在交互影響。高血壓對腎臟的損害雖然可以通過許多機制,，但是過高的血壓是否能直接傳遞到腎小球內而使跨毛細血管壓增高是能否導致腎臟損害的關鍵,。許多動物實驗證實，一般高血壓者因為腎臟入球小動脈阻力有明顯代償性增高,，因此盡管全身血壓甚高,，但小球囊內跨毛細血管壓并不高。但隨著血壓過高程度加劇以及病程的逐漸延長,，最終過高的全身性血壓仍會傳遞到小球囊內，進而造成腎臟損害,，包括腎小球系膜細胞增生,，細胞外基質增生，最終出現(xiàn)腎小球硬化,。另一方面,，在一般情況下，一旦腎臟實質病變出現(xiàn),，腎單位數(shù)目減少,，又都可以使入球小動脈阻力降低，囊內跨膜壓力進而增高,。因此,，長久過高血壓一方面可以造成腎臟損害，而各種原因造成腎臟的損害則除可誘發(fā)及加重高血壓等外,，又使高血壓對腎臟的損害加重,。在糖尿病、高蛋白飲食以及妊娠等時,，腎小球入球小動脈阻力常較低,，如果合并高血壓，則腎臟容易受損害,。許多藥物雖然可以降低血壓,，但并不能降低腎小球囊內跨膜毛細血管壓力，因此并不能影響腎臟病的進展,。

2．高血壓性腎損害

以持久的高血壓作為病因,，可直接造成腎臟的損害,，引起腎小動脈硬化，腎單位萎縮,，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀,，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上將這種由高血壓造成的腎臟結構和功能的改變,，稱為高血壓性腎損害,。

高血壓造成的腎損害主要為小動脈性腎硬化。長期或嚴重的高血壓可引起腎臟小血管發(fā)生病理性改變,，并累及腎單位,，最終導致腎臟發(fā)生硬化性改變，稱為小動脈性腎硬化,。這是高血壓直接作用的結果,，是原發(fā)性高血壓最常見的并發(fā)癥之一。

根據(jù)血壓升高的嚴重程度和速度,、高血壓對腎小動脈造成的不同病理改變和病程發(fā)展,，臨床上將小動脈性腎硬化分為良性小動脈性腎硬化和惡性小動脈性腎硬化兩類。

高血壓與小動脈硬化病變的因果關系是比較明確的,，根據(jù)大量原發(fā)性高血壓患者腎活檢的材料分析,，良性小動脈腎硬化的發(fā)生率與高血壓的嚴重程度和持續(xù)的時間呈正相關，而在高血壓病程的早期可以不出現(xiàn)腎血管病變,。有些學者認為高血壓持續(xù)5年以后才能出現(xiàn)一些腎小動脈硬化病變,。

正常老年人也可以有輕度的小動脈玻璃樣變，另外,，40~60歲正常血壓者亦有不少在眼底檢查時發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜動脈硬化,，因此，衰老被認為是腎小動脈硬化的另一因素,。其他可能影響原發(fā)性高血壓病人的腎損害因素尚有：性別,、種族以及原發(fā)性高血壓的常見并發(fā)癥，如糖尿病,、高血脂癥和高尿酸血癥,。

2．  1。良性小動脈性腎硬化

2．1．1發(fā)病機理

近年研究表明,，引起高血壓性腎損害的主要原因是：全身血壓增高引起腎臟血流自身調節(jié)功能紊亂,，使高血壓傳遞入腎小球，造成腎小球的高灌注狀態(tài),。原發(fā)性高血壓時,，盡管入球小動脈收縮，但相對于增高的血壓而言,，其收縮強度遠遠不夠,，因而使全身性高血壓仍能傳遞入腎小球,，導致腎小動脈和腎小球毛細血管袢的功能性及器質性改變和損傷。血管內皮受損后,，血漿內多種成分可滲入,，沉積于血管壁，而且機械性損傷可刺激膠原組織合成,，引起腎小動脈和毛細血管袢的玻璃樣變,，導致局灶節(jié)段性腎小球硬化。影響腎小動脈和毛細血管袢改變的因素有：循環(huán)血管活性因子,、腎臟局部血管活性因子,、血管對各種活性因子反應的改變及血管結構本身的改變。腎小管病變是由于腎缺血所致,。由于腎小管對缺血的損傷較腎小球敏感,，而且高血壓時腎小球內高灌注，維持正常的GFR,，使腎小管的負荷并未減少,，因而更易加重腎小管的損傷。盡管高血壓對腎小球動脈和腎單位的損傷是局灶性的,，然而病程后期的腎功能減退常為進行性的,，其原因可能為：①高血壓引起腎臟損害，而腎臟損害又加重高血壓,，二者構成惡性循環(huán)，累及到原來正常的小動脈和腎單位也發(fā)生病變,；②高血壓引起的腎單位損傷,，致使殘余的正常腎單位發(fā)生代償性高灌注、高濾過,，如果高血壓持續(xù)發(fā)展,，可使殘余腎單位進行性減少，導致腎功能進行性減退,。

2．  1,。2。原發(fā)性高血壓的早期腎損害理化異常

在良性小動脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀（夜尿增多,、蛋白尿）以前,，常規(guī)的血液和尿液檢查都是正常的，但如應用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常,，這些可視為原發(fā)性高血壓的早期腎損害,，其中包括：尿微量白蛋白、尿沉渣紅細胞計數(shù),、尿β₂微球蛋白,、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加,。此外有報道尿α₁微球蛋白比尿β₂微球蛋白更早期反映腎小管受損。

2．  1,。3高血壓性腎損害的診斷

（一）臨床診斷

（1）必需的條件：①為原發(fā)性高血壓,。②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>150/100mmHg）。③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）,，鏡檢有形成份少,。④有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病,。⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病,。

（2）輔助或可參考的條件：①年齡在40~50歲以上。②有高血壓性左心室肥厚,、冠心病,、心力衰竭。③有腦動脈硬化和（或）腦血管意外病史,。④血尿酸升高,。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進展緩慢,。

