中西醫(yī)結(jié)合治療嚴重Pilon骨折31例

Pilon骨折是涉及脛骨遠端及關(guān)節(jié)面的骨折,，據(jù)報道其發(fā)病率約占下肢骨折的1％一10％,。該損傷骨折類型復(fù)雜，特別對于Ⅱ,、Ⅲ型骨折,，常伴有嚴重的軟組織損傷，關(guān)節(jié)面常嚴重粉碎,，治療極為困難,。我科自2003年2月以來采用有限內(nèi)固定加外固定架配合中藥治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折共31例,，療效滿意,，總結(jié)如下。,，

1.臨床資料

本組共3l例,，男24例，女7例,。年齡18～55歲，平均35.7歲,；致傷原因為高處墜落傷19例,，車禍傷8例，其它傷4例,；開放骨折13例,，閉合性骨折18例。按照Rtiedi—Allgower分型：Ⅱ型13例,，Ⅲ型18例,；合并腓骨骨折15例，其它部位骨折1l例,；傷后至手術(shù)時問為2.5h一17d,，平均7.3d。

2.治療方法

開放骨折急診清創(chuàng)下行內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療,，閉合骨折可在傷后1周腫脹消退后行切開復(fù)位手術(shù),，采用踝關(guān)節(jié)正中切口及小腿外側(cè)切口，先固定腓骨,，恢復(fù)下肢長度,，然后通過正中切口橫行切開關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨遠端關(guān)節(jié)面,，以克氏針或螺釘恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖,，如骨塊壓縮較嚴重，應(yīng)予以植骨,，因骨折為較重粉碎性的,，一般要求內(nèi)固定盡量置于軟骨下骨,，以求穩(wěn)定固定?！?SPAN lang=EN-US>T”型單側(cè)多功能外固定支架置于小腿前內(nèi)側(cè),，近側(cè)2枚螺釘選用密質(zhì)骨螺釘，置于脛骨骨折近端,，遠側(cè)2枚選用松質(zhì)骨螺釘,，置于跟骨和距骨頸上。鉆孔及擰入螺釘時防止血管,、神經(jīng)損傷,，安裝支架后用延長器適當(dāng)延長。術(shù)中拍片示骨折對位對線好,，關(guān)節(jié)面平整,，術(shù)畢。

2.1術(shù)后處理

術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢,，防止肢體腫脹,，常規(guī)使用25％甘露醇消腫，足量有效的抗生素預(yù)防感染,。24～48h后拔除引流管,。并早期進行功能鍛煉。

2.2中藥治療

按照序貫療法給予中藥膠囊三石散I號(三七,、木香,、桃仁、紅花,、大黃,、桂枝等10味藥組成)、三石散Ⅱ號(血竭,、丹參,、骨碎補、自然銅等10味藥組成),、三石散Ⅲ號(廑蟲,、黃芪、當(dāng)歸等10味藥組成),，在創(chuàng)傷后早期(傷后2周)服用三石散I號方,，在中期(傷后3-8周)服用Ⅱ號方，在后期(骨折8周以后)服用Ⅲ號方,，均為每次3粒,，每天3次口服。

3.治療結(jié)果

3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)：優(yōu)>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛,，步態(tài)正常,，活動自如；良87—92分,，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動度達正常的3/4,；可65-86分,，活動時疼痛，活動度僅達正常的1/2,，需間斷服用非甾體類抗炎藥：差<65分,，行走或靜息痛，活動度僅達正常的1/2,，踝關(guān)節(jié)腫痛,、跛行。

3.2結(jié)果本組病例均獲得隨訪,，隨訪時間平均12.3個月,。優(yōu)10例，良17例,，可3例,，差l例。優(yōu)良率87％,。本組患者術(shù)后無一例發(fā)生深部感染，也未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂,、骨不連等并發(fā)癥,，有2例因軟組織損傷嚴重發(fā)生軟組織壞死，經(jīng)局部換藥處理后治愈,。有1例發(fā)生嚴重性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。

4.討論

由高能量損傷引起的Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎嚴重,，且多合并有嚴重的軟組織損傷,，內(nèi)固定困難，術(shù)后常引起感染,、骨壞死等并發(fā)癥,，作者通過有限內(nèi)固定加外固定架配合中藥治療，體會如下,。

