脊髓損傷



        脊髓損傷常導(dǎo)致嚴重殘疾,，并且延續(xù)終生，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對象之一,。外傷性脊髓損傷的新發(fā)生率在美國為每百萬人口20～45例,，中國北京地區(qū)為68例，以青壯年為主,，男性多于女性,。脊髓損傷患者生存期很長，其平均壽命比健全人僅減少4-5年,。因此社區(qū)生存的脊髓損傷患者眾多,，康復(fù)醫(yī)療的需求十分迫切。

一,、概述

1,、損傷原因(1) 創(chuàng)傷性：脊髓損傷最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯位有關(guān),。脊柱骨折患者中約有20%發(fā)生不同程度的脊髓損傷,。① 頸脊髓損傷：屈曲型旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最常見，最好發(fā)部位為C5-6,。壓縮性骨折C5-6最常見,。過伸型損傷最常見于老年人，占頸椎損傷的30%左右,，最常見于C4-5,，屬于穩(wěn)定性損傷。② 胸腰脊髓損傷：屈曲型旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最為常見,，多位于T12-L1,，造成椎體前移，通常不穩(wěn)定,，導(dǎo)致脊髓,、圓錐或馬尾神經(jīng)功能的完全性障礙。③ 過伸性損傷：少見,，通常導(dǎo)致完全性脊髓損傷,。④ 開放性損傷：較少見。⑤ 揮鞭性損傷：Ｘ線往往陰性,，脊髓損傷多為不完全性,。

(2) 非創(chuàng)傷性 ① 血管性：動脈炎、脊髓血栓性靜脈炎,、動靜脈畸形等,。② 感染性：格林巴利綜合征,、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等,。③ 退行性：脊柱肌肉萎縮,、肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥等,。④ 腫瘤：原發(fā)性－腦(脊)膜瘤,、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤,、多發(fā)性骨髓瘤等,。繼發(fā)性－繼發(fā)于肺癌、前列腺癌等,。⑤ 其它,。

2、病理改變 脊髓損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細胞損傷,，出現(xiàn)水腫,、缺血和繼發(fā)性損害，12 h后出現(xiàn)巨噬細胞浸潤等炎性反應(yīng),，72 h達到高峰,，致使運動神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解,。

3,、臨床綜合征 典型的橫貫性損傷按損傷水平分為截癱和四肢癱。但一些不完全性損傷具有特殊的表現(xiàn),，包括：

（1）中央束綜合征：常見于頸脊髓血管損傷,。血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散,。上肢的運動神經(jīng)偏于脊髓中央,，而下肢的運動神經(jīng)偏于脊髓的外周，造成上肢神經(jīng)受累重于下肢,，因此上肢障礙比下肢明顯,。患者有可能可以步行,，但上肢部分或完全麻痹,。

（2）半切綜合征：常見于刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側(cè),，由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉,，因而造成損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失,，對側(cè)溫痛覺喪失,。

（3）前束綜合征：脊髓前部損傷,，造成損傷平面以下運動和溫痛覺喪失，而本體感覺存在,。

（4）后束綜合征：脊髓后部損傷,，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和溫痛覺存在,。

（5）脊髓圓錐綜合征：主要為脊髓骶段圓錐損傷,，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失,。偶爾可以保留骶段反射,。

（6）馬尾綜合征：指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱,、腸道及下肢反射消失,。馬尾的性質(zhì)實際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生,，而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù),。外周神經(jīng)的生長速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時間,。

（7）脊髓震蕩 指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失,，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者,。脊髓并沒有機械性壓迫,，也沒有解剖上的損害。另一種假設(shè)認為脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致,。緩慢的恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退,。此型病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣。

二,、康復(fù)問題

1,、 肌肉癱瘓 可以來源于失神經(jīng)支配的肌肉失能，也可以由于長期不活動導(dǎo)致廢用性萎縮,。肌肉癱瘓是運動功能障礙的主要原因,。患者可以通過功能訓(xùn)練,、矯形器應(yīng)用,、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復(fù),。

2,、 關(guān)節(jié)攣縮畸形 長期缺乏活動后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮,，甚至骨關(guān)節(jié)畸形,，從而影響患者的步行和活動,。糾正攣縮畸形是應(yīng)用矯形器的必要前提。牽張訓(xùn)練,、理療,、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。

3,、 肌肉痙攣 上運動神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控,，導(dǎo)致肌肉張力過高、活動過度活躍或痙攣,。痙攣的缺點：① 導(dǎo)致較強的皮膚剪力,，從而造成皮膚損傷或壓瘡。② 關(guān)節(jié)活動限制而影響日常生活活動,。③ 股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生,。④ 誘發(fā)疼痛或不適。痙攣的優(yōu)點：① 股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走,。② 膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿,。③ 下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓。④ 預(yù)防深靜脈血栓形成,。由于痙攣作用的雙重性,，因此痙攣處理是康復(fù)治療藝術(shù)性的體現(xiàn)。

4,、 壓瘡 壓瘡是最常見的合并癥,，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙,、血液循環(huán)障礙,、營養(yǎng)障礙等有密切關(guān)系。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源,，同時也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢,，甚至影響臥位?？祻?fù)治療可以使大多數(shù)壓瘡問題得以解決,。

5、 膀胱和直腸障礙 失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙嚴重影響患者日常生活護理,，大小便失禁給患者沉重的心理壓力,，影響社交和日常活動,。膀胱訓(xùn)練,、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法,。而直腸功能障礙也可以通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整,、各類通便藥物使用得到解決,。

6、 疼痛 脊髓損傷后的疼痛很常見,，原因復(fù)雜，主要為中樞性和軀體性疼痛,，影響患者生活質(zhì)量,。除了藥物外，理療,、運動,、作業(yè)治療、心理治療也十分常用,。

7,、 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙包括自主神經(jīng)功能喪失和過度反射，導(dǎo)致突發(fā)性嚴重高血壓,?？刂谱灾魃窠?jīng)障礙往往是進行康復(fù)治療的必要前提。

8,、 性生活/生育 脊髓損傷患者多數(shù)有不同程度的性功能和生育功能障礙,，影響患者的心理和生活質(zhì)量，是康復(fù)治療的重要內(nèi)容之一,。

三,、康復(fù)治療機制和評估

1、 康復(fù)治療機制

（1） 代償和替代 對于完全癱瘓的肢體,，采用矯形器固定關(guān)節(jié),，結(jié)合拐或助行器的應(yīng)用，可以使截癱患者恢復(fù)步行能力,。采用電動輪椅可以使四肢癱患者恢復(fù)一定的行動能力,。

（2） 改善與訓(xùn)練 通過肌力訓(xùn)練等物理治療方法促進殘存肌肉的功能，補償不足的肌力,，同時致力于促進抑頓和冬眠神經(jīng)細胞的蘇醒和恢復(fù)功能,。

（3） 訓(xùn)練與學(xué)習(xí) 通過神經(jīng)反射再建立或神經(jīng)肌肉再學(xué)習(xí)的途徑，幫助患者適應(yīng)新的模式完成日常生活動作,。例如膀胱訓(xùn)練,、作業(yè)治療。

2,、損傷程度分類 國際脊髓損傷程度分級方法見表1,。

表1 國際脊髓功能損害分級

A 完全性損害。骶段無感覺或運動功能,。

B 不完全性損害,。神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5 )有感覺功能,，但無運動功能。

C 不完全性損害,。神經(jīng)平面以下有運動功能,，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級。

D 不完全性損害,。神經(jīng)平面以下有運動功能,，大部分關(guān)鍵肌肌力≧3級,。

E 正常,。感覺和運動功能正常,。但肌肉張力增高。

（1） 不完全損傷：骶段保留部分感覺和運動功能,，即肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門有感覺,，或肛門外括約肌有自主收縮。

（2） 完全性損傷：指骶段感覺運動功能完全消失,。

（3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全消失,。持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久,。脊髓休克期間無法對損害程度作出正確的評估,。

（4） 四肢癱：脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢,、軀干及盆腔臟器功能障礙,，但不包括臂叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。

（5） 截癱：脊髓胸,、腰或骶段的運動感覺功能損害或喪失,。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干,、腿部和盆腔臟器,。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經(jīng)損傷,。

（6） 神經(jīng)根逃逸：指完全性頸髓或腰髓損傷患者,，損傷平面之上脊髓神經(jīng)根損傷逐步恢復(fù)，從而出現(xiàn)神經(jīng)損傷平面“下移”的假象,。

3,、主要檢查指標(biāo)

（1） 球（海綿體）－肛門反射和肛門反射 指刺激男性龜頭或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮。直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射,。這兩種反射出現(xiàn),，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束。

（2） 肛門指檢 肛門指檢是用手指插入肛門，檢查肛門的感覺與運動,，判斷患者的損傷是否為完全性,；也可以進行肛門反射或球海綿體-肛門反射，用于判斷脊髓休克,。這是脊髓損傷患者的必查項目,。

（3） 部分保留區(qū)域 指完全性損傷的神經(jīng)平面以下仍保留部分神經(jīng)支配的皮區(qū)和肌節(jié)。

4,、損傷平面與功能預(yù)后 脊髓損傷平面與功能預(yù)后直接相關(guān)（表2）,。

表2 脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系

神經(jīng)平面 最低功能肌肉 活動能力 生活能力

C1-4 頸肌 依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動 完全依賴

C4 膈肌,、斜方肌 使用電動高靠背輪椅，有時需要輔助呼吸,。 高度依賴

C5 三角肌,、肱二頭肌 可用手在平坦路面上驅(qū)動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪,。 大部依賴

C6 胸大肌,、橈側(cè)伸腕肌 可用手驅(qū)動輪椅，獨立穿上衣,，可以基本獨立完成轉(zhuǎn)移,，可駕駛特殊改裝汽車。 中度依賴

C7-8 肱三頭肌,、橈側(cè)屈腕肌,、指深屈肌、手內(nèi)部肌 輪椅實用,，可獨立完成床－輪椅/廁所/浴室轉(zhuǎn)移,。 大部自理

T1-6 上部肋間肌/背肌 輪椅獨立，用長腿矯形器扶拐短距離步行,。 大部自理

T12 腹肌,、胸肌、背肌 長腿矯形器扶拐步行,，長距離行動需要輪椅 基本自理

L4 股四頭肌 短腿矯形器扶手杖步行,，不需要輪椅 基本自理

5、神經(jīng)損傷平面評定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺,、運動功能的最低節(jié)段,。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段,、左側(cè)運動節(jié)段,、右側(cè)運動節(jié)段來表示神經(jīng)平面。感覺和運動平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同,。神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù),，但T2～L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定神經(jīng)平面,。C4損傷可以采用膈肌作為運動平面的主要參考依據(jù),。神經(jīng)平面采用關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類的患者嚴重程度可以橫向比較,。


（１）感覺損傷平面 關(guān)鍵點指感覺神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位,。感覺檢查包括身體兩側(cè)28對皮區(qū)關(guān)鍵點（表3）。每個關(guān)鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺,，并按三個等級分別評定打分,。0＝缺失；1＝障礙 (部分障礙或感覺改變,，包括感覺過敏),；2＝正常；NT＝無法檢查,。正常者兩側(cè)針刺覺和輕觸覺的總積分各為112分,。

表3 感覺關(guān)鍵點

平面 部位 平面 部位

C2 枕骨粗隆 T8 第八肋間(T7與T9之間)

C3 鎖骨上窩 T9 第九肋間(T8與T10之間)

C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 T10 第十肋間(臍水平)

C5 肘前窩的外側(cè)面 T11 第十一肋間(T10與T12之間)

C6 拇指 T12 腹股溝韌帶中部

C7 中指 L1 T12 與L2之間上1/3處

C8 小指 L2 大腿前中部

T1 肘前窩的尺側(cè)面 L3 股骨內(nèi)上髁

T2 腋窩 L4 內(nèi)踝

T3 第三肋間 L5 足背第三跖趾關(guān)節(jié)

T4 第四肋間(乳線) S1 足跟外側(cè)

T5 第五肋間(T4與T6之間) S2 腘窩中點

T6 第六肋間(劍突水平) S3 坐骨結(jié)節(jié)