（二）病理診斷  如臨床診斷發(fā)生困難,，可作腎活檢，病理符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化,，其腎小動脈硬化程度與腎小球,、腎小管和間質缺血和纖維化病變程度相一致。但本病因有高血壓和小動脈硬化,，腎穿刺容易出血,，需加以注意（尤其是老年患者）。

    鑒別診斷

鑒別高血壓性腎損害和腎性高血壓

臨床上主要與慢性腎小球腎炎引起的繼發(fā)性高血壓相鑒別,。當首次就診就已有腎功能不全時,，即便行病理檢查也難于明確其原發(fā)病。另外,，還應與腎動脈粥樣硬化,、慢性腎盂腎炎繼發(fā)性高血壓、尿酸性腎病,、止痛藥性腎病,、小管間質疾病導致的缺血性腎病等相鑒別。現(xiàn)僅擬對慢性腎小球腎炎的繼發(fā)高血壓作一論述（見表1）：

表1  高血壓腎小動脈硬化和慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別

2．  1,。4治療

高血壓腎臟損害的預防：主要是重視高血壓病的防治。目前,，隨著國內外對高血壓發(fā)病機制的深入廣泛研究,，發(fā)現(xiàn)高血壓是一種具有多種不同發(fā)病機制的疾病，不僅有血流動力學異常,，也伴有脂肪,、糖代謝紊亂和心、腦,、腎等靶器官的不良重塑,。因此其治療應在有效控制血壓水平的同時，改善上述諸代謝紊亂,，預防和逆轉靶器官的不良重塑,，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關鍵。不同患者,，高血壓病程的不同階段發(fā)病機制均各異,，因此抗高血壓治療應因人而異，要求個體化,。高血壓防治的最終目的應該是控制危險因素，保護靶器官,，提高患者的生存率,。

降壓藥物使用原則：（1）任何藥物開始治療時應采用有效的最低劑量，以減少不良反應,，如果單個藥物治療有效但血壓控制不理想,，只要患者耐受良好則應增加藥物劑量；（2）盡量應用長效制劑達到全天候治療,，其優(yōu)點是患者依從性好,、平穩(wěn)降壓，對減少心血管危險事件及保護靶器官損害較短效制劑好,；（3）合理選擇聯(lián)合用藥以達到最高的降壓效應而使不良反應最少,，如果一個藥物療效差或不耐受,，目前一般寧可加用小劑量的第2個非同類藥物，而不是增加第1個藥物的劑量,，使第1,、2個藥物都在低劑量范圍內，則療效好而不良反應較少,。

降壓目標：美國預防,、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC-Ⅶ）和2003年世界衛(wèi)生組織及國家高血壓協(xié)會（WHO/ISH）的指南主張將慢性腎臟病患者的血壓控制在130/80mmHg以下,。2003年歐洲高血壓指南指出,，當尿蛋白>1g/d時，血壓應降至更低,，應<125/75mmHg,。美國腎臟病膳食改良試驗（MDRD）循證醫(yī)學試驗結果指出，當尿蛋白>1g/d時,，平均動脈壓（MAP）應控制在125/75mmHg以下,；尿蛋白<1g/d時，MAP應控制在130/80mmHg以下,。但仍有許多研究和臨床試驗顯示,，雖然患者的血壓得到了嚴格控制，其腎功能仍然逐步惡化,。所以,，選擇合適的抗高血壓藥物，阻止高血壓性腎硬化患者腎臟損害的進一步發(fā)展至關重要,。

藥物的選擇

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：目前認為在降壓藥物中,，ACEI是保護腎臟最有效的藥物，對延緩腎損害進展療效尤為顯著,，應予首選,。該類藥物能通過血流動力學效應及非血流動力學效應兩種途徑延緩腎損害進展。其腎臟保護作用包括：（1）改善腎臟血流動力學,；（2）降低蛋白尿,；（3）抑制ECM沉積，延緩腎小球硬化,；（4）維持腎臟調節(jié)水鈉平衡的功能,；（5）改善胰島素敏感性；（6）改善脂代謝異常,；（7）恢復非調節(jié)型高血壓患者腎血管的反應性,；（8）抗氧化應激。

腎功能不全的患者，當Scr<265μmol/L時可應用ACEI降低血壓及保護腎功能,，但是用藥后,，尤其開始用藥的前兩個月內必須認真監(jiān)測血鉀及Scr變化。一旦出現(xiàn)Scr增高,，如果增幅不超過基礎值30％,，為正常藥物反應，不需停用ACEI,；如果Scr增幅超過基礎值的30％～50％,，即為異常藥物反應，應及時停用ACEI,。此異常反應在有效循環(huán)血容量不足以及腎動脈狹窄時容易出現(xiàn),。由于RBF減少，為維持正常GFR,，在AngⅡ的作用下,，腎小球出球小動脈收縮。ACEI的應用使AngⅡ生成減少,，出球小動脈擴張,，破壞了這一代謝機制，使GFR顯著下降,，Scr隨之明顯升高,。腎小球血液動力學的這一異常反應，在及時停用ACEI后一般均可恢復,。當Scr恢復至原水平,，且腎缺血因素也被糾正后，為控制系統(tǒng)高血壓及保護腎臟可再次應用ACEI,。當Scr>265μmol/L時,，一般不主張應用ACEI。因為此時殘存腎小球已經(jīng)很少,，高灌注,、高壓力及高濾過已是其必不可缺的代償機制。但是對于有經(jīng)驗的腎臟科醫(yī)生,，Scr水平在354μmol/L甚至于442μmol/L時,，也是可以應用ACEI的，但需要密切觀察Scr和血鉀情況,。另外，在一直使用ACEI治療過程中,，如果Scr逐漸上升,，即使大于265μmol/L，也不應停藥。這種情況表明腎功能經(jīng)過治療后雖然得到改善,，但最后還是進展到Scr上升階段,。一旦停藥，Scr會加速升高,。如果患者已發(fā)展至終末腎衰竭進入透析治療,，為控制高血壓還可再用ACEI。

