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肝硬化是 引起 腹水 的主要 疾病 ,，肝硬化腹水 俗稱肝腹水 。正常人腹腔 內(nèi)有少量 的游離腹水 ,，一般為 5Oml 左右,，起著維持臟器間潤滑的作用。當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體時(shí),，稱為腹水,。肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，標(biāo)志著硬化 已進(jìn)入失代償期 (中晚期),。 肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué) “膨脹” ,、“水臌” 、 “單腹脹” ,、“瘕積” 等范疇,。其相關(guān)論述最早見于 《 內(nèi)經(jīng)》 ，如 《 靈樞 · 五癃津液》云 ：“邪氣 內(nèi)逆 ,，則氣為之閉塞不行 ,，不行則為水脹 。 ” 后世醫(yī)家的論述頗多 ,，如 《 景岳全書 · 腫脹》云：“單腹脹者,，以外雖堅(jiān)滿而中空無物，其像如 鼓，故日鼓脹,。又或以氣血結(jié)聚,，不可解散，其毒如蠱,，亦名蠱脹,。且肢體無恙，脹唯在腹,，故又名單腹脹,。 ”臨床 以腹脹 大、皮 色蒼 黃 ,、脈 絡(luò)顯露 為特 征 ,。其 病機(jī) ，中醫(yī)學(xué)認(rèn) 為多 由七情郁 結(jié) ,、飲食 內(nèi)傷 ,、肝脾不 和 、氣機(jī)失調(diào)等多種原因?qū)е赂问?疏泄 ,，脾失運(yùn)化 ,，腎失輸 化而致氣血瘀滯,，脈絡(luò)瘀阻,，三焦氣化失常，水濕停聚而形成鼓脹 ,。 國醫(yī)大師李玉奇教授,，熟諳經(jīng)典，精研岐黃,，勤求古訓(xùn),，博采眾方，醫(yī)術(shù)超群,，驗(yàn)識(shí)俱豐,。在用中醫(yī)藥治療各種疑難重病方面匠心獨(dú)運(yùn) ，頗有建樹 ,，尤其是在治療肝硬化腹水方面積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí) 和對(duì)李 玉奇 教授治療本病 驗(yàn)案的賞析，翼以弘揚(yáng)李老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn) ,，傳承仁述,。 【病機(jī) 闡微】 對(duì)于本病的成因，王氏等認(rèn)為多由感受濕熱疫毒,、嗜酒無度,、飲食不節(jié)、疲倦過度和精神因素等,，其病機(jī)在于肝 ,、脾 ,、腎三臟功能失 調(diào) ，肝失條 達(dá) ,，脾 失健運(yùn) ,，腎不化 水 ，以致氣 血郁 滯 ,，壅結(jié) 腹 中,，遂 成 腹水 。程氏 認(rèn)為其基本病機(jī)為肝氣郁結(jié),，瘀血阻滯,，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝脾腎受損為本,、氣滯血瘀水停為標(biāo),。裴氏認(rèn)為本病多 為濕熱為患 ，也 即 《 雜病源 流犀濁 ·腫脹源流》云：“鼓脹……或由怒氣傷肝,，漸蝕其脾,，脾 虛之極 ，故陰陽不交,，清濁相混,，隧道不通，郁而為熱,，熱留為濕,，濕熱相生，故其腹脹大,。 ” 任氏認(rèn)為其病變主要涉及肝脾腎三臟,，肝氣郁結(jié) 、氣滯血瘀,、脾虛失運(yùn),，腎陽不化是其重要病理機(jī)制。肝主疏泄,，肝氣不疏,，氣機(jī)不利，則三焦水道不通,，蓄積而成腹水,；脾主運(yùn)化，肝郁犯脾,，脾運(yùn)不健,，水濕停聚，也成腹水；腎者主水,，內(nèi)藏元陽,，久病及腎，腎陽虧虛,，失卻蒸化 ,，水聚不行， 積于下焦,，腹水乃成,。國醫(yī)大師朱良春 教授認(rèn)為本病初則氣機(jī)郁滯，血脈壅塞,，繼則癖散為臌,，病邪 日進(jìn) ，正氣不支,，變端蜂起,，其腹水的出現(xiàn)，往往是病人晚期之征兆 ,。國醫(yī)大師張琪 教授認(rèn)為 ,，本病多 因肝氣郁熱 ，水熱中阻,，脾胃不和,，升降失常所致。而李老認(rèn)為,，由 于本病病程較長(zhǎng) ,，病邪 久羈 ,，耗氣傷津 ,，故多 為陰液 干涸 ，惡血 內(nèi)留,。 【治則探幽】 對(duì) 于本病 的治療 ,，王 國三認(rèn) 為 ，本病 以肝 腎陰虛為多見 ,，且多見 于肝 硬化 晚期 ,，由于病 程遷延 ，治療 頗為棘手 ,，治療 當(dāng)遵 益陰不增液 ,、除濕不 傷津 的原 則 ；守方常服,，方可取效,。陳瑞春 認(rèn)為，肝硬化腹水多為虛實(shí)夾雜 ，肝脾 同病 ,，治療 應(yīng)始終重在疏 肝理氣 ,，調(diào) 和脾胃，使中焦運(yùn)轉(zhuǎn) 才有 生 機(jī) ,，此為 治療 本病 的 重要 方略 ,。 國醫(yī)大師周 仲瑛 教授認(rèn)為 ，陰虛 型鼓脹 常表現(xiàn) 既有 肝腎陰液虧虛 ,，又有濕熱瘀 阻水停 ,，虛實(shí)錯(cuò)雜 。此 時(shí)如若養(yǎng) 陰則易礙濕 ,，如若燥濕 又易傷 陰,，治療頗 為棘手 。治宜滋養(yǎng)肝腎為 主,，清利濕 熱為輔 ,，佐 以涼血化 瘀 。王氏認(rèn)為治宜疏肝解郁 ,，理氣活血 ,，對(duì)本病 的治療宜肝脾 腎三臟同調(diào) ，理氣化瘀 利水并舉 ,。李 老認(rèn) 為,，治療本病應(yīng) 以化濕育 陰，養(yǎng)肝活血為主 ,，切不可再行 攻伐 ,， 以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒 。 【方藥擷萃】 對(duì)于本病的選方用藥,，宋氏等常用芪己五苓湯治療 ,，藥物 組 成 ：黃芪 30g，防 己 lOg,，茯 苓 20～30g,，豬苓 lO g，桂枝 6g,，生 白術(shù) 30g,，澤瀉 lO g，當(dāng)歸 lO g,，車前子 15g ,，澤蘭 lO g。治療 56 例 ,，總有效率為 96． 4％,。 李氏用八珍湯合十棗湯治療肝硬化腹水 75例,，總有 效率為 93． 33％。段 氏 常用 自擬三七 白術(shù)散合五皮 大棗湯治療 ( 三七 15g,，生 白術(shù) 35g,，茯苓 30g，山藥30g,，豬苓 30g,；茯苓皮、大腹皮,、生姜皮各 30g,，桑 白 皮 15g，陳皮 10g,，澤蘭 20g,，大棗 5 枚) ，治療 36 例,，總有效率為 86． 1％,。卑氏用養(yǎng) 陰活血湯 (炙鱉甲、黑料豆,、褚 實(shí)子,、生 地黃各 15g，益母草,、墨旱蓮 各 20g,，澤蘭 15~ 30g，阿膠珠 ,、路 路通各 10g,，三七粉 5g，白茅根 30g) 治療 56 例,，總有效率 89． 29％,。黃氏用壯肝逐瘀煎治療 ，藥物組成 ：靈芝 20g,，當(dāng)歸 10g,，黃芪 20g,，巴戟天 10g,，鱉 甲 20g，土鱉蟲 10g,，三七 5g,，絞股藍(lán) 20g。治療 63 例,，總有效 率 為 90． 63％,。王氏常用 自擬化瘀 通絡(luò)湯治療 ,，藥 物組成 ：當(dāng)歸、金 銀花,、鱉甲,、木香、麥芽各 15g,，川 芎,、桃仁各 12g，生地黃,、車前子各 20g,，紅花、土鱉蟲,、炮穿山甲,、琥珀各10g，玉米須 30g,。治療 60 例 ,，總有效率 為 91． 67％。馬氏用逐水行瘀湯 (太子參 ,、黃芪 ,、赤芍 、炙鱉 甲,、炒 白術(shù) ,、茯苓 、車前子各 30g,，大腹皮 20g) 治療 ,，總有 效率為 95％。張氏 用行滯化瘀湯治療,，藥物組成 ：生黃芪 20~ 80g,，白術(shù) 20~ 80g，懷牛膝 ,、茯苓 ,、大腹皮、香 附各 20g,。經(jīng)臨床 驗(yàn)證,，有 良好效 果。邵 氏用行氣化瘀湯治療,，藥物組成：鱉甲 12g,，地鱉蟲、三棱,、莪術(shù),、清半夏 6～12g,，青皮、草果各 4～8g,， 生麻黃 3g,，桔梗 8～15g，車前子,、澤瀉,、豬苓各 15～30g。治療 6O例,，總有效率為 91． 7％,。牛氏保肝利水湯治療，藥物組成 ：茵陳 30g,，金錢草 15g,，連翹1 0g，茯苓 12g,，豬苓 10g,，大腹皮 12g，白茅根 15g,，陳皮 12g,，黨參 10g，山藥 6g,，白術(shù) 6g,，麥冬 6g，制半夏6g,，藿香 10g,，丹參 12g，酸棗仁 12g,，枳殼 10g,，雞內(nèi)金15g，焦三仙各 15g,。治療 84 例,，總有效率為 94． 04％。王氏從脾論治入手治療,，藥物組成 ：黃芪 25g,，黨參 25g，當(dāng)歸 25g,，太子參 40g,，生 白術(shù) 40g，炒 白術(shù)40g,，茯苓 20g,，生薏苡仁 50g，炒麥芽 30g,，雞內(nèi)金 15g,，神曲 15g，鱉甲 8g,，穿山甲 15g,，車前子 30g，澤瀉 18g,，豬苓 30g,，菟絲子 40g。之所 以應(yīng)用大劑量 白術(shù),，是因《 本草正義》云：“雖苦溫能燥 ,，然亦能滋津液……萬無傷陰之慮” 及王好古 “利腰臍 間間，通利水道” ,。認(rèn)為 白 術(shù)有益氣健脾,、通調(diào)水道、活血化瘀的功用,，而現(xiàn)代藥理證明 ,，白術(shù)有 升高 白蛋 白和 明顯 而持 久 的利尿 作 用 ，用至 40g,，可收到健脾利水之功而無劫 陰之弊 ,，且生 ,、炒白術(shù) 同用 ,，可 明顯增強(qiáng)健 脾之效 。國醫(yī)大 師何任 教授常用健運(yùn)滲利之法治療,，藥物組成：大腹皮 12g,，沉香曲10g,，厚樸 15g，炙雞內(nèi)金 10g,，豬苓 15g,，枳實(shí) 10g，小青皮 6g,，楮實(shí)子 15g,，蒼術(shù) 10g，砂仁6g,。同時(shí),，每早晨 配服十棗散 3g，有顯著療效,。國醫(yī)大師張琪教授對(duì)因濕熱為患者 ,，常用 自擬中藥方治療 ,，藥物組成：生大黃15g，茵陳 50g,，生梔子 15g,，枳實(shí) 15g，厚樸 15g,，半夏25g,，澤 瀉 15g，陳皮 15g,，黃連 15g,，黃芩 15g，砂仁10g,，知母 15g,，姜 黃 15g，豬苓 15g,，茯苓 15g,，白術(shù)20g，甘草 10g,。