T7 第七肋間  

感覺檢查的選擇項目－位置覺和深壓痛覺，只查左右側(cè)的食指和拇指,。

（２）運動損傷平面 關(guān)鍵肌指確定神經(jīng)平面的標(biāo)志性肌肉,。由于一根神經(jīng)支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經(jīng)支配的特性，因此根據(jù)神經(jīng)節(jié)段與肌肉的關(guān)系,，將肌力3級的關(guān)鍵肌為運動神經(jīng)平面,，但該平面以上的關(guān)鍵肌的肌力必須≧4級(表4)。運動積分是將肌力（0～5級）作為分值,，把各關(guān)鍵肌的分值相加,。正常者兩側(cè)運動平面總積分為100分。

表4 運動關(guān)鍵肌

平面 關(guān)鍵肌 平面 關(guān)鍵肌

C5 屈肘肌(肱二頭肌,，旋前圓肌) L2 屈髖肌(髂腰肌)

C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌) L3 伸膝肌(股四頭肌)

C7 伸肘肌(肱三頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌)

C8 中指屈指肌(指深屈肌) L5 伸趾肌(趾長伸肌)

T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓腸肌,、比目魚肌)

運動檢查選擇項目：膈肌、三角肌,、外側(cè)腘繩肌,。肌力分為無、減弱或正常,。

四,、康復(fù)治療

（一）早期處理

脊髓損傷搶救期之后就應(yīng)該盡早開始康復(fù)介入。

1,、康復(fù)護理 （1）床和床墊 對脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床,、皮墊床或一般床上加氣墊。（2）翻身 強調(diào)每2 h翻身一次，防止皮膚壓瘡,。（3）體位 患者可以采用平臥或側(cè)臥,，但要求身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過重,，以免發(fā)生壓瘡,。病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過渡,。（4）個人衛(wèi)生活動 協(xié)助患者梳洗,，注意采用中性肥皂。大小便及會陰護理,，注意避免局部潮濕,，以減少發(fā)生壓瘡的可能性。大小便后軟紙擦拭,，避免皮膚擦傷,。

2、保證呼吸 急性高位脊髓損傷后由于呼吸功能障礙,，排痰能力下降,，可造成肺炎等合并癥,?？梢圆捎眯夭枯p叩擊和體位引流的方法促進排痰，提倡腹式呼吸,。

3,、康復(fù)訓(xùn)練

（1）關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練 在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動活動，1～2次／d,，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動若干次即可,，以避免關(guān)節(jié)攣縮。進行被動活動時要注意動作輕柔,，緩慢,，有節(jié)奏，活動范圍應(yīng)達到最大生理范圍,，但不可超過,，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關(guān)節(jié)外展要限制在45°以內(nèi),，以免損傷內(nèi)收肌群,。對膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶,。在下胸段或腰椎骨折時,，進行屈髖屈膝運動時要注意控制在無痛范圍之內(nèi)，不可造成腰椎活動。禁止同時屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié),，以免拉傷伸肌肌腱,。腰椎平面以上的患者髖關(guān)節(jié)屈曲及腘繩肌牽張運動需要特別強調(diào)，因為只有髖關(guān)節(jié)直腿屈曲達到或超過90°時才有可能獨立坐在床上,，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和床上活動的基礎(chǔ),。高位脊髓損傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器,。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮,。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓(xùn)練對于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可忽視,。

（2）直立適應(yīng)性訓(xùn)練 逐步從臥位轉(zhuǎn)向半臥位,，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加,，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度,，循序漸進。下肢可使用彈性繃帶,，同時可使用腹帶,，以減少靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需一周的適應(yīng)時間,。適應(yīng)時間長短與損傷平面相關(guān),。頸胸髓損傷的患者應(yīng)該進行起立床訓(xùn)練。

（3）膀胱和直腸訓(xùn)練 脊髓損傷后早期常有尿潴留,，一般采用留置導(dǎo)尿的方式,。留置導(dǎo)尿管時要注意臥位時男性導(dǎo)尿管的方向必須朝向腹部，以免導(dǎo)尿管壓迫尿道壁,，造成尿道內(nèi)壓瘡,。留置導(dǎo)尿時還要注意夾放導(dǎo)尿管的時機。膀胱儲尿在300～400 ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù),。要記錄水的出入量,，以判斷放尿時機。留置導(dǎo)尿時每日進水量必須達到2,500～3,000 ml,，以避免膀胱尿液細菌的繁殖增長,。留置導(dǎo)尿者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染可以沒有癥狀，抗菌藥物往往無效,，最好的辦法是拔除導(dǎo)尿管,。一旦出現(xiàn)全身性菌血癥可以采用敏感的抗菌素治療。拔除導(dǎo)尿管之后可以采用間斷清潔導(dǎo)尿,，即采用較細的導(dǎo)尿管,，導(dǎo)尿插入時外陰部局部清洗干凈,，導(dǎo)尿管用后用清水沖洗，然后放入生理鹽水或消毒液中保存,。脊髓損傷后的直腸問題主要是便秘,。灌腸、肛門－直腸潤滑劑和緩瀉劑都可以采用,。腹瀉少見,，多半為合并腸道感染?？梢圆捎每咕幬锛澳c道收斂劑治療,。

（4）壓瘡處理 要點是保持皮膚清潔、干燥,；保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),；避免長時間皮膚受壓。

（5）理療 理療對減輕炎性反應(yīng),，改善神經(jīng)功能有一定幫助,。

（6）心理治療 幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴重心理障礙，包括極度壓抑或憂郁,、煩燥,、甚至發(fā)生精神分裂癥。因此康復(fù)治療時必須向患者進行耐心細致的心理工作,，對于患者的問題給予鼓勵性的回答,，幫助患者建立信心，積極參加康復(fù)訓(xùn)練,。

（二）恢復(fù)期處理

        一旦患者生命體征穩(wěn)定,、骨折部位穩(wěn)定,、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定,、呼吸平穩(wěn)后即可進入恢復(fù)期治療。

１,、運動功能康復(fù)

（1）肌力訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練的重點是肌力3級的肌肉,，可以采用漸進抗阻練習(xí)；肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動,；肌力1級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓(xùn)練,。肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達到3級以上，以恢復(fù)實用肌肉功能,。脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅,、拐或助行器，在臥位,、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力,，包括上肢支撐力訓(xùn)練,、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對于采用低靠背輪椅者,，還需要進行腰背肌的訓(xùn)練,。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌,、腰背肌,、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練,。臥位時可采用舉重,、支撐，坐位時利用倒立架,、支撐架等,。

（2）肌肉與關(guān)節(jié)牽張 包括腘繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張,。腘繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90°,，以實現(xiàn)獨立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會陰部清潔困難,。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮,，以進行步行訓(xùn)練。牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過程中必須始終進行的項目,。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力,，從而對痙攣有一定的治療作用。

（3）坐位訓(xùn)練 正確的獨立坐是進行轉(zhuǎn)移,、輪椅和步行訓(xùn)練的前提,。床上坐位可分為長坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐才能進行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲,、襪和鞋的訓(xùn)練,，其前提是腘繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動超過90度,。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練,，及軀干向前、后,、左,、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動時的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時平衡訓(xùn)練相似,。

（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 包括獨立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移,。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭?。獨立轉(zhuǎn)移指患者獨立完成轉(zhuǎn)移動作,，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移,、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移,、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時可以借助一些輔助具,，例如滑板,。

（5）步態(tài)訓(xùn)練 先要進行步態(tài)分析，以確定骼腰肌,、臀肌,、股四頭肌、腘繩肌等肌肉的功能狀況,。完全性脊髓損傷患者步行的基本條件是上肢有足夠的支撐力和控制力,。如果要有具有實用步行能力，則神經(jīng)平面一般在腰或以下水平,。對于不完全性損傷者,，則要根據(jù)殘留肌力的情況確定步態(tài)的預(yù)后。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是坐位和站位平衡訓(xùn)練,，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖,、膝、踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練,。關(guān)節(jié)控制肌的肌力經(jīng)過訓(xùn)練仍然不能達到3級以上水平者,，一般需要使用適當(dāng)?shù)某C形器以代償肌肉的功能。達到站位1級平衡后患者可以開始平行杠內(nèi)練習(xí)站立及行走,，包括三點步和四點步,、二點步，并逐步過渡到助行器或扶杖行走,。耐力增強之后可以練習(xí)跨越障礙,，上下臺階、摔倒及摔倒后起立等,。步行訓(xùn)練的目標(biāo)是：①社區(qū)功能性行走：終日穿戴矯形器并能耐受,，能上下樓,，能獨立進行日常生活活動,，能連續(xù)行走900 m。②家庭功能性行走：能完成上述活動,，但行走距離不能達到900 m,。③治療性步行：上述要求均不能達到，但可借助矯形器進行短暫步行,。

（6）輪椅訓(xùn)練 病人可以選擇合適的姿式：可采用身體重心落在坐骨結(jié)節(jié)上方或后方（后傾坐姿）或相反的前傾坐姿,。前傾坐姿的穩(wěn)定性和平衡性更好,，而后傾姿勢較省力和靈活。要注意防止骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎,。輪椅操縱：上肢力量及耐力是良好輪椅操縱的前提,。在技術(shù)上包括前后輪操縱，左右轉(zhuǎn)進退操縱,，前輪蹺起行走及旋轉(zhuǎn)操縱,，上一級樓梯訓(xùn)練以及下樓梯訓(xùn)練。注意每坐30 min,，必須用上肢撐起軀干,，或側(cè)傾軀干，使臀部離開椅面減輕壓力,，以免坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生壓瘡,。

五、常用操作技術(shù)進展

（一）清潔導(dǎo)尿技術(shù)

清潔導(dǎo)尿又稱為間歇導(dǎo)尿,，是指可以由非醫(yī)務(wù)人員（患者,、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性,，提高患者的生活獨立性,。在國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。

【適應(yīng)證】

不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿超過80~100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓,，神志清楚并主動配合患者,。

【禁忌證】

1、 尿道嚴重損傷或感染,，以及尿道內(nèi)壓瘡,。

2、 患者神志不清或不配合,。

3,、 接受大量輸液。

4,、 全身感染或免疫力極度低下,。

5、 有顯著出血傾向,。

6,、 前列腺顯著肥大或腫瘤。

【儀器設(shè)備】

不需要特殊的設(shè)備,?？梢赃x用長度足夠的最細導(dǎo)尿管。

【操作程序】

1,、 用0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用,。

2,、 局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）的雙手,。

3,、 手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入,，直到尿液從導(dǎo)尿管排出,。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力,。

4,、 導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。

5,、 導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗,，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法,。

6,、 使用頻率 如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日,；如果能夠部分排尿,，使用頻率可以為1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜,。殘余尿少于80~100 ml時可以停止清潔導(dǎo)尿,。

【注意事項】

1、 患者必須有定時定量喝水,、定時排尿的制度,，以便合理選擇導(dǎo)尿時機。

2,、 患者每日進水量一般不需要超過2000 ml,，保持尿量800~1000 ml/d左右。

3,、 盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒,，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。

4,、 插入動作必須輕柔,，不可有暴力，以避免尿道損傷,。

（二） 膀胱控制訓(xùn)練

膀胱控制訓(xùn)練是針對上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱功能障礙的恢復(fù)性康復(fù)治療措施,。

【適應(yīng)證】

上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷,、中風(fēng),、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成,，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合,。

【禁忌證】

1,、 神志不清，或無法配合治療,。

2,、 膀胱或尿路嚴重感染。

3,、 嚴重前列腺肥大或腫瘤,。

【儀器設(shè)備】

不需要特殊儀器設(shè)備。

【操作程序】

1,、 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練 常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌）,，每次收縮持續(xù)10 s,，重復(fù)10次，每日3~5次,。

2,、 排尿反射訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，通過反射機制促發(fā)避尿肌收縮,，以進行主動排尿,。常見的排尿反射“觸發(fā)點”是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛,、摩擦大腿內(nèi)側(cè),，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲,、熱飲,、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快,，避免重叩,。重叩可引起膀胱尿道功能失調(diào)?？蹞纛l率50~100次/min,，扣擊次數(shù)100~500次。較高位的脊髓損傷一般都可以恢復(fù)反射性排尿。

