□時(shí)報(bào)記者 錢偉鋒

在理論上,，全科醫(yī)學(xué)可以很好地解決醫(yī)療費(fèi)用上漲、人口老齡化,、疾病譜改變等醫(yī)學(xué)界面臨的新問題,。

對老百姓而言，更實(shí)在的意義是,，醫(yī)生可以上門看病,，頭痛腦熱的小病可以不去醫(yī)院排隊(duì)了，大病醫(yī)生會幫你提前預(yù)防,?？傊?，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會為社區(qū)所有居民的健康“守門”。

國家也很重視，根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)劃,，到2010年，要在全國范圍內(nèi),，建立起較為完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系,形成一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍,。

浙江省在這方面做了大量的工作，1999年11月,，浙江省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心成立,，我省全科醫(yī)生的培訓(xùn),，也在這一年悄然啟動。

杭州市衛(wèi)生局科學(xué)教育處提供的數(shù)據(jù)表明,，截至目前,，杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的培訓(xùn)率達(dá)92.54%，這個(gè)數(shù)字,，已經(jīng)達(dá)到了今年培訓(xùn)率85%以上的目標(biāo),。而按照省衛(wèi)生部門的要求，到2008年,，我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要全部完成全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn),。

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的想法也很好，“有問題可以咨詢社區(qū)全科醫(yī)生,，如果需要,，可以讓社區(qū)醫(yī)生出診，真正達(dá)到‘小病不出社區(qū)’,，戶戶有家庭醫(yī)生,。”拱墅區(qū)米市巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人錢大昕說,。

但事實(shí)并不夠好,，全科醫(yī)生的培養(yǎng)和到崗都遇到了難題，數(shù)量和質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著人才匱乏和財(cái)政短缺的雙重壓力,，而老百姓們似乎并不領(lǐng)情，記者隨機(jī)對10位杭州市民作了一個(gè)調(diào)查,，7位市民表示不會去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病,，因?yàn)樾〔】梢匀ニ幍曜约号渌帲蟛≈苯尤メt(yī)院,，有人甚至覺得“社區(qū)醫(yī)院沒什么用途”,，其他3位市民認(rèn)為，除了可以看個(gè)頭痛腦熱的,，其他去看了也沒用,，但社區(qū)醫(yī)院也有好處，人少不用排隊(duì),，服務(wù)態(tài)度也不錯(cuò),。

工作

9月12日，浙江省省級醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽字儀式舉行,，標(biāo)志著該省公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作正式啟動,。在未來的兩年里，12家省級醫(yī)院將結(jié)對幫扶杭州市區(qū)32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，逐步形成“小病在社區(qū),、大病到醫(yī)院,、康復(fù)回社區(qū)”的新型衛(wèi)生服務(wù)格局。

陳建明和陳建華除了名字接近以外,，他們還有一個(gè)共同點(diǎn),，都是全科醫(yī)生，不過也就像名字差了一個(gè)字,，他們也有區(qū)別,，陳建明原本是一名內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)他來到江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了一名全科醫(yī)生,，而陳建華是我省第一批規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生,，畢業(yè)后，他來到邵逸夫醫(yī)院工作,。另一個(gè)區(qū)別則是,，按下城區(qū)浙大御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的潘雪鳳的說法，以一名副主任醫(yī)師的收入為例,，社區(qū)與大醫(yī)院年收入相差至少有兩萬,。

工作多了收入?yún)s沒有大變化

雖然壓力很大，但陳建明依然享受著被居民信賴帶來的自豪,。

“剛才在門診室,，社區(qū)的幾個(gè)居民點(diǎn)名要我看，聽說我有事要走,，他們把門‘砰’的關(guān)了，一定要我看完里面的病人再去辦事,?！标惤髡f。

目前,，陳建明的“轄區(qū)”內(nèi)有3000多位居民,，根據(jù)全科醫(yī)師的職責(zé)，在日常的門診之外,，他還得接受居民健康咨詢,、居民有需要時(shí)得上門出診、建立社區(qū)家庭健康檔案等諸多工作,。

