新型脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)解剖型鎖定接骨板在治療Pilon前柱骨折中的應(yīng)用

本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2015年第12期

對(duì)骨科醫(yī)生而言,，pilon骨折的治療歷來(lái)充滿了挑戰(zhàn),。盡管隨著治療水平的提高，pilon骨折治療的預(yù)后已經(jīng)顯著改善,，但目前的治療方法和內(nèi)固定材料都有其缺點(diǎn)和局限性,，仍需不斷開(kāi)發(fā)新的內(nèi)固定材料和嘗試新的治療方法。單純pilon前柱骨折比較少見(jiàn),，常累及內(nèi),、外側(cè)柱。李盛龍等撰寫(xiě)的“新型脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)解剖型鎖定接骨板在治療pilon前柱骨折中的應(yīng)用”一文,，作者采用前正中切口,，將自行研究設(shè)計(jì)的脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)解剖型鎖定接骨板用于固定治療pilon前柱，認(rèn)為前正中切口對(duì)周圍的軟組織破壞較少,，可以充分暴露前柱骨折,，減少了對(duì)周圍組織的破壞；且該接骨板以亞洲人脛骨遠(yuǎn)端的相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)而成,，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)的貼合度佳,，安放簡(jiǎn)單且固定牢靠，從而有效地縮短了手術(shù)時(shí)間,。雖然本研究病例數(shù)有限,，且屬于回顧性研究，其總結(jié)的治療經(jīng)驗(yàn)也只是初步療效,，但作者根據(jù)臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)了新型鋼板，創(chuàng)新研發(fā)的精神值得鼓勵(lì),。 

脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折是指以縱向垂直暴力為主的脛骨遠(yuǎn)端1/3累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的壓縮性,、粉碎性骨折,，其發(fā)生率約占脛骨遠(yuǎn)端骨折的7%，其中開(kāi)放性損傷占20%~25%,。pilon骨折在30~ 40歲人群中發(fā)生率較高,，且其發(fā)生率在所有下肢骨折中占1%左右，在脛骨骨折中占7%~10%,。pilon骨折因其骨折復(fù)雜,、軟組織損傷重、手術(shù)合并癥較多,、致殘率高,，一直是眾多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。目前對(duì)于pilon骨折的治療還沒(méi)有明確的規(guī)范,，尚無(wú)針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端使用的內(nèi)置物,，對(duì)于pilon前柱骨折（即涉及脛骨遠(yuǎn)端踝間線前方關(guān)節(jié)面的骨折）的固定多采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP),、脛骨內(nèi)側(cè)三葉草型接骨板或4.5 mm動(dòng)力加壓接骨板(limited contact dynamic compression plate,LC-DCP).但此類接骨板在應(yīng)用過(guò)程中存在許多不足,。解剖型接骨板的優(yōu)點(diǎn)是可多平面、多定點(diǎn)立體固定,，因此固定更加可靠,，并且可有效降低切口皮膚壞死的發(fā)生率。但是采用其固定易導(dǎo)致骨折對(duì)位,、對(duì)線不良,，并且由于缺乏螺釘和接骨板之間的固定，晚期骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)增大,。而鎖定接骨板可有效解決上述問(wèn)題,，目前鎖定加壓接骨板已廣泛用于pilon骨折的治療。隨著脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)解剖型鎖定接骨板(lockinganatomical plate,，LAP)（生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3460942號(hào)）的出現(xiàn),，對(duì)pilon前柱骨折的治療又有了更多新的選擇方法。但是曰前國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)于此種接骨板的相關(guān)研究報(bào)道,。本研究回顧性分析了2014年2月至2015年2月采用新型脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)解剖型鎖定接骨板經(jīng)脛前側(cè)正中入路治療的13例pilon前柱骨折患者資料,，報(bào)告如下。   

一,、一般資料    

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及脛骨遠(yuǎn)端踝間線前方關(guān)節(jié)面的閉合性pilon骨折,。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多發(fā)骨折、跟骨及距骨骨折,。    