4.1手術(shù)時機的選擇

Ⅱ型,、Ⅲ型Pilon骨折常導(dǎo)致嚴重的腫脹而易使皮膚發(fā)生壞死，因此大多學(xué)者認為手術(shù)應(yīng)在傷后8～12h之內(nèi)或待腫脹消退后進行，我們在治療時,，對開放性骨折在嚴格清創(chuàng)下急診手術(shù),，行有限內(nèi)固定加外固定支架治療，盡量覆蓋創(chuàng)面,，閉合性骨折腫脹嚴重者,，待腫脹減輕后再行手術(shù)治療，有效地減少了術(shù)后感染及皮膚壞死等并發(fā)癥,。

4.2固定方法的選擇

Ⅱ,、Ⅲ型Pilon骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨下端關(guān)節(jié)面不平整,，需手術(shù)切開復(fù)位才能達到解剖復(fù)位,，并且軟組織處理與骨折復(fù)位固定同樣重要，因此理想的固定方法是減少軟組織損傷,、穩(wěn)定骨折和解剖重建關(guān)節(jié),。有限內(nèi)固定加外固定架不需過多地剝離骨膜及軟組織，能有效的保護軟組織及骨血運,，減輕手術(shù)損傷,，有利于創(chuàng)面及骨愈合，而且利用外固定架獨特的牽開作用,，牽開過程中利用肌腱,、韌帶及軟組織的復(fù)位作用，使骨折更好地復(fù)位,，防止關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的攣縮,，符合生物學(xué)固定原則，有利于Pilon骨折的治療,。

4.3術(shù)中需注意的問題

對Pilon骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位,，術(shù)中首先恢復(fù)腓骨的長度并牢固固定，發(fā)揮腓骨的支撐作用,，榮國威強調(diào)在治療踝關(guān)節(jié)骨折時必須首先重建腓骨長度,，因為恢復(fù)腓骨長度為脛骨骨折塊復(fù)位確定了一個基準(zhǔn)。然后直視下解剖復(fù)位脛骨下關(guān)節(jié)面,，重點是內(nèi)踝,、后唇骨折塊，用克氏針或螺釘固定,，對伴有骨缺損的,，應(yīng)予以自體髂骨植骨，以利于骨折的固定及早期功能鍛煉,。

4.4并發(fā)癥的防治

①早期軟組織并發(fā)癥的防治：傷后8～12h之后軟組織腫脹嚴重,，應(yīng)待腫脹消退后再行手術(shù)；術(shù)中要嚴格消毒，操作要輕柔,，盡量避免軟組織進一步損傷,；術(shù)后充分有效的引流，發(fā)生皮膚壞死的,，可局部換藥,、植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣處理；保護針道,，防止感染,。②晚期并發(fā)癥的防治：脛骨下端血運不豐富，術(shù)中要盡量保護血運,，解剖復(fù)位干骺端,，術(shù)后早期進行功能鍛煉。本組病例在術(shù)后即行功能鍛煉,，腫脹消退后可扶拐不負重活動,，于2—4周后每天松開支架2次，活動踝關(guān)節(jié),。術(shù)后2～6個月攝x線片示骨折愈合后拆除支架,，逐漸進行負重功能鍛煉，但應(yīng)注意不要過早地負重,。

4.5中藥對骨折愈合的影響

中醫(yī)中藥在骨折治療中發(fā)揮著重要作用,。《正體類要》中述：“肢體損于外,，則氣血傷于內(nèi),，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和,?！边@說明機體的外傷，可導(dǎo)致內(nèi)在氣血,、營衛(wèi),、臟腑功能失調(diào),。因此,，治療損傷，必須從整體觀念出發(fā),，選用先攻后補,、攻補兼施、消補并用或先補后攻等不同治法進行治療,。初期由于氣滯血瘀,，故需活血祛瘀；中期因瘀雖去而未清，腫雖退而未消,，應(yīng)和營生新,，接骨續(xù)筋；后期多因久病體虛,，久傷必虛,，此時骨雖和而未堅，宜培補肝腎脾胃,，以強筋壯骨,。三石散工、Ⅱ,、Ⅲ號方分別具有和血生新,，接骨續(xù)筋，強筋壯骨的功能,。本組按照骨折的分期分別給予三石散I,、Ⅱ、Ⅲ號方,，能明顯地促進骨折愈合,，加快軟組織消腫，減少感染及后遺癥發(fā)生,。