千家妙方解疼痛——彭堅痛證醫(yī)案理法方藥思路評述（九）

                      作者：江厚萬

 《名醫(yī)教你讀醫(yī)案》系列叢書

人民軍醫(yī)出版社2010.9

肢 體 疼 痛

四肢關節(jié)肌肉疼痛和身體疼痛,，多見于風濕性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎，古代通稱為痹證,?！端貑枴?至真要大論》說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也,，風氣勝者為行痹,，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”,?！捌錈嵴撸枤舛?，陰氣少，病氣勝,，陽遭陰,，故為痹熱?！卑础端貑枴返娘L,、寒、濕,、熱分為四種痹證,，在臨床上一直具有指導意義，后世又將遷延經年,、難以治愈的痹證稱為頑痹,，大致上，痹證分為這五種,。

我在臨床上采用更加簡略的思路,，即所謂“三三制”,。首先將疼痛部位分作三種：上肢痛，下肢痛,，全身關節(jié)肌肉疼痛,；再將疼痛的性質分作三種：寒痛，熱痛,，頑痛,。

驗案舉隅

案例一，類風濕性關節(jié)炎

楊某,，女34歲,，已婚，工程師,， 2005年8月8日初診,。

患者產后關節(jié)炎已8年余，到處求醫(yī),，越治越嚴重，尤其年前根據(jù)媒體的報道,，到青海找當?shù)刂娘L濕病專家治療半年后,，情況更加糟糕。雙膝關節(jié)僵硬疼痛,，行走困難,，腫大如脫，感覺發(fā)燒,，小腿肌肉開始萎縮,，手腕關節(jié)有骨質疏松，肘關節(jié)僵直,。每到下午4時左右開始發(fā)低燒,，大約攝氏37.8度，到晚上9時左右退熱,，熱退無汗,。面色白里透紅，略微浮腫,，脈細滑數(shù),，舌胖淡，口干,，喜溫水,。此為濕熱痹，處方：

黃芪100克,，石斛,、金銀花藤各60克,，遠志、川牛膝,、土茯苓各50克,，苡米30克，防己20克,，蒼術,、黃柏、豬苓各10克,，3劑,，每劑藥以10碗水煎成3碗，早,、中,、晚各服1碗，服藥后,，避風,，蓋薄被取微汗。

8月15日二診：服完3劑藥后,，膝關節(jié)腫大消退一半,，頓時感到輕松、靈活,，走路比原來進步,，但仍然膝蓋內發(fā)燒，低熱,、疼痛依舊,。舌紅，有薄白苔,，脈細滑,。處方：

地骨皮、苡米,、遠志,、銀花藤、黃芪各30克,，川牛膝20克,，石斛、防己各15克,，秦艽,、鱉甲、丹皮,、蒼術,、黃柏,、蠶砂（布袋包）各10克，10劑,。

另外,，全蝎30克，蜈蚣10條,，乳香,、沒藥各10克，炙馬錢子5克,，研末,，分10天服，每日3次,，飯后開水送服,。

9月1日三診：服上方后，膝蓋內發(fā)熱已除,，疼痛未減輕,，胃中覺得不適，低熱也未去,，脈細數(shù),，舌淡紅有薄白苔。處方：

 木瓜,、黃柏、苡米,、石斛,、黃芪、忍冬藤,、海風藤,、絡石藤、雞血藤各30克,，白芍25克,，遠志20克，防己,、懷牛膝,、清風藤各15克，蒼術,、秦艽各10克,，10劑。

9月8日四診：服上方藥后,，止痛效果很好,，胃中不適消失,，但仍然有低熱，色微紅,，苔薄黃,，脈弦細。處方：

滑石20克,，地骨皮,、茵陳、牛膝,、絡石藤,、青風藤、海風藤,、苡米各15克,，秦艽12克，青蒿,、防己,、蒼術、萆薢,、黃柏各10克,，通草、穿山甲各5克,，7劑,。