認(rèn) 為方 中大 黃一 般用 量 為 15g,，最 多 曾用到50g，但是要注意,，中病即止,，適時(shí)減量。臨證觀察有大量病人 ,，用藥之后排出大量水樣便,，隨后小便通利增多，此時(shí)可再用茯苓導(dǎo)水湯之類健脾行氣,，常尿量逐漸增加,，腹水也逐漸消除。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為本病多因肝脾久損,，氣陰兩傷,，血瘀癖積，水濕停聚所致 ,。治宜扶 正達(dá) 邪 ,，清瘀 行水 ，常用 自擬 中藥 方治 療 ,，藥物組成：巷藺子 15g,，楮實(shí)子 30g，生黃芪 20g，茯苓10g,，澤蘭 15g,，木防己 12g， 澤瀉 15g,，赤小豆 30g,，白花蛇舌草 30g,。朱老抓住肝硬化腹水本虛標(biāo)實(shí) ,、瘀積為水的特點(diǎn) ，運(yùn)用巷 茼子配楮 實(shí)子為主 的治療 方法 ,，收 到一定效果,。巷筒子一味，《 本經(jīng)》稱其 “ 味苦微寒 ,，主五臟盛血 ,，腹 中水氣 ，腫脹 留熱” ,，能活 血行瘀 ,，化濁宣 竅 ，清熱利水 ,，故用 于此證很 為合拍 ,。朱老指 出 ：主五臟瘀血 ，一句最堪 玩味 ,，須知肝硬 化腹水不僅瘀 滯肝臟 ,，其 他臟器亦多 伴 見瘀 血 ，只有 著 眼整 體 ,，才 能改善 局 部,。楮實(shí)子甘寒，入肝,、脾,、腎三經(jīng)，養(yǎng)陰清肝,，又能利水 氣,。兩味合用，養(yǎng)陰兼有化瘀之功,，利水而無傷陰之弊,。凡陰虛水停 ，很 為合轍 ,；陽虛者酌 加溫 陽之品 ,，亦可應(yīng)用。巷茼子每 日 用 15g左右，楮實(shí)子每 日用30g左右,。國醫(yī)大師李濟(jì)仁 教授對(duì)于肝腎陰虛證,，常宗養(yǎng)陰柔肝，化瘀軟堅(jiān) 之法 ,，多用養(yǎng) 陰軟堅(jiān)湯治療 ,，藥物 組成 ：生地黃 15~ 30g，北沙參 15~ 30g,，枸杞 12g,，菟絲子 15g，炙地鱉蟲 6g,，炙鱉 甲 30g,，生牡蠣 30g，豬苓 30g,，天葵子12~ 15g,，黃芪 30g，大腹皮 9～12g,，廣郁金 15g,，丹參30g。李壽山對(duì)本病屬氣滯濕郁者,，立法宗疏肝理氣 ,，運(yùn)脾行水，常用通用消水湯治療,，藥物組成：陳皮 15g,，桑白皮 20g，大腹皮 20g,，茯苓 20g,，桂枝 10g，白術(shù) 30g,， 澤瀉 15g,，豬 苓 15g，香 附 15g,，澤 蘭 20g,，車 前 子 20g，炒蘇子 15g,，萊菔子 15g,，葶藶子 15g。而李老針對(duì) 陰液 干涸,、惡血 內(nèi)留之病機(jī) ,，常 以化濕 育陰 、養(yǎng)肝活血 之法組方治療 。 【驗(yàn) 案賞析】 臧某 ,，男 ,，58 歲 ，某機(jī)關(guān)職員,。 初診 ：2006 年 10 月 15 日,。既往酗酒史 ，于 2006 年5月,，自覺身體不適,，前往沈陽某權(quán)威醫(yī)院檢查，確診為肝硬化腹水 ,?？淘\ ：患者腹大脹滿,，繃急如鼓,，食后尤甚，納差 ,，日晡低熱,，二便 尚可。脈沉弦,、一息 四至,，舌質(zhì)紅絳少 苔 ，舌面滿布裂 紋 ,，舌 邊齒痕 明顯,。證 屬 陰液干涸 、惡血內(nèi)留,，治以化濕育陰,，養(yǎng)肝活血。藥物組成：生側(cè)柏 20g,，澤 瀉 20g,，當(dāng) 歸 25g，文 蛤 40g,，阿膠 50g,，浮 萍10g，槐花 40g,，白茅根 25g,，生蒲黃 10g。每 日 1 劑 ,，水 煎服 ,。 守上方進(jìn)退，至今已服藥 3 月余?；颊咝”阃〞?，腹水幾近消失 ，腹脹 明顯緩解 ,，病情 基本穩(wěn)定 ,。 日下該 患者仍在繼續(xù)治療 中。 （滋補(bǔ)肝體 養(yǎng)血育陰 ） 從李老調(diào)治本驗(yàn)案脈證可知,，本病的主要病機(jī)為肝郁脾虛 ,，耗氣損津，陰液干涸,，惡血內(nèi)留,，水濕內(nèi)聚。病機(jī)的核心為陰虧,、血瘀,、濕聚三者俱存。治療貴在順其 “肝體陰而用陽” 之性,，補(bǔ)肝體助肝用,，當(dāng)以滋養(yǎng)肝陰，活血化瘀,，利水滲濕為法,。 故李老在方中首先選用了阿膠、文蛤,、當(dāng)歸這三味藥物,。阿膠味甘性平，歸經(jīng)肺,、肝 ,、腎，本品氣味俱陰,，能養(yǎng)肝血,、益肺陰、滋腎水,，為益陰養(yǎng)血,，潤燥除熱之良藥。 如 《 醫(yī)門法律》治燥咳之清燥救肺湯,；《 小兒藥證直訣》治肺虛喘嗽之補(bǔ)肺阿膠散 ,；《 圣濟(jì)總錄 》治氣虛 陰傷久 咳之阿膠 飲 ； 《 傷 寒論 》治 陰虧火熾 失 眠之黃 連 阿膠 湯 ,； 《 溫病條辨》治 陰虛 風(fēng)動(dòng)之大定風(fēng)珠 ,；《 太 平惠 民和劑局方》治血虛津枯便秘之阿膠枳殼丸等,，均取其補(bǔ)血滋陰， 潤燥生津之功,。同時(shí),，本品尚可養(yǎng)陰利水，如 《 傷寒論》之豬苓湯 ,，借用本 品 ,，補(bǔ)血 養(yǎng)陰退熱 ，以育 陰利水 ,，除 下焦?jié)駸?。?《 湯液本草》云：“仲景豬苓湯用阿膠 ，滑以利水道,。 ” 《 本草經(jīng)疏》云：精不足者,，補(bǔ)之以味。味者 陰也 ,，此藥具 補(bǔ)陰之 味,，俾入二 經(jīng)而得 所養(yǎng)，故能療如上諸證也,。血虛則肝無以養(yǎng),，益陰補(bǔ)血，故能養(yǎng)肝氣,，入肝腎，補(bǔ)不足,，故又能益氣,，以肺主氣，腎納氣也……皆取其入肺,、人腎,，益陰滋水，補(bǔ)血清熱之功也 ,。 ” 蛤蚧味咸 微溫 ,，歸經(jīng)肺 、腎,。本 品稟屬 純 陰,，其性主守，能溫腎陽,、益精血,、補(bǔ)肺氣、寧喘咳,，為肺 腎雙補(bǔ)之要藥 ,?！?本草經(jīng)疏》 日：“蛤蚧屬 陰 ，能補(bǔ) 水之上源 ,，則肺 腎 皆得所養(yǎng) ,，而勞熱 咳嗽 自除 ；肺 朝 百 脈,， 通調(diào)水道,，下輸膀胱，肺氣清,，故淋瀝水道自通也,。 ” 可見李老在方中用此藥，一取其滋陰之義,，二取其利水之功,。當(dāng)歸味甘、辛,、微苦,，性溫，歸肝,、心,、脾。本品氣輕味濃,，能走能守,，人心肝能生陰化陽，養(yǎng)血活血,，走脾經(jīng)能行滯氣,，而散精微 ，化生補(bǔ)血,，不僅為補(bǔ)血養(yǎng)血之上 品,，而且苦甘 質(zhì)潤 ，能化 陰生 血 ,，潤 燥滑腸 ,，解結(jié)通便，為潤燥滑腸之良藥,。故 《 本草正》日：“當(dāng)歸,，其味甘而 重 ，故專 能補(bǔ) 血 ,，其氣 輕而辛 ,，故 又 能行 血 ，補(bǔ) 中有功 ,，行 中有補(bǔ) ,，誠血中之氣藥 ,，亦血 中之圣藥也 。 大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ),，故能養(yǎng)營養(yǎng)血,，補(bǔ)氣生精 ，安五臟,，強(qiáng)形體,，益神志，凡有形虛損之病,，無所不宜,。 ”三藥相伍 ，滋補(bǔ)陰血以充肝體,，養(yǎng)陰生津以潤腸燥,，肝 體得養(yǎng)，陰津得復(fù),，諸癥 自愈,。 （涼血止血化瘀通絡(luò) ） 從脈證可知，由于患者陰血極度虧損,，陰虛則生內(nèi)熱,，故伴見 日晡低熱，舌質(zhì)紅絳少苔等陰虛 內(nèi)熱之 征,。而肝 為藏血之 臟 ,，虛 火久羈 ，熱灼肝絡(luò) ,，絡(luò)損 血溢 ,，離經(jīng)妄行 ，可致 瘀血 內(nèi)生 ,，此 即所謂 “離經(jīng)之血 即為瘀 血” 。因此 ,，治宜涼血止血 ,，化瘀通絡(luò) 。故李老在 方 中又配 用了生槐花 ,、生側(cè)柏 ,、生 蒲黃這三味藥物 。生槐花味苦微 寒 ,，歸經(jīng)肝與大腸 ,。本 品體輕氣 薄 ，性主下 行 ,，善 清上 泄下 ,，涼血 堅(jiān) 陰 ,，能泄 肺 逆 、降肝火,、瀉心火 ,、涼大腸 、堅(jiān) 腎水 ,、養(yǎng) 陰血 ,，為瀉火 涼血之佳 品。在方 中既可涼血止 血 ,，又可清熱養(yǎng) 陰,。生 側(cè)柏味苦澀 、性微寒 ,，歸經(jīng)肺 ,、肝 、大腸 ,，本 品瀉上制下 ,，善清血分熱邪，能泄肺逆,，瀉心火,，平肝熱，理血脈,，澀絡(luò)損,，為清熱涼血止血要藥，臨床常廣泛用于吐血,、衄血,、尿血、便血等絡(luò)損血溢之證,。李老在方中用此品,，乃取其清熱平肝，涼血澀血之功,。生蒲黃味甘性平,，歸經(jīng)心、肝,。本品清香,，其性平和，清上利下 ,，止散皆俱 ,，能清血熱、止血溢,、行血滯,、散氣聚,，為止血行滯要藥 ；且善入血分 ,，走上徹下 ,，無所不達(dá) ，能行血滯 ,、消瘀血 ,、破氣結(jié)、通經(jīng)脈,，為活血化瘀,、行氣止痛之上品。在臨床上常廣泛用于吐血,、衄血,、尿血、便血,、崩漏,、胸痛、痛經(jīng),、腹痛等證,。同時(shí)，本品又具有利水功,。故 《 本經(jīng)》云：“ 主心腹膀胱寒熱,，利小便，止血,，消瘀血,。 ”《 本草備要 》云 ：“生用性 滑 ，行血 消瘀 ,，通 經(jīng)脈 ,，利小便 。 ”《 本草匯 言》云 ： “蒲 黃 ,，性涼而 利 ,，能潔 膀胱之源，清小腸之氣,，故小便不通，前人所必用也,。至于治 血之方 ,，血之上者可清 ，血之下者可利 ,，血之滯者可行 ,，血之行者可止 ,。凡生 用則性涼 ，行血而兼 消 ,；炒 用則 味 澀 ,，調(diào)血而且止也 。 ” 李老 在方 中用此 藥 ,，乃取其 止血 ,、化瘀 、止痛 ,、利水之功 ,，一藥而 四功俱備 ，與方 證甚 為合拍 ,。 （開門逐邪 化濕利 水 ） 由于本病乃本 虛標(biāo)實(shí) 之證 ,，病在肝 而重在水 ，消 除水濕 內(nèi)壅之 腹水 ,，乃治療 中的 當(dāng)務(wù)之急 ,。故李老在 方 中又配 用了浮萍 、白茅根 ,、澤 瀉這三味藥物,。浮萍 味辛性寒 ，歸經(jīng)肺 與膀胱 ,，本 品可 宣可降,，能宣肺潔源，通利州都,，導(dǎo)熱下行以收利水消腫之功,。