本研究共納入13例,，男10例，女3例,；年齡18~67歲,，平均44.9歲,；均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)8例,，右側(cè)5例,。致傷原因：高處墜落傷8例，交通傷3例,，摔傷2例,。骨折按照AO/OTA分型：43-B3型5例，43-C1型4例,，43-C2型3例,，43-C3型1例。合并傷：腓骨骨折10例,，骨盆骨折1例,，腰椎骨折2例，尺橈骨骨折1例,。四柱分型：均存在前柱骨折,，其中單純合并內(nèi)側(cè)柱骨折8例，外側(cè)柱骨折4例,，合并前,、內(nèi)、外三柱骨折1例,。所有患者均為閉合性骨折,，其中伴有張力性水泡2例；入院后均行跟骨結(jié)節(jié)牽引,，無(wú)水泡患者受傷至手術(shù)時(shí)間為3~5 d,；有張力性水泡患者，待軟組織腫脹消退（約7—10 d）,、皺紋試驗(yàn)陽(yáng)性后于術(shù),。所有患者術(shù)前依據(jù)踝關(guān)節(jié)X線片（止位、側(cè)位及踝穴位）,、CT及三維重建均提示伴有pilon前柱骨折,。   

本研究得到本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū),。    

二,、手術(shù)方法    

手術(shù)切口的選擇常需考慮內(nèi)、外側(cè)柱骨折的情況及前柱骨折塊的大小,。包括前側(cè)正中入路,、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路及聯(lián)合人路。應(yīng)遵循盡量用最少的切口去解決骨折問(wèn)題,。  

手術(shù)采用全身麻醉,，患者取仰臥位，止血帶止血,。采用脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)正中入路，取前止中切口7-10cm,，游離皮下組織打開(kāi)深筋膜,，顯露脛骨前肌，將其向外側(cè)牽開(kāi)即可顯露前柱的骨折,。清除骨折斷端血腫及嵌入軟組織,，牽引下骨折解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定,，將LAP安放置脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)合適位置,，1枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘使接骨板貼服于骨面，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位佳,。以此于遠(yuǎn)端和近端打入鎖定螺釘,；合并腓骨骨折者先從后外側(cè)入路應(yīng)用鎖定接骨板（山東威高醫(yī)療器械公司）固定腓骨，內(nèi)踝骨折采用2枚空心釘固定,，內(nèi)側(cè)柱骨折則采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定,。前柱固定接骨板選用新型脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)LAP（江蘇常州華森醫(yī)療器械有限公司）。所有患者術(shù)后短腿石膏托保護(hù)性固定,。    

三,、術(shù)后處理及療效評(píng)定    

術(shù)后患者短腿石膏固定加強(qiáng)保護(hù)，鼓勵(lì)患者床上行膝,、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,，術(shù)后2周行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。6周后復(fù)查,，視骨折愈合程度拄拐行走,，逐漸由部分負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重。  

術(shù)后6周,、12周,、6個(gè)月、1年隨訪,，隨訪內(nèi)容包括切口愈合情況,、周圍軟組織情況及骨折愈合情況，評(píng)定踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)及有無(wú)疼痛等,。術(shù)后6周采用Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn),，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位,、復(fù)位一般,、復(fù)位差3種情況,。術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and AnkleSociety，AOFAS)踝一后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,，其中疼痛40分,、功能50分、對(duì)線10分,，滿分100分,，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。采用Tornetta(1993)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),。   

本組患者手術(shù)時(shí)間為70~120  min,，平均80.5min；術(shù)后住院時(shí)間為6～14 d,，平均7.9 d,。未出現(xiàn)切口感染、化膿,、深靜脈血栓形成,、周圍軟組織壞死等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后獲3～14個(gè)月（平均8個(gè)月）隨訪,。按照Burwell-Charnley放射學(xué)標(biāo)評(píng)估準(zhǔn)：解剖復(fù)位7例,，復(fù)位一般5例，復(fù)位差1例,；AOFAS踝一后足功能評(píng)分為75~88分,，平均82.4分；Tornetta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例,，良3例,，差2例。術(shù)后6周復(fù)查X線片（踝關(guān)節(jié)正,、側(cè)位及踝穴位）可見(jiàn)骨痂形成,，無(wú)骨折延遲愈合，無(wú)皮膚壞死,。所有患者均無(wú)感染,、骨折再移位、肢體短縮,、關(guān)節(jié)面塌陷,、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂，無(wú)骨折畸形愈合及骨折不愈合等,。典型病例圖片見(jiàn)圖1,。 

脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折是涉及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折，伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮，多為高能量損傷引起,，且骨折周圍軟組織血供較差,，治療困難。因此術(shù)前軟組織條件及骨折分型對(duì)于pilon骨折的預(yù)后有著決定性的作用,，對(duì)于低能量損傷,，因軟組織損傷較輕，傷后6~8 h內(nèi)可行急診手術(shù)治療,。多數(shù)情況下需創(chuàng)傷后7—10 d軟組織修復(fù)后再行手術(shù)治療,，軟組織修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)包括腫脹的皮膚出現(xiàn)皺褶，以及張力性水泡愈合,。必要時(shí)骨折復(fù)位同定分步進(jìn)行或延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于pilon骨折的分型方法雖然有很多種,，但多受觀察者的經(jīng)驗(yàn)及操作程度等主觀因素影響,，導(dǎo)致分型可靠性不佳，并且對(duì)于手術(shù)治療方案的選擇也無(wú)較大的指導(dǎo)意義,。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)及三維重建技術(shù)的發(fā)展,，對(duì)于pilon骨折的分型也有了新的認(rèn)識(shí)，早在2010年Tang等針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折解剖特點(diǎn),、受傷機(jī)制以及臨床治療的回顧,，結(jié)合影像三維重建、脛骨遠(yuǎn)端解剖,、生物力學(xué)研究以及相關(guān)臨床資料的研究,，證明了該骨折主要骨折塊集中于脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)合體的前、后,、內(nèi)和外側(cè),，并以此提出了pilon骨折四柱分型，并以此理論為基礎(chǔ)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定的嘗試,，獲得了較好的臨床效果,。“四柱理論”的提出為pilon骨折手術(shù)人路的選擇也提供了新的理論指導(dǎo)依據(jù),。   

單純的pilon前柱骨折比較罕見(jiàn),，常累及內(nèi)外側(cè)柱。因此,，治療方案和手術(shù)入路的選擇常常需考慮內(nèi)外柱骨折的情況及后柱骨折塊的大小和位置,。傳統(tǒng)的脛骨前內(nèi)側(cè)切口剝離范圍廣、軟組織覆蓋少,、血供差,、接骨板直接置于切口正下方，容易使切口邊緣皮膚張力過(guò)大，引起皮緣壞死及切口感染,，骨折易出現(xiàn)延遲愈合,、甚至不愈合。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱,，術(shù)后出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥對(duì)臨床治療效果產(chǎn)生直接影響,。因此骨折切開(kāi)復(fù)位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)軟組織這一觀點(diǎn)已成為共識(shí)。四柱理論的提出簡(jiǎn)單而全面地闡述pilon骨折的分型及相關(guān)手術(shù)人路,，根據(jù)不同柱別的損傷采用不同的手術(shù)入路,，對(duì)于單純的前柱骨折可采用前側(cè)正中入路，然后根據(jù)具體骨折塊大小選用合適的內(nèi)置物固定,；外側(cè)柱骨折則采用后外側(cè)或腓骨前入路,；后柱骨折手術(shù)人路和固定方式的選擇需根據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎壓縮情況以及骨折塊的大小而定，前側(cè)人路適用于單純的劈裂骨折并且骨折塊較小,。而后內(nèi)側(cè)入路則應(yīng)用于骨折塊較大或關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重時(shí),，并且將接骨板安放于脛骨遠(yuǎn)端后方；內(nèi)側(cè)柱骨折采用內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路,，易暴露內(nèi)側(cè)柱骨折塊,，但應(yīng)注意保護(hù)隱神經(jīng)。對(duì)于多柱骨折,，常合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎,，如果單一手術(shù)入路無(wú)法達(dá)到精確復(fù)位，則可根據(jù)情況選擇聯(lián)合手術(shù)入路,。新型脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定接骨板采用脛前側(cè)正中入路,，對(duì)周圍的軟組織破壞較少，并且可以充分暴露骨折端,，接骨板以亞洲人脛骨遠(yuǎn)端的相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)而成,，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)的貼合度佳、安放簡(jiǎn)單且固定牢靠,，從而有效地縮短了手術(shù)時(shí)間,。  