3,、 代償性排尿方法訓(xùn)練 通過手法和增加腹壓等方式促進排尿,，主要包括：

（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾,，屏住呼吸10~12 s,，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部,，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出,，增加腹部壓力,。

（2）Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方）,，逐漸施力向內(nèi)下方壓,，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔,，避免使用暴力和恥骨上直接加壓,。膀胱壓力過高可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。

4,、水出入量控制訓(xùn)練 建立定時,、定量飲水和定時排尿的制度。這是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施,。由于膀胱的生理容量以為400 ml左右,，因此每次飲水量以400~450 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右,。飲水和排尿的時間間隔一般在1~2 h,，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔時間縮短,，反之延長,。每日總尿量800~1000 ml為宜。5,、清潔導(dǎo)尿（間歇性導(dǎo)尿） 清潔導(dǎo)尿是結(jié)束保留導(dǎo)尿的最初步驟,，從而使上述膀胱訓(xùn)練可以有效地進行。同時在上述方法不能充分使膀胱排空時,，可以采用清潔導(dǎo)尿的方式間歇性排空殘余尿,，減少膀胱感染的機會。具體方法參見“清潔導(dǎo)尿技術(shù)”,。

【注意事項】

1,、 開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測,，避免發(fā)生尿潴留。

2,、 避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分,，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。

3,、 膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累,，因此訓(xùn)練時注意循序漸進,。

4,、 合并痙攣時，膀胱排空活動與痙攣的發(fā)作密切相關(guān),，需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系,。

（三）直腸控制訓(xùn)練

直腸控制障礙是上運動神經(jīng)元常見的功能問題，也是困擾患者最大的問題之一,。直腸控制訓(xùn)練主要針對便秘和大便失禁兩個方面,。

【適應(yīng)證】

上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并直腸控制障礙，包括脊髓損傷,、中風(fēng),、腦外傷等?；颊呤止δ芰己每梢元毩⑼瓿?，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合,。

【禁忌證】

1,、 神經(jīng)不清，或無法配合治療,。

2,、 肛門和直腸局部皮膚破損，或嚴重感染,。

3,、 肛門和直腸腫瘤。

【儀器設(shè)備】

不需要儀器設(shè)備,。

【操作程序】

便秘的主要康復(fù)措施包括肛門牽張技術(shù)（緩解肛門肌肉痙攣）,、飲食結(jié)構(gòu)控制、神經(jīng)阻滯技術(shù),、緩瀉劑,、潤滑劑、手法治療,、運動治療,。大便失禁的主要康復(fù)措施包括盆底肌訓(xùn)練、腸道收斂性藥物、腸道動力控制藥物,、腸道炎癥控制等,。操作技術(shù)包括：

肛門牽張技術(shù) 食指或中指戴指套，涂潤滑油,，緩緩插入肛門,，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉，可以有效地緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣,，同時擴大直腸腔,，誘發(fā)腸道反射，促進糞團排出,。

坐位排便 坐位時排便的能量消耗是3.6代謝當(dāng)量,，而臥位時是4代謝當(dāng)量。坐位大便有利于降低排便阻力,、提高患者自尊,、減少護理工作量、減輕心臟負擔(dān),。

定時排便制度 強調(diào)按照患者既往習(xí)慣選擇排便時機,。

藥物 便秘時可使用腸道活動促進劑、緩瀉劑,、解痙劑和肛門潤滑劑（石蠟油類）等,；大便失禁時使用腸道活動抑制劑、腸道收斂劑和水分吸附劑,。有腸道感染時采用敏感的抗菌藥物,。

神經(jīng)阻滯技術(shù) 對于肛門括約肌痙攣導(dǎo)致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射肛門周圍肌肉,，或采用酚進行骶神經(jīng)注射,，以緩解局部肌肉痙攣。

飲食控制 改變飲食結(jié)構(gòu),，盡量采用粗纖維飲食,，避免刺激性食物，通過改變糞團性狀以改善腸道排空阻力,，并保證合理的身體水平衡,。

運動療法 身體耐力訓(xùn)練可加強腸道蠕動動力，對于長期臥床者尤為重要,。

腹部按摩 腹部按摩可通過皮膚-直腸反射,，促進感覺反饋傳入和傳出，增強腸道活動,。

【注意事項】

1,、 肛門功能恢復(fù)需要一定的時間積累,。因此訓(xùn)練時注意循序漸進。

2,、 合并痙攣時,，直腸活動與痙攣相關(guān)，需要加以注意,。

（四）懸掛減重訓(xùn)練

懸掛減重訓(xùn)練是指通過器械懸吊的方式,，部分減輕患者體重對下肢的負擔(dān)，以幫助患者進行步行訓(xùn)練,、平衡訓(xùn)練和日常生活活動訓(xùn)練等,。

【適應(yīng)證】

主要適用于由于上運動神經(jīng)元綜合征導(dǎo)致的下肢神經(jīng)癱瘓，康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)獨立或輔助步行能力的患者,，包括脊髓損傷,、腦血管意外和腦外傷后偏癱,、Parkinson氏綜合征,、外周性下肢癱瘓、多發(fā)性硬化癥,、腦癱,。也可試用于下肢骨關(guān)節(jié)炎和手術(shù)后、截肢的步行訓(xùn)練,。

從功能訓(xùn)練的角度可以用于協(xié)調(diào)和姿勢控制障礙訓(xùn)練,、步行訓(xùn)練、直立位作業(yè)訓(xùn)練,、平衡訓(xùn)練,、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。由于患者身體有減重吊帶的保護,，可以降低患者對跌倒的恐懼心理,，從而有利于各種直立訓(xùn)練活動的早期進行。

【禁忌證】

1,、 脊柱不穩(wěn)定,。

2、 下肢骨折未充分愈合或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段,。

3,、 患者不能主動配合。

4,、 運動時誘發(fā)過分肌肉痙攣,。

5、 體位性低血壓,。

6,、 嚴重骨質(zhì)疏松癥,。

慎用于下肢主動收縮肌力小于2級，沒有配置矯形器者,，以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷,。

【儀器設(shè)備】

懸掛減重訓(xùn)練機有多種，主要類型有：

1. 懸吊桿升降控制,，即懸吊桿可上下移動,，而懸吊繩和固定帶不動。

2. 懸吊繩升降控制,，即懸吊桿不動,，而懸吊繩可上下移動。

上述兩種模式都可以采用電動和手動的方式,。懸吊臂有單臂和雙臂兩類,。

兩種減重訓(xùn)練儀都可以配置測力裝置，并顯示各個狀態(tài)時身體減重量,。訓(xùn)練時可以根據(jù)患者的需要,，采用地面行走或活動平板行走。懸吊帶的著力點一般在腰部和會陰部,，不宜在腋下或大腿,。

【操作程序】

1、常規(guī)操作

（1） 向患者說明懸掛減重訓(xùn)練的目的,、過程和患者配合事項,。

（2） 檢查懸掛減重機電動或手動升降裝置，確認處于正常狀態(tài),。如果使用活動平板訓(xùn)練,，必須使平板速度處于最慢（最好為靜止?fàn)顟B(tài)）。

（3） 確定懸吊帶無損傷,，各個連接部件無松動或損傷,。

（4） 給患者佩帶懸吊帶，注意所有連接部位牢靠,。

（5） 將患者送到減重懸臂下,，連接懸吊帶。

（6） 采用電動或手動方式,，通過減重懸臂將患者的懸吊帶上拉,。

（7） 根據(jù)患者能夠主動或在協(xié)助下向前邁步的情況，確定減重程度,。

（8） 讓患者站在訓(xùn)練場地或活動平板上,，保持身體穩(wěn)定2~3 min，使患者適應(yīng)直立體位,。

（9） 開啟平板活動開關(guān)或從患者站立的地面,，由患者主動或輔助的方式向前邁步,。

（10） 活動平板的速度逐步加快到患者可以適應(yīng)的最快節(jié)奏。

（11） 達到訓(xùn)練時間后逐步減速,，最后停止,。


（12） 準(zhǔn)備好坐椅或輪椅，逐步降低懸吊帶,，讓患者坐下,。解除懸吊帶。

（13） 關(guān)機,，讓患者休息3~5 min,，完成治療過程。

2,、常用治療方案：

（1）減重程度：一般為0~40%體重左右,。

（2）訓(xùn)練時間：30~60 min/次，每次治療分為3~4節(jié),，每節(jié)時間不超過15 min,，各節(jié)之間適當(dāng)休息。嚴重患者每節(jié)時間可以縮短到3 min,，休息5 min,。

（3）訓(xùn)練頻率：門診治療1~2次/周，住院3~4次/周,。

（4）療程：8~12周。

減重日常生活活動訓(xùn)練,、平衡訓(xùn)練,、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等的基本方式同上。

【注意事項】

1,、 懸吊固定帶要適當(dāng),，不能誘發(fā)患者痙攣。也要注意避免局部過分壓力而導(dǎo)致壓瘡,。男性患者特別注意吊帶不能壓迫睪丸,。懸吊重量不能落在腋下，以免造成臂叢神經(jīng)損傷,。吊帶一般也不宜固定在大腿,，以免影響步態(tài)。

2,、 減重程度要適當(dāng),，一般減重不超過體重的40%。過分減重將導(dǎo)致身體擺動幅度增大,，下肢本體感覺反饋傳入減少,。而減重不足將導(dǎo)致患者步行困難,。

3、 懸吊裝置必須可靠,，避免吊帶松動或滑脫而導(dǎo)致患者跌倒,。

4、 訓(xùn)練過程中必須有醫(yī)務(wù)人員在場進行指導(dǎo)和保護,。

5,、 避免活動平板起始速度過快或加速過快，造成危險,。

6,、 步行時患者可以佩帶矯形器。

（五）化學(xué)神經(jīng)阻斷技術(shù)

化學(xué)神經(jīng)阻斷技術(shù)是指采用肉毒毒素（BTXA）肌肉注射,，與運動神經(jīng)終板結(jié)合,，抑制乙酰膽堿釋放，以阻斷神經(jīng)-肌肉接頭的興奮傳遞,，從而減弱肌肉張力或痙攣的治療方法,，在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)用于上運動神經(jīng)元綜合癥患者痙攣狀態(tài)的治療。

【適應(yīng)證】

適用于由于顯著局部肌肉痙攣而導(dǎo)致下列功能障礙的患者：

1,、由于肌肉痙攣而嚴重限制拮抗肌活動,，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動顯著障礙，并影響肢體功能,，包括手功能,、步行功能和日常生活活動能力。

2,、由于嚴重痙攣而導(dǎo)致日常生活護理極度困難,。

3、眼肌痙攣,、面肌痙攣,、痙攣性斜頸、局灶性肌肉張力異常（書寫痙攣,、職業(yè)性痙攣）等,。

一般不用于全身痙攣者。

【禁忌證】

1,、過敏體質(zhì)及對該藥品過敏者,。

2、注射局部有感染或皮膚破損者,。

3,、發(fā)熱和急性傳染病患者。

4,、嚴重臟器疾病患者,、孕婦,、哺乳期婦女和小兒慎用。

【儀器和藥物】

1,、藥品 商品名-衡力,；化學(xué)名-A型肉毒毒素（BTXA）,為肉毒毒素加入保護劑的凍干制劑，白色舒松體,；生理氯化鈉溶液溶解后為澄清透明或淡黃色溶液,，無沉淀和懸浮物。規(guī)格50 U,、110 U和150 U,。藥品需要在-5~-20℃保存。一旦用生理氯化鈉溶液稀釋后必須立即使用,，或者儲存于2~8℃冰箱在4 h內(nèi)使用完,。

2、治療劑量 取決于靶肌肉大?。ū?）,，一次最大劑量<400~500 U，或2~6 U/kg體重（兒童）,。單個注射點最大劑量<50 U,，最大注射容量<0.5 ml。為了避免免疫抵抗作用,，一般在3個月之內(nèi)不能重復(fù)注射,。短期內(nèi)重復(fù)注射會促進抗體形成，限制治療效果,，特別會影響將來的重復(fù)注射效果,。但是3個月后治療效果減弱時可以重復(fù)注射，以保持治療效果,。肉毒毒素對神經(jīng)終板的作用持續(xù)時間一般為3~4個月。