在臨床上可單用，如 《 太平圣惠方》治水氣紅腫方,；亦可配紫蘇 ,、桑 白皮 、白茅根 同用 ,，如 《 醫(yī)方新解 》之疏風(fēng)利水湯,。《 本草經(jīng)疏》日：“水萍 ,，其體輕浮,，其性清燥 ，能祛濕 熱之藥也 ,。熱氣移 于皮膚則作 癢 ,，昧辛而 氣清寒，故能散皮膚之濕熱也。寒能除熱,，燥能除濕,，故下水氣。 ”白茅根味甘性寒,，歸經(jīng)肺,、胃、膀胱,，本品上能清肺 金 ,，降肺氣 ，下 能泄熱 積 ,，N Il,便 ,。 《 本 草 綱目》云： “ 白茅根，甘能除伏熱,，利小便,，故能治諸血……治黃疸水 腫 ，乃 良物也 ,。 ”《 本草正 義 》云 ： “ 白茅根 ,，寒涼而味甚甘 ，能清 血分之熱 ,，而不 傷于燥 ,，又不粘膩 ，故涼血而不慮其 積瘀 …… 又通利小 水 ,，泄熱結(jié) 之 水 ,，導(dǎo)瘀熱之黃疸 ，皆甘寒通泄之實(shí)效 ,。 ” 李 老在方中用此乃取其涼血止血,，清熱利尿之功。澤瀉味甘淡性寒,， 歸經(jīng) 腎與膀胱 ,，本品氣 味俱 薄 ，善瀉 伏水 ,，宣 通濕 熱 ,，能瀉相火，保真陰,，滲濕熱,，利小便 ，清水腫,，乃利水 滲濕之上 品,。 《 本 草綱 目》云 ： “澤瀉氣平 ,，味甘而淡 ，淡能滲泄 ,，氣 味俱薄 。所 以利 水而泄下 ,。 ”《 本草匯 言 》云 ：“澤瀉有 固腎治水之功 ,，然與豬苓又有不同者 ，蓋豬苓 利水 ,，能分泄表 間之邪 ,；澤瀉 利水 ，能宣通 內(nèi)臟之濕,。 ” “澤瀉 ,，利水 之主藥 。利水 ,，人 皆知之 矣 ,；丹溪又謂能利膀胱、包絡(luò)之火 ,，膀胱包絡(luò)有火 ,，病隆閉結(jié)脹者 ，火瀉則水行 ,，行水則 火降矣 ,，水火 二義 ，并行不悖 ,。 ” 李老在方中用此藥 ,，正是取其利水滲濕 、利而兼清 ,，可去水邪 ,、瀉相火 、保真 陰,。三藥相伍 ,，利 中有 清 ，清中有養(yǎng),，濕去熱清,，真陰得保，諸癥 自愈,。 綜上所述 ,，可以看 出，李老調(diào) 治此證 ,，辨證 診察入微 ,，用藥精 當(dāng)巧 妙 ，全方標(biāo) 本兼治 ，補(bǔ) 中有攻 ,，攻 中寓補(bǔ) ,，利濕之 中有養(yǎng) 陰之 義 ，止 血之 中寓化瘀 之功 ,。虛火去則血熱清,，血熱寧則血溢止；瘀血去則絡(luò)脈通,，水濕除則腹水消,。理法方藥，環(huán)環(huán)相扣,，一線貫穿,，故治如此之沉疴痼疾，效如桴鼓,，療效顯著,。 張琪 國醫(yī)大 師張琪 教授 用 中醫(yī) 藥治療 各 種疑難 重 癥驗(yàn)識(shí)俱 豐 ， 治療 肝硬 化 腹 水療 效 卓 著 ,。肝硬 化腹 水 屬 于 中 醫(yī)鼓 脹 范 疇 ,。 以腹 脹 大 、 皮 色蒼 黃 ,、 脈 絡(luò) 暴 露 為 特 征 ,。 其 病 機(jī) ， 由于 肝 脾 腎 三 臟 受病 ,， 氣血水 瘀 積 腹 內(nèi) ,， 以致 腹 部 日漸 脹 大 ， 而 成 鼓 脹 ,。由瘕 積繼 發(fā) 的鼓脹 由于 氣郁 與痰 瘀 凝 結(jié) ,， 久 則 氣 血 壅滯更 甚 ， 脾 失健 運(yùn) ,， 腎失 開 闔 ,， 逐 級(jí)形成 的。西 醫(yī)認(rèn) 為 ,，肝硬 化是 引起 腹水 的 主要 疾 病 ,， 肝 硬化 腹 水 俗 稱 肝 腹水 。正常 人腹 腔 內(nèi)有少 量 的游離 腹水 ,， 一般 為 50ml 左右 ,， 起 著維 持臟 器 間潤 滑作用 ， 當(dāng)腹腔 內(nèi)出現(xiàn)過 多游 離液體 時(shí) ,， 稱 為腹 水 ,。肝硬 化患 者 一旦 出現(xiàn)腹 水 ,， 標(biāo) 志著硬化 已經(jīng) 進(jìn)入 失代 償期 ( 中晚期 ) 。 【病 機(jī) 闡微】 對(duì)于本病 的病 因病 機(jī) ,， 高 氏等認(rèn) 為 ,， 主要 是由于酒食 不節(jié) ， 情 志 所 傷 ,。勞 欲 過度 ,、 感染 血 吸 蟲 、 以及黃 疸 ,、 積聚失 治所 致 。從定 位上 看 ,， 以肝脾 腎三臟 為主 ,； 從 定性 上看 ， 多 屬正 虛邪 實(shí) ,； 在 病機(jī) 上 ,， 本 病起 始首損肝脾二臟。肝藏血 ,， 性喜條達(dá) ,， 若情志抑郁 ， 肝氣失調(diào) ,， 一 則血 液 流行不 暢 ,， 肝 之脈 絡(luò) 為瘀 血所 阻 ； 二則 橫逆犯脾 ,， 脾 失健 運(yùn) ,， 致水 濕停 留 ， 不 能排 泄于體 外 ,， 水濕與瘀 血相 蘊(yùn)結(jié) ,， 日久 不 化 ， 痞 塞 中焦 ,。肝 脾 同病 ,， 進(jìn) 而累及 腎臟 。 王氏 認(rèn) 為 發(fā) 病 多 因濕 熱 邪 毒 侵襲 所致,。病始在肝 ,， 繼則殃及脾腎。其病機(jī)多為肝郁氣滯,、血瘀 、 肝木 橫逆 ,， 脾 失 健 運(yùn) ,， 或 致 濕熱 內(nèi)蘊(yùn) ,， 諸 病 叢 生致使長(zhǎng)期反復(fù)不愈。發(fā)病 以肝 ,、 脾 ,、 腎三臟功能受損為本 ， 氣滯,、 血瘀 ,、 水 蓄為標(biāo) ， 郭氏認(rèn) 為本病 病位在肝脾 ,， 日久及腎,； 肝氣郁滯 ， 血脈瘀阻,， 最終導(dǎo)致脾不運(yùn)化水濕 ,。腎之蒸 化 失 職 ， 水 濕 內(nèi)停 而 出現(xiàn) 腹 水 ,。 國醫(yī)大師徐 景 藩 教 授 認(rèn) 為 ,， 本 病 主 要 病 機(jī) 以瘀 血 郁 肝 ，脾 虛運(yùn) 化無 權(quán)多 見 ,。張老 認(rèn)為 ,， 本病 大 多以濕 邪 困脾 ，郁而化熱 ,， 水濕與邪熱交互為患為多見,。 【治 則探 幽】 王 氏認(rèn)為 本病 主 要 是 肝脾 脈 絡(luò) 瘀 阻 ， 血 瘀氣滯 ,， 三焦氣化失司,， 濁水積于體內(nèi)形成。在治療上既要 補(bǔ)其虛 ,， 又要 疏其 郁 ,， 祛 其 邪 。治法 多 用疏 肝 化瘀 ,， 培本 利水 ,。國醫(yī)大師鄧 鐵 濤 教 授認(rèn) 為 ， 治療 腹 水未 退 時(shí) 宜攻 補(bǔ) 兼施 ,， 腹水退 后則 以補(bǔ) 氣健脾 ,， 滋 腎養(yǎng) 肝為法 。張 老認(rèn)為 ,， 治療本病 貴在 分清 輕 重 緩急 ,， 本 病 大量 腹 水 ， 脹 滿嚴(yán)重 者 ,， 一般 健脾 利水 之 劑 毫無 效 果 ,， 然 而峻 劑 攻下 ,，容易損傷病人正氣 ， 同時(shí)腹水消退后,， 腹脹減輕,， 腹部可以寬 松于一 時(shí) ， 但 是 略停 藥 后 ,， 腹 水 又再 度 聚集 ,， 病人 腹脹 如故 。大量腹 水 ,， 腹脹 難忍 ,， 此時(shí) 如果不用 峻劑攻 下 ， 則 水無 出路 ,， 病 情 必有 急轉(zhuǎn) 直 下 的趨 勢(shì) ,， 透析 又存在 一系列 的禁忌 和 副作用 ， 因此 只要辨證 準(zhǔn)確 ,， 肝 硬化病人尚未出現(xiàn)便血肝 昏迷 、 腎病綜合征以及結(jié)核性腹膜炎 ,， 病人一般狀態(tài) 尚可,， 尚在可攻之時(shí)， 須 當(dāng)機(jī)立斷,， 抓住有利時(shí)機(jī) ,， 果斷應(yīng)用峻劑攻水 ， 以消除其脹滿 ,，然后 ,， 再 以固本之劑調(diào)理。 【方藥擷 萃】 關(guān) 于本病 的 組方用 藥 ,， 邵 氏 認(rèn) 為 本 病是 肝脾肺腎四臟功能失調(diào) ,， 導(dǎo)致氣 、 血,、 水,、 痰壅塞 ， 凝結(jié)而成 ,。肺位 于上 焦 ,， 為水 之上源 ， 肺氣 的宣發(fā) 肅降功 能是水 液運(yùn)行 的動(dòng)力 ,， 肺氣宣降失調(diào)時(shí)就會(huì)影響水液代謝,， 所以清水之上源是治水積很重要 的方法之一。同時(shí),， 腎脈入于肺 中,， 肺 與 腎 在 水 液 代 謝 中起 著 標(biāo) 本 的 作 用 ,。《 素問 · 水熱穴治》 說 ： “ 故水病 ,， 下為腑腫大腹 ,， 上為喘呼不得 臥者， 標(biāo)本俱病,。 ” 又說 ： “ 其本在 腎,， 其末在肺 ， 皆積水也 ” ,。所 以肝硬化腹水 除浮腫 ,、 腹水外 ， 大多數(shù)都有胸悶,、 氣短,、 喘息等肺氣不利的證候。所 以,，在治療 中可加入桔梗 ,、 生麻黃宣肺利水。由于氣,、 血,、 水瘀積生痰 ， 痰作為病理產(chǎn) 物反過來又與氣,、 血 ,、 水互結(jié)， 形成痰氣互結(jié),， 痰瘀互結(jié) ,， 痰水互結(jié) ， 所以,， 在組方 用藥對(duì)在用破瘀理氣利水之品的同時(shí),， 加半夏 、 青皮 ,、海藻等清痰之藥,。張氏認(rèn) 為治本病應(yīng)以疏肝健脾 、 化瘀通絡(luò)治其本,， 利水消脹治其標(biāo) ,。臨床多用益氣 健脾和話血化瘀 之藥。包氏 認(rèn)為其病機(jī)是由氣及 血 ,， 由血及水 ,。始 則 病氣 ， 繼則病 血 ,， 再則 病水 ,。氣 病則 血病 ,， 血 病則 氣 傷 ， 血病 水 亦 病 ,， 水 病 則 氣塞 不通 致使氣血水相互博結(jié)而成 ,。因此， 在臨床上用理氣活血逐 水 藥 為 主 自擬 ‘‘消 癜 丸 ” 治 療 本 病 效 果 良好 ,。國醫(yī)大師朱 良春教授認(rèn)為,， 本病腹水的出現(xiàn) ， 往往是病人晚期之征兆 ,， 消退腹水 ,， 減輕臨床癥狀 ， 實(shí) 為施治 的關(guān) 鍵 ,。一般 說來 ,， 其正氣 之虛衰 不出 傷陰 、 傷 陽兩途 ,， 而溫 陽 尚易 ,， 育 陰最 難 。蓋養(yǎng) 陰則 礙水 ,，利 水則 傷陰 ,， 故用 藥掣肘 。因此 ,， 宜 抓 住肝 硬化腹 水本虛標(biāo) 實(shí) 、 瘀 積為水 的特點(diǎn) ,， 運(yùn) 用菴閭子配楮 實(shí)子為主 的 治療方法 ,， 收到一定 的效果 。菴閭子一味,， 《 本經(jīng)》 一 稱其“味苦微寒 ,， 主五臟盛血， 腹中水氣,， 腫脹 留熱” 能活 血行瘀 ,， 化 濁 宣 竅 ， 清 熱 利 水 ,， 故用 于 此 證 很 為合 拍 ,。