選擇ACEI類藥物時應注意一下兩點：（1）應選用對腎組織滲透力高的藥物,，如貝那普利（benazepril）及雷米普利（ramipril）,，因能有效地抑制腎臟局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS），發(fā)揮最大治療效益,。（2）對于伴有腎功能不全的患者,，宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的藥物，如福辛普利（fosinopril）,，貝那普利和雷米普利,，因為若藥物僅能從腎臟排泄，則容易在體內蓄積而增加不良反應,。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：AngⅡ至少有4種受體（AT1R,、AT2R、AT3R,、AT4R）,，其中致病效應主要通過AT1R介導。該類藥物具有ACEI類似療效,，且存在如下優(yōu)點：（1）作用不受ACE基因多態(tài)性影響,；（2）能抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ致病作用；（3）促進AngⅡ與AT2R結合發(fā)揮有益效應,。此外,，ARB的不良反應也比ACEI輕：（1）ARB多以膽汁排泄為主，腎功能不全時不易蓄積,；（2）ARB不影響激肽酶,，無咳嗽、血管水腫等不良反應,。當然,，ARB并不完全具備ACEI所有的功效：如ACEI使Ang-1～7和激肽酶降解減少。Ang-（1～7）作用于特異性Ang-1～7受體,，可引起血管擴張,、血壓下降，并有抗增殖作用,；緩激肽可以升高一氧化氮,、前列環(huán)素,、內皮衍生超極化因子和t-PA，具有擴張血管,、抗增殖和抗氧化應激的作用,。ARB則未發(fā)現(xiàn)上述作用。

ARB同ACEI一樣,，也能作為治療腎實質性高血壓,，包括良性小動脈性腎硬化癥發(fā)生后的高血壓的首選藥，而且ACEI與ARB聯(lián)合應用的療效更好,。目前,，腎素阻滯劑已被研制成功，正處于臨床驗證階段,，不久將可能應用于臨床,。相信腎素阻滯劑會具有更完善的阻斷RAS作用，會給高血壓治療帶來更大的益處,。應用ARB及ACEI時,，鈉攝入量過多會明顯影響降壓療效。所以,，服用這兩類藥時一定要限制食鹽,，并提倡合用小劑量利尿劑，Ccr25>ml/min時用噻嗪類利尿藥,；Ccr<25ml/min時需用袢利尿劑,。

鈣離子通道阻滯劑（CCB）：CCB的療效十分確切，但是雙氫吡啶類CCB擴張入球小動脈強于擴張出球小動脈,。目前觀點認為,，用雙氫吡啶類CCB治療腎實質性高血壓時，包括治療良性小動脈性腎硬化癥發(fā)生后的高血壓,，腎小球內血流動力學的變化時有利（“三高”降低）還是有害（“三高”升高）,，關鍵要看能否將系統(tǒng)高血壓降到目標值。研究證明,，將系統(tǒng)高血壓降達目標值后,，此時降低高血壓的效益已能克服其擴張入球小動脈的弊端，而使腎小球內“三高”得到改善,。此外,，雙氫吡啶類CCB也具有一些非血流動力學效應。該類藥能減輕腎臟肥大,，減少系膜組織對大分子物質的捕獲,；減弱生長因子的有絲分裂反應，抑制自由基形成,，促進一氧化氮產(chǎn)生,；改善線粒體鈣負荷及降低殘存腎單位代謝等,，這些作用也可能發(fā)揮腎臟保護作用。CCB與ACEI及ARB比較,，在治療高血壓上還有如下優(yōu)點：降壓作用不受鈉入量影響；腎功能衰竭患者仍能應用,；無引起高血鉀癥,。

其它降壓藥：如利尿藥、β受體阻斷劑及α受體阻斷劑等,，都具有血壓依賴性腎小球血流動力學保護效應,，因降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內“三高”，但是,，至今尚未發(fā)現(xiàn)它們具有非血壓依賴型腎臟保護作用,，為此，他們在降壓治療上多作為配伍藥物,。

除積極治療高血壓外,，抗氧化治療，積極處理高血壓腎臟損害的危險因素,，如胰島素抵抗,、高尿酸血癥、高脂血癥等對良性小動脈腎硬化癥患者的病程和預后都很重要,。良性小動脈性腎硬化癥導致的腎功能不全也需要治療,。在未進入終末腎衰竭前，應按非透析保守療法治療,；進入終末腎衰竭后,，則應及時進行透析或腎移植。

2．  2惡性小動脈性腎硬化

惡性高血壓系指一種嚴重的高血壓狀態(tài),，如不治療病人會很快死亡,，它又稱為急進性高血壓，其診斷條件有：①血壓持續(xù)性明顯升高,，一般舒張壓需超過130mmHg,；②伴有廣泛的急性小動脈病變，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),、心,、腎及其他組織器官，其中常以腎臟損害最為顯著,；③眼底檢查有條紋狀,、火焰狀出血和棉絮狀軟性滲出，稱為高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變,，此為診斷所必需,；④如不經(jīng)治療將在1~2年內死亡,，大多數(shù)死于尿毒癥。

惡性高血壓的腎臟損害表現(xiàn)為惡性小動脈腎硬化,，但少部分惡性高血壓并無惡性小動脈腎硬化表現(xiàn),，故二者的含義還不能完全等同，換言之,，惡性小動脈腎硬化可定義為一種以惡性高血壓為主要表現(xiàn)并能迅速導致腎功能衰竭的疾病,。

2．  2。1臨床表現(xiàn)

起病一般很急（常常能記得具體日期）,，最常見的癥狀有頭痛,、視力模糊和體重下降，其次為呼吸因難,、疲勞,、不適、惡心,、嘔吐,、上腹痛、多尿,、夜尿增多和肉眼血尿,。

血壓明顯升高，舒張壓一般都超過130mmHg,，由于良性高血壓和惡性高血壓之間血壓數(shù)值有可觀的重疊,，所以，對惡性高血壓來說沒有一個具體的臨界血壓高度,，譬如原為正常血壓者,，如舒張壓驟升至100~110mmHg，可能就是惡性的,，反之,，亦有舒張壓非常高并持續(xù)多年的原發(fā)性高血壓者，一直未步入惡性狀態(tài),。