3,、稀釋度 20~100 U/ml,。

4、副反應(yīng) 劑量過大可見肌肉無力,，偶見現(xiàn)惡心,、頭痛、局部疼痛,、疲勞,、全身不適、皮疹,。注射技術(shù)不佳可導(dǎo)致局部血腫,。上述不良反應(yīng)一般為短暫性,，目前尚無嚴重不良反應(yīng)的報告。

5,、安全性 猴的半數(shù)致死量為40 U/kg體重,。預(yù)計的人類致死量為30U/kg體重。目前尚無人類用藥致死的報告,。

表1 成人肉毒毒素A常用肌肉注射參考劑量

臨床類型 受累肌肉 治療劑量（U/次） 注射部位（處）

頸部 胸鎖乳突肌 15~75 2

 斜角肌 15~50 3

 斜方肌 50~150 3

肘屈肌群 肱橈肌 25~75 2

 肱二頭肌 50~200 4

 肱肌 25~75 2

前臂旋前 旋前方肌 10~50 1

 旋前圓肌 25~75 1

屈腕 橈側(cè)腕屈肌 25~100 2

 尺側(cè)腕屈肌 10~50 2

拇指對掌 拇長屈肌 5~25 1

 拇內(nèi)收肌 5~25 1

 對掌肌 5~25 1

握拳 指淺屈肌 25~75 4

 指深屈肌 25~100 4

屈髖 髂肌 50~150 2

 腰肌 50~200 2

 股直肌 75~200 3

屈膝 腘繩肌內(nèi)側(cè) 50~150 3

 腘繩肌外側(cè) 100~200 3 腓腸?。ㄇゼ。?nbsp;50~150 4髖內(nèi)收 股長和股短收肌,、股大收肌 75~300 4~6膝僵直 股四頭肌 100~300 6~8 臀大肌 200~300 4足下垂內(nèi)翻 腓腸肌 50~200 4 比目魚肌 50~100 2 脛后肌 50~200 2 脛前肌 50~150 3 趾長屈肌 50~100 4 拇長屈肌 30~100 2足外翻 腓骨長肌 50~150 2 腓骨短肌 50~100 1拇趾過伸 拇長伸肌 20~100 26,、低頻電刺激器 專用電刺激器、電診斷儀,、肌電圖儀等,。7、注射用針電極 針體絕緣,，針尖導(dǎo)電,，針柄通過導(dǎo)線連接到電刺激器?！静僮鞒绦颉?,、確定靶肌肉 可以采用診斷性阻滯（局部注射利多卡因等短效麻醉劑）、步態(tài)和運動分析,、動態(tài)肌電圖等方法,，結(jié)合臨床檢查和判斷，確定靶肌肉,，并根據(jù)靶肌肉的大小和治療目標(biāo)確定藥物劑量,。這是獲得良好效果的前提。2,、準(zhǔn)備電刺激器 選定脈沖電流（方波）,、波寬（0.05~0.1ms）、頻率（0.5~3Hz）,，將電流降低到0,。3、運動點確定 用表面電極在靶肌肉的體表運動點區(qū)域施加低頻電刺激,，尋找用最低電流誘發(fā)靶肌肉收縮的部位,，作為注射點。在注射點四周用標(biāo)記筆做定位標(biāo)記,。深部肌肉（例如脛后?。┬枰捎米⑸溆冕橂姌O選擇定位。4、準(zhǔn)備藥物 在BTXA的藥瓶中加入生理氯化鈉溶液后輕輕震蕩,，直到藥物完全溶解,，然后吸入1 ml注射器待用。5,、皮膚常規(guī)消毒 采用注射的常規(guī)方式皮膚消毒,。由于酒精可以降低肉毒毒素活性，因此如果用酒精消毒,，應(yīng)該在酒精干后注射,。6、運動點穿刺 在皮膚標(biāo)記處穿刺,，在達到預(yù)定部位和深度時,，可以施加低頻電刺激（注射用針電極），觀察靶肌肉的收縮情況,，以最低電流誘發(fā)肌肉收縮的位置作為注射點,。一旦確定注射點之后，就要將電刺激器的電流降低到0,，但不要關(guān)機,，應(yīng)該在拔出注射針后再關(guān)閉電源。如果沒有注射用針電極,，可以采用普通針頭直接穿刺入靶肌肉,，通過靶肌肉主動收縮或被動牽拉的方式，觀察針柄是否隨肌肉收縮而活動,，并以此判斷針頭的位置,。個別對痛覺特別敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉，以避免皮神經(jīng)反射,。7,、注射 注射前務(wù)必回抽針筒，觀察無回血時,，可以緩慢注入藥物,。注射時應(yīng)該避免注射入血管、皮下組織,、脂肪,、筋膜等。8,、注射后康復(fù)訓(xùn)練 藥物注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，也可以采用電刺激,，以促進藥物吸收和內(nèi)化(internalization),，更好地發(fā)揮作用。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是增強肌肉痙攣治療效果的重要措施，包括肌力訓(xùn)練,、牽伸訓(xùn)練,、其它神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等,。牽伸性夾板或矯形器可以增強治療作用,。【注意事項】1,、靶肌肉的準(zhǔn)確選擇是治療的關(guān)鍵,。為此務(wù)必在治療前明確對功能改善起關(guān)鍵作用的靶肌肉。必要時可以進行診斷性阻滯,，觀察功能改善情況,，以預(yù)測治療治療效果。注意并非所有痙攣的肌肉都影響肢體功能,。2,、表淺肌肉可以直接注射，但是深部靶肌肉（例如脛后肌,、指深屈肌等）必須使用注射用針電極定位,。3、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素等）能加強肉毒毒素作用,，使用本品期間應(yīng)禁止使用上述抗生素,。4、由于最大劑量的限制,，上肢前臂肌肉或其它較小的肌肉可采用肉毒毒素,，而下肢大肌肉（股四頭肌、半腱肌,、半膜肌,、股二頭肌、內(nèi)收大肌,、臀肌,、小腿三頭肌等）所需要的劑量較大，需要謹慎注意用藥量與療效的關(guān)系,。有時可以采用酚或酒精運動點或神經(jīng)干注射,。5、不要通過追加注射來彌補劑量不足,。由于肉毒毒素注射當(dāng)時沒有任何作用,，發(fā)揮藥物作用的時間需要3天到2周，因此不能過早判斷治療劑量不足,。同時由于重復(fù)注射可造成免疫抵抗,，因此不宜在注射后3月之內(nèi)追加注射,。6、注射后肌肉主動收縮活動和電刺激有利于藥物內(nèi)化,，提高藥物作用,。因此應(yīng)該鼓勵患者在注射后加強功能鍛煉，而不需要休息制動,。7,、治療目標(biāo)是改善功能。因此治療效果應(yīng)該以活動功能改善為標(biāo)志,，而不是單純地以肌肉痙攣緩解為標(biāo)志。（六）神經(jīng)溶解技術(shù)神經(jīng)溶解技術(shù)是指在神經(jīng)干或者肌肉運動點注射酚或者酒精,，導(dǎo)致神經(jīng)鞘或軸索細胞膜變性,，或者肌肉蛋白凝固變性，從而降低局部肌肉-神經(jīng)活躍程度的治療方法,，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于上運動神經(jīng)元綜合癥患者痙攣狀態(tài)的康復(fù)治療,。【適應(yīng)證】上運動神經(jīng)元綜合癥患者,，由于顯著局部肌肉痙攣而導(dǎo)致下列功能障礙：1,、由于肌肉痙攣而嚴重限制拮抗肌活動，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動顯著障礙,，并影響肢體功能,，包括手功能、步行功能和日常生活活動能力,。2,、由于嚴重痙攣而導(dǎo)致日常生活護理極度困難。一般不用于全身痙攣者,?！窘勺C】1、 正在接受抗凝治療者,。2,、酒精或酚過敏者。3,、注射局部有感染或皮膚破損,。4、發(fā)熱和急性傳染病患者,。5,、嚴重臟器疾病患者、孕婦,、哺乳期婦女和小兒慎用,?！舅幬锛霸O(shè)備】1、藥物 2%~7%酚或者50%~100%酒精,。2、治療劑量 成人運動點1~3 ml/點,，神經(jīng)干3~7 ml/點,，最大一次注射量<15 ml，但是可以在數(shù)天內(nèi)重復(fù)注射,。酚注入中樞神經(jīng)的致死劑量為8.5 g,。3、副作用 最常見的副作用是注射后局部腫脹和疼痛（一般3天內(nèi)緩解）,。注射劑量過大可導(dǎo)致肌肉過度松弛,。多次注射可能導(dǎo)致肌肉纖維化，而產(chǎn)生攣縮,。藥物注射入血管有可能導(dǎo)致血栓,。4、低頻電刺激器 專用電刺激器,、電診斷儀,、肌電圖儀等。5,、注射用針電極 針體絕緣,，針尖導(dǎo)電，針柄通過導(dǎo)線連接到電刺激器,?！静僮鞒绦颉?、確定靶肌肉或靶神經(jīng) 可以采用診斷性阻滯（局部注射利多卡因等短效麻醉劑）,、步態(tài)和運動分析,、動態(tài)肌電圖等方法，結(jié)合臨床檢查和判斷,，確定靶肌肉或靶神經(jīng)以及治療目標(biāo),。這是獲得良好效果的前提。2,、準(zhǔn)備電刺激器 選定脈沖電流（方波）,、波寬（0.05~0.1ms）、頻率（0.5~3Hz）,，將電流降低到0,。3、注射點確定（1）運動點：用表面電極在靶肌肉的體表運動點區(qū)域施加低頻電刺激,，尋找用最低電流誘發(fā)靶肌肉收縮的部位,，作為注射點,。在注射點四周用標(biāo)記筆做定位標(biāo)記。深部肌肉（例如脛后?。┬枰捎米⑸溆冕橂姌O在穿刺時選擇定位,。（2）神經(jīng)干：根據(jù)神經(jīng)走向確定大致的體表位置，也可采用表面電極的電刺激選擇敏感部位,。4,、準(zhǔn)備藥物 注射藥物的容器在穿刺部位常規(guī)消毒，采用5~10 ml注射器,，吸入注射藥物,。5、皮膚常規(guī)消毒,。6,、麻醉 皮膚痛覺敏感者可以在注射點用局麻注射皮丘后注射，以避免皮運動反射,。7,、穿刺 （1）運動點：在皮膚標(biāo)記處穿刺進入靶肌肉。采用注射用針電極者,，在達到預(yù)定部位和深度時,，施加低頻電刺激，觀察靶肌肉收縮情況,，以最低電流誘發(fā)肌肉收縮的位置作為注射點,。采用普通針頭者，可通過主動收縮或被動牽動靶肌肉的方式,，觀察針柄是否隨肌肉收縮而活動,，并以此判斷針頭的位置。（2）神經(jīng)干：在標(biāo)記部位將注射用針電極穿刺入預(yù)定的部位和深度,，施加刺激電流(條件同上),。先找到可以誘發(fā)靶肌肉收縮反應(yīng)的部位，然后逐漸降低刺激電流強度,，尋找到刺激電流強度<0.4 mA的部位作為神經(jīng)干注射點,。誘發(fā)靶肌肉收縮的刺激電流越低，針尖距離神經(jīng)干的部位就越近,。8,、注射 注射前務(wù)必回抽針筒，觀察無回血時,，可以緩慢注入藥物,，避免注射入血管、皮下組織,、脂肪,、筋膜等,。藥物濃度越高，劑量越大,，越靠近神經(jīng)干,，其作用持續(xù)時間越長。注射完成后迅速拔出注射針,，局部稍壓迫避免出血,。采用注射用針電極定位者，應(yīng)該在拔出注射針后再關(guān)閉刺激器的電源,。9、注射后康復(fù)訓(xùn)練 藥物注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動,，也可以采用電刺激,，以避免肌肉纖維化，增強肌肉痙攣治療效果,。治療措施包括肌力訓(xùn)練,、牽伸訓(xùn)練、其它神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練,、步態(tài)訓(xùn)練等,。牽伸性夾板或矯形器可以增強肌肉痙攣的治療作用。10,、常用注射部位（1）閉孔神經(jīng)：閉孔神經(jīng)是最大的純運動神經(jīng),，阻滯閉孔神經(jīng)對大腿內(nèi)收肌痙攣非常有效且不會出現(xiàn)任何感覺障礙，對于緩解因股內(nèi)收肌群痙攣造成的穿褲,、洗浴困難,，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓瘡，髖關(guān)節(jié)脫臼和剪刀步態(tài)等有明顯療效,。進針點在長收肌腱起點外側(cè),。（2）脛神經(jīng)：脛神經(jīng)是混合神經(jīng)。神經(jīng)阻滯可以緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣,，減輕足下垂畸形,。進針點位于腘窩頂部腘繩肌內(nèi)外側(cè)腱正中或稍偏向內(nèi)側(cè)處。（3）坐骨神經(jīng)：坐骨神經(jīng)是混合神經(jīng),，其阻滯對緩解腘繩肌痙攣有效,，有利于坐姿和體位的維持。但是小腿三頭肌也同時發(fā)生麻痹,，可導(dǎo)致步行能力喪失,。因此只能用于放棄步行，而以提高坐位能力和生活護理質(zhì)量的患者,。坐骨神經(jīng)位于閉孔神經(jīng)后部,，可從坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)臀大肌肌腹的下緣進針,。（4）股神經(jīng)：股神經(jīng)是混合神經(jīng)，其阻滯可以減輕膝關(guān)節(jié)伸展畸形,，但是可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低,，從而喪失步行能力。股神經(jīng)可在腹股溝處股動脈搏動點的外側(cè)進針,。（5）椎旁神經(jīng)：選擇性阻滯椎旁神經(jīng)的目的主要是緩解髂腰肌痙攣,，幫助病人維持站姿和體位平衡?？蛇x擇椎旁進針,，于神經(jīng)出口處阻滯。（6）肌皮神經(jīng)：肌皮神經(jīng)是混合神經(jīng),。阻滯肌皮神經(jīng)可以減輕肘屈曲痙攣,，有利于穿衣、洗浴和減輕疼痛,?？扇“胙雠P位，上臂充分外旋外展,，于胸大肌肱骨附著處下方肱二頭肌肌腹內(nèi)側(cè)垂直進針阻滯,。（7）正中神經(jīng)和尺神經(jīng)：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)都有明確的感覺支，一般不進行神經(jīng)干的注射,，除非是感覺麻痹的患者,。為了緩解腕和手指的屈曲痙攣以便于衛(wèi)生護理，運動點注射比較適用,，較少可以獲得功能性活動,。