認(rèn) 為主五臟瘀血 ， 一 句最堪 玩 味 ,， 須知 肝硬化 腹水 不僅瘀滯 肝臟 ,， 其他臟器也 多伴 見瘀 血 ， 只有著眼整體 ,， 才能改善局部 ,， 楮實(shí)子甘寒 ,， 入肝 、 脾,、 腎三經(jīng),， 養(yǎng)陰清肝 ， 又能利水氣 ,。兩昧 合用 ,， 養(yǎng) 陰兼有 化 瘀之 功 ， 利 水而無 傷 陰之弊 ,。凡 陰虛水停 ,， 很 為合轍 ； 陽虛者酌加溫 陽之品 ,，亦可應(yīng)用 ,。菴閭子每 日用 15g 左右 ， 楮 實(shí)子 每 日用 30g 左右 ,。張老認(rèn)為 ,， 以甘 遂 、 大戟 ,、 芫 花攻 逐脘 腹 之水 時(shí) ,，宜先 以醋制 后再 入 藥 ， 以減 少對(duì) 胃腸道 的 刺激 ,。 以大黃,、 牽 牛子蕩滌 胃腸實(shí)熱 ， 瀉下攻 積 ,， 用量多少根據(jù)病人強(qiáng)弱及蓄水輕重程度而定,。大黃一般用量為 15g， 最多 曾用到 50g,， 但是要注意 ,， 中病即止 ，適時(shí)減量,。 【驗(yàn)案賞 析】 王某 ,， 男 ， 44 歲 ,。2000 年 5 月 l4 日初診 ,。肝 炎后肝硬化失代償期 ， 一般狀態(tài)較差 ,， 身體贏瘦不支 ,， 面色黧黑 ， 鞏膜黃染 ， 口唇干燥 ,， 高度腹水 ,， 腹部膨隆 B 超顯示肝臟已明顯縮小 ， 脾腫大肋下 3 橫指,。脘腹脹滿不能飲食 ,， 腹脹難于行動(dòng)。大便不爽,， 3 日 l 行,。小便 量少， 顏色黃赤,。舌質(zhì)紅 ,， 舌苔 白厚而干， 脈沉 弦滑,。血 常規(guī) 白細(xì)胞 3． 2 × 10 ／ L ,， 中性 粒 細(xì)胞 65％ ， 淋 巴細(xì) 胞 23％ ,， 紅 細(xì)胞 2． 61 × 10 ／ L ,， 血 紅 蛋 白 82g／ L ， 血 小板 79 × 10 ／ L ,， 白蛋白 18． 8g／ L ,， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 104． 2IU／L ， 谷草轉(zhuǎn)氨酶 69． 7IU／ L ,， 總膽紅素 125． 20mol／ L ,， 直接 膽 紅素 58． 3umol／ L ， 間接 膽 紅 素 67． 9umol／ L ,， 血 清 肌酐 203． 6umol／ L ,， 尿素氮 10． 24umol／ L。辨證為肝膽血瘀 ,， 無力運(yùn)化， 濕邪困脾,， 郁而化熱 ,， 水濕與邪熱交互為 患 。藥物組成 ： 生大 黃 15g,， 茵 陳蒿 50g,， 生梔 子 15g， 枳實(shí) 15g,， 厚樸 15g,， 半 夏 25g， 澤 瀉 156， 陳 皮 15g,， 黃 連15g,， 黃芩 15g， 砂仁 10g,， 知母 15g,， 姜黃 15g， 豬苓 15g,， 茯 苓 15g,， 白術(shù) 20g ， 甘 草 1Og,。水 煎 ,， 日 1 劑 。服 藥 7劑 ,， 尿量有所增加 ,， 腹部略覺寬松。前方加檳榔,、 牽牛 子各 20g,， 甘遂末( 沖服) 5g， 水煎 ,， 日 l 劑,。又服 7 劑，尿量顯 著增 加 ,， 24h2500ml 左 右 ,， 大便 1 日 l 行 ， 上 方去甘遂,， 改大黃為 1 ,Og,、 茵陳蒿 為 30g。病人先后服藥30 余 劑 ,， 腹 水全消 ,， 又 以鱉 甲煎 丸之類 加 減 ， 服 藥半 年余 ,， 肝 功基本正 常 ,， 可 以上班正 常工作 “ 。 觀此 脈 證 ,， 乃 因濕熱 困 阻脾 胃,， 蘊(yùn) 結(jié)肝 膽 ， 三 焦氣機(jī)不利所致,。濕熱困阻脾胃,， 健運(yùn)失職,， 水濕 內(nèi)停 ， 故 見高度腹水 ,， 腹部膨?。?脾失健運(yùn) ,， 氣機(jī)壅滯 ,， 故見脘腹脹滿 ， 食欲不 振 ,； 脾 失健 運(yùn) ,， 水 津不 布 ， 故 見 口唇干 燥 ,，舌苔厚 而于 ,。濕熱 蘊(yùn) 積肝 膽 ,， 灼 傷 膽 絡(luò) ， 膽 汁外 溢 ， 故見鞏膜黃染 ,， 小便黃赤 ,； 濕熱內(nèi)壅,， 脈絡(luò)瘀阻,， 心血不能 上 榮 于面 ， 故見 面色 黧 黑 ,； 濕熱 壅滯 于 里 ,， 三焦 氣 機(jī) 不 利， 大腸腑氣不順 ,， 則大便不爽,； 膀胱氣化失常， 則小便不 利 ,。脈 弦滑乃 水 濕 內(nèi)停 之 征 ,。 由此 可 見 ， 此 驗(yàn) 案 病 變 臟腑 在肝 膽脾 胃 ,， 病 性 為濕 熱壅 遏 ,， 病機(jī) 特 征為 三焦氣 機(jī)不 利 。故治 宜 清 熱利 濕 ,， 疏 肝 利 膽 ,， 健 運(yùn) 脾 胃 ， 通利 三焦 ,。重 點(diǎn)需 解決 清 熱 、 利 濕 ,、 退黃 的 問題 ,。故方 中大 黃 、 枳實(shí) 、 厚樸 味苦 性寒 歸經(jīng) 肝 膽脾 胃 ,， 清熱 瀉火 ,， 通腑 導(dǎo)滯 。黃 連 ,、 黃芩 ,、 知 母 味苦 性 寒 歸 經(jīng) 心 肝 肺 胃， 清熱 利 濕 ,， 瀉火 解 毒 ,； 以上 共 為 君藥 。豬 苓 ,、 茯苓 ,、 澤 瀉 、白術(shù)合 用 ,， 歸 經(jīng) 肺 胃 ,、 膀 胱 ， 甘 淡 滲 利 ,， 利 濕 清 熱 為 臣藥 ,。茵 陳 、 梔 子 ,、 大黃 味苦 性寒 歸 經(jīng)肝 膽 ,， 清 熱 瀉火 ， 功專退 黃 ,； 姜黃 辛 開苦 降 ,， 善 入 肝 脾 ， 能利 血脈 ,， 清瘀 血 ,， 活血 通 經(jīng) ， 行 氣 止痛 ,， 以上 共 為佐 藥 ,。砂 仁 、 甘 草 合 用歸經(jīng)脾 胃,， 顧護(hù) 胃氣 ,， 調(diào) 和諸 藥為使。諸藥合用 ,， 共奏清熱 利濕 退黃 ,、 疏 肝利 膽 和 胃之 功 。綜上 所 述 ,， 張老 在此 方 中組方 特點(diǎn) 有 四個(gè) 方 面 ： （清 利三 焦 瀉 火 解 毒 ） 由于 濕 熱 壅滯 于里 ,， 三 焦氣 機(jī)不利 是病 機(jī) 關(guān) 鍵 ,。所 以張 老 在 方 中選 用 了 黃芩 、黃 連 ,、 梔 子 以清利 三焦 ,， 瀉 火解 毒 。三藥 各 有側(cè) 重 ,。黃芩 味苦性 寒 ,， 清上 瀉 下 ， 走 表 達(dá) 里 ,， 能清 肺 熱 ,， 瀉心 火 ，降 胃火 ,， 除痰 濁 ,， 解 肌熱 ， 拔 療 毒 ,， 為 清 熱 燥 濕 ,， 瀉 火 解 毒 之要 藥 ， 且 能 通積滯 ,， 清膽熱 ,， 利 州都 ， 通 小便 ,。但 重點(diǎn) 清肺 ,， 故 《 醫(yī)學(xué) 啟源 》 日 ： “ 黃 芩 ， 清 肺 中濕 熱 ,， 療 上 熱目中腫 赤 ,， 瘀 血 壅 盛 ， 必 用 之 藥 ,。泄 肺 中 火 邪 逆 于 膈 上 ,。 ” 而 黃連 這味 藥物 ， 本 品體 陰質(zhì)燥 ,， 至 苦 極寒 ,， 為 清熱燥 濕要 藥 。能 除濕 熱 ,、 消壅滯 ,， 厚腸 胃 ， 瀉 濕火 ,， 除 郁蒸 ,。苦 以降陽,， 寒以勝熱 ,， 氣味俱厚,， 清上瀉下 ， 直折大勢(shì) ,， 能 清肺 熱 ， 瀉 心火 ,， 滌 血 熱 ,， 除 濕 火 ?？?見 ,， 黃 連 為上 泄心 胃肝 膽實(shí) 火 ， 下 燥 胃腸 積 滯 之 濕 熱 之佳 品 ,。故《 本 草 正義》 云 ： “黃 連 大苦 大 寒 ,， 苦燥 濕 ， 寒 勝 熱 ,， 能 泄 降一切 有余 之 濕 火 ,， 而 心 、 脾 ,、 肝 ,、 腎之 熱 ， 膽 ,、 胃,、 大 小腸 之火 ， 無不 治 之 ,。上 以清風(fēng)火 之 目病 ,， 中以平 肝 胃之嘔吐 ， 下 以通 腹 痛之 滯 下 ,， 皆燥 濕清 熱 之 效 也 ” ,。伍 以梔 子 ， 本 品氣 清 而寒 ,， 能 解 肌 表 ,， 瀉 濕 熱 ， 調(diào)氣 滯 ,， 利 小便,。《 丹溪心法》 云： “ 山梔子仁,， 大能降火 ,， 從小便 泄去 。其性 能 質(zhì) 寒 下 降 ,， 人 所 不 知 ,， 亦 治 痞 塊 中 火 邪 ,。 ”《 湯液 本草》日 ： “ 或 用 梔 子 利 小 便 ， 實(shí) 排 利 小 便 ,， 清 肺也 ,， 肺氣 清 而化 ， 膀胱 為 津 液 之 府 ,， 小 便 得 此 氣 化 而 出也 ,。 ” 三 藥 如 此 相 伍 ， 則 清 上 暢 中利 下 ,， 三 焦 濕 熱 去 則氣 化 自復(fù) ,。 （通 利二 便 逐 邪 外 出 ） 濕 熱 蘊(yùn) 結(jié) 于 里 ， 如 膠 似漆 ,， 膠著難解,。欲想驅(qū)之 ， 貴在給邪以出路,。在此驗(yàn)案中 ,， 張 老采取 了通 利二 便來 驅(qū)邪 外 出 。 由于 濕熱 蘊(yùn)結(jié) ,、大腸 腑 氣不順 ,， 則 見 大便 不 爽 ， 故 方 中用小 承 氣 湯 ( 大黃 ,、 枳實(shí) ,、 厚樸 ) 以通 腑泄 熱 ， 使 熱 邪 隨 大便 而 出 ,； 由 于濕熱 蘊(yùn) 結(jié) ,， 膀 胱 氣 化 失 常 ， 則 見 小 便 不 利 ,， 故 方 中 用《 明醫(yī)指 掌》 的 四苓 散 ( 茯苓 ,、 澤 瀉 、 豬 苓 ,、 白術(shù) ) 以通 利 小便 ,， 使 濕邪 從小 便 而 出。 如此 相 伍 ,， 則 二 便分 利 ,， 濕熱 自除 。 （清熱 利濕功 專退 黃） 濕熱 蘊(yùn)積 于里 ,， 日久 積熱化火 ,， 火 邪灼 傷膽 絡(luò) 、 膽 汁外 溢 ， 則見 鞏膜 黃染 ,， 小 便 黃赤 ,。 當(dāng)此 之 時(shí) ， 急 宜 清 熱 利 濕退 黃 ,。 故 方 中選 用 了 張仲景 《 傷寒 論 》 治 黃 疸 陽黃 名 方 茵 陳 蒿 湯 ( 茵 陳 蒿 ,、 梔子、 大黃) 以清熱利濕 ,， 功專退黃,。茵陳這味藥 ， 《 本草正義》 云 ： “茵 陳 ,， 味淡 利水 ， 乃 治脾 ,、 胃二家濕 熱之專 藥 ,。濕疸 、 酒疸 ,、 身黃溲 赤 如 醬 ,， 皆 胃土積 熱 之證 ， 古今 皆 以此物為 主 ,， 其 效甚速 ,。蕩滌腸 胃， 外 達(dá)皮 毛 ,， 非此不 可 ,。 ”而梔子能 清肝利膽 ， 除濕 退黃 ,， 故《 藥 性本 草》 云 ： “ 解 五種 黃病 ,， 解 消渴。 ”伍 以大黃 ,， 清肝膽 ,， 泄?jié)駸?， 消瘀滯 ,， 瀉火 解毒 ,， 逐瘀退 黃 ?！?藥 品化義 》 日： “大 黃氣 味重 濁 ,， 直 降下行 ， 走 而不守 ,， 有 斬關(guān) 奪 門之 功 ,， 故號(hào) 為將 軍 ， 專攻心腹痞滿 ,， 胸 胃蓄熱 ,， 積聚痰濕,， 便結(jié)瘀血 ， 女人經(jīng)閉,。 ”三藥相伍 ,， 共 奏清熱利 濕 ， 功專退黃之 功,。 （顧 護(hù) 胃氣 攻 不傷 正） 濕熱 毒 邪 ,， 蘊(yùn) 結(jié) 于里 ， 治 當(dāng)清 熱利濕 ,， 瀉 火解 毒 ,。但 畢 竟 苦寒 之 品易 傷 胃氣 ， 所 以為 了顧護(hù) 胃氣 ,， 張老在方 中又配用 了六君 子 湯 ( 人參 ,、 白術(shù) 、 茯苓,、 陳皮 ,、 半夏、 甘草) 和平 胃散( 蒼術(shù) ,、 厚樸,、 陳皮、甘 草 ) ,， 此二方 均 為補(bǔ) 氣 健 脾 ,、 平 和 胃氣 的名 方 。很 顯 然 ,， 張老用此方 的含義就是 防大飲苦 寒藥徒傷 胃氣 ,。由此可見 ， 盡管此驗(yàn)案所用藥味較多,， 但辨證詳明,， 組 方嚴(yán)謹(jǐn) ， 配 伍 有 度 ,。且 理 法 方 藥 ,， 環(huán) 環(huán) 相 扣 ， 一 線 貫穿 ,， 脈絡(luò)清 晰,。方證相 符 ， 故 效 如桴 鼓 ,， 如 此沉 疴 重 癥 ,，短期竟告康復(fù)痊愈。 鄧鐵濤 肝硬化是一種常見的慢性肝 病，可由一種或 多種原因引起肝臟損害,，肝臟呈進(jìn)行性,、彌漫性 、纖維性病變 ,。 具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 ,，繼而出現(xiàn) 纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變 反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行 ,，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建,， 使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化,。本病早期可無明顯癥狀,，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出 現(xiàn)上消化道出血,、肝性腦病等并發(fā)癥死亡,。本病屬于中醫(yī) “ 膨脹 ”、“癩積 ” 等病范疇,。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，勤求古訓(xùn),，博采眾方,，醫(yī)術(shù)精湛 ，驗(yàn)識(shí)俱豐 ,。在用 中醫(yī)藥治療 內(nèi)科 疑難頑癥方面造 詣?lì)H深 ,，療效卓著 ，尤其是在治療肝硬 化方面積累 了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)鄧鐵濤教授治療本病驗(yàn)案的賞析,，冀以弘揚(yáng)鄧?yán)显\治經(jīng)驗(yàn) ，傳承仁術(shù) ,。 【病機(jī)闡微】 對(duì)于本病的成因,，龐氏 認(rèn)為多因肝氣郁結(jié)，膽氣不利,，橫逆克土所致,；王氏等認(rèn)為情志內(nèi)傷等，使肝脾 ,。腎功能受損 ,，氣 滯血瘀而成 ；王氏認(rèn)為 ,，發(fā) 病 多因濕熱邪毒侵襲 ,，其病機(jī)多為肝郁 氣滯 、血瘀 、肝木橫逆 ,，脾失健運(yùn) ,，或濕熱 內(nèi)蘊(yùn)，諸病 叢生,，致使長(zhǎng)期反復(fù)不 愈,。病始在肝 ，繼則殃及脾腎,。本病發(fā)病 以肝 ,、脾 、腎三臟功能受損為本 ,，氣滯,、血瘀 為標(biāo) ，早期多 為實(shí)證,，以肝郁氣滯為主要特征,，病情遷延，則波及脾土,，脾虛不遠(yuǎn)而肝淤不達(dá) ,，后期則多見肝腎陰虛之象 。孫氏認(rèn)為,，本病所累及臟腑多在肝,、脾、腎,、心,，所傷 之正氣不離氣血陰陽?！?素問· 玉機(jī)真藏論》 ：“ 五臟受氣于所生,， 傳之于其所勝，氣舍于其所生……肝受氣于心,， 傳之于脾,，氣舍于腎。 ” 肝臟體陰用陽,，以陰血為本,，以氣為用 。肝病則不離氣 ,、血 ,、陰之病 ，其虛則 以陰血虛 為多,，或見氣 虛,。肝 主藏血 ,，心主血脈 ，肝血不足,，心血受累則心肝同?。桓斡?目久,，木 不疏土或抑郁而乘克中焦均致肝脾胃俱病 ,；精血 同源 ，血虧 目久累及腎精致肝 腎同虧 ,。因此認(rèn)為,，其病變 因肝而及心 、脾,、腎,，損及各臟氣血陰陽；肝病 為本 ,，他臟病變?yōu)闃?biāo) ,；以正虛 為主，邪實(shí)次之,。王氏 等認(rèn)為論其病因則有感受濕熱疫毒,、嗜酒無度、飲食不節(jié),、疲倦過度和精神因素等,，其病機(jī) 在 丁肝 、脾 ,、腎三臟功能失調(diào) ,，肝失條達(dá) ,、脾 失健運(yùn) ,，以致氣血瘀滯 ，壅結(jié)腹 中,。裴 氏認(rèn)為 ,，本病是 由于肝、脾 ,、腎三臟受病 ,，氣血水瘀積腹 內(nèi)，使脈絡(luò) 壅塞,， 以致腹 部 日漸腫大而成膨脹 ,。其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛 實(shí)互見 ,。而鄧?yán)险J(rèn) 為,，盡管導(dǎo)致本病 的成因很多,，但其主 要病機(jī)為肝郁脾虛 。 故 《 雜病源流犀燭 ·腫脹源流 》云：“ 膨脹 ……或 由怒氣傷肝 ,，漸蝕其脾 ,，脾虛之極，故 陰陽不 交,，清濁相混 ,，隧道不通 ，郁 而為熱 ,，熱 留為濕 ,，濕熱相 生，故其腹脹大,。 ” 【治則探幽】 對(duì) 于本 病 的治療 ,，李 氏 認(rèn) 為宜根 據(jù)病 因病機(jī) ，辨 證論 治 ,?？?分別 采用清 熱解 毒 ,、疏 肝健脾 ,、活血化瘀 、 健脾補(bǔ) 腎等 法 ,； 徐氏 等認(rèn)為 ,， 本病 的治療 ，疏肝 解郁 是常用 治法 ,。但木 郁之 治,，亦 不僅 限于疏肝理氣 ，而 是在順應(yīng) 肝 性的基 礎(chǔ)上 ,，兼顧他 臟 ,，靈活對(duì) 待 ?？傊?,，凡順應(yīng) 肝性 ，即 胃之達(dá) ,?！?素 問· 至真要大論 》 ：“ 疏 其血?dú)?，令 其調(diào)達(dá) ,，而致 和平 。此之謂 也,。 ” 《 吳醫(yī)匯 講》 中亦 云：“ 從其性 ,，適其宜 ,，而致 中和,，即為達(dá)道 。 ” 強(qiáng)調(diào)木郁之治,，應(yīng)機(jī)圓法活，隨機(jī)而動(dòng),，不可一 味行氣 疏肝 ,，耗傷 正氣 ,。正如 華岫 云評(píng) 《 臨證指南醫(yī)案·郁證》所說：“ 不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄 熱而不 損 胃,，用 辛理氣 而不破 氣 ,，用滑潤 濡燥澀而不滋 膩氣機(jī) ，用宣通 而不堰苗 助長(zhǎng) ,?！?方氏認(rèn) 為，由于本病 病位 在肝脾 而偏 于脾 ,，后期 傷 腎,，所 以總的治療原 則是疏 肝 ,、健脾 ,、補(bǔ) 腎以治本 ，行氣 ,、化瘀 以治標(biāo),，標(biāo)本同治。王 氏認(rèn)為,，治療本病 自始致終都要 注意健 脾 ,， 同時(shí)要補(bǔ)益 肝 腎之 陰 ,，對(duì)伴有 腹水者 ,， 即使用 峻下逐 水亦 應(yīng) 中病 即止 ， 以防元 氣大 傷 ,，此乃是治療 本病成 敗 的關(guān)鍵 ,。任氏認(rèn) 為 ， 由于本 病主要 涉及 肝脾 ‘腎三臟 ,，肝氣 郁 結(jié),、氣 滯血 瘀 ,、脾脾 虛失運(yùn) 、腎陽不化 是其 重要 病理 機(jī)制 ,，故其 治療應(yīng) 以疏 肝活血 ,，健脾和 胃為重要 治則 ，伴有 腹水 者可 輔 以運(yùn)脾 利水,；陳氏認(rèn)為,，由于本病多為病邪久羈，根據(jù) “ 久病入絡(luò) ”,、“ 久痛入絡(luò) ” 之 說 ,，治療 宜據(jù)吳瑭 “ 肝主血 ，絡(luò)亦主血 ……肝郁久 則血瘀 ,，瘀者 必通絡(luò) ,。 ” 而采用疏肝理氣 ，活血通絡(luò) 之法 ,。鄧 老認(rèn) 為 ,，肝硬 化早 期脾氣 虛是 矛盾 的主 要方面 ，只有 補(bǔ)氣 健脾 促使肝 臟功 能 恢復(fù) ,，腫大 的肝臟 才會(huì) 隨病情 好轉(zhuǎn) 而恢 復(fù)正 常 ,，此 時(shí)不 宜過 早使 用活 血祛 瘀 藥 ，肝 實(shí)質(zhì) 較硬 ,，并 見面黯 ,、唇 紫 、脈澀等 ,，提 示矛盾 主要 方面 已轉(zhuǎn) 為血瘀 時(shí)才 可加入 活 血祛瘀 藥 ,，但 “ 氣 為血帥 ， ” 此 時(shí)仍需 結(jié)合補(bǔ)氣健 脾 ,、祛瘀 藥 ,。 【方藥擷 萃】 對(duì) 于本病 的選 方用 藥 ，張 氏常用行 滯化瘀 湯( 生黃芪 20~ 80g,，白術(shù) 20~ 80g,，懷牛膝 、茯苓 ,、大腹皮 ,、香 附各 20g 。 ) 治療 ,，有 良好效果 ,；崔氏認(rèn)為 治療應(yīng) 以益氣活血 、化瘀軟堅(jiān)為立 ,，故常用 自制 中藥制劑三參軟肝丸,，由人參,、黨參、丹參,、赤芍,、黃芪、三七,、紅花等組成,，用于治療本病，療效穩(wěn)定,；包氏在 臨床上 常用 自擬驗(yàn) 方 消瘸丸 治療 ,，藥物 組成 ：全 蝎500g，鱉 甲 500g,，穿 山甲 500g,，蜈蚣 15 條 ( 去頭足 ) ，水蛭 100g,，桃仁 150g,，紅花 100g，當(dāng)歸 150g,，赤芍藥150g,，三棱 1 50g，莪術(shù) 300g,，香 附 IOOg,，黃芪 500g，茯苓 300g,，白術(shù) 250g,，枳殼 100g，車前子 200g ,。共為細(xì)末,，蜜丸 10g，每 服 1 丸,， 日服 3 次 ,，溫 開水送 服 。