“以前是上一天門診休息一天,，現(xiàn)在一周必須有一兩天在社區(qū)服務(wù)，服務(wù)的時(shí)間只好選在休息時(shí)間了,。最開始的時(shí)候,，一些居民不理解我們的行為，甚至對我們冷眼相待,?！标惤髡f,，工作量雖然多了，但收入和以前比卻沒有太大的變化,。

而邵逸夫醫(yī)院陳建華的看法是,，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院工作，環(huán)境,、發(fā)展前途和收入的差距很大,，如果有同等選擇的機(jī)會，肯定會選擇大醫(yī)院,。而且,，現(xiàn)在規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生數(shù)量太少，目前肯定無法滿足社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求,。

“對于大學(xué)生來說,，社區(qū)衛(wèi)生工作無論環(huán)境還是收入，都無法和大醫(yī)院相比,，我經(jīng)常勸說來這里實(shí)習(xí)的大學(xué)生留下來,，但他們都不大認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作?！毕鲁菂^(qū)浙大御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的潘雪鳳說,。

“醫(yī)科大學(xué)生的夢想就是成為一個(gè)名醫(yī)，但在社區(qū),，更多的事情將分散精力,，這個(gè)目標(biāo)的達(dá)成將遇到困難?！卞X大昕分析得更為直截,。

米市巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劉主任說，有些人對社區(qū)醫(yī)院缺乏信任,，即使是一些小病,，他們也寧愿去大醫(yī)院排隊(duì)就醫(yī)。

社區(qū)醫(yī)生缺乏足夠的病人,，一方面不利于醫(yī)生的收入,，另一方面也不利于醫(yī)生水平的提高。

理想

錢大昕認(rèn)為,，一個(gè)理想的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心狀態(tài),，社區(qū)居民一旦生病，首先應(yīng)到中心就醫(yī),，由全科醫(yī)生確診要到哪個(gè)?？浦委煟⒏鶕?jù)病人意愿送到合適的上級醫(yī)院。同時(shí),，中心醫(yī)生成為社區(qū)居民的家庭醫(yī)生,，接受健康咨詢和上門診療。這就需要財(cái)政提供更大的支持,，讓醫(yī)生擺脫創(chuàng)收的壓力,。

杭州社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的尷尬

對于全省目前社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的現(xiàn)狀，省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心副主任杜亞平博士極不滿意,，在他看來,，目前的全科醫(yī)生培訓(xùn)“無論質(zhì)量還是數(shù)量都還不夠好”。

杜亞平說,，全省“還有一半人應(yīng)參加培訓(xùn)而未參加培訓(xùn)”,，要達(dá)到全省2010年全部完成培訓(xùn)的任務(wù)，現(xiàn)在看來十分艱巨,。

杜亞平認(rèn)為,，全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的門檻較低，對很多人來說還是比較輕松的,。

“參加全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn),，主要是讓醫(yī)生轉(zhuǎn)變以前以疾病治療為職能的觀念，這僅僅是過渡性的培訓(xùn),。而且現(xiàn)在的教材更簡單,，課時(shí)也從620小時(shí)縮減到500小時(shí)，并開始認(rèn)可網(wǎng)絡(luò)教育,?！倍艁喥秸f。

江干區(qū)一位從事過社區(qū)衛(wèi)生工作的醫(yī)生說,，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí),，很多人一周只去一次，到考試時(shí)拿大綱背一下也能通過考試,?！昂茈y想象,，這樣培訓(xùn)出來的全科醫(yī)生能夠達(dá)到真正全科醫(yī)生的素質(zhì)”,。

除了全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)之外，省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心還有另外一項(xiàng)職能：進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),。學(xué)院需經(jīng)過4年（現(xiàn)為3年）的全脫產(chǎn)學(xué)習(xí),。

省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心成立之后，掛靠在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,，負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)浙江省的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)工作,。每位全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)費(fèi)為1500元，基本由所在單位自己承擔(dān)，培訓(xùn)后通過考試后,，獲得“全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格證書”,。

據(jù)杭州市衛(wèi)生局科學(xué)教育處一位工作人員介紹，截至目前,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的有2567人,，培訓(xùn)率達(dá)92.54%，其中,，1310人已拿到了全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)證書,。