阻滯可分別在肱骨外上髁后和肱骨內(nèi)上髁后進行?！咀⒁馐马棥?,、神經(jīng)干阻滯一般不注射混合神經(jīng)，以免出現(xiàn)感覺麻痹,，除非是感覺喪失的患者（例如脊髓損傷）,，或者是有長期劇烈疼痛而需要通過神經(jīng)干阻滯緩解疼痛的患者。2,、一次注射作用維持3~4個月,。藥物劑量不足時可以在數(shù)天后追加注射。3,、運動點注射需要選擇皮膚完整,，沒有感染，同時靶肌肉有明確收縮反應(yīng)的部位。4,、酚直接注入血管可導(dǎo)致血管栓塞,。股神經(jīng)和上肢神經(jīng)干往往于大血管伴行，需要在注射時特別注意,。5,、注射后部分患者可發(fā)生局部疼痛和腫脹，一般在數(shù)天內(nèi)自行緩解,?？梢栽谧⑸浜竺? h采用局部冷敷10~15 min，以減輕局部刺激或腫脹,。肌肉收縮活動有利于通過“肌泵”的作用促進靜脈回流,，減輕水腫。抬高患肢也有一定效果,。6,、由于注射需要探察最佳部位和反復(fù)在肌肉內(nèi)移動針頭，因此慎用于抗凝治療患者,，可以采用肉毒毒素注射替代。7,、靶肌肉的選擇是療效的關(guān)鍵,。要以功能改善為目標(biāo)，選擇與功能相關(guān)的最重要的肌肉,。必要時可以進行診斷性阻滯,，觀察功能改善情況，以預(yù)測治療治療效果,。注意并非所有痙攣的肌肉都影響肢體功能,。8、神經(jīng)干注射時不應(yīng)該有顯著阻力,，以免注射入神經(jīng)干內(nèi),。（七）壓瘡處理壓瘡是指人體局部所受壓力和受壓時間超過一定限度后造成皮膚、皮下組織壞死和潰瘍,。多發(fā)生于長期坐輪椅或臥床患者,，尤其是老年人。形成壓瘡的主要外在因素是機械性因素,，當(dāng)直接壓力超過正常毛細血管壓（4．27kPa）且持續(xù)時間較長時,，最易形成壓瘡；此外由于剪力或摩擦力產(chǎn)生的壓力也可造成壓瘡,；另一外在因素是醫(yī)療因素,，如各種原因的制動、不恰當(dāng)?shù)淖o理,、治療和藥物等,。內(nèi)在因素主要為營養(yǎng)不良,、血壓過低、組織代謝狀態(tài)不良等,?！驹\斷要點】1． 分類一般采用美國壓瘡學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度壓瘡：具有紅斑,，但皮膚完整,。Ⅱ度壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損,、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面,。Ⅲ度壓瘡：損害涉及皮膚全層及其與皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面,。Ⅳ度壓瘡：損害廣泛,，涉及肌肉、骨骼或支持結(jié)締組織（肌腱,、關(guān)節(jié),、關(guān)節(jié)囊等）。此外,，也可采用Shea分類和Yarkony-Kirk分類,。2．好發(fā)部位最常出現(xiàn)在缺乏肌肉或脂肪緩沖的骨骼突起部位。長期臥床患者,，仰臥位時易出現(xiàn)在枕部,、肩胛部,、肘部、骶尾部和足跟部,；側(cè)臥位時易發(fā)生在肩部,、大轉(zhuǎn)子、膝內(nèi)外側(cè)和踝內(nèi)外側(cè),；俯臥位時易發(fā)生在前額,、下頜、肩部,、髂嵴,、髕骨部。長期輪椅坐位者,，易發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)和足跟部,。其它部位包括生殖器官、骨折治療用的體內(nèi)支撐物處、肌肉痙攣或攣縮處和失去知覺的身體部位,?！究祻?fù)評定】壓瘡的評定主要包括對其創(chuàng)面及周圍組織的描述、程度的分級和范圍,、深度的測量,。也可采用前述的分類標(biāo)準(zhǔn)進行評定?！究祻?fù)治療】1． 基本措施（1）減壓：緩解局部皮膚的壓力是治療壓瘡的最重要措施,，包括增加翻身的次數(shù)、使用有效的壓力承托系統(tǒng)（如氣墊床,、水床,、空氣流動床等）。（2）創(chuàng)面處理：破潰的創(chuàng)面可用生理鹽水清洗,，并采用濕到半濕的生理鹽水敷料局部使用,，即將濕生理鹽水敷料置于壓瘡上，在即將干燥時換上新的紗布,，利用紗布干燥過程中的“虹吸作用”把分泌物清除,；3）形成潰瘍的創(chuàng)面，可用剪,、切的方法徹底清除創(chuàng)面壞死組織,，但不要破壞周圍健康組織。（3）抗感染：主要為加強局部換藥,，同時根據(jù)全身癥狀、細菌培養(yǎng)結(jié)果,，考慮應(yīng)用敏感的抗生素,。無全身癥狀的壓瘡不需要使用口服或抗菌藥物。（4）護理：保持創(chuàng)面及其周圍皮膚的清潔,，尤其是臀骶部的壓瘡,，要加強對大小便的護理，防止糞便的污染,，一旦污染要立即清潔創(chuàng)面更換敷料,。（5）機體營養(yǎng)的支持：應(yīng)設(shè)法提高患者的食欲,，必要時可靜脈輸入脂肪乳、白蛋白,、氨基酸或全血,，口服補充維生素及微量元素,。2． 理療（1） 紫外線療法：早期皮膚損害、未累及肌肉者,，采用Ⅱ~Ⅲ級紅斑量,，隔日1次，4~6次為一療程,；累及肌肉,、骨骼者，Ⅲ~Ⅳ級紅斑量,，隔1~2天1次，中心重疊照射法,；創(chuàng)面肉芽新鮮，為促進傷口愈合,，劑量應(yīng)偏低（小于Ⅰ級紅斑量）,，治療前應(yīng)清創(chuàng),，不涂任何藥物,，以利紫外線吸收。（2） 紅外線療法：適用于各期潰瘍創(chuàng)面,、感染已完全控制,、創(chuàng)面肉芽新鮮、無膿性分泌物患者,。1~2次/d,，每次20~25min ，15~20次為一療程,。（3） 超短波療法：早期皮膚損害尚未累及肌肉者,，采用無熱量或微熱量，10~15min/次,；累及肌肉或骨骼者,，采用微熱量，10~15min/次,。（4） 毫米波療法：治療前將創(chuàng)面的分泌物清除,，輻射器置于創(chuàng)面上方,，每次治療20~30min，1次/d,，10~20次為一療程,。3． 手術(shù)治療（1） 適應(yīng)證：長期保守治療不愈合；創(chuàng)面肉芽老化,；邊緣有瘢痕組織形成,；壓瘡深達肌肉或更深部位；合并有骨關(guān)節(jié)感染或深部竇道形成,。（2） 常用手術(shù)方法：皮片移植,、皮瓣移植、肌肉瓣移植,、肌肉皮瓣移植,、神經(jīng)肌肉皮瓣移植、游離皮移植,。術(shù)后注意各受壓部位需要良好襯墊防止新的壓瘡,，加強飲食和大小便護理,。（1） 預(yù)防 關(guān)鍵在于去除各種壓瘡的誘發(fā)因素,，主要包括：避免過分的皮膚壓力和剪力：使用適當(dāng)?shù)拇?、椅墊和矯形器,，按時移動受壓部位，保持身體接觸面平整,，保護骨突部位,。（2） 保持皮膚清潔,、干燥，妥善處理大小便失禁,。4． 改善營養(yǎng)、糾正貧血,、保持血壓穩(wěn)定,。（八）神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）是因藥物、認知障礙,、減少活動或多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷所引起的排尿功能減弱或喪失,，其中包括尿道括約肌的障礙，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留,。這是上運動神經(jīng)元綜合癥患者最常見的康復(fù)問題之一,?！驹\斷要點】1、癥狀 多數(shù)表現(xiàn)為尿失禁,，疾病早期為尿潴留,。介于失禁和潴留的中間類型是充盈性尿失禁。2,、體征 沒有特殊體征,。3、臨床分型 傳統(tǒng)的神經(jīng)源性膀胱的分類包括感覺麻痹性膀胱,、運動麻痹性膀胱,、反射性膀胱、無抑制性膀胱,。目前多采用尿流動力學(xué)結(jié)合膀胱和尿道功能,，包括四種組合：（1）逼尿肌和括約肌均過度興奮，常導(dǎo)致較大膀胱容量和充盈性尿失禁,，通常為反射性膀胱,；（2）逼尿肌興奮，括約肌松弛,，導(dǎo)致膀胱儲尿能力下降,，導(dǎo)致小膀胱或膀胱攣縮；（3）逼尿肌松弛,，括約肌興奮,，導(dǎo)致大膀胱容量或尿潴留，嚴重時損害腎臟,，通常為運動麻痹性膀胱,；（4）逼尿肌和括約肌均松弛，導(dǎo)致無抑制性膀胱,，在臨床上治療最困難,。【康復(fù)評定】尿流動力學(xué)是運用流體力學(xué),、電生理及神經(jīng)生理學(xué)原理和方法,，評估膀胱功能最重要的方法，指標(biāo)包括：（1）尿流率 單位時間排出的尿量（單位ml/s）,。主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果,，即下尿路的總體功能情況。主要參數(shù)有：最大尿流率,、尿流時間及排量等,。尿流率受性別、年齡和排尿等因素的影響,。（2）膀胱壓力容積 包括膀胱壓,、直腸壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓減去直腸壓）,。正常壓力容積為：①無殘余尿；②膀胱充盈期內(nèi)壓維持5~15cm/H2O,，順應(yīng)性良好,；③沒有無抑制性收縮；④膀胱充盈過程中,，最初出現(xiàn)排尿感覺時容量為100~200ml,；⑤膀胱總?cè)萘?00~500ml；⑥排尿及中止排尿受意識控制,。（3）尿道壓力分布 主要參數(shù)包括最大尿道閉合壓50~130cm H2O（女性60~70cm H2O）,；功能性尿道長度男性5.4±0.8cm，女性3.7±0.5cm,。（4）括約肌肌電圖 可用表面電極置入肛門測定肛門括約肌肌電活動或用針電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌,，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動,。正常排尿周期中膀胱充盈期間,，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止,。排尿完畢,，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：① 逼尿肌收縮時,，括約肌肌電活動同時增強,，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；② 膀胱充盈過程中,，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止,，患者出現(xiàn)不自主漏尿。（5）尿流動力學(xué),、Ｂ超或Ｘ線聯(lián)合檢查 用稀釋的碘溶液代替生理鹽水充盈膀胱,，在作尿流動力學(xué)檢測時同步獲得尿流動力學(xué)及膀胱尿道形態(tài)等各項資料，可收集較全面的資料,?！究祻?fù)治療原則與程序】1、治療原則：糾正逼尿肌和括約肌的活動異常,，恢復(fù)協(xié)同活動,。保持膀胱容量達到300-400 ml，避免尿失禁和尿潴留,。2、治療程序：（1）建立定時定量飲水和定時排尿制度：一般每次飲水量在400 ml左右,，飲水后2~4 h排尿,。（3） 膀胱扣擊：在恥骨上區(qū)用手指輕快地扣擊,，或在會陰區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)進行輕快的皮膚觸摸，以誘發(fā)反射性排尿,。（4） 膀胱加壓手法：Crede法手法和乏氏動作,。（5） 藥物：膽堿能制劑（氨基甲酰甲基膽堿40~100mg/d）可增加逼尿肌張力，促進膀胱收縮,，用于逼尿肌松弛者,。抗膽堿能藥物（阿托品等）可以降低逼尿肌張力,，促進膀胱收縮,，同時促進括約肌張力，用于膀胱痙攣者,。氯苯氨丁酸(baclofen)也可用于抑制膀胱痙攣,。括約肌松弛者還可考慮采用α腎上腺素能藥物和β受體激動劑（如麻黃素25~100mg/d）以增加括約肌張力。（6） 清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿）,，是控制殘余尿過多的最好方法,，可教育患者或其家屬進行操作。操作方法參見“操作規(guī)范”,。殘余尿少于80~100 ml時停止導(dǎo)尿,。（7） 電刺激則直接作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支，可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激,，以促進逼尿肌收縮,，用于逼尿肌活動減弱者。（8） 手術(shù)：根據(jù)不同類型的膀胱障礙,，可選擇選擇性骶神經(jīng)根切斷,、、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù),、植入人工括約肌等,。（9） 集尿袋或集尿墊：用于上述方式無效者。（10） 菌尿和泌尿系統(tǒng)感染 菌尿和泌尿系統(tǒng)感染是脊髓損傷患者的常見問題,，也見于10%~25%的65歲以上者和25%~40%家庭護理患者,。菌尿無癥狀者不需抗菌素治療，不主張預(yù)防應(yīng)用抗菌素,。有癥狀的泌尿系統(tǒng)感染,，需要在尿培養(yǎng)確定細菌種類和藥敏后，立即采用強有力的抗菌藥物治療,，一般采用靜脈注射的給藥方式,。膀胱沖洗一般采用400ml生理鹽水緩慢滴入，保留10-15 min后排出,?？咕厝芤簺]有特殊的治療作用,。（九）神經(jīng)源性直腸【概述】神經(jīng)源性直腸(neurogenic bowel)是控制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為便秘,，大便失禁少見,。【診斷要點】1．病史：上運動神經(jīng)元綜合癥（腦損傷,、脊髓損傷）,、會陰神經(jīng)或下痔神經(jīng)損傷等都是神經(jīng)源性直腸的常見基礎(chǔ)病因?；颊叨鄶?shù)表現(xiàn)為缺乏排便意識2．