本方集全蝎,、鱉 甲,、穿山甲、蜈蚣,、水蛭,、桃仁,、紅花,、當(dāng)歸,、赤芍活血破血 、軟堅(jiān)散 結(jié),、逐瘀 生新 于一身 ,，熔三棱、莪術(shù),、香附行氣破氣于一爐,，重用黃芪，輔以茯苓 ,、白術(shù) ,、枳殼 、車前子 以健脾扶正 ,。此方攻補(bǔ)兼 ,、肝 脾 同調(diào) ，用之臨床 ,，療效頗佳 ,。邵氏在 臨床上常用行氣化瘀湯治療肝硬化伴有腹水 ， 藥物組成 為： 鱉 甲 9～ 12g,，地鱉蟲,、三棱、莪術(shù),、清半夏 6～12g ,，青皮、草果各 4～8g,，海藻,、香附、柴胡各 9g,，白術(shù),、雞內(nèi)金各 10～ 15g，生麻黃 3g,，桔梗 8～ 15g,，車前子 、澤瀉 ,、豬苓各 15~ 30g,。陰氏在臨床上常用益肝 復(fù) 胃湯治療本病合并有胃黏膜病變而見惡心嘔吐、脘腹脹滿,、食欲不振,、厭食油膩，嚴(yán)重者不能進(jìn)食等上消化道癥狀較重者 ，藥物組成：黨參 15g ,， 三七粉 2g ( 沖服 ) ,，枳實(shí) 12g， 黃 芪 12g,，芍藥 12g,，麥冬 log，砂仁 10g,，茯苓 12g,，藕節(jié) 10g，茜草 12g,，金錢草 20g,，煅 瓦楞子 12g，海螵蛸 12g,。水煎取汁 300ml,，分 2 次溫服 ，每 日 1 劑 ,。張氏在 臨床上常用芪冬湯 ,，藥物組成為 ：黃 芪 10g ，生地黃 20g,，麥冬 10g,，白芍 15g，當(dāng)歸 10g,，茯苓 lOg,，豬苓 l0g，丹參 20g,， 白術(shù) 15g,，澤瀉 lOg，車前子 10g(包 ),，大腹皮 10g,，枳實(shí) l O g，柴胡 lO g,，益母草 10g,。日 l 劑，水煎服,。本方健脾益氣養(yǎng)陰,，行氣活血利水，具有很好的臨床療效 ,。 劉氏保肝利水湯治療 ,，藥物組成 ：茵陳 30g,，金錢 草 15g，連翹 10g,， 茯苓 12g,， 豬苓 10g， 大腹皮 12g,， 白茅根 15g,， 陳皮 12g,， 黨參 10g,，山藥 6g ，自術(shù) 6g,，麥冬 6g ,，清半夏 6g，藿香 10g,，丹 參 12g,，酸棗仁 12g，枳殼 10g,，雞 內(nèi)金 15g,， 焦三仙各 15g；郭氏認(rèn) 為,，肝 病 日久 ,，氣機(jī) 郁滯 ，肝郁則血虛 ,，脾虛則運(yùn)化無權(quán) ,，肝愈郁而脾愈虛，脾 愈虛而肝愈郁 ,。故在疏肝的 同時(shí) ,，應(yīng)注意健脾 ，脾 主運(yùn)化水濕 之力強(qiáng)健 ,，可使 水濕 自去 ,，又 可使周 身得到水液的充分滋 養(yǎng)。故在臨床 上多用黃芪,、黨參,、太子參、生 白術(shù),。炒 白術(shù),、生薏苡仁、茯苓等健脾益氣之品,，尤其喜用大劑量 白術(shù) ,，《 本 草正義 》中也指 出白術(shù) “ 雖苦溫能燥 ，然亦 能滋津液 ……萬無 傷陰之 慮 ” 及 王好 古 “利腰臍間血，通調(diào) 水道” 的記載 ,，認(rèn) 為 白術(shù)有 益氣健 脾,、通 利水道 、活血化瘀 的功用 ,，而現(xiàn)代藥理證 明白術(shù)有升高白蛋 白和 明顯 而持久的利尿 作用,，用至 40g，可收到健脾利水 之功而 無劫陰之弊,，且生,、炒 白術(shù) 公用 ，可 明顯增強(qiáng)健脾之效 ,。薛氏 在 臨床上常用安絡(luò)化纖丸治療 ,，本方主要 含生地 黃、三七 ,、水蛭 ,、地龍 、牛黃 ,、白 術(shù)等成分,，其有健脾養(yǎng)肝， 涼血止血,、 軟堅(jiān)散結(jié)的功效,，治本病 效果顯著。而鄧?yán)险J(rèn) 為,，治療本病一定在用藥上抓住疏肝理氣 ,、益氣健脾 、軟堅(jiān)散結(jié)這 3 個(gè)環(huán)節(jié) ,，在治療 的全 過程都應(yīng)抓住 “ 實(shí)脾 ” 這個(gè) 治則去選方用藥 ,。 【驗(yàn)案欣賞】 陳某某，男 ,，38 歲,，工人。l 0 年前求治 ,。觀其面色晦暗,，且身微黃，形體贏瘦,，食欲欠佳,，脅肋脹痛，胸前,、面頸,、雙上臂多處有散在性紅縷,，舌苔薄黃、舌質(zhì)紫黯 ,，又有瘀點(diǎn) ,，切其肋下有瘢塊 ，脈玄細(xì)澀,。肝功能檢查,；麝 濁 8 單位，麝絮 ( +++ ) ,，鋅濁 18 單位 ,，谷丙 轉(zhuǎn)氨酶470單位，血清總蛋白55g／ L ,，白蛋白28g／ L ,，球蛋白27g／ L ,，黃疸指數(shù) 10 單位,，血膽紅素 1． 4mg， “B ”型超聲波示 ：肝硬化圖像,。鄧?yán)显\治謂脾虛,，氣 滯血瘀 ，肝膽濕熱未清,。治宜扶正祛邪,，以四君子湯合黃芪益氣 健脾，以茜根,、丹參,、柴胡、枳殼活血理氣疏肝,，加減選用川萆薜,、黃皮樹葉、田基黃清熱化濕,。醫(yī)治 2 個(gè) 月,，脅肋癮塊軟縮，且身微黃消失 ,，精神日振 ,，面色轉(zhuǎn)為紅潤 ，食欲增加,，脅肋脹痛緩解 ,，脈來有力 。肝功能復(fù)查：麝濁 3 單位 ,，麝絮 (+ ) ,，鋅濁 10單位,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 100 單位，黃疸指數(shù) 4 單位,，血清膽 紅素 0． 6p ． mol／ L ,，血清總蛋 白 64g／ L ， 白蛋 白 34g／ L ,，球蛋 白 30gm ,。出院之 時(shí)，紅縷消失 ,，體重增加 3kg,，“ B” 型超 聲波復(fù) 查示 ：肝屬正常，脾大左肋 F lcm ( 入院時(shí)脾大左肋 下 3cm) ,。因病邪 已去,，正氣漸復(fù) ，出院后乃此 四君子湯為君 ,，健脾扶 正,，調(diào)整脾 胃，佐 以理氣活血消瘕有關(guān)藥物,，以善其后,，鞏固療效。出院半年 ,，據(jù)來信反映 ,，病情穩(wěn)定 ，己參加 日常工作,。 （肝旺乘脾實(shí)脾為先） 從本驗(yàn)案脈證可以看出,，其病 因?yàn)樘?、郁,、濕,、熱、瘀 五因夾雜 ,，其病機(jī)為肝氣郁結(jié),，肝旺乘脾，肝脾不和,，脈絡(luò)瘀阻,，濕熱內(nèi)結(jié)。其病位在肝脾二臟,， 但其關(guān)鍵在于肝郁脾虛,， 尤以脾虛為主。故鄧?yán)细鶕?jù) 治療求本 原則 ,，宗 “ 見肝之病,，知肝傳脾 ,， 當(dāng)先實(shí)脾 ” 之 旨，選用補(bǔ)氣健脾各方 四君子湯 以強(qiáng)壯脾胃,，以治脾 胃氣虛之本 ,，本 固則諸癥 白消。 （體陰用陽養(yǎng)疏并舉） 由于肝主藏血,， 故其體為陰,；功主疏泄，性喜條達(dá),，故其用為陽,。故有 “ 肝體陰而用陽” 之 說。由于肝脾不和 ,，肝氣太旺,，故其用表現(xiàn)為郁而橫逆，克及脾,；故其體表現(xiàn)為血虛血瘀血熱,。針對(duì)肝臟的這一特性和具體病機(jī)，因此,，鄧?yán)显诜街信溆昧说⒑蛙绮莞@兩味藥物 ,。丹參味苦微寒歸經(jīng)心肝二經(jīng),，善入血分,，降而行血，能通血脈 ,， 化瘀滯 ,；且又能入血?dú)w心 ，能清心 大涼血熱 ,。其特 點(diǎn)是去瘀生新 ,，行而 不破 ，由于其 既能活血 ,，又能養(yǎng)血 ,，故有 “ 一味丹參飲 ，功 同四物湯 ” 之說 ,。而茜草根味苦性寒獨(dú)歸肝經(jīng),，本品善走血分，能清血中之熱,，消壅積之瘀 ,，瀉肝 火以制 陽，涼血熱而和陰 ,，為清熱涼 血之要藥,。在臨床上廣泛用于各種血證,，如 《 簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》治吐血之茜草散 《 圣濟(jì)總錄 》 之茜草丸、 《 類證治裁》之茜根散,；《 本事方》治衄之茜梅丸,；《 證治淮繩》治血痢之茜根散；《 醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治崩漏之固沖湯,。由于 本品涼血止血,， 行血通經(jīng)，為止血而不留瘀之品,。 故 《 本草匯言》云：“ 茜草治血,，能行能止。余嘗用酒制則行,， 醋炒則行 ,。活血?dú)?,、疏經(jīng)絡(luò) ,，治血郁血痹諸癥最妙，無損血?dú)?,。 ” 可見,，鄧?yán)嫌么硕?，主要是針對(duì)肝體而治 ,。 同時(shí),， 為順其疏泄條達(dá)之性， 鄧?yán)显诜街杏峙溆昧瞬窈?、黃芪這兩味藥物 ,。柴胡體質(zhì)輕清 ，氣味俱 薄,，香氣馥郁,， 性主升散，能疏解肝膽之抑遏而升舉少陽之清氣,。清陽敷布,，中氣 自振。故 《 本草正義》日：“約而言之,，柴胡主治,，止有二層：一為邪實(shí)，則外邪之在半表半里者,，引而出之,，使還于表，而外邪 自散,；一為正虛,，則清陽之 陷于陰分者 ,，升而舉之 ，使返其宅 ,，而 中氣 自振,。此外則有肝絡(luò)不疏之癥 ，在上為脅肋諸痛 ,，在下為臍腹填脹 ,，實(shí) 皆陽氣不宣 ，木失調(diào)達(dá)所致 ,，于應(yīng)用藥 中,，少入 柴胡 ， 以為佐使而作向?qū)В?奏效甚捷,。 ” 為加強(qiáng)升舉之力 ,，鄧?yán)显诜?中又伍 以黃芪 ，本品為補(bǔ)氣 升陽之要藥 ,、二者 相配,，療效更著。如 《 脾胃論》之補(bǔ)中益氣湯,，《 婦人 良方》之黃芪湯,，《 傅青主女科》之固本止血湯，《 醫(yī)學(xué)衷 中參西錄》之升 陷湯等 ,， 均是取其升 陽舉陷之功,。故 《 本草正義》日： “黃芪， 補(bǔ)益中土,，溫養(yǎng)脾胃,，凡中氣不振，脾土虛弱 ,，清氣 下陷者最宜 。 ” （疏土達(dá)木順其升降 ） 由本驗(yàn)案病機(jī)可知,，肝旺乘脾,，肝脾不和，貫穿于本病的始終,。脾胃為后天之本,，氣血生化之源， 肝旺乘脾,，脾胃不能正常運(yùn)化水谷精微,，則氣血化生不足，臟腑失其所養(yǎng) ,，故導(dǎo)致臟腑陰陽虛損 ,，陰陽失調(diào),；脾胃無力運(yùn)化水濕，濕邪阻滯,，郁而化熱,， 濕熱毒邪彌漫于三焦，正氣無力祛邪外出,， 充斥于周身,，不得泄越，則變證叢生,。但萬變不離其宗,，均是因肝脾 不和 ，脾 胃虛 弱,，升 降樞紐失職 ,，氣機(jī)升降失常所致 。故古人 日：脾氣 以升為順 ,，胃氣 以降為和,。“ 因此 ,，鄧?yán)?