9月15日五診：低熱退，仍然疼痛,，但不劇烈,，脈弦細，舌淡,。處方：

木瓜,、黃柏、苡米,、石斛,、黃芪、忍冬藤,、海風藤,、絡石藤、雞血藤各30克,，白芍25克,，遠志20克，防己、懷牛膝各15克,，蒼術10克,，10劑。

9月22日六診：上方止疼效果好,，基本不痛,。因為患者就診不方便，囑咐原方兩天1劑,，連服30劑,。

12月1日七診：因為天氣驟然變冷，關節(jié)又出現(xiàn)疼痛,，痛處發(fā)冷,，關節(jié)僵硬，屈伸不利,，每天用熱水燙腳,，身上微微出汗，則稍微舒服,，脈沉細,，舌淡。處方：

茯苓,、白術,、黃芪各30克，忍冬藤15克,，麻黃,、附子、地龍,、防己,、遠志、石斛各10克,，細辛5克，5劑,。

丸藥：蘄蛇50克,，土鱉、地龍,、鹿筋,、紫河車、鹿角膠,、龜板膠各30克,，穿山甲20克，乳香、沒藥各15克,，炙馬錢子9克,，鹿茸5克，海馬1對,。      

研末,，裝膠囊，分30天服,，每日3次,，飯后服。

1月19日八診：服湯藥5劑后,，癥狀緩解,，繼續(xù)服丸藥，病情穩(wěn)定,，關節(jié)基本不痛,，只是活動欠靈活，上下樓不方便,。處方：

  黃芪,、遠志、石斛,、雞血藤,、忍冬藤各30克，巴戟天20克,，附片,、地龍、石貝穿,、茯苓各15克,，麻黃、神曲,、鹿角霜,、白芥子各10克，15劑,。

3月13日九診：病情穩(wěn)定,，可以行走，做家務,，今春期間雖然勞累,、天氣較冷也沒有反復。處方：

 石斛,、刺五加,、忍冬藤、懷膝、黃芪各30克,，威靈仙25克,，附片15克，防己12克,，合歡皮,、蒼術、黃柏各10克,，15劑,，膠囊照服。

從3月13日至今,，一直服用此方,，情況穩(wěn)定，可行走,，并可做早飯,，汗出通暢，晚上睡覺好,，因就診不方便,，繼續(xù)服原處方。2007年2月隨訪,，已經基本恢復正常人的生活,。

原按　在我的要求下，2006年4月12日,，患者家屬提供了一份簡單的書面材料,，以供進一步治療時參考：“患者得病八年，求醫(yī)八年,，病情越治越重,，在彭醫(yī)生處共服19個處方的藥，其中大部分是由人代訴,。找彭醫(yī)生看病之前,，主要癥狀有八方面：一，雙膝腫疼,，患處發(fā)熱,。二，右肘關節(jié),、右髖關節(jié)時時發(fā)痛。三,，左肘僵硬,，手指關節(jié)疼痛，左腳背痛。四,，睡覺時腿不易伸直,，伸直后不易彎曲，下床困難,。五,，背部時有脹痛畏寒，抽筋,。六,，每下午七時發(fā)低燒，37.3左右,，第二天早上燒退,，只有左半身出汗。七,，對季節(jié)變更,、氣候變化、月經周期變化特別敏感,，每逢這時,，疼痛加重。八,，行走困難,，不能維持日常生活。治療后的情況：一,，兩膝水腫消退,，已不發(fā)熱，但膝部形如縷節(jié),，大小腿消瘦,。二，原來出汗只有左半邊,，現(xiàn)在全身可出汗,。三，不再發(fā)低燒,，但易感冒,，感冒時，全身發(fā)軟,、發(fā)痛,，但痛感較輕。四,，左腿較易屈伸,，右腿難屈伸,，可行走。五,，右肘大筋僵硬,，右膝一直微痛，右髖關節(jié)時有痛感,，左腳痛,，但疼痛程度比以前好了許多。六,，可以行走幾百米,，做些家務，基本能夠處理自己的日常生活,?！?/span>