目前，針對(duì)pilon前柱骨折的內(nèi)置物選擇并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，常用的包括：LCP,、脛骨內(nèi)側(cè)三葉草型接骨板或4.5 mm LC-DCP。在治療pilon前柱骨折方面,，傳統(tǒng)的接骨板仍具有許多不足之處：①螺釘容易誤入關(guān)節(jié),；②同定穩(wěn)定性不足：特別對(duì)粉碎骨折及骨質(zhì)疏松骨折的固定；③沒(méi)有以國(guó)人脛骨遠(yuǎn)端后表面解剖形態(tài)設(shè)計(jì)的“前柱”接骨板,，貼服度不夠,；④對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高,。因此新型脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)LAP(圖2)有效地解決了以上問(wèn)題。此類接骨板符合國(guó)人脛骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài),，可以減少術(shù)中預(yù)彎和置入螺釘方向的判斷,、簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少螺釘誤人關(guān)節(jié)或選擇接骨板長(zhǎng)度及放置位置失誤造成的各種并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),。其與傳統(tǒng)接骨板相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①完全按照國(guó)人成人脛骨遠(yuǎn)端前柱生理解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成,，與脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)解剖形態(tài)相符、貼服性好,，以最少的金屬用量滿足脛骨遠(yuǎn)端后柱重建的固定要求,；②接骨板無(wú)需術(shù)中二次塑型，避免接骨板塑形不確切導(dǎo)致的骨折移位,，畸形愈合,；③鎖定孔具有多向性，遵循生物力學(xué)原理,、穩(wěn)定性強(qiáng),、強(qiáng)度及剛度可靠、固定牢靠,，在骨折愈合期及功能鍛練時(shí)，有效地保護(hù)骨折塊,，減少骨折再發(fā)或鋼板斷裂的幾率,；④螺釘與鋼板的鎖定機(jī)制可以達(dá)到一側(cè)皮質(zhì)骨的強(qiáng)度，不需要兩層皮質(zhì),，可以用瞄準(zhǔn)器置人單層皮質(zhì)鎖定釘,，不需要準(zhǔn)確測(cè)量螺釘長(zhǎng)度；⑤分為左,、右兩種并分別以不同顏色區(qū)分,；⑥接骨板采用最新的鎖定加壓技術(shù)，與傳統(tǒng)接骨板不同的是提供穩(wěn)定性的固定螺釘可以把整個(gè)應(yīng)力沿整個(gè)內(nèi)置物更均勻的分布,，不會(huì)將應(yīng)力集中在某一個(gè)螺釘界面,。傳統(tǒng)接骨板的固定失效通常開(kāi)始于1枚螺釘，然后發(fā)展到其他螺釘,。這種現(xiàn)象不會(huì)出現(xiàn)在pilon骨折前柱解剖接骨板上,，故更適用于干骺端松質(zhì)骨的pilon骨折，使用更簡(jiǎn)便,?？傊滦兔劰沁h(yuǎn)端前側(cè)LAP在治療pilon前柱骨折方面是較為理想的內(nèi)固定器械,。 

由于條件和時(shí)間的限制,，我們研究的臨床病例數(shù)量有限且為回顧性研究,，未對(duì)影響pilon前柱骨折療效的其他相關(guān)因素一一探討，因此對(duì)一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)存在某些不足和缺陷,。在今后的臨床實(shí)踐中,，我們將在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)，增