１．脊柱的結(jié)構(gòu)：

Ａ頸椎7塊\ 胸椎12塊\腰椎5塊\ 1塊骶骨（由5塊骶椎合成）\1塊尾骨（由4塊尾椎合成）,；

Ｂ從側(cè)面看脊柱，可見頸胸腰骶4個生理彎曲,，其中,，頸曲、腰曲－凸向前,，胸曲,、骶曲－凸向后。

２．脊髓的解剖：位于椎管內(nèi),，上端平枕骨大孔處與延髓相連,，下端成人平第1腰椎體下緣（新生兒平第3腰椎 ），占據(jù)椎管的2/3,，全長42-45cm,。

３．脊髓節(jié)：脊髓共分31個節(jié)段，包括頸髓8節(jié),、胸髓12節(jié),、腰髓5節(jié)、骶髓5節(jié)和1個尾節(jié),。

１．概述：脊髓損傷是由于各種傷病導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害,，從而引起損傷水平以下運動、感覺和植物神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征,。

脊髓損傷常致嚴重殘疾,，并且延續(xù)終生，是致殘率最高的疾病之一,，也是康復(fù)醫(yī)學的主要對象之一,。常見病因有車禍、意外暴力損傷,、高處跌落等,。脊髓損傷患者生存期很長，其平均壽命比健全人僅減少4—5年,，康復(fù)醫(yī)療需求迫切,。

２．損傷原因和類型：

Ａ外傷：交通事故；工業(yè)事故,；運動損傷,；高處墜落,；暴力砸傷；刀傷槍傷等,；

Ｂ非外傷性：脊髓炎,；腫瘤；血管破裂,；脊髓前動脈血栓等,。

３．損傷病理：

Ａ．原發(fā)性損傷：脊髓休克，脊髓挫傷,，脊髓斷裂,；

Ｂ．繼發(fā)性損傷：脊髓水腫，脊髓受壓,，椎管內(nèi)出血,。

４．脊髓損傷后功能障礙：

Ａ感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失,；

Ｂ運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓,。以后,，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運動障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮,，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙,；

Ｃ反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失,。休克期之后反射亢進和病理反射,；

Ｄ括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿,，可出現(xiàn)腹瀉,、便秘或大便失禁；

Ｅ其他功能障礙：呼吸困難,、排痰困難,，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈,，可有陽痿,、月經(jīng)失調(diào)等。

（注：因受傷程度,、部位及復(fù)合傷情況不同,，臨床表現(xiàn)不同。但共同點有）

5.脊髓損傷程度評定：

完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺,、運動功能仍完全消失,；

不完全性：骶段保留部分感覺或/和運動功能,。

（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮）

6．不完全性損傷常見類型：

Ａ中央索綜合征（central cord syndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸,、胸,、腰、骶,，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象,，多能恢復(fù)步行；

Ｂ前索綜合征（anterior cord syndrome）:特點是運動喪失而輕觸覺和本體感存在,。對此類患要注意他有無痛感,，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)的，如痛感存在,，常表示該束前方的脊髓仍有功能,，運動的恢復(fù)有望；

Ｃ后索綜合性（posterior cord syndrome）:特點是運動功能及痛,、輕觸覺均保留,，但本體感及精細感覺喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路,，但預(yù)后亦較好；

Ｄ脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運動能喪失,、深感覺消失,；對側(cè)痛、溫覺消失,。此類患者恢復(fù)往往顯著,；