臨床表現(xiàn)：上運動神經(jīng)元綜合癥導(dǎo)致肛門括約肌痙攣,，加上自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常造成腸道蠕動排空機制障礙，導(dǎo)致排便阻力增大和便秘,。脊髓休克,、腦損傷早期和會陰神經(jīng)或下痔神經(jīng)損傷則造成肛門括約肌松弛和排便動力障礙，導(dǎo)致便秘,；在腸道激惹的情況下（感染,、損傷等），可以出現(xiàn)大便失禁,。長期便秘可以出現(xiàn)腹脹,、腹痛、乏力,、食欲下降等,。長期臥床導(dǎo)致血容量減少，結(jié)腸水分重吸收增加,，導(dǎo)致大便干結(jié),，也是便秘的重要原因。便秘早期表現(xiàn)為腸鳴音亢進,，晚期為腸鳴音減弱,。3．診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷可以明確,?！究祻?fù)評定】1、肛門括約肌張力：進行肛門指診,，確定肛門括約肌是痙攣,、松弛還是正常收縮。2,、肛門和會陰區(qū)感覺：幫助確定神經(jīng)損傷平面和程度,。3、球-肛門反射檢查：幫助判斷脊髓休克情況，參見“脊髓損傷康復(fù)”,?！究祻?fù)治療】1、 改變飲食結(jié)構(gòu),，盡量采用粗纖維飲食，避免刺激性和難以消化的食物,，保證合理的身體水平衡,，從而使糞團保持柔軟。2,、 肛門牽張：用于緩解肛門括約肌痙攣,。方法：將中指戴上指套，表面涂石蠟油,，緩慢插入肛門,，將直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴張，或者采用環(huán)形牽拉的方式,，以緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣,；同時擴大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射,。3,、 藥物治療：口服各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團硬度,。肛門外用潤滑劑（例如石蠟油）有利于降低排便阻力,，治療便秘。使用解痙藥物有助于緩解痙攣,，協(xié)助排便,。近年來采用肉毒毒素肛門括約肌注射，有較好的效果,。4,、 適當(dāng)增加體力活動，或腹部按摩等局部刺激,，促進腸道感覺反饋傳入和傳出反射,，加強腸道蠕動動力。對于長期臥床者尤為重要,。5,、 肛門括約肌和盆底肌肌力訓(xùn)練，可以使用直腸電刺激或者主動肛門收縮進行訓(xùn)練,，從而增加括約肌的控制能力,。對于外周神經(jīng)損傷應(yīng)該作為主要治療措施。6、 體位：盡量采用坐位排便以利用重力作用,，體弱或病重者可以采用靠坐的方式,。7、 排便反射：直立體位可以利用橫結(jié)腸反射誘發(fā)結(jié)腸集團運動,，促進升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞團排入降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,。（十）輪椅 輪椅結(jié)構(gòu)與選擇1、輪椅種類 普通輪椅,、電動輪椅和特形輪椅（站立式輪椅,、躺式輪椅、單側(cè)驅(qū)動式輪椅,、電動式輪椅,、競技用輪椅等）。2,、輪椅結(jié)構(gòu) 輪椅架,、輪（大輪、小輪）,、剎車,、椅坐、靠背四部分組成,。坐輪椅者承受壓力的主要部位是坐骨結(jié)節(jié),、大腿及腘窩部、肩胛區(qū),。因此,，在選擇輪椅時要注意這些部位的尺寸是否合適，避免壓瘡,。3,、輪椅選擇(1)座寬：坐下后臀部兩邊各有2.5cm的空隙。(2)座深：小腿腓腸肌至座椅前緣的水平距離2.5~5.0cm,。(3)座高：坐下時大腿與座位前緣之間有2.5cm的空隙,。座位的前緣比后緣可以高4cm，角度大約在3°以下,。(4)座墊：座上應(yīng)放座墊,，并在座墊下放硬質(zhì)襯板。(5)背高：靠背高度的測量是從座位到肩胛骨的中央部（腋窩下5~10cm）,。在軀干穩(wěn)定性良好的情況下,，可將靠背高度降低到腰部，以擴大身體活動范圍,。(6)扶手高度：肩部放松,，肘屈曲90°,，扶手比肘高2.5cm,。(7) 腳踏板高度：腳踏板至地面的高度≧5cm,。(8)輪椅其他輔助件：為了滿足特殊的患者需要而設(shè)計,，如增加手柄摩擦面,，車閘延伸，防震裝置,，防滑裝置,，扶手安裝臂托,，輪椅桌方便患者吃飯,、寫字等,。輪椅的使用普通輪椅適合于下列疾病：脊髓損傷,，下肢傷殘，顱腦疾患,，年老,、體弱、多病者,。在選擇輪椅時要考慮到患者的認知功能以及至少有一側(cè)上肢功能正常,，能比較熟練地操縱輪椅。1,、打開與收起 打開輪椅時,，雙手掌分別放在坐位兩邊的橫桿上（扶手下方），同時向下用力即可打開,。收起時先將腳踏板翻起,，然后，雙手握住坐墊中央兩端,，同時向上提拉,。2、操縱輪椅 向前推時,，操縱前先將剎車松開,，身體向后坐下，眼看前方,，雙上肢后伸,，稍屈肘，雙手緊握輪環(huán)的后半部分,。推動時,，上身前傾，雙上肢同時向前推并伸直肘關(guān)節(jié),，當(dāng)肘完全伸直后,，放開輪環(huán)，如此重復(fù)進行。上斜坡時,，保持上身前傾,，重心前移，其他方法同平地推輪椅,。如果上坡時輪椅后傾,，很容易發(fā)生輪椅后翻。 （十一）性功能障礙及康復(fù)脊髓損傷后的性功能障礙是康復(fù)過程中極為重要的問題,，涉及到生理,、心理、生育等,。由于傳統(tǒng)意識,，中國人傾向于回避這一問題，從而使許多脊髓損傷患者面臨這方面的困境而無法得到合理的康復(fù)治療,。（1）損傷平面及嚴重程度與性功能障礙的關(guān)系T10~L2平面以上完全性脊髓損傷使男女生殖器感覺全部喪失,。但直接刺激可以使陰莖反射性勃起或陰唇反射性充血，陰道潤滑,，陰蒂腫脹,，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是損傷平面以下存在的交感和副交感神經(jīng)反射。S2-4 平面的完全性損傷者生殖器感覺完全喪失,，男性喪失勃起和射精能力,，不可能通過生殖器刺激獲得性高潮。L2-S1平面的完全性損傷者出現(xiàn)分離反應(yīng),，即男性可以有生殖器觸摸和心理性勃起,，但不能協(xié)調(diào)一致。男女均不能通過生殖器刺激獲得性高潮,。T10-12的完全性損傷可使交感神經(jīng)活動喪失,，因此心理性男性陰莖勃起反應(yīng)和女性陰道血管充血反應(yīng)喪失。如果損傷平面以下的脊髓骶段未受影響,，直接刺激生殖器能產(chǎn)生反射現(xiàn)象,。T12以下完全性損傷后，心理性陰莖勃起可以還存在,，但這種勃起的時間較短,，通常不能滿足于性交。對女性T12平面以下患者的心理刺激也能引起陰蒂充血,，陰唇充血和陰道的潤滑,，并可引起骨盆區(qū)域的較正常弱的快感。脊髓骶段或馬尾損傷時這種骨盆反射消失,。不完全性脊髓損傷后運動,、感覺和自主神經(jīng)所保留下來的功能各不相同,，對性功能的預(yù)測就不太精確。（2）男性性功能障礙①勃起：勃起是一種血管現(xiàn)象,。血管擴張充盈引起勃起,，血管關(guān)閉時陰莖疲軟。勃起包括反射性勃起和心理性（精神性）勃起,。心理刺激既可引起興奮,，亦可造成抑制。由于觸摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制,。勃起的脊髓上興奮和抑制機制十分復(fù)雜,。大腦邊緣系統(tǒng)和下丘腦起關(guān)鍵作用。內(nèi)臟傳出神經(jīng)纖維由腦發(fā)出經(jīng)脊髓外側(cè)椎體束在脊髓下行,。脊髓的勃起中樞與T11 ～L2 的交感神經(jīng)節(jié)前纖維以及S2 ～S4 的副交感神經(jīng)相關(guān),。副交感神經(jīng)協(xié)同交感神經(jīng)產(chǎn)生勃起。一氧化氮為勃起的神經(jīng)遞質(zhì),。完全性下位神經(jīng)元截癱患者喪失反射性勃起能力,，但可以有心理性勃起說明交感神經(jīng)傳出與勃起的聯(lián)系。反射性骶段副交感神經(jīng)介導(dǎo),，由陰神經(jīng)的感覺傳入觸發(fā)。T10 是截癱患者是否有生殖器疼痛的關(guān)鍵平面,。從總體看,，74%～99%的患者可以有勃起，7%～8%可以射精,。頸髓和胸髓損傷患者多數(shù)均可有勃起,。在具有勃起能力的患者中，76%在損傷后6月內(nèi)恢復(fù),，其余均在１年內(nèi)恢復(fù),。其中23%可以成功地進行性交，10%可以射精,。5%具有生育能力,。上運動神經(jīng)元完全性損害者93%、不完全性損害者98%具有反射性勃起能力（30%有射精能力）,。完全性下運動神經(jīng)元損傷的患者中26%具有心理性勃起,，不完全者中有83%有心理性勃起能力。②射精：射精主要受交感神經(jīng)控制,，包括膀胱頸關(guān)閉,、軀體反射和海綿體肌肉、精囊和輸精管的協(xié)同收縮,。上運動神經(jīng)元完全性損傷者有射精能力的僅為4%,，不完全性者為30%,。下運動神經(jīng)元完全性損害者為18%，不完全者可達70%,。T12 ～S2 平面者可以出現(xiàn)混合性勃起或射精,。T4 ～5 平面損傷者性沖動時可誘發(fā)植物神經(jīng)過反射，機理不明,。③性交：不完全性下運動神經(jīng)元損害者有陰莖勃起者80%可以性交,，其中70%可以射精，但滿意度只有15～25%,。④睪丸及激素功能：損傷后睪丸產(chǎn)生精子的能力降低,，成年人可以出現(xiàn)睪丸間質(zhì)組織硬化，間質(zhì)細胞和小管萎縮,，青少年可以發(fā)生睪丸發(fā)育障礙,。約50%患者的精子生成能力可以保持正常。由于脊髓損傷患者經(jīng)常采取坐位（輪椅）,，因此睪丸的溫度相對增高,，可能與上述睪丸組織的異常有關(guān)。目前還沒有資料證實這些異常與損傷水平和程度有內(nèi)在聯(lián)系,。睪酮水平和下丘腦－垂體－睪丸軸激素水平均未見顯著損害,，盡管在急性期可有血漿睪酮水平下降。（3）恢復(fù)勃起能力的技術(shù)①血管活性物質(zhì)陰莖海綿體注射：Virag等(1982)首先報道采用罌粟堿注射陰莖海綿體恢復(fù)脊髓損傷患者的勃起能力,。Brindley(1986)報道７種平滑肌松弛劑均可以引起一定程度的勃起,，包括酚妥拉明、苯氧芐胺(phenoxybenzamine),、Verapamil,、thymoxamine等。將罌粟堿和酚妥拉明聯(lián)合使用最為常見,。一般注射于陰莖根部外后側(cè),，劑量為罌粟堿25mg/ml和酚妥拉明0.83mg/ml的混合液0.1～1.0ml。也有人主張只采用罌粟堿,。使用劑量可以達到罌粟堿10～80mg,，酚妥拉明2～10mg。注射液量可以達到2ml/次,。劑量應(yīng)該由小逐漸增大,，直至達到滿意效果。應(yīng)該在注射3～5分鐘內(nèi)出現(xiàn)勃起,，并可維持60分鐘以上,。有人主張在注射后采用橡膠圈置于陰莖根部以阻斷血液回流，保持陰莖勃起,。近年來有報道采用前列腺素單獨注射或與罌粟堿合用,，效果良好,。藥物注射的副作用輕微，包括：注射部位一過性疼痛和感覺喪失,、淤斑,、注射部位纖維化。最嚴重的合并癥是陰莖異常勃起,，常見于罌粟堿和酚妥拉明合用的病人,。治療主要為撤藥和陰莖減壓。也可考慮使用腎上腺素能藥物,，特殊情況下可采用外科手術(shù)減壓,。②真空技術(shù)：真空漲大收縮療法是采用產(chǎn)生負壓的裝置將陰莖置于其中，利用負壓使陰莖漲大,，再使用收縮帶置于陰莖根部阻斷血流,，使陰莖保持勃起狀態(tài)約30分鐘。藥物注射可以和真空技術(shù)合用以加強治療作用,。③陰莖假體：陰莖假體包括半硬式和充盈式兩大類,。自70年代末期以來得到較普遍應(yīng)用。半硬式假體包括懸吊式,、可塑式和鉸連式,。多采用硅膠作為材料增加陰莖的長度、直徑和硬度,。根據(jù)不同的設(shè)計可以采用鉸連方式改變陰莖方向,，也有主張不用調(diào)節(jié)。充盈式假體包括多成份式或內(nèi)藏式,。此類假體多采用泵機制,，即一個“水庫”加一對陰莖假體,。這種假體比半硬式假體貴得多,。“水庫”可以植入體內(nèi),，即所謂內(nèi)藏式,。其效果優(yōu)于半硬式。多數(shù)采用陰莖假體的男性患者可以使伴侶的性生活達到基本滿意的程度,。同時患者自己進行間斷導(dǎo)尿也更為方便,。主要的副作用為陰莖侵蝕、感染和假體機械性故障,，總發(fā)生率在10%～25%,。在考慮采用陰莖假體時需要充分考慮患者的心理治療，充分理解所選擇的假體的優(yōu)缺點以及可能的合并癥,。④其它方法：骶前神經(jīng)刺激器可以作為治療尿失禁的方法,，也可以造成陰莖勃起,，因此有可能將刺激電極植入體內(nèi)作為刺激陰莖勃起的治療方法。（4）獲取精液的技術(shù)許多男性脊髓損傷患者由于射精過程障礙或發(fā)生逆向射精,，生殖能力發(fā)生障礙,。為了解決部分患者的問題，70年代以來國際上開始采用人工授精的方式解決生育問題,。其中采集精液的主要方法為：①毒扁豆鹼注射：毒扁豆鹼為抑制副交感神經(jīng)制劑,，其作用類似新斯的明，但副作用較小,。采用這一藥物２毫克皮下注射,，15分鐘后進行手淫，也可在30分鐘后追加注射新斯的明１毫克,，27%截癱患者可以獲取精液,，注入配偶生殖器并致使懷孕。副作用為體位性低血壓,、心動過速,、惡心、嘔吐,，可以用阿托品拮抗,。適應(yīng)癥為T11 、T12 和L1 的脊髓必須完好,。②陰莖振顫器刺激：可以引起反射性射精,，振顫頻率為60～80Hz?；颊弑仨氃趽p傷６個月以后,，同時刺激腳底時可以引起反射性屈髖動作，損傷平面在T12 ～L1 以上,。其精液質(zhì)量優(yōu)于電排精法,。主要副作用是誘發(fā)植物神經(jīng)過度反射。