惡性高血壓對血管的損害表現(xiàn)為全身性進展性血管病,，累及腎臟的時間相對比較晚（此即惡性小動脈性腎硬化），其臨床表現(xiàn)可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴重的腎功能衰竭可大致分為四種類型：①亞急性進展（數(shù)周至數(shù)月內）,，直至終末期腎功能衰竭（1年內死亡）,，見于無充分治療病例；②只有暫時的腎功能損害,，見于在發(fā)病初期即能有效的控制血壓者,；③發(fā)現(xiàn)惡性高血壓時已有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、嚴重的高血壓和腎功能衰竭,；④少尿型急性腎功能衰竭,。

惡性小動脈性腎硬化常首先表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的蛋白尿,，約20%病人同時伴有無痛性肉眼血尿，50%伴有鏡下血尿,，24小時尿蛋白定量<2g,、2~4g、>4g者大約各占1/3,。在無其他腎實質及泌尿外科疾病情況下,，血尿是診斷惡性小動脈性腎硬化的一個條件?？梢猿霈F(xiàn)紅細胞管型，75%患者有白細胞尿,。腎臟的大小一般正?；蜉p度縮小，即使發(fā)展成終末期腎功能衰竭也只是輕度縮小,。

高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血壓必然會出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn),。其他系統(tǒng)表現(xiàn)：包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng),、血液系統(tǒng)等因血壓升高引起的各種臨床表現(xiàn),。

2．2．2診斷

惡性小動脈性腎硬化的診斷條件

診斷根據(jù)：①有惡性高血壓（診斷條件見上，包括眼底檢查有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變）,，而且是原發(fā)性的,；②有蛋白尿和血尿；③腎功能進行性惡化,，可作臨床診斷,。

眼底改變在惡性小動脈性腎硬化診斷中的意義

高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血必然會出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)（前已述及，它是臨床診斷惡性高血壓的必須條件）,，發(fā)生機理是視網(wǎng)膜血管的完全閉塞和破裂,。由于視神經(jīng)乳頭附近神經(jīng)纖維束內毛細血管破裂而出現(xiàn)條紋狀、火焰狀出血,，出血圍繞視神經(jīng)乳頭作放射狀排列,。由于小動脈閉塞引起神經(jīng)纖維缺血性梗塞而出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出（熒光素血管造影證實棉絮狀斑即為無血灌流區(qū)），并與出血相毗鄰,。另外,，還常常有視神經(jīng)乳頭水腫，研究證實它是由于視神經(jīng)乳頭中的神經(jīng)纖維缺血所致（動物試驗結扎所供血視神經(jīng)乳頭血運的后睫動脈能引起視乳頭水腫）,，如不伴有條紋狀出血和棉絮狀軟性滲出而單獨出現(xiàn)視乳頭水腫,，則應另當別論（有顱內腫瘤和腦血管意外的可能）。

小量的條紋狀出血往往是高血壓進入惡性狀態(tài)的第一個信號,；嚴重的高血壓雖然只伴有一個棉絮狀軟性滲出亦應考慮惡性高血壓,；這些病人的處理應與有明顯出血,、滲出和視乳頭水腫的惡性高血壓患者一樣而不容忽視。

鑒別診斷

（1）.急進性腎炎  病情發(fā)展急劇,，由蛋白尿,、血尿迅速發(fā)展成少尿性急性腎功能衰竭，需要與惡性小動脈腎硬化表現(xiàn)為少尿性急性腎功能衰竭者相鑒別,，但急進性腎炎多見于青壯年,，高血壓并不突出（舒張壓很少超過120mmHg），沒有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變,，B超檢查雙腎常增大,，血C₃可降低（Ⅱ型），可能有前驅感染史,，無原發(fā)性高血壓既往史等,，有助鑒別。

（2）.系統(tǒng)性血管炎  本病系指一組以血管壁（主要是動脈）炎癥和壞死為基本特點的疾病,，包括結節(jié)性多動脈炎,、過敏性血管炎及肉芽腫、韋格納肉芽腫,、巨細胞性動脈炎,、川崎病及Takayasu動脈炎等，這些病的發(fā)病大多與免疫機制有關,，都可以有蛋白尿,、血尿、高血壓,、腎功能減退等腎損害表現(xiàn),，其中結節(jié)性多動脈炎和韋格納肉芽腫還可以繼發(fā)惡性高血壓，所以需與原發(fā)性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化相鑒別,，但各種系統(tǒng)性血管炎都有它們各自的臨床特征（尤其是腎外表現(xiàn)）,，鑒別困難病例可作腎活檢明確診斷。

（3）.慢性腎小球腎炎繼發(fā)的惡性高血壓  慢性腎小球腎炎是常見的繼發(fā)性惡性高血壓的病因,，尤其是IgA腎病,。臨床診斷為惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化者，如缺乏原發(fā)性高血壓和慢性腎小球腎炎既往史,，高血壓和尿異常先后分辨不清,，則判斷此惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化是由原發(fā)性高血壓而來還是由慢性腎小球腎炎繼發(fā)而來比較困難，年紀比較輕（40歲以下）,，有貧血和雙腎縮小有利于后者的診斷,，必要時還要作開放性腎活檢才能確診。

不言而喻，如有慢性腎炎病史或有一段時間尿異常,，而后出現(xiàn)惡性高血壓,，則慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓可能性大，如先有一段原發(fā)性良性高血壓病史,，在發(fā)生惡性高血壓的同時或不久出現(xiàn)蛋白尿,、血尿和腎功能衰竭則為原發(fā)性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化。

（4）.其它疾病繼發(fā)的惡性高血壓  慢性腎盂腎炎,、腎血管性高血壓以及其它病因繼發(fā)的惡性高血壓,，可根據(jù)各自疾病的特點，并參照上述慢性腎小球腎炎繼發(fā)惡性高血壓的方法,，與原發(fā)性惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化相鑒別,。