/span> 在方中又配伍柴胡,、黃芪、枳殼為一組藥物,，以調(diào)理脾胃之升降,。以柴胡、黃芪以升脾陽之清氣,，用枳殼以降胃土之濁 陰,。三藥合用 ，使脾升 胃降,，清 升濁 降,，升降復(fù)常 ，諸癥 自消 ,。尤其是黃芪這味藥物 ,，鄧?yán)显诖擞弥⒁庥壬?，黃芪在方 中既可與四君 子湯強(qiáng)壯脾 胃,，又可與柴胡升舉脾 胃清陽 ,，同時(shí)還能益肺 腎、補(bǔ)三焦 ,、司氣化 ,、運(yùn)脾氣、除水濕 、培上源 ,、利水道 ,、利水消腫 ，為 補(bǔ)氣利水之要藥 ,。若本病兼有腹水 者尤為適宜 ,。故醫(yī)圣張仲景 《 金 匱要略》之防 已黃芪湯 、防 已茯苓湯用黃芪,，均是取其利水消腫之功,。 （開門逐盜給邪出路 ） 由于脾虛生濕，溫蘊(yùn)化熱,，濕遏熱伏,，如油入面，絞著難解,。當(dāng)此之時(shí),，最忌亂用攻伐之劑 以閉 門留寇 ，而宜 開門逐盜 ,，給邪 出路 ,，使?jié)駸嶂?由小便 而出。鄧?yán)仙钪O此道 ,，故在方中配用了川萆薢,、黃 皮樹 葉、田基黃這三味藥 以暢利下焦 ,，清利濕熱,。尤其是川萆薢這味藥，本品質(zhì)輕氣清,，味苦性平,，歸肝 胃二經(jīng) 。善瀉 陽明之濕而 固下焦堅(jiān)水臟,，宣通 百脈已分別清濁,，能滲利濕熱，益腎氣,、強(qiáng)水臟,，利小便。故 《 本草通 玄》日： “ 萆薜 ,，胃與肝藥也……且善清胃家濕熱 ，故能去濁分清也,。楊 氏萆薜分清飲,，正合此意 。 鄧?yán)显诜?中選本品擔(dān)此重任 ，實(shí)乃匠心獨(dú)運(yùn) ,。綜上所述,，可以看出。本驗(yàn)案雖病因交錯(cuò),，病機(jī)復(fù)雜,。但鄧?yán)媳孀C精準(zhǔn)，用藥巧妙,。其組方配伍,，脈絡(luò)清 晰，弛 張有度 ,，故效 如桴 鼓 ,。如此之 沉疴痼疾 ，竟 收奇功 ,。 王綿之 王綿之教授,出身于中醫(yī)世家,從事中醫(yī)臨床,、教學(xué)和科研工作近60余載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)驗(yàn)俱豐,博采眾長(zhǎng)而不囿于一家一派之言,思求經(jīng)旨,演其所知,對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué),兼收并蓄,為我所用。他擅長(zhǎng)多種疑難病證的診治,經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和體會(huì)不但 對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)具有獨(dú)到的見解,而且積累了豐富的治療肝硬化的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)擷王老治療早期肝硬化的經(jīng)驗(yàn)介紹如下: 【辨證論治,人病兼顧】 辨證論治是世人公認(rèn)的,、 最富特色和價(jià)值的中醫(yī)精華。王老十分重視辨證,唯有辨證準(zhǔn)確,治療的針對(duì)性才強(qiáng),有感于朱丹溪 “ 認(rèn)證為先,施治為后”及喻嘉言 “ 醫(yī)不難于用藥,而難于認(rèn)證”之說,在臨證時(shí) 首先要詳細(xì)檢查病人,望,、 聞,、 問、 切,不厭其煩,力求完整,。王老認(rèn)為早期肝硬化屬于中醫(yī) “ 脅痛” ,、“癥積”的范疇,多因飲食不節(jié)(包括嗜酒過度)、 七情及勞欲損傷,、 感染濕熱蟲毒,或黃疸等病失治誤治,遷延日久,致使肝郁脾虛,肝血瘀滯而成,。且病變?cè)诟纹?逐漸累及于腎,病邪首先傷及氣血,逐漸致使氣血陰陽失調(diào)。其病變雖有本虛標(biāo)實(shí),、 虛實(shí)夾雜的特 點(diǎn),但由于感受病邪的性質(zhì),、 病變的輕重、 病程的暫久不相一致,加之患者的體質(zhì),、 性情,、 生活及工作環(huán)境、 既往治療情況不同,常使臨床見證多種多樣,證 候表現(xiàn)并非典型病例那樣出現(xiàn)規(guī)律性,。所以,今之各種辨證分型,雖有其一定的依據(jù),但不能完全符合中醫(yī)辨證論治這一基本原則,。有鑒于此,王老認(rèn)為臨證的關(guān)鍵在于審證求因,抓住疾病不同階段的主要證候特點(diǎn),特別是審脅痛的性質(zhì),察面色的晦明、舌質(zhì)的紅暗與有無瘀斑,、 舌體的胖瘦,、 舌苔的厚薄黃白疏密干潤,問飲食二便情況;或 “ 以手問”,按其胸腹,診腹之痞脹濡堅(jiān),診脈之弦澀虛實(shí),辨明病證偏于氣滯或血瘀,及脾胃功能健運(yùn)與否和邪正盛衰,真正做到因證立法,據(jù)法組方,。王老非常注意參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,在臨床上,部分肝硬化病人并沒有明顯的不適癥狀和典型的陽性體征可供醫(yī)生辨證分析,只是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)某些生化實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常,如sGPT升高、HBsAg陽性,或B超,、CT檢查時(shí)有所提 示等,對(duì)此類患者,有些醫(yī)生常抱怨 “ 無證可辨” ,。導(dǎo)師常能以其獨(dú)特的辨析力和豐富的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合年齡、性別,、 體型,、 性格、 體質(zhì),、 飲食生活習(xí)慣,、 工作居住環(huán) 境、 既往病史等通盤考慮,準(zhǔn)確把握契機(jī),切中要害而獲奇效,。 導(dǎo)師認(rèn)為中醫(yī)治病不應(yīng)只想到治病,要知道所治的是人,是社會(huì)這個(gè)大環(huán)境中的人,既不同于廣泛意義上的生物人,更不是機(jī)器人,。人是與自然、 社會(huì)環(huán)境分不開的,肝硬化的發(fā)生與病人的起居習(xí)慣,、 飲 食嗜好,、 情志好惡、 工作和生活環(huán)境息息相關(guān),病情的反復(fù)與加重又與季節(jié)更替,、 氣候的變化有關(guān)等,。所以,朱丹溪說:“ 若知以執(zhí)某方治某病,不論因時(shí)、因地,、 因人,不審何脈,、 何因、 何證,是冀病以就方,非處方以治病,。辨之不明,焉能用之無誤,。殊不知施治之妙,實(shí)由于辨證之真,……不昧于證,而又不惑于證;……不違于法,而又不泥于法。否則疑似甚多,臨證莫決,見病治病,十難效一,。 ”只有全面了解病情,綜合分析,洞察癥結(jié)之所在,才能制訂最穩(wěn)妥而有效的治療方案與具體措施,。 【慢性肝病,正虛邪戀】 肝纖維化病程纏綿,病情復(fù)雜,癥狀多變,既有正氣的耗損,又有氣滯血瘀的表現(xiàn),實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜的病證。 《中藏經(jīng)》 指出瘕積聚是由 “ 五臟六腑,真氣失而邪氣并”而致;《金匱要略· 瘧病脈證并治》 指出積聚之成,一般都有一個(gè)漸積成病的過程,說瘧久不解,“ 結(jié)為瘕,名曰瘧母”;李中梓亦有積的發(fā)生存在著 “ 邪氣日昌,正氣日削” 的論述,。 因此,正氣不能抵御外邪,祛邪外出,機(jī)體即處于正虛邪實(shí)的病理狀態(tài),。王老認(rèn)為該病的發(fā)生發(fā)展是由于肝脾受損,正氣虛弱,氣血瘀滯,肝絡(luò)瘀阻所致,誠 為 “ 正虛之處,便是留邪之地”,“ 邪之所湊,其氣必虛” 。在病變的過程中,脾失健運(yùn),清陽不升,水谷精微不能輸布以奉養(yǎng)他臟,病延日久,肝脾日虛,進(jìn)而累及于腎,腎陽虛溫煦無力,使脾陽愈虛,而成脾腎陽虛證;或因脾虛運(yùn)化無力,生化乏源,而致氣血虧 虛,肝血不足,無以濟(jì)腎,腎精虧虛而成肝腎陰虛;或素體陰虛,或情志所傷,氣郁化火傷陰,或脾胃濕熱久留,灼傷陰液,肝陰虧損,日久累及腎陰,以致肝腎陰虛,這些也是瘕積聚向臌脹發(fā)展的病理基礎(chǔ),。在臨床上,絕大多數(shù)病人有腹脹,、 納差、 厭油膩,、 脘腹痞悶,、 腸鳴腹瀉、 神疲乏力等脾虛癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)血清總蛋白降低,甚或出現(xiàn)白蛋白與球蛋白倒置,王老認(rèn)為這些多是脾虛的結(jié)果,。治療上,導(dǎo)師針對(duì)肝纖維化 “ 正虛邪戀”的病理特點(diǎn),采用 “ 扶正祛邪”作為治療大法之一,。這一原則符合 “ 脾氣偏虛,飲食遲化,祗宜助養(yǎng)脾胃,則自能消磨,不須用克化藥耳,。 ”(《澹寮方· 積聚》)及 《衛(wèi)生寶鑒》 和 《玉機(jī)微義》 中均強(qiáng)調(diào)養(yǎng)正除積,通過扶正, 令真氣實(shí),胃氣強(qiáng),、 營衛(wèi)充盛,而積自除,。程鐘齡亦強(qiáng)調(diào) “ 虛人患積者,必先補(bǔ)其虛,理其脾,增其飲食,然后用藥攻其積,斯為善,此先補(bǔ)后攻之法也。 ”對(duì)于肝硬化,早期正虛以脾虛為主,脾虛也是其他臟腑虧虛的基礎(chǔ);同時(shí),早期肝硬化尚存在著肝氣郁結(jié),久而成瘀,橫逆克脾,影響運(yùn)化機(jī)能的病理機(jī)制,。王老深諳 “ 見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”(《金匱要略》)論點(diǎn)的重要性,在遣藥組方時(shí),常選用人參,、 白術(shù)、 茯苓等,一則益氣健脾,扶助正氣以治本;二則俾脾氣實(shí),可防 “ 土虛木賊”;三則防配伍中寒,、 燥,、 蟲、 介之品礙胃?jìng)?從而確保脾胃的健運(yùn),使水谷精微得以運(yùn)化,氣血化生有源,為扶正達(dá)邪提供物質(zhì)基礎(chǔ),。