③電排精法：采用直腸電刺激,，45 ～60mA,，90V，正眩波或感應(yīng)電,。刺激腹下叢有髓交感神經(jīng)傳出纖維,，在損傷６個月內(nèi)即可有效，對振顫器方法失敗的患者亦有效,。也有采用較弱的的電場和正眩波而不是方波,，因此安全性較好。此外還可采用尿道插管的方法解決精液返流問題,。有少數(shù)損傷平面在L2 以下的患者不能耐受電刺激,。一般認為這一方法目前的成功率最高,，但其安全性和有效性仍需要進一步研究。④藥物離子導(dǎo)入：藥物含25%普魯卡因5ml,、2%溴化硫胺1ml,、0.05%新斯的明1ml，置腰骶部接陽極,，10～15mA,，20～25分鐘，15次一療程,。（5）女性性功能障礙①生育：脊髓損傷對女性患者的生育無影響,，月經(jīng)一般在１年內(nèi)恢復(fù)正常，平均為5～6個月,。但是損傷本身對患者的心理和配偶的心理產(chǎn)生重大影響,，生殖器的感覺障礙和肢體活動障礙在一定程度上也可影響性生活，需要采用一些適應(yīng)性技術(shù),，但是最重要的是心理咨詢和治療,。由于脊髓損傷女性的生育能力無明顯障礙，因此需要避孕的患者仍應(yīng)采取相應(yīng)的措施,。②性反應(yīng)：性敏感器官不僅僅是生殖器,，其它部位如乳房,、肩,、頸、或口唇均可以成為性敏感區(qū),。女性患者在生殖器感覺喪失后,，性敏感區(qū)趨向于轉(zhuǎn)移到其它部位，仍然足以刺激產(chǎn)生性高潮,。外生殖器在T12 以上水平可以有反射性分泌液,，在L1 以下水平可以有心理性分泌。盡管分泌量可有所減少,，但性交活動一般沒有重大影響,。③合并征：女性懷孕期間,，貧血,、液體潴留和體重增加均能使壓瘡更易發(fā)生。子宮增大可能會影響原先的大便習(xí)慣,。小便失禁患者可能被迫采用留置導(dǎo)尿,。體重和體形改變可能會引起日常生活獨立性減低。用藥時要注意對胎兒的影響,。下肢靜脈充血增加靜脈血栓形成的危險,。如果有反復(fù)的尿路感染和殘留的蛋白尿,，發(fā)生妊娠毒血癥的危險性即增多。T6 以上脊髓損傷女性在懷孕期間可以發(fā)生嚴重高血壓,，和植物神經(jīng)過反射有關(guān),，藥物治療效果往往不佳，必要時可以采用連續(xù)硬膜外麻醉的方法阻滯交感神經(jīng)反射,。④分娩：對分娩的處理必須根據(jù)脊髓損傷水平高低而改變,。T10 以上水平損傷者由于下腹部感覺喪失，患者可能不能感受子宮收縮,，可能在不被發(fā)現(xiàn)的情況下早產(chǎn),，因為羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能區(qū)分。因此需要從第28周起注意觀察分娩跡象,。在作會陰切開縫合時建議采用非吸收性縫線,，以避免感染。高血壓發(fā)作可為子宮收縮的第一征象,，自主神經(jīng)反射過亢會導(dǎo)致嚴重后果,。損傷平面在Ｔ6 以上者應(yīng)考慮采用硬膜外麻醉或靜脈內(nèi)降壓藥物。如果腹部肌肉麻痹,，可能必須使用產(chǎn)鉗,。損傷部位在Ｔ10 ～11 水平時，子宮收縮力可能很弱而必須進行剖腹產(chǎn),。損傷平面在Ｔ12 以下可以保留部分子宮的感覺,，但會陰部麻痹。分娩時可能會導(dǎo)致會陰撕裂,。產(chǎn)后還應(yīng)警惕深靜脈血栓形成和尿路感染,。（6）心理和行為治療成功的治療需要包括生理和行為兩方面。體格殘缺和性功能改變對一個人的性特征和自尊心有明顯影響,。性欲,、性行為和性感覺是性功能體驗不可分割的幾部分。性欲,，是一種原始的欲望,，它可以被身體不適、疼痛,、焦慮或疾病,、殘疾的發(fā)生所壓抑。性行為需要多種活動能力并能產(chǎn)生快感反應(yīng),。性感覺是性欲通過性行為在自我認知情況下的一種表現(xiàn),。這種自我認知可受過去所學(xué)的知識，自我感覺以及和其他人的關(guān)系而受影響。脊髓損傷患者在這幾方面都產(chǎn)生了原發(fā)性或繼發(fā)性的功能障礙,。原發(fā)性功能障礙具有器質(zhì)性的成份,，如癱瘓，陽萎,，失去感覺,，或者激素自穩(wěn)發(fā)生改變。繼發(fā)性功能障礙是非器質(zhì)性的,。當(dāng)患者的態(tài)度和焦慮影響其性生活的滿意時便產(chǎn)生繼發(fā)性改變,。痙攣和攣縮可影響性活動，大小便失禁治療可能會損壞性欲,，這些通?？梢酝ㄟ^性交前適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備而避免。害怕性交過程失敗或害怕不能使對方滿意可能會使性交雙方都受到抑制,。身體能勝任的一方可能會害怕傷害有脊髓損傷的性伙伴,。康復(fù)教育和積極的鼓勵通常會促使患者去試驗并獲得性活動的快感,。（十二）心血管問題及康復(fù)（1）心血管功能障礙及相關(guān)因素①神經(jīng)損傷平面－胸髓平面以上的損傷可以導(dǎo)致心血管功能障礙,。主要為交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失控和相應(yīng)的副交感神經(jīng)改變。T6 平面以上損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)完全失去高級控制,，機體的應(yīng)激能力和血管舒縮能力異常,。T6 平面以下胸髓損傷導(dǎo)致部分交感神經(jīng)失控，腰骶平面損傷不影響交感神經(jīng)系統(tǒng),，但可以損害下肢血管控制能力,。高位截癱或四肢癱的患者最常見的異常是低血壓和心動過緩，與心輸出量下降平行,，一般認為與心臟的交感神經(jīng)張力下降以及血管收縮機制障礙有關(guān),。血液淤積在腹部和下肢血管床。②時間因素－在脊髓休克恢復(fù)后,，節(jié)段性交感神經(jīng)功能逐步恢復(fù),，心血管功能也逐步得到恢復(fù)，最終達到穩(wěn)定平衡狀態(tài),。③年齡因素－老年性心臟功能減退在脊髓損傷后將進一步加劇,。容易發(fā)生冠心病、高血壓病以及心衰,。（2）見心血管合并癥的處理①心律失常：常見心動過緩,、室上性心律失常、原發(fā)性心臟驟停,。主要防治措施為：維持適當(dāng)?shù)暮粑?，保證血氧含量，避免低氧血癥,。減輕心臟負荷,，包括心理治療，止痛,，減少應(yīng)激,；應(yīng)激處理能力訓(xùn)練，應(yīng)用能量保存技術(shù),，注意排便和排尿時的用力程度,；保持足夠的血容量，維持水電介質(zhì)平衡,，定時測定液體出入量,，保證重要器官灌注和心臟功能；避免刺激迷走神經(jīng),，吸痰或處理氣管插管時動作輕柔,，可先吸氧，然后吸痰,；隨時備用阿托品,，以防心動過緩；翻身小心,，避免過分刺激,；發(fā)現(xiàn)心律失常或原先有心臟病病史者應(yīng)該進行連續(xù)心電監(jiān)護,；針對心律失常選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。早期非癱瘓肢體活動可以減輕低血壓和心動過緩，有助于提高心肺功能,，并相對提高麻痹肢體的血流速度,。。②水腫：多發(fā)生于下肢,?？梢圆扇∵m當(dāng)?shù)捏w位，下肢適當(dāng)抬高（包括臥位和坐位）,。頸以下水平損傷者可將床腳抬高10～15°,。使用序貫收縮氣囊促進靜脈回流。使用下肢彈力襪或彈力繃帶,?；贾茨Γ龠M肌肉內(nèi)血液流動和淋巴回流,。傷后盡可能早期被動活動活主動（不完全癱瘓者）癱瘓肢體,。③體位性低血壓：常見于損傷后剛開始恢復(fù)活動時,。可以逐步抬高床頭,，并逐步延長坐的時間,；腹部可以采用彈力腹帶，減少腹腔血液淤滯,；采用起立床逐步訓(xùn)練直立體位,；避免焦慮情緒；在輪椅坐位時,，腰前傾有助于緩解體位性低血壓,；必要時采用藥物保持心臟收縮力和血管張力，如多巴胺等,，防止低血壓,。④自主神經(jīng)反射異常：多見于T6 水平以上損傷，脊髓休克期過后即可發(fā)生,，主要病理生理為損傷平面以下交感神經(jīng)興奮失控,，主要誘因為膀胱充盈、直腸刺激,、便秘,、感染、痙攣,、結(jié)石,、器械操作等，引起脊髓交感神經(jīng)節(jié)過度興奮,，導(dǎo)致高血壓（可達300/160 mmHg）,、頭痛、出汗,、面紅,、惡心、皮膚充血和心動過緩等,。處理主要在于及時檢查發(fā)現(xiàn)并去除誘因,，將患者移至床上取坐位。輕癥者可以口服鈣拮抗劑,，較嚴重時可靜脈注射交感神經(jīng)阻滯劑或硝酸甘油類藥物,，以直接擴張血管，但要注意血壓反跳現(xiàn)象,。如果血壓超過200/130mmHg,，而藥物效果不佳時，可以考慮采用硬膜外麻醉的方法阻斷交感神經(jīng)節(jié),，控制血壓,。⑤血栓性疾?。褐饕獮樯畈快o脈血栓。在國外非常常見,，損傷后3個月內(nèi)發(fā)生率為15%～100%,。主要防治措施為：改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵早期活動,；應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流,；保證水分攝入充分,，防止脫水現(xiàn)象,；肢體被動活動或按摩。一旦有血栓形成的跡象,，應(yīng)該及時進行檢查（超聲多普勒,、血管造影），如果確診,，應(yīng)該進行肝素或其它藥物抗凝治療,。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落,，引起梗塞性合并癥,。理療有一定幫助，包括：感應(yīng)電療法：刺激小腿腓腸肌,，每日一次,，每次10～15分鐘，15～20次一療程,；調(diào)制低頻電刺激：將波寬15ms,，頻率20Hz，調(diào)制頻率為每分鐘10～30Hz的電流直接刺激腓腸肌,，以能引起肌肉強烈收縮為度,，比使用長筒彈性襪或抬高肢體都好；功能性電刺激(FES)：方法為交流電30Hz,，波寬0.25ms,，電極放在腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭，肌肉強烈收縮60分鐘,。（十三）體溫調(diào)節(jié)障礙與康復(fù)體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦,，通過植物神經(jīng)介導(dǎo)。脊髓損傷后體溫調(diào)節(jié)中樞對于體溫的調(diào)節(jié)作用失去控制,，因而可以出現(xiàn)變溫血癥(poikilothermia),，即體溫受環(huán)境溫度的影響而變化。老年患者的體溫較低,。35℃的體溫并非罕見,。對于這類患者體溫達到37.5℃便可能為明顯高熱,。損傷后早期的低體溫也相當(dāng)常見，并可以導(dǎo)致機體功能的明顯下降,。因此要注意定期測定體溫,。此外在炎熱季節(jié)，由于汗腺功能障礙,，脊髓損傷患者可以出現(xiàn)高熱,。預(yù)防及治療措施為：1. 注意在氣溫變化時患者采取適當(dāng)?shù)囊轮Ｋ闹c患者當(dāng)氣溫在21℃時,，如果沒有保暖衣物,，體溫有可能在35℃左右?；颊咄獬鰰r尤其要注意保暖,。2. 保持皮膚干燥，防止受涼,。麻痹肢體由于散熱障礙,，所以會出現(xiàn)麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情況,。3. 過度出汗有可能是交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的表現(xiàn),，要注意是否發(fā)生植物神經(jīng)過反射，最常見的誘因是膀胱或直腸充盈,。4. 天氣炎熱時要注意散熱,。高熱的藥物治療效果不佳，一般以物理降溫為主,。5. 原因不明的發(fā)熱首先要考慮是否發(fā)生感染,。患者由于感覺障礙,，所以發(fā)熱常常是感染最早或唯一的表現(xiàn),。此時應(yīng)該針對感染進行治療。（十四）異位骨化癥的診斷和康復(fù)脊髓損傷患者的異位骨化癥與失神經(jīng)有關(guān),，發(fā)生率為16%～53%,，最常見于髖關(guān)節(jié)，其次為膝,、肩,、肘關(guān)節(jié)及脊柱，一般發(fā)生與傷后1～4個月,，但可以早在傷后第19天,，晚至傷后數(shù)年。其原因并不十分明了,。主要為炎性反應(yīng)引起組織水腫及細胞化生,，形成不成熟結(jié)締組織,、軟骨與骨。組織礦化最初為無定形性磷酸鈣,，逐漸變化為增大的羥磷灰石,，最后形成板層狀皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨。這種病理改變線是發(fā)生在肌肉周圍,，以后逐漸與肌肉分開,，可包裹部分萎縮的肌肉纖維。由于異位骨化離關(guān)節(jié)尚有一定距離,，所以不會累及關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)間隙,。主要發(fā)展過程可以分為四期：Ⅰ期－主要為軟組織炎性反應(yīng)，肢體腫脹,、發(fā)熱,、幾天內(nèi)在水腫區(qū)域可以觸及較硬的腫塊,、局部疼痛,、關(guān)節(jié)活動受限，生化檢查有堿性磷酸酶增高,。在出現(xiàn)癥狀的7～10天內(nèi)常規(guī)Ｘ線檢查陰性,，骨掃描有助于早期診斷。Ⅱ期－臨床表現(xiàn)與Ⅰ期相似,，但Ｘ線檢查為陽性,。Ⅲ期－疼痛逐步減輕，但關(guān)節(jié)活動仍然明顯受限,。Ⅳ期－疼痛基本消失,，病變組織硬化，骨掃描可為陰性,，Ｘ線可見病變部位骨性改變,。異位骨化癥治療比較困難。采用依地酸二鈉(disodium etidronate)劑量為20mg/公斤體重/天,，每日早餐前１小時服用,，可以延緩異位骨化的進展，但無法阻止最終的病理過程,。在異位骨化成熟（Ⅳ期）時可以采用手術(shù)切除治療,，但３周內(nèi)仍可能復(fù)發(fā)。