Ｅ圓錐綜合征（conus medullaris syndrome）：特點是雙下肢癱瘓合并無反射性大腸和膀胱，預(yù)后亦較好,。

Ｆ馬尾綜合征（caula equina syndrome）：特點是下肢不對稱性損傷明顯,，預(yù)后亦較好。

１．與臨床評定的區(qū)別：

Ａ康復(fù)評定:重在功能,，是判斷功能障礙的過程,；

Ｂ臨床診斷:重在疾病確定;對疾病確定病名的過程。

２.康復(fù)評定目的(康復(fù)評定決定康復(fù)治療)：

Ａ確定病人的問題和擬定治療目標,；

B確定治療和效果并擬定進一步治療方案,；

C比較治療方案的優(yōu)劣；

D進行預(yù)后的評估,。

(如ADL的Barthel指數(shù)低于20者治療意義不大→多死亡,。高于80者也不一定需要治療→多能自愈。40－60者治療意義最大,。積極進行,。)

3.脊髓損傷的康復(fù)評定意義：

A脊髓損傷以后病人的神經(jīng)功能狀況會出現(xiàn)不同的變化,；

B通過對脊髓損傷病人早期的神經(jīng)功能評定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質(zhì)和程度,，并通過與以往同類病人的比較得出預(yù)后估計,；

C在治療過程中通過對病人神經(jīng)功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果,。

4.三期評定：

A初期評定：在制訂康復(fù)計劃和開始康復(fù)治療前進行的第一次評定,，目的是了解功能狀況及障礙程度、致殘原因,、康復(fù)潛力,，并估計康復(fù)的預(yù)后，以此作為擬定康復(fù)目標和制訂康復(fù)計劃的依據(jù),；

B中期評定：在康復(fù)療程中進行,。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復(fù)治療后功能改變情況，并分析其原因,，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計劃的依據(jù),；

C末期評定：康復(fù)治療結(jié)束時進行。評定總的功能狀態(tài),，從而評價康復(fù)治療的效果,，提出今后重返家庭、社會或進一步康復(fù)處理的建議,。

5.脊髓損傷的各個評定：

◆ 損傷程度分級  （ASIA） ◆ 軀體功能評定 ◆心理評定  ◆ 日常生活活動(ADL)能力 ◆ 預(yù)后預(yù)測 

6.在評定中常用的概念:

A.四肢癱：指由于脊髓腔內(nèi)脊髓神經(jīng)組織的損傷造成頸段運動感覺功能的損害和喪失，四肢癱引起上肢,、軀干,、大腿及盆腔臟器的功能損害，不包括臂叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷,；

B.截癱：指椎管內(nèi)神經(jīng)組織的損傷造成脊髓胸,、腰或骶段（不包括頸的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能,，但根據(jù)損傷的平面可累及軀干,、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語包括馬尾必圓錐的損傷,，但不包括腰骶叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷,；

C.四肢輕癱和輕截癱；

D.皮節(jié)和肌節(jié)：

a皮區(qū)：指多個神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域,；

b肌節(jié)：指受每個節(jié)段神經(jīng)根運動軸突所支配的一群肌纖維,；

c解剖基礎(chǔ)—與脊髓節(jié)段相關(guān)的骨骼肌。

E.神經(jīng)平面,、感覺平面和運動平面

a神經(jīng)平面:脊髓具有身體雙側(cè)感覺,、運動功能的最壓節(jié)段,。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段,、左側(cè)運動節(jié)段,、右側(cè)運動節(jié)段這四個節(jié)段來判斷神經(jīng)平面；

b感覺和運動平面:具有身體兩則正常感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段,；

c神經(jīng)平面=感覺平面+運動平面,。

1.脊髓損傷分級：

A不完全性損傷 ：在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感覺或運動（骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺；骶部運動功能檢查: 肛門指檢看肛門外括約肌有無自主收縮）,；

B完全性損傷：最低骶段(S4—S5)的感覺和運動功能完全消失,。

a部分保留帶：只用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配,。有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶,，應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運動功能分別記錄 （例如，如果右側(cè)感覺平面是C5,，C5—C8存在部分感覺,，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺部分保留區(qū)）；

b神經(jīng)根逃逸 ：是指實際完全性脊髓損傷患者的平面以上有神經(jīng)根損傷,。在恢復(fù)過程中,，神經(jīng)根的功能逐步恢復(fù)，從而造成完全性脊髓損傷患者神經(jīng)平面下降,，出現(xiàn)“神經(jīng)再生”的假象,。這種現(xiàn)象的解釋稱之為“神經(jīng)根逃逸”。只用于完全性損傷,；

c骶部保留（Sacral Sparing） ◆骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷,，不完全損傷的重要特征 ◆由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè) ◆骶部保留的證明是骶反射的存在