拱墅區(qū)米市巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的劉主任說，目前來看,，真正能承擔(dān)全科醫(yī)生職能的醫(yī)生還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,。

規(guī)范化培訓(xùn)艱難探索

對于杭州的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，有一個(gè)令人尷尬的數(shù)字：到目前為止,，沒有一個(gè)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師,。

除了全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)之外，省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心另外一項(xiàng)職能是進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),。

該項(xiàng)工作經(jīng)歷了兩個(gè)階段,。

2000年至2004年為試點(diǎn)階段，學(xué)員主要由省內(nèi)各相關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選送,，參加4年全脫產(chǎn)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練,。

2000年的第一屆學(xué)生中，共招收了43名學(xué)生,，其中30名學(xué)生完成了培訓(xùn),，有25名還參加了浙大的碩士學(xué)位研修?！?年時(shí)間里,，單位崗位改革、個(gè)人家庭需要及經(jīng)濟(jì)收入減少帶來的不平衡,，使13名學(xué)生中途退出了培訓(xùn),。

杜亞平說，這批人2005年回到原單位后,，有些成了基層單位的醫(yī)療骨干,，有些則成了原來同事眼中的“另類”，覺得他們學(xué)歷高業(yè)務(wù)好不應(yīng)該再呆在基層的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)了,，不少則因?yàn)轶w制原因,，得不到重用。

“實(shí)際上這批人的業(yè)務(wù)素質(zhì)相當(dāng)高,，而且大醫(yī)院確實(shí)需要這批人才,，所以他們之中不少人去了大醫(yī)院。”但很多人被分配到內(nèi)科或急診科,，從事的專業(yè)與所學(xué)專業(yè)并不完全吻合,。

此后的幾年，該試點(diǎn)面臨招生困難,，招生數(shù)逐年減少,，2003年只有兩名學(xué)員，2004年只能停止招生,，并修改試點(diǎn)方案,。

優(yōu)勢

2005年，根據(jù)衛(wèi)生部的部署,，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)制由4年調(diào)整為3年,。浙江省全科中心便開始試行3年制的培訓(xùn)，并面向全國招生,。由于規(guī)范培養(yǎng)一名高質(zhì)量的全科醫(yī)師至少需要15萬元,，且所需經(jīng)費(fèi)主要由培訓(xùn)單位負(fù)責(zé)，極大限制了招生規(guī)模,。2005年以來,，浙江省每年限招20人。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作盡管步履艱難,，但總算開了個(gè)好頭：浙江省在全國率先開展了這項(xiàng)工作,，且為國家培養(yǎng)了近半數(shù)的高質(zhì)量全科醫(yī)師。這是個(gè)發(fā)展方向,，衛(wèi)生部要求2008年各省市都開展這項(xiàng)工作,，今后全科醫(yī)師都是這個(gè)模式。

專家：建立社區(qū)醫(yī)生“首診制”

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授余海說,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的種種問題,，根子還是在體制上。在國外一些地方,，每1500人至2000人配備一個(gè)社區(qū)全科醫(yī)生,，一旦生病，首先到社區(qū)醫(yī)生那里就診,，如果治療不了,，再轉(zhuǎn)診到大的醫(yī)院。

余海介紹,，我國目前沒有成熟的轉(zhuǎn)診制度,，沒有建立社區(qū)醫(yī)生首診制度,。因此,，近90%的病人喜歡到大醫(yī)院就診，導(dǎo)致大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院沒什么病人,。這樣的結(jié)構(gòu)其實(shí)是倒置的,。

余海說，一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，如果沒有足夠的業(yè)務(wù)量,，一是收入上無法保證，二是水平提高受到影響,，導(dǎo)致老百姓不信任社區(qū)醫(yī)院,。如果能夠解決社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)量的問題，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生培訓(xùn)等面臨的諸多問題也就迎刃而解了,。

探索

今年6月,，上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已與市一醫(yī)院簽協(xié)議，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與省市級醫(yī)院的對口“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道,。居民一般常見多發(fā)的小病在社區(qū)治療,，病情加重及時(shí)轉(zhuǎn)到市一醫(yī)院治療，如有需要,，可以請市一醫(yī)院的專家到中心會診,。確診的慢性病和手術(shù)后需要康復(fù)，可以再轉(zhuǎn)回社區(qū),。

湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任沈培紅介紹,，“雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)行3個(gè)月來，通道十分暢通,，但量不是很大,，目前已有3個(gè)病例從社區(qū)轉(zhuǎn)到市一醫(yī)院治療，而從市一醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)來康復(fù)的病人也有,。

■相關(guān)

業(yè)務(wù)水平有待提高全科醫(yī)生培訓(xùn)要有針對性

□時(shí)報(bào)記者 吳 潔通 訊 員 杜亞平

時(shí)報(bào)訊 全科醫(yī)生應(yīng)該要經(jīng)過針對性的培訓(xùn),，今后每個(gè)社區(qū)的居民都應(yīng)該配有一名基層全科醫(yī)生……9月14日，為期兩天的“中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會2007年學(xué)術(shù)年會”在杭州順利結(jié)束,。

會上,，來自北京、上海,、香港等地的各路專家專門針對我國全科醫(yī)生的現(xiàn)狀,、發(fā)展趨勢以及培訓(xùn)教育進(jìn)行了探討，并做了精彩演講,。

全科醫(yī)生要進(jìn)行針對性培訓(xùn)

首都醫(yī)科大學(xué)教授顧湲在演講關(guān)于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢中,，就提到了，我們目前基層全科醫(yī)生的力量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,，一些社區(qū)應(yīng)該培養(yǎng)更多的全科醫(yī)生,。

而所謂的全科醫(yī)生不但只是會看病,、打針，還要懂得了解一個(gè)人的心理,，善于和人溝通,，更要懂得健康管理，以及對整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理,。

“全科醫(yī)生要有一個(gè)好的培訓(xùn)基地,，并有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)要邊干邊學(xué),?！鳖櫆f。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,，就是要讓更多人一生病,，首先想到的就是先去社區(qū)看病，而不是直奔醫(yī)院,，這樣也可以緩解醫(yī)院的就診壓力,。

經(jīng)驗(yàn)和業(yè)務(wù)水平有待提高

針對全科醫(yī)生話題，事后,，記者也采訪了香港大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)教授林露娟,。她說，在香港全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生還是有一定的區(qū)別,，全科醫(yī)生就是剛畢業(yè)出來的醫(yī)生,，而家庭醫(yī)生則還專門經(jīng)過了6年嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，對一些家庭醫(yī)學(xué),、護(hù)理常識都非常了解,。

當(dāng)然，全科醫(yī)生也可以在不斷學(xué)習(xí)中,，讓自己成為一名專業(yè)的家庭醫(yī)生,。

“到目前為止，香港一共有3500多名基層醫(yī)生,，其中有近1500名家庭醫(yī)生,，基本上每2000—2500個(gè)人就配有一名基層醫(yī)生?！绷致毒暾f,，而且在香港，所有人一生病,，必須都要先到基層衛(wèi)生服務(wù)中心看,，再由他們出具證明，才可以轉(zhuǎn)到公立醫(yī)院看,，否則醫(yī)院是不接收的,。

林露娟說,，自己也經(jīng)常到內(nèi)陸來講課，發(fā)現(xiàn)內(nèi)陸的基層衛(wèi)生服務(wù)中心最大的問題,，就是所謂的全科醫(yī)生在學(xué)專業(yè)課時(shí)，對于家庭醫(yī)生及護(hù)理這一塊的內(nèi)容,，本來就涉及不多,，再加上一畢業(yè)就開始工作，從經(jīng)驗(yàn)和業(yè)務(wù)水平上來說,，肯定是不足的,，因?yàn)楸囟ㄓ幸欢文ゾ毱冢瑥亩斐闪耸忻駥鶎有l(wèi)生服務(wù)中心的不信任,，就不會來看病,，喜歡去醫(yī)院看病。

“但內(nèi)陸的公共衛(wèi)生,，以及對市民的健康管理做得還是不錯(cuò)的,。”林露娟說,，要是能將這一優(yōu)勢充分結(jié)合到全科醫(yī)生中去,，那效果一定會更好。