2．  2。3惡性小動脈性腎硬化的治療原則

（1）惡性高血壓必須迅速降壓以預防嚴重合并癥,，在有高血壓腦病,、視力迅速下降、顱內出血,、急性肺水腫、急性心肌梗塞,、腎功能急劇下降,、急性胰腺炎、胃腸道出血,、腸系膜血管炎引起的急腹癥以及由于嘔吐難進口服藥的情況下,，首先應靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉,、二氮嗪,、肼苯噠嗪和柳胺芐心定，其中首選硝普鈉,。為安全計,，一般血壓開始下降幅度為20%或降至160~170/100~110mmHg，然后在監(jiān)測病人無腦及心肌低灌注情況下,，在12~36小時內逐步使舒張壓降至90mmHg,。待病情穩(wěn)定后即開始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調整好劑量后再完全撤除靜脈給藥,。降壓藥物可選擇血管緊張素轉換酶抑制劑,、血管緊張素ⅡⅠ型受體拮抗劑、血管擴張劑,、β-受體阻滯劑,、鈣離子拮抗劑等，但利尿藥開始時不用。

如無上述靜脈緊急給藥指征,，則可一開始即采用口服藥治療方案,，在12~24小時控制好血壓。

（2）血容量平衡的維持：前已述及惡性高血壓往往存在血容量不足現(xiàn)象,，因而降壓治療不提倡使用利尿劑,，而且利尿劑能激活RAS進一步加重病情。在惡性高血壓的治療中,，隨著降壓藥物作用的發(fā)揮,，往往會出現(xiàn)血壓急劇下降甚至發(fā)生低血壓，因而積極地靜脈補充晶體對避免低血壓發(fā)生,，改善臟器的血流灌注具有重要意義,。有趣的是有研究發(fā)現(xiàn)部分惡性高血壓可通過水及鈉鹽的補充得以緩解，腎素的合成和釋放也減少,。

（3）合并腎功能不全的治療：惡性高血壓的腎存活率與原有的腎臟疾病和就診時的腎功能狀態(tài)有關,。如果腎功能減退不嚴重，在適當處理高血壓后腎功能可以恢復,。即使透析達2年者,，也有個別病例腎功能逐漸恢復的報道。因此積極,、嚴格的抗高血壓,，維持足夠的血容量以避免伴隨降壓治療而來的腎血流量下降，應用生物相容性好的透析膜,，避免使用腎毒性藥物,，防止透析時發(fā)生低血壓等將能最大程度地提供腎功能恢復的機會。由于腎功能恢復可以發(fā)生在相當后期,，故腎移植主張延遲于透析治療一年后方予考慮,。

（4）長期治療：在控制了血壓、危急情況已經(jīng)緩解后,，對病人終生的血壓監(jiān)測至為重要,，必須緊密追蹤甚至要實行強制性治療，因為血壓控制不滿意,，即使事隔數(shù)年惡性狀態(tài)仍能復發(fā),。

2．  2。4影響惡性小動脈性腎硬化預后的因素

（1）血壓的控制程度  如不能充分地控制血壓,，惡性高血壓預后嚴重,，1年死亡率達80~90%，其中絕大多數(shù)死于尿毒癥,。自從應用強有力的降壓藥后,，預后已大大改觀，根據(jù)1986年Yu等對1979~1985年間83例患者分析，1年和5年生存率分別為94%和75%,，腎臟生存率（腎功能正常的百分率）1年為66%,，5年為51%，此療效的取得歸功于：①充分地控制了血壓,，進而防止步入腎功能衰竭,；②并用透析療法。

（2）開始治療時的腎功能狀態(tài)  Harington等曾比較治療前BUN>10.7mmol/L(>30mg/dl)和 <10.7mmol/L(<30mg/dl)兩組病人的1年生存率,，前者為13%,，后者為73%，有明顯差異,。

（3）病因  Mroczek觀察到：①由腎實質疾?。阅I炎，慢性腎盂腎炎）繼發(fā)的惡性高血壓,，開始控制血壓時,，腎功能可以有暫時的惡化，但2~16周內又逐步恢復到原水平,，另外,，盡管血壓控制很滿意，由于原腎實質性疾病的緩慢進展,，最后還是走向終末期尿毒癥,；②原發(fā)性惡性高血壓，經(jīng)過積極的降壓可以改善腎功能,，尤其是開始時腎功能不全僅為輕至中度者，即使重度,，如能將血壓保持持續(xù)性正常,，腎功能偶爾亦能有所恢復，但需歷時數(shù)月,。

亦有不少報告預后較好,，他們敘述惡性小動脈腎硬化伴有腎功能衰竭的病人，經(jīng)過嚴格的控制血壓,，最終（甚至經(jīng)歷了數(shù)月至數(shù)年的維持性血液透析后）腎功能仍能出現(xiàn)戲劇性的恢復,，在這些報告的病例中大多數(shù)是應用了強有力的血管擴張藥長壓定，而且并用了β受體阻滯劑和血液透析,，這種治療方法常使難治性高血壓或不能忍受傳統(tǒng)降壓藥的病人血壓降至正常,。

2．  3中醫(yī)如何認識高血壓性腎損害？

本病屬中醫(yī)眩暈,、尿濁,、水腫、關格等癥。腎元稟賦不足,，肝陽上亢,，肝腎陰虛，日久陰損及陽,，腎氣不足,，夜尿增多；陰傷日久,，同時耗氣,，致肺脾氣虛；脾虛失攝,，腎虛失藏,，精微外泄，則見尿濁,；病情遷延日久,，脾腎衰敗，陰陽氣血俱損,，水濕氣化不利,，濁毒內停，血脈瘀阻,，三焦阻滯,，升降失常，水濕濁毒泛濫,，氣機逆亂,，而成關格癥。

2．  3,。1中醫(yī)如何治療高血壓性腎損害,？

（1）肝陽上亢：眩暈，耳鳴,，頭脹痛,，心煩易怒，失眠多夢,，口苦脅痛,，面紅目赤，便秘溺赤,，每因情志刺激或精神緊張而頭痛頭暈發(fā)作或加重,，舌紅苔黃，脈弦,。治法：平肝潛陽,。方藥：天麻鉤藤飲加減：天麻12g,、鉤藤30g、石決明30g,、川牛膝30g,、夜交藤30g、杜仲12g,、山梔10g,、黃芩12g、益母草30g,、桑寄生12g,、茯神15g、生龍骨30g,、生牡蠣30g,、炒麥芽15g。