2.脊髓損傷平面的確定：

A.檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點：

a.每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺,，并按3個等級分別評定打分 :

 0  缺失     

1  障礙(部分障礙或感覺改變,，包括感覺過敏)    

2  正常     

NT  無法檢查  

b.針刺覺檢查時常用一次性安全針

輕觸覺檢查時用棉花

c.在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的,感覺應(yīng)評為0級

d感覺檢查選擇項目 ◆位置覺和深壓覺或深痛覺檢查 ◆用缺失,、障礙和正常來分級 ◆每一肢體只查1個關(guān)節(jié),，即左 右側(cè)的食指和踇趾。

B.檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)的關(guān)鍵肌

檢查順序為從上而下,，各肌肉的肌力均分為6級,。

C5  屈肘肌－－ 肱二頭肌,、肱肌,、肱橈肌

C6  伸腕肌－－橈側(cè)腕長短 / 伸肌，尺側(cè)腕伸肌

C7  伸肘?。湃^肌

C8  中指屈指?。干钋?/span>

T1  小指外展肌－小指外展肌

L2  屈髖?。难?/span>

L3  伸膝?。伤念^肌

L4  踝背伸肌脛骨前肌

L5趾長伸肌群－趾長伸肌

最后一個：還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮,，評定分級為存在或缺失(即在患者總表上填有或無),。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性,。

說明：

C.感覺評分和感覺平面◆每個皮節(jié)感覺檢查項目有4種狀況,，即：右側(cè)針刺覺、右側(cè)輕觸覺,、左側(cè)針刺覺和左側(cè)輕觸覺,。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評分相加,，即產(chǎn)生2個總的感覺評分,，即針刺覺評分和輕觸覺評分，并用感覺評分表示感覺功能的變化◆通過必查項目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺平面),、部分保留區(qū)和障礙分級的感覺部分,；

D.運動平面的確定◆ 因每個節(jié)段的神經(jīng)支配1塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉接受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段）用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌)代表1個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查 ◆某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配,，但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱,。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上,，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配,。在確定運動平面時，相鄰的上一個關(guān)鍵肌肌力必定是5級,，因為預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配,。（例如,，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動,，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級,，那么,，該側(cè)的運動平面在C6）◆檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力小于5級的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配◆許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛,、體位,、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認為是NT ◆如果這些因素不妨礙患者充分用力,，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(5級),，那么，該肌肉肌力評級為5級,?！粢虼耍\動平面(最低正常運動平面在身體的兩側(cè)可以不同)應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌來確定,，要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的(5級)◆對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié),，如Cl—C4、T2一Ll,，及S2一S5,，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的,，則認為該節(jié)段的運動功能正常,；如果感覺有損害，則認為運動功能亦有損害,。

3.其它評定：

關(guān)節(jié)活動度評定：分別進行各關(guān)節(jié)的主動運動和被動運動活動范圍測量,。

平衡功能評定：三級平衡分級。

日常生活活動能力評定（ADL）（見請回復(fù)“量表”二字給后臺）

心理評定：五個不同的心理過程：震驚階段,，否定階段,， 抑郁或焦慮反應(yīng)階段，對抗獨立階段,，適應(yīng)階段 ,。

4.損傷水平與功能預(yù)后：

A◆ 對于完全性脊髓損傷患者，  ﹡ 從自理生活角度看,，C7是個關(guān)鍵水平,，C7基本上能自理，C7以下完全能自理,；C7以上時,，C5、C6只能部分自理,；C4為完全不能自理  ﹡ 從輪椅上能獨立的角度看,，C8是個關(guān)鍵水平， C8以下均能獨立  ﹡ 從步行功能看,，T6～T12,，L1～L3，L4以下,，分別為治療性,、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平 ◆ 如為不完全性損傷則后果要好的多。