        理療可以幫助減輕局部癥狀,，早期（Ⅰ～Ⅱ期）最常用的是局部冷療,，即冰水局部冷敷。Ⅲ～Ⅳ期時可以采用其它溫?zé)岑煼ā?br>
        發(fā)生異位骨化后運動訓(xùn)練不可以造成明顯疼痛,，否則可加重病情,。為了預(yù)防異位骨化癥的發(fā)生,，在進行關(guān)節(jié)被動活動時要注意動作輕柔，不可采用暴力,，以免損傷肌肉或關(guān)節(jié),，促使異位骨化發(fā)生。

（十五）遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化

        脊髓損傷以后,，神經(jīng)功能狀態(tài)的惡化可以在損傷數(shù)年后出現(xiàn),。有報道損傷后3年和5年神經(jīng)功能惡化者占12.1%。這種改變可以是感覺改變也可以是運動改變或兩者皆有,，對患者的獨立生活能力有明顯的影響,。定期對全身感覺和運動功能進評估，并和上次的評估結(jié)果相比較,，對早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化有幫助,。遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化的原因不明，可能與過度使用或廢用有關(guān),，也可能是退變的結(jié)果,。

（十六）脊髓損傷的老齡問題

        隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，更多的脊髓損傷患者不僅從初次損傷中存活下來,，而且生活充實并活到老年,。有人認為損傷后第一年得以生存即可獲得正常的預(yù)期壽命。但美國脊髓損傷數(shù)據(jù)庫的因果分析數(shù)據(jù)表明,，脊髓損傷患者的累積10年存活率仍然稍低于無損傷人群,。10年存活率，不完全性截癱為91.8%,、完全性截癱為90.9%,，不完全性四肢癱為86.2%，完全性四肢癱為78.2%,，而非損傷性人口的10年存活率為98%,。傷殘與衰老過程相互作用，不僅改變衰老進程,，而且可影響衰老特性,。

        長期使用用手操縱輪椅的患者易患上肢關(guān)節(jié)退行性變化和周圍神經(jīng)損傷等。皮膚衰老變化可增高脊髓損傷患者發(fā)生壓瘡的危險性,。隨著年齡的增加,，呼吸貯備能力降低，這可以增加四肢癱患者易患的呼吸道合并征,，并且很難確定應(yīng)用何種通氣支持,。腸運動隨著人的衰老自然減退，使便秘的發(fā)生率增加。神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生膀胱癌的危險性增大,，特別是有膀胱炎病史者更為常見,。處理老年人慢性疼痛的難度增加。雖然大多數(shù)患者在老齡過程中仍能很好適應(yīng),，但是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者必須對這一現(xiàn)象敏感,，注意脊髓損傷患者衰老變化并研究相應(yīng)的康復(fù)措施。