本案情況較為復雜?；颊咔嗌倌陼r從事過體育運動,，體質素好，病起于產后未禁生冷,，以冷水洗浴,，釀成產后關節(jié)炎。在治療過程中,，醫(yī)生又過用生烏頭,、生附子之類溫寒燥濕之品，以至于戕傷陰血,，導致陽氣未復而濕熱內蘊,，骨質疏松與陽氣受損有關，肌肉萎縮,、痿軟無力則直接起因于濕熱不攘,，即《素問·生氣通天論》所謂“濕熱不攘，大筋軟短,，小筋馳張,，軟短為拘，馳張為痿,?！币辉\因其雙膝腫大如脫，類似鶴膝風,，又有發(fā)低燒等濕熱內蘊之象,，故以四神煎合二妙散為治，并悉遵四神煎的煎服法,，蓋被取汗,，三劑而膝蓋腫消,。此后，從二診到六診,，針對濕熱內蘊所致的低熱、疼痛等,，用秦艽鱉甲湯,、二妙散加減等，歷時近三個月,，方告臨床治愈,。古人形容治療濕熱如“抽絲剝繭”，的確如此,。進入冬季,，因為受寒而病情反復，陽氣虛的一面又凸現(xiàn)出來,，故七診用麻黃附子細辛湯加減,，因為有過用溫藥傷陰助熱的先例，乃加忍冬藤,、石斛,、地龍等解熱、滋陰,、柔潤之品以監(jiān)制之,。

評述 本案冠名類風濕性關節(jié)炎，但未示類風濕相關檢查指標,，故其內涵與西醫(yī)“類風關”當各有所指,，這符合中醫(yī)病證名與西醫(yī)病名“既互涵又相異”的命名原則，特指出供讀者參考,。案情復雜,，目之患者家屬提供的“8大癥狀”足以了然。作者遵《內經》之訓,，仲景之法,，辨證精準，法隨證轉,，方隨法移,，終獲大效，尤其是對“血肉有情之品”的合理運用與精到論述,，令人服膺,。他認為，本案屬于頑痹,，不僅病史長,，且經誤治,，又有骨質疏松、肌肉萎縮等,，非得用“血肉有情之品”不能恢復,。關于痹癥如何使用動物藥，朱良春,、焦樹德等先生都有成熟的經驗,。作者從本人的臨床經驗提出，“動物藥可分為三大類,，一類偏于扶正補虛,，如紫河車、大海馬,、蛤蚧,、鹿角膠、龜板膠等,，一類偏于通絡祛邪,，如全蝎、蜈蚣,、水蛭等,，一類介乎兩者之間，如蘄蛇,、地龍,、土鱉、九香蟲等,。當濕熱內蘊時,，不宜于用第一類補虛藥，用之容易出現(xiàn)皮膚過敏,、面色潮紅,、血壓升高等反應，此時用蜈蚣,、全蝎配炙馬錢子通絡止痛效果甚佳,；而對于骨質疏松、肌肉萎縮等退行性病變,，不宜于用第二類祛邪藥,，用之容易出現(xiàn)精神不振、腳軟無力等反應,。本案在根據(jù)病情變化設計膠囊時,，充分注意到了這一點?！彼?/span>實發(fā)前人所未發(fā),，補先賢所未逮,，這是筆者從案中讀出的一點體會。同時,，文中提到“之 前根據(jù)媒體的報道,，到青海找當?shù)刂娘L濕病專家治療半年后，情況更加糟糕,?！睂Υ耍P者不禁思考有二,，如果那位醫(yī)者確系名符其實的風濕病專家，那只能說明他醫(yī)術低劣,，名不符實,；倘若他本不是專家，而是媒體包裝的“醫(yī)騙”,，那他就是罪不容恕,，媒體則起到“助紂為虐”的作用，理應擔責,。而這兩者實際上都是在為中醫(yī)奏“催魂曲”,，該大聲棒喝！這是筆者讀出的一種“話外話”或曰“題外題”吧,。