B截癱患者步行能力的預(yù)測步行運動指數(shù)（AMI）預(yù)測  ◆ 方法：按0---無,；1---差,；2---尚可；3---良,；4---正常評定髖屈肌,、髖外展肌、髖伸肌,、膝伸肌,、膝屈肌5個肌群的肌力，每肌群最多可的4分,，5個肌群最高可得20分,，此即為AMI的最高分  ﹡AMI＞6分才有可能步行 ﹡達12分才有可能在社區(qū)內(nèi)步行 ﹡大于6分但小于8分時需用KAFO+雙拐，才能步行,。

C脊髓損傷患者步行能力分類：

治療性步行

T6-T12損傷,，需配戴帶骨盆托的HKAFO，借助雙腋拐短暫步行,。

家庭性步行

L1-L3損傷,，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達到900米,。

社區(qū)性步行

L4以下?lián)p傷,，可配戴AFO，能上下樓梯,，能獨立進行日常生活活動,，能連續(xù)行走900米以上。

D癱患截者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征 

適用于T10以下不完全性損傷和Ｔ12以下完全性損傷,。  

WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的,，在互動式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動來實現(xiàn)雙下肢的被動移動,，并防止行走時雙下肢纏繞在一起 ,。（互動式行走器又稱為中部固定髖關(guān)節(jié)矯正器，主要由2個部分組成：①雙側(cè)帶關(guān)節(jié)的膝踝足矯形器（KAFO）,，用于支撐雙下肢,。②WALKABOUT互動式鉸鏈裝置，連接雙側(cè)KAFO,，幫助雙下肢交替移動,。）

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷,，康復(fù)應(yīng)早期介入,。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾,，提高生活質(zhì)量,。

【康復(fù)目標】

1.保持正常體位，預(yù)防壓瘡,。

2.加強呼吸訓(xùn)練,，預(yù)防肺部感染。

3.肢體被動運動,，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮,。

4.主動運動訓(xùn)練，維持和增強殘存的肌力,。

（一）早期康復(fù)治療

1.急性不穩(wěn)定期（傷后2-4周）

A.臨床治療與康復(fù)治療同時進行,。

地點：床邊。

B.內(nèi)容：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,、肌力訓(xùn)練,、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練,、床上體位變換,。

C.正確的體位擺放：

下肢：

仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直,，踝關(guān)節(jié)背伸,，足趾伸展位。      

側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲,，膝關(guān)節(jié)屈曲60度,，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位,。

上肢：

仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度,，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后,。

側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度,，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直,，手及前臂中立位,。

2.急性穩(wěn)定期訓(xùn)練：（傷后4-8周）

A.地點：康復(fù)治療室

B.內(nèi)容：肌力增強訓(xùn)練

如墊上支撐,、站立平衡訓(xùn)練,、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、   輪椅訓(xùn)練,、ADL訓(xùn)練

C.ROM訓(xùn)練：近端到遠端,，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次,，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時,，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動,，前者屈曲不超過90度，肩關(guān)節(jié)外展不超過90度,。

D.肌力訓(xùn)練：能主動運動的肌肉都應(yīng)當運動,。

E.呼吸功能訓(xùn)練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等,。

F.膀胱功能訓(xùn)練：早期輸液可留置尿管,，以后該為間歇導(dǎo)尿或反射性排尿訓(xùn)練。

G.體位和體位變換訓(xùn)練：預(yù)防壓瘡,，預(yù)防痙攣和畸形,，保持關(guān)節(jié)活動度,。

3.后期康復(fù)治療

四肢癱（T1以上）

肌力加強訓(xùn)練

耐力加強訓(xùn)練

輪椅活動,、輪椅操縱訓(xùn)練

上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練

截癱（T2以下?lián)p傷)