（2）肝腎陰虛：眩暈,，頭痛,，耳鳴，咽干,，目睛干澀,，腰膝酸軟，健忘失眠,，舌紅少苔,，脈細數(shù)。治法：滋補肝腎,。方藥：杞菊地黃湯加減：枸杞15g,、菊花15g、熟地15g,、山藥15g,、山黃肉10g、茯苓15g,、澤瀉12g、白芍30g,、珍珠母30g,。

（3）痰熱內蘊：眩暈，耳鳴,，頭痛頭重,，口苦粘膩，食欲不振,，胸悶嘔惡,，形體肥胖,，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù),。治法：清熱化痰,。方藥：黃連溫膽湯加減：黃連9g、枳實12g,、竹茹9g,、陳皮12g、半夏12g,、茯苓15g,、菖蒲12g、膽南星12g,、黃芩12g,、白術15g、澤瀉12g,。

(4)陰陽兩虛：頭暈耳鳴,，腰膝酸軟，畏寒肢冷,，小便清長或夜尿頻多,，陽痿遺精，舌淡嫩,，脈沉無力,。治法：育陰助陽。方藥：金匱腎氣丸加減：肉桂6g,、附子10g,、熟地15g、山藥15g,、山萸肉10g,、茯苓15g、澤瀉10g,、丹皮10g,。

2．  4如何護理高血壓性腎損害病人

護理人員既要協(xié)助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情，又要通過合理護理減緩病情進展,。要點如下：①細心觀察,，早期診斷：此類患者早期多無明顯腎臟受損癥狀，有人僅表現(xiàn)為乏力或腰痛,，有的夜尿增多或尿濁,，需仔細觀察，及時送尿檢以確診,。②情志調理,，飲食適宜：情志的影響能使腎臟的正?；顒赢a(chǎn)生異常而誘發(fā)或加重疾病，護理要從整體觀念出發(fā),。精神上的怡情悅志對配合治療,，提高療效有很大作用。而飲食調配合理,，對延緩病情進展有益,。配合中醫(yī)食療，更有事半功倍之效,。③辨別輕重,，分類護理：據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查（如血生化、尿常規(guī),、腎圖等）判別腎臟損害輕重,，施以不同的護理方案，即輕度受損者,，可輔以氣功療法,，規(guī)律性體育鍛煉，如太極拳,；對重度受損,，有不同程度腎功能衰竭者，需靜養(yǎng),，臥床或半臥床,，可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次，以促進血液運行,。中藥灌腸,，注意病人體位、藥液的濃度和溫度,、插管的深度和壓力等,。

3．  腎臟疾病高血壓的發(fā)生機制

高血壓患者中由腎臟病引起者約占10％。繼發(fā)性高血壓患者中因腎臟病引起者占第一位,。在透析,、移植的終末期腎臟病患者中80％～90％有高血壓。腎小球腎炎患者高血壓的發(fā)生率在23％～61％,。

多年來關于腎臟病引起高血壓的研究甚多,，但對其確切的發(fā)生機理，至今未能完全闡明,。據(jù)本文所述可知腎臟調節(jié)血壓的因素甚多,。腎素活性增高在腎血管性高血壓的早期及部分腎實質性高血壓起著重要的作用,。但近年來對腎臟排鈉功能障礙致鈉,、水潴留造成容量擴張引起高血壓給予更多的關注,。隨著對腎臟所產(chǎn)生降壓物質的進一步了解、對血管活性物質的深入研究將會加深對腎性高血壓的認識,。

3．1“容量依賴型”高血壓

1904年Amlbrd等首先注意到減少高血壓患者鹽的入量,，可減少動脈壓。此后眾多研究確立了鈉,、水潴留在高血壓發(fā)病中的重要地位,。1968年有人觀察到雙腎切除和進行性腎功能減退者，其血壓高低與可交換鈉有密切相關關系,；鈉潴留時血壓升高,，鈉缺乏時血壓降低。而腎功能正常者無此關系,。很多動物實驗也證明了這一點,。說明腎臟調節(jié)鈉平衡的功能對保持血壓正常有重要意義。

正常情況下,，腎臟根據(jù)機體鈉平衡狀態(tài),，通過改變腎血流量影響GFR和（或）腎小管對水、鈉的重吸收,，保持水,、鈉平衡，所以在腎功能正常時,，水,、鈉引起容量的改變，并不引起高血壓,。這時血壓的調節(jié)靠腎－體液反饋,，主要系壓力利鈉機制（腎功能曲線）。在腎排鈉功能正常時,，動脈壓保持穩(wěn)定,。如腎排鈉功能受損，則需要增加動脈壓,，以恢復腎的排鈉功能,，這樣才能保持鈉和水的出入平衡。

在急性腎實質性疾病時,，由于GFR降低致鈉潴留,，細胞外液容量擴張使之產(chǎn)生高血壓；而同時也抑制了RA系統(tǒng)的活性,。

在慢性腎實質性疾病,，由于腎實質（腎單位的數(shù)目）減少，腎功能進行性減退,，排鈉能力減低,，使體內總的可交換鈉增加,，致細胞外液容量擴張引起高血壓。隨著腎功能惡化,，高血壓的發(fā)生率逐漸增加,。慢性腎功能不全高血壓患者經(jīng)限鹽或利尿治療后，可交換鈉,、血容量,、細胞外液容量和血壓均降低。有報告40名長期維持性血液透析的慢性腎衰高血壓患者中35人經(jīng)超濾脫水可以控制血壓,。這些結果從另一角度說明慢性腎衰患者細胞外液容量擴張和高血壓的密切關系,。也說明鈉潴留、細胞外液擴張,，在產(chǎn)生高血壓中的重要作用,。

許多實驗和臨床觀察結果都說明容量擴張導致高血壓的機制是通過對血流動力學的影響而實現(xiàn)的。①回心血量增加,，使心搏出量增加直接引起高血壓,。②心搏出量增加后，流經(jīng)各組織器官的血液增加,。通過自身調節(jié)機制,，全身小動脈收縮，回心血量恢復正常,。但出現(xiàn)了周圍血管阻力增加因而導致高血壓,。③細胞外液容量擴張后，心搏出量增加,，周圍血管阻力亦增加導致高血壓,。這幾種不同情況可能與個體交感神經(jīng)及血管收縮因子活性等變化不同而形成。