至 于出現(xiàn)氣血雙虧,在配伍人參,、 白術(shù)、 茯苓的同時(shí),再配以當(dāng)歸,、 丹參,、 熟地黃等,可達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血,還有祛瘀生新之妙;脾腎陽虛則配以附子、 肉桂,、 干姜,、 仙靈 脾、 菟絲子,、 補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)脾腎;對(duì)肝腎陰虛,王老以一貫煎加減化裁治療,王老曾以一貫煎加鱉甲,、 牡蠣、 白芍等治愈一例慢性肝炎肝硬化早期患者便是其例,。扶正方法甚多,但要抓住其癥結(jié)之所在,分清 其虛在何臟何腑,虛在氣血陰陽哪一環(huán)節(jié),然后立法遣藥,方可做到有的放矢,。王老強(qiáng)調(diào)實(shí)脾的重要意義,主要是基于脾的生理功能的特殊性,因?yàn)?健運(yùn)脾胃,可以培土開源,充養(yǎng)先天,固護(hù)后天,有固本祛邪,防病傳變之妙。 【抓住時(shí)機(jī),驅(qū)邪外出】 肝硬化早期處于正邪交爭(zhēng)階段,有向愈和進(jìn)一步惡化的兩種病理轉(zhuǎn)歸,對(duì)于毒邪深伏,且時(shí)常作祟者,即慢性活動(dòng)性乙型肝炎及丙型肝炎所致的肝硬化,其中再夾有 “ 酒疸” ,、“ 女勞疸”轉(zhuǎn)化為 “ 黑疸”者,每見面色黧黑,胸,、 掌上赤縷紅斑,此時(shí)病多難治。所以,王老強(qiáng)調(diào)要抓住時(shí)機(jī),力求早治,在扶助正氣的同時(shí),使用攻邪之品,驅(qū)邪外出,。 【疏肝理氣,以解肝郁 】 肝主疏泄,性情剛直,喜條達(dá)而惡抑郁,肝之疏泄對(duì)氣機(jī)的升降出入及臟腑經(jīng)絡(luò)等生理功能起著協(xié)調(diào)作用,肝失疏泄,勢(shì)必影響氣機(jī)的運(yùn)行和臟腑經(jīng)絡(luò)的正常生理活動(dòng),。肝臟受病,首先影響肝氣的運(yùn)行而發(fā)生郁結(jié),慢性肝病,肝郁日久,血行瘀滯,出現(xiàn)肝氣郁結(jié),肝血瘀滯,肝絡(luò)痹阻之證,在臨床上常表現(xiàn)出脅肋脹痛,脅下痞塊,壓之痛甚,脈弦細(xì),舌質(zhì)暗或有瘀斑。治宜疏肝解郁,理氣通絡(luò),以遵 “ 木郁達(dá)之”之旨,但肝為剛臟,喜柔潤而惡克伐,在用藥時(shí),王老根據(jù)葉天士 “ 肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和”(《臨證指 南醫(yī)案》)的思想,特別強(qiáng)調(diào)重在 “ 舒”肝,忌燥求潤,。疏肝理氣藥多辛散香燥,若用量過大,或使用過久,或配伍不當(dāng),易耗氣傷血,不利肝體,也削肝用,甚至化火動(dòng)風(fēng),加劇病情,。因此,治療早期肝硬化,要注意肝臟的生理特性,盡量體用兼顧,解肝郁而不耗氣 傷血,使肝氣條達(dá),疏泄有權(quán),而助氣血運(yùn)行通暢,且助脾胃運(yùn)化。 【化瘀軟堅(jiān),以消痞塊】 肝硬化發(fā)生脅下痞塊,是余邪未盡,留著肝體,致使肝郁脾虛,氣滯血瘀,痰瘀凝結(jié),壅塞肝絡(luò)的結(jié)果,。臨床表現(xiàn)為脅痛,或脅下痞滿而痛,觸之有塊,面色晦黯,舌質(zhì)暗或有瘀斑等,。治療上,行氣活血,化瘀通絡(luò)是其基本治法。調(diào)和氣血,使氣血運(yùn)行通暢,不僅可使肝有所養(yǎng),也可使藥力順利到達(dá)病所, 充分發(fā)揮療效,。王老常選用桃仁,、 紅花,、 當(dāng)歸、 川芎,、丹參活血化瘀,同時(shí)蘊(yùn)含祛瘀生新之意;選用香附,、枳殼等,活血兼以理氣,以散郁結(jié),通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)然,活 血化瘀的方法很多,肝硬化的治療當(dāng)針對(duì)其病機(jī)不同而分別選用,對(duì)血瘀兼有氣虛者,當(dāng)益氣活血,可在方中配伍人參,、 白術(shù),、 黃芪等;血瘀兼有氣滯者,應(yīng)行氣活血,可配伍枳殼、 香附等;對(duì)血瘀兼有濕熱,當(dāng) 清熱利濕活血,可配伍石葦,、 通草等;血虛血瘀當(dāng)養(yǎng)血活血,可配伍當(dāng)歸,、 熟地黃、 丹參等,。此外,血瘀兼有陰虛者,當(dāng)滋陰活血;血瘀兼寒滯,當(dāng)溫經(jīng)活血,常 選用桂枝,、 干姜、 附子,、 良姜等;血瘀兼血熱者當(dāng)涼血活血,當(dāng)配伍丹皮,、 赤芍、 生地黃等;血瘀兼積,當(dāng)活血軟堅(jiān);對(duì)于毒邪深伏,且時(shí)常作祟,日久轉(zhuǎn)化為“ 黑疸”者,實(shí)為病魔經(jīng)久,邪氣浸凌,正氣消殘,其病已累及于腎,治宜扶正培本為主,王老多從 “ 肝腎同 源”理論著手,強(qiáng)調(diào) “ 乙癸同治”,用藥宜養(yǎng)血和血,以求 “ 精血相生”,至于三棱,、 莪術(shù),、 水蛭、 虻蟲之類,有破血傷正之虞,當(dāng)慎用,。方法雖多,但要遵循 “ 法隨證立,方從法出”的原則,。對(duì)肝纖維化脅下痞塊已成,且質(zhì)地較硬者,只用活血化瘀之品已經(jīng)難以奏效,當(dāng)在活血化瘀的同時(shí),配伍軟堅(jiān)散結(jié)之品,導(dǎo)師常配以醋炙鱉甲,用量宜 大,取其軟堅(jiān)散結(jié),消化積,對(duì)瘕痞塊的軟縮有一定作用,古人喜用此藥治療胸脅積聚作痛,或久瘧、 瘧母等證,。其他如生雞內(nèi)金,、 生牡蠣、 昆布,、 三棱,、 莪術(shù)、 蟲等亦可適當(dāng)選用,。王老少用或不用蟲 類軟堅(jiān)逐瘀,主要有以下兩個(gè)方面的考慮,一是此類藥攻逐之力強(qiáng),有破血傷正之虞;二是當(dāng)今的自然環(huán)境不同于昔日,有些品種或已經(jīng)滅絕,或極少見到而為珍稀物種,或人工飼養(yǎng),其作用遠(yuǎn)不如從前,如穿山甲之類,已列入國家法律保護(hù)之里,不可輕易使用,。 【清熱化濕,以祛余邪 】 慢性肝病所以發(fā)展為肝硬化多因各種肝病在急性期治療不徹底,和在恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)失宜,以致濕熱之邪未能徹底清除,余邪留戀,蘊(yùn)積于肝膽脾胃,即殘毒余熱未盡?；蚋尾∪站?復(fù)感于邪;或臟腑功能失調(diào),肝郁脾虛,肝木橫逆犯脾,脾胃運(yùn)化失職,痰濕內(nèi) 生,蘊(yùn)久化熱,。所以,在肝硬化不同階段,往往也表現(xiàn)出濕熱的病理變化,出現(xiàn)口苦心煩,溲黃便秘或溏滯不爽,并可出現(xiàn)黃疸,且濕熱之邪纏綿難解,并有阻礙氣機(jī)運(yùn)行的特點(diǎn),濕熱蘊(yùn)久,煉液為痰,于是發(fā)生痰瘀互結(jié)的病理結(jié)果,這也是肝硬化膠結(jié)難解的 主要原因之一。臨證時(shí),王老時(shí)常適當(dāng)配伍清熱利濕化痰之品,如石葦,、 茵陳,、 梔子、 黃連,、 貝母等,以清熱利濕化痰,一則清除余邪;二則有益于氣機(jī)的運(yùn)行;三則有利于痞塊的縮軟;再則痰瘀得解,經(jīng)絡(luò)疏 通,水津運(yùn)行通暢,從而防止肝硬化腹水的發(fā)生,。 【注重醫(yī)囑,以利康復(fù)】 醫(yī)囑是醫(yī)生診療過程中的常規(guī)內(nèi)容,它也直接影響著療效,王老十分注意醫(yī)囑問題,對(duì)患者的飲食起居等事項(xiàng)總是一一交待清楚,王老深諳飲食起居,、精神狀態(tài)與肝硬化的發(fā)病有著密切關(guān)系,重視醫(yī)囑也是王老臨證時(shí)每獲良效的原因之一。目前肝硬化尚無特殊治療方法,多數(shù)患者顧慮較重,害怕病情惡化,怕轉(zhuǎn)為肝硬化腹水或肝癌等,。由于情志的變動(dòng),影響患者的休息,、 飲食,波及內(nèi)臟功能,可使臨床癥狀加重和肝功能惡化,致病情加重。 《素問· 玉機(jī)真 臟論》 說:“ 憂,、 恐,、 悲、 喜,、 怒,令不得以其次,故令人有大病矣。 ”王老總是不厭其煩地作好患者的思想工作,解除患者的思想負(fù)擔(dān),消除患者的恐懼心理,樹 立戰(zhàn)勝疾病的信心,不僅積極配合了治療,對(duì)疾病的恢復(fù)也有著積極的影響,。勞則傷氣,久臥亦能傷氣,所以王老告誡患者在病情允許的情況下,適當(dāng)參加工作和學(xué)習(xí),但以不引起疲勞為原則,這不僅使患者體現(xiàn)其生存價(jià)值,對(duì)改善患者的精神狀態(tài)也有益,。王老始終強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理在肝硬化防治中的重要作用,告誡患者飲食一定要有節(jié)制,定時(shí)進(jìn)餐,飲食定量,以助脾胃升降功能的協(xié)調(diào),保證消化功能的正常。同時(shí)要節(jié)制偏嗜,過食肥甘則加重痰濕,偏嗜酒 醴,、 辛辣(辣椒,、 生蔥、 生蒜,、 韭菜等)則助熱傷肝;如用參類藥物,服藥期間,忌食蘿卜,以免減弱藥力等,。導(dǎo)師諄諄告誡病人,調(diào)情志,節(jié)飲食,適寒溫,勞逸結(jié)合,如是方可助藥生效,利于康復(fù),防止復(fù)發(fā),正如 《靈樞· 本神篇》 中說:“ 必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?如是則僻邪不至,長(zhǎng)生久視。 ” 肝硬化病機(jī)復(fù)雜,變化多端,其病機(jī)雖可概括為虛,、 滯,、 瘀、 痰四個(gè)字,但孰輕孰重,孰先孰后,要于細(xì)微之處去體會(huì),、 去發(fā)現(xiàn)其癥結(jié)所在,而后治療時(shí)方可談到有的放矢,。王老在總結(jié)其60余年的臨床經(jīng)驗(yàn) 時(shí)說對(duì)待中醫(yī)應(yīng) “ 鉆進(jìn)去,跳出來,不斷臨證,始終在悟字上下功夫。 ”值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究,。 |
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