肌力加強訓(xùn)練

耐力加強訓(xùn)練

輪椅活動,、輪椅操縱訓(xùn)練

治療性站立,、步行訓(xùn)練（T2-T12）

功能性步行訓(xùn)練（L1-L4）

（二）脊髓損傷的并發(fā)癥 

1、關(guān)節(jié)攣縮

機制：重力,、肌肉痙攣,、疼痛,、軟組織炎癥、異位骨化,、關(guān)節(jié)周圍外傷,。

診斷：檢查關(guān)節(jié)活動度，排除痙攣,。常見的包括掌指關(guān)節(jié)攣縮,、髖關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)收攣縮、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮,、足下垂等,。

預(yù)防：早期關(guān)節(jié)被動活動、使用夾板,、肢體功能位保持,。

治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正,、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術(shù),、肌腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù),。

2、骨質(zhì)疏松

原因不清：傷后制動和廢用,、血管功能障礙,、內(nèi)分泌因素

臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率2-33%）,。

生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）,；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）。

X線：骨皮質(zhì)變薄,，骨小梁變細中斷,，骨髓腔變大。

骨密度：

防治：被動活動,、早期站立或行走訓(xùn)練,、坐位平衡、主動運動,、飲食（牛奶,、堅果）、日光照射,。

治療：無特效藥物,，二磷酸鹽類、降鈣素,、雌激素,。

3、異位骨化

傷后1-4個月發(fā)生,，常見并發(fā)癥

部位：關(guān)節(jié)周圍,，髖關(guān)節(jié)多見；

原因：關(guān)節(jié)的過度牽拉引起的損傷,；

診斷：傷后4-10周大關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感,，腫脹消退后關(guān)節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動度,；

鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）,；

分期：4期（局部腫脹、硬性包塊,、X線,、AKP,、骨掃描）；

預(yù)防治療：ROM練習要動作輕柔,、手術(shù)治療,、深部溫熱療法、放射線治療,。

4,、痙攣

發(fā)病：全部頸髓,、75%胸髓和60%腰髓損傷患者,；

誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡,、泌尿系感染,、膀胱結(jié)石、便秘,、情緒激動,；

不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡,、移乘,、ADL、誘發(fā)骨折,、影響睡眠,、排尿障礙；

可能好處：減少骨質(zhì)疏松,、預(yù)防肌肉萎縮,、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動作,；

治療：七階段方案：預(yù)防和去處誘發(fā)因素,、正確體位和關(guān)節(jié)活動度及牽張訓(xùn)練、物理療法（冷熱療,、生物反饋,、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動,、按摩,、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用,、抗痙攣藥物（巴氯酚,、安定等）和神經(jīng)化學阻滯（肉毒素、利多卡因,、鞘內(nèi)注射藥物（巴氯酚,、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術(shù),、矯形外科手術(shù)、脊髓切開術(shù),。