3．2“腎素依賴型”高血壓

部分腎實質性疾病患者,，其病變廣泛且伴血管病變致腎缺血,；腎血管病變早期亦有腎缺血因而使腎素分泌增加，RA系統(tǒng)活性增強致“腎素依賴型”高血壓,。這種高血壓在腎性高血壓中發(fā)生率<10％,。

給正常人持續(xù)輸入血管緊張素Ⅱ，使受試者血壓保持在輕度升高,。隨之出現(xiàn)排鈉減少,、醛固酮分泌增加。此時減少血管緊張素Ⅱ的輸入劑量可使血壓保持在升高狀態(tài),。即容量擴張可能借助于血漿Na－K－ATP酶抑制物和血管活性因子,，增加了血管對血管緊張素Ⅱ的反應性；并借助于循環(huán)中利鈉物質克服血管緊張素Ⅱ的抗利鈉性質。血管緊張素Ⅱ有多種作用可致血壓升高,。血管緊張素Ⅱ可以使血管平滑肌細胞內鈣離子濃度增加引起血管收縮,；它還通過對動脈交感神經(jīng)末梢作用，增加去甲腎上腺素的釋放,，減少其攝取，造成局部去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ的反應性增強,，并增加心搏出量,；它還可以直接作用在腎小管，增加鈉的重吸收,；并通過刺激醛固酮的合成,，增加其在血漿中的含量，增強腎小管對鈉的重吸收,；血管緊張素Ⅱ作用于腦,，刺激加壓素釋放，同時增加鈉欲（Sodium appetite）引起口渴,。這些因素通過增加周圍血管阻力或潴鈉,、容量擴張、加強心肌收縮力,、增加心搏出量引起血壓增高,。

在RA系統(tǒng)活性增強引起的高血壓患者，應用血管緊張素轉換酶抑制劑可獲得滿意的降壓效果,。如果應用利尿劑,、限鹽、透析脫水等減少水,、鈉負荷治療時,，血壓可能更高。在腎素活性不高而用血管緊張素轉換酶抑制劑治療有效者,，可能系局部RA系統(tǒng)興奮所致,。如前所述，通過分子生物學及免疫組化方法研究,，發(fā)現(xiàn)腎,、心、腦,、肝,、腎上腺及血管等組織器官均存在有局部的RA系統(tǒng)。

總之,，腎臟疾病因RA系統(tǒng)活性增強可引起高血壓,，但它僅在少數(shù)臨床及動物實驗中占重要地位，而且是在發(fā)生高血壓的早期起主導作用。在持續(xù)慢性高血壓階段,，即有其他機制（如鈉潴留）參與,。

3．3腎臟分泌的其他血管活性物質

腎臟疾病時因血管活性物質改變引起高血壓。RA系統(tǒng)活性增強可引起高血壓,。近年來有關利鈉激素,、加壓素（AVP）、內源性洋地黃樣物質（EDLS）等與腎性高血壓的關系亦有報道,。

3．3．1利鈉激素

10多年來對這一類的激素進行了大量的研究工作,，分子生物技術的應用研究利鈉激素的組織特異性表達、基因轉錄調控和轉基因動物模型等,，使人們對它的認識已深入到細胞分子水平,。目前已分離純化的利鈉激素有心房利鈉激素（即心房肽，ANP）,、腦利鈉激素（BNP）,、C型利鈉激素（CNP）和腎利鈉激素（urodialectin）。

利鈉激素與高血壓的關系密切,。在有高血壓傾向的動物和人,，在高鹽負荷時均顯示血ANP水平低于正常，說明此種情況下ANP的作用減輕,。腎臟ANP受體有A,、B、C三種,。A,、B受體是作用活性受體，C受體為清除受體,。在Dahl鹽敏高血壓動物,、腎臟ANP C受體數(shù)目減少，但親合力加強,，B受體數(shù)目無改變但親合力減低,，所以對鈉鹽刺激導致分泌的ANP反應降低，因而產(chǎn)生高血壓,。

ANP對腎功能,、血管張力和激素的排泌均有影響。ANP使GFR增高,、增加尿鈉排泌,、抑制腎素、醛固酮和AVP的釋放,；并直接舒張血管平滑肌,，總的作用是使血壓下降,。

在輕到中度腎功能不全和終末期腎臟病時，ANP濃度約高2倍,，且與血壓高低呈正相關,。這些資料說明高血壓腎功能不全患者ANP時增高的，并可反應動脈的的變化,。高血壓腎功能不全患者ANP的這種適當增加,，可以調整加壓激素的血管收縮升壓作用。

3．3．2加壓素（AVP）

AVP是下丘腦內一些神經(jīng)元合成和釋放的一個九肽,。即抗利尿激素,，又稱精氨酸加壓素。它具有很強的生物活性,，參與對腎和心血管活動調節(jié)。AVP的受體有V₁和V₂受體兩型,。V₁受體分布在血管平滑肌,、肝臟、腎小球系膜細胞,、直小血管及腎髓質的間質細胞,。V₁受體被激活后，可使血管平滑肌收縮,，腎小球系膜細胞收縮,、腎間質細胞合成PGE增加。受體分布在腎小管髓袢升支粗段和集合管上皮細胞的表面,，被激活后可增加鹽,、水、尿素的重吸收,。

3．3．3內源性洋地黃樣物質（EDLS）

內源性洋地黃物質可能即傳統(tǒng)的利鈉激素——第三因子,。由下丘腦、心臟等組織分泌的循環(huán)激素,。Na－K－ATP酶有洋地黃受體,，洋地黃可能抑制它的作用，故EDLS可以抑制全身許多細胞（包括腎）的Na－K－ATP酶的活力,。EDLS 有強大的強心,、利尿和縮血管作用。