5,、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

A呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素

B損傷部位對于呼吸的影響：

C1,2：需要部分輔助肌幫忙，需要依賴呼吸器才能維持生命征象,；

C3：部分的膈肌及輔助肌正常,，可以獨立呼吸但易疲勞，吸氣用力,。長時間仍需要依靠呼吸器,，無法自行咳嗽,；

C4：膈肌幾乎正常而肋間肌和腹肌是麻痹,，呼氣為正常24%，仍然需要呼吸器支持,，無法自行排痰,；

C5-8：膈肌和輔助肌正常，肋間肌和腹肌麻痹,，呼氣功能達正常30%,，可長時間獨立呼吸，咳嗽功能存在,；

T1-5：肋間肌功能有保留,，可以做用力吐氣動作，但有一定受限,；

T6-12：肋間肌功能有保留,，用力吐氣更加輕松；

T12以下：呼吸咳嗽正常,。

C脊髓損傷影響呼吸功能的臨床表現(xiàn)：

a,、肺容量降低：呼氣儲存量（ERV） 全肺容積（TLC） 殘余量（RV）均下降，F(xiàn)EV1不變,；

b,、胸壁容量彈性降低；

c,、呼吸肌力量和耐力減?。?/span>

d,、呼吸做功增加,；

e、血氧飽和度降低,；

f,、痰液排除困難,；

g、低血壓及心跳停止,；

脊髓損傷長合并：肺不張,、肺炎、肺衰竭,。

D臨床治療：開放氣道,、機械通氣、抗生素應(yīng)用,、支持治療,、物理治療等。

目標：改善換氣,，增加咳嗽的效率,，避免使用沒有呼吸效率的呼吸形態(tài)；

物理治療內(nèi)容：呼吸肌的訓(xùn)練（呼吸輔助肌訓(xùn)練,、膈肌訓(xùn)練）,；腹部加壓法（呼氣帶，束腹）,；胸廓活動度訓(xùn)練（深呼吸運動,，舌咽式呼吸，牽拉）,；氣道衛(wèi)生（姿勢引流和口技手法,，手壓式咳嗽法，治療師將手放在患者上腹部,，配合深呼吸后的咳嗽,，治療師的手用力向下向內(nèi)，同時向頭部方向推壓腹部,，以增加負壓幫忙咳嗽）,。

6.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

深靜脈血栓：

發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個月,；

原因：靜脈淤血,、高凝狀態(tài)（手術(shù)后）、血管內(nèi)皮損傷

診斷：癥狀及體征：下肢腫脹,、疼痛,、充血、淺靜脈曲張,、皮溫升高,，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm,；

實驗室檢查：血象及超聲,；

治療：溶栓療法：3天內(nèi)；

抗凝療法：3天后,；

中藥治療：活血化淤,；

手術(shù)治療：保守治療無效；

預(yù)防：避免下肢靜脈輸液,、不宜膝下墊枕,，每日被動活動、氣壓助動儀,。

7.體位性低血壓的防治

原因：T5或T6以上脊髓損傷,，交感神經(jīng)功能損害；

防治：出現(xiàn)癥狀時,，立即改變體位至臥床或頭低位斜床訓(xùn)練,；影響訓(xùn)練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶；不能緩解時藥物治療：米多君,；收縮壓小于70mmHg時應(yīng)處理,。

8.消化系統(tǒng)并發(fā)癥

應(yīng)激性潰瘍

便秘：休克期（3-6周）多大便失禁,；

原因：缺乏胃結(jié)腸反射,、結(jié)腸順應(yīng)性降低、餐后結(jié)腸運動和電活動不增加,、直腸的排便反射消失,；

治療：促進腸蠕動、訓(xùn)練排便反射,；

方法：訓(xùn)練每天坐位,，增加腹壓、適當刺激（藥物或手）肛門,、改善飲食結(jié)構(gòu),、藥物灌腸、針灸,。

9.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

脊髓損傷后排尿障礙：

脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹,，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失,，表現(xiàn)尿潴留,。

脊髓休克期后排尿障礙：

骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮,，不自主性排尿,，存留殘余尿。

圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無收縮和無反射，尿潴留,，通過增加腹壓排尿,。

尿流動力學檢查：

目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應(yīng)性,、穩(wěn)定性,、與外括約肌的協(xié)調(diào)性）、膀胱出口功能（有無梗阻）,、膀胱壓力,，建議脊髓休克結(jié)束后（傷后2-6周）；內(nèi)容：尿流率：單位時間內(nèi)排出的尿量,；膀胱壓力容積：正常無殘余尿,，膀胱充盈壓15cmH20,順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮,，有排尿感覺時容量100-200ml,，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制,。

SCI后膀胱功能障礙：

逼尿肌反射亢進：膀胱容量小于300ml,順應(yīng)性差,，不穩(wěn)定，感覺無或感覺過敏,，膀胱內(nèi)壓高,，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml,；

逼尿肌無反射：膀胱容量大于300-400ml,順應(yīng)性高,，穩(wěn)定，感覺無,，膀胱內(nèi)壓無,，無主動收縮，殘余尿多,。

治療：目標：低壓膀胱,，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個合理的排尿方式,，保持無泌尿系感染,。

治療方法

留置尿管：早期急救和休克期；

間歇性導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿代替無菌導(dǎo)尿,，膀胱容量不超過500ml,，4-6h一次，每1-2周查尿常規(guī),。WBC>10/HP應(yīng)用抗菌素,，保持排尿通暢或留置尿管,；

反射性排尿：膀胱訓(xùn)練，刺激排尿反射的觸發(fā)點,。不可盲目進行,；

腹壓排尿；

手術(shù)治療：結(jié)構(gòu)性手術(shù)和神經(jīng)性手術(shù)（造瘺術(shù)：膀胱痙攣容量很小并反復(fù)感染者),。

10.壓瘡

原因:皮膚無保護性反應(yīng),皮膚血管神經(jīng)功能紊亂,營養(yǎng)失調(diào);受壓后局部毛細血管內(nèi)血流障礙,；

影響因素:營養(yǎng)不良、貧血,、低蛋白血癥,、內(nèi)分泌紊亂、過度消瘦,、翻身困難,、局部皮膚潮濕、污染,；

易發(fā)部位：骶骨,、坐骨結(jié)節(jié)、足跟,、肩胛,、足、大轉(zhuǎn)子

分級

采用國際褥瘡顧問小組法,；

Ⅰ級：皮膚紅斑出現(xiàn),，有形成皮膚潰瘍的預(yù)兆；

Ⅱ級：部分皮膚缺失,，侵及表皮或真皮,，潰瘍表淺,，表面磨損,，水泡、腫脹,；

Ⅲ級：表皮皮膚缺失,，侵及皮下組織，但未超過深筋膜,，臨床上稱深部潰瘍,；

 Ⅳ級：淺表組織脫落，組織壞死侵及肌層,、骨骼,、關(guān)節(jié)囊

預(yù)防。

1. 避免局部長期受壓,，對臥床的病人,，每2～4小時轉(zhuǎn)換一次體位,；對坐輪椅病人每30分鐘提高臀部一次，最少維持30秒鐘,；

2. 保護皮膚干爽潤滑避免尿液及糞便的刺激,；

3. 避免摩擦，按摩受壓部位,，增進血液循環(huán),，給予足夠營養(yǎng)等。

11.植物神經(jīng)過反射

威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥

見于T6以上的脊髓損傷患者,，由于植物神經(jīng)系統(tǒng)中交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡失衡引起,，損傷平面以下刺激引起腎上腺素能介質(zhì)突然釋放。

表現(xiàn)：頭痛,，視物不清,、惡心、胸痛,、呼吸困難,；

體征：突發(fā)性高血壓、脈搏緩慢,、面部潮紅,、多汗、有時有皮疹,；

誘因：骨盆內(nèi)臟器官擴張（灌腸,、插尿管）、壓瘡,、膀胱結(jié)石,、泌尿系感染、急腹癥,、穿衣過緊,、嵌鈍甲；

預(yù)防：管理膀胱直腸功能（長期留置尿管易形成攣縮膀胱）,；

治療：抬高床頭或坐位減少顱內(nèi)壓力,，立即導(dǎo)尿或排空直腸，藥物降血壓,。

12.脊髓損傷患者心理康復(fù)

心理特點：孤獨感,、自卑感、敏感,、情緒反應(yīng)強烈不穩(wěn)定,；

心理康復(fù)過程：震驚階段，否定階段,，抑郁反應(yīng)階段,，對抗獨立階段,，適應(yīng)階段。