腎功能受損患者血容量擴張刺激EDLS 分泌,，血清中EDLS 濃度明顯增加,。慢性腎功能衰竭時可達正常人的2倍多，因此此時腎Na－K－ATP酶活性降低可能與EDLS活性增強有關,。Na－K－ATP酶活性降低,、細胞內鈉濃度增加、Na⁺－Ca⁺⁺交換系統(tǒng)活躍，致細胞內鈣濃度增高,，血管平滑肌細胞內鈣離子濃度增高引起血管收縮,。EDLS濃度增加亦可使全身血管和腎血管對去甲腎上腺素、AVP,、血管緊張素Ⅱ的升壓作用反應性增強,。交感神經(jīng)末梢中鈣離子濃度增加，去甲腎上腺素釋放增加,；同時Na－K－ATP酶的抑制,，又使去甲腎上腺素的攝取減少，導致交感神經(jīng)功能亢進,，腎血管強烈收縮致腎缺血引起高血壓,，這又加重了腎損害，形成惡性循環(huán),。

3．3．4神經(jīng)系統(tǒng)

腎的傳出交感神經(jīng)興奮性增高可使腎臟血流動力學改變,，腎血流量和腎小球濾過率下降，促使腎素分泌,；并可直接作用于腎小管使鈉潴留,，這是引起高血壓的兩個很重要的因素。遺傳性高血壓模型發(fā)生高血壓同時有腎潴鈉增加,，如去掉腎的神經(jīng),，則抑制了高血壓的發(fā)生和鈉潴留。這說明腎的神經(jīng)對產(chǎn)生高血壓的重要作用,。交感神經(jīng)除了通過腎傳出神經(jīng)對腎臟產(chǎn)生作用外,，它可以使動脈收縮、造成全身血管的阻力增加并通過增加心率,、每搏輸出量和總的心搏出量致高血壓,。

總之，腎臟疾病對血壓的影響是通過諸多因素實現(xiàn)的,。不同的腎臟異?？赡芡ㄟ^不同機制引起高血壓。單一機制是罕見的,，即使是有肯定作用的如RA系統(tǒng)活性增強或鈉潴留引起的高血壓,，在產(chǎn)生高血壓后又能引起阻力血管肥大、適應性壓力感受器反射改變等,，使高血壓持續(xù)發(fā)展,，而這些加重高血壓的繼發(fā)因素常易被忽視。

4．  各種腎臟病時高血壓的發(fā)生機制

高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一,，腎排鈉功能受損是很重要的致病因素,。但在各種不同的腎實質性疾病其發(fā)生機理是不完全相同的,。

4．1．急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎患者80％～90％有高血壓。其發(fā)生機理是腎小球濾過率下降,、鈉濾過少,；但腎小管重吸收鈉功能尚正常，于是發(fā)生球管失衡,，造成機體鈉,、水潴留、血漿及細胞外液容量減少,、心搏出量增加,，總的周圍血管阻力可正常或增加,。容量擴張抑制RA系統(tǒng),，故血漿腎素活性常常降低。隨病情好轉腎小球濾過率恢復或利鈉利尿后,，血壓可恢復正常,。其高血壓的程度與液體潴留（體重變化）明顯相關。尚有報道急性鏈球菌感染后腎炎患者,，尿中PGE₂,、PPGF_2α和激肽釋放酶減少,，而尿中的這些變化與血漿腎素活性,、醛固酮和血壓的變化及液體潴留之間，未發(fā)現(xiàn)有關系,。

4．2．慢性腎小球腎炎

4篇文章千例左右慢性腎小球腎炎及系膜IgA腎病患者,，其高血壓的發(fā)生率在23％～61％。差別如此之大可能與地區(qū)環(huán)境因素不同有關,，亦與腎臟病理類型有關,。系膜毛細血管性腎炎和局灶節(jié)段性硬化患者高血壓發(fā)生率可達65％～70％，一般認為隨著腎實質病變發(fā)展,，腎功能逐漸減退,，高血壓的發(fā)生率逐漸增加。

慢性腎小球腎炎發(fā)生高血壓的機制未完全明了,。大部分系鈉,、水潴留，容量增加所致,。但某些腎實質病變特別是小血管病變嚴重這,，亦可因腎缺血致血漿腎素活性增加，此時雙重因素引起高血壓,。55例慢性腎小球腎炎（主要為IgA腎?。└哐獕夯颊叩膱蟮?，測定其總的可交換鈉、尿PGE,、血漿腎素活性,、去甲腎上腺素等均未見異常。

4．3．腎病綜合癥

20％～30％成人微小病變腎病患者起病時血壓可高,。有人認為系血管內容量不足引起血管緊張素Ⅱ增高致血管收縮使血壓增高,；有人認為系容量依賴型高血壓。在10名微小病變腎病患者用糖皮質激素治療前5人血壓超過20/12KPa（150/90mmHg）,，治療后病情緩解,，腎小球濾過率和血漿白蛋白升高，血容量明顯下降,，血壓全部恢復正常,。血漿腎素水平改變不一致，有的患者正?；蚪档?，也有的仍高。

4．4．慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭患者早期體內可交換鈉及容量的改變常常不易發(fā)現(xiàn),。穩(wěn)定的慢性腎功能衰竭患者其血壓變化與對鹽的敏感程度高于正常人,。晚期慢性腎功能衰竭大部分患者為水鈉潴留，血容量和細胞外液容量增高引起高血壓,。此時血壓增高的程度與鹽的入量呈明顯的正相關,。患者心搏出量增加而血漿腎素活性降低,，但久之可出現(xiàn)相對正常的心搏出量而周圍血管阻力增高,。此時貧血和動－靜脈瘺亦加重了心臟的負擔。這種患者于脫水后,，血壓可以下降到正常,。也有小部分患者由于各種原因（如嘔吐、腹瀉）造成容量減少,、血漿腎素活性增高,。此時透析脫水治療后可致血壓明顯上升，形成頑固性高血壓,，宜數(shù)種降壓藥聯(lián)合應用以控制血壓,。尚有報道腎衰高血壓是因循環(huán)中細胞鈉轉運抑制物水平較高，直接或間接的增加了平滑肌細胞內鈣離子濃度,，引起血管收縮致血壓增高,。

以上極簡單地敘述了各種腎臟疾病高血壓的發(fā)病機理。至于腎內降壓物質及多種血管活性因子,、鈉泵抑制物,、血管內皮本身在各種腎臟疾病時所發(fā)生的變化,，以及在各自高血壓發(fā)生上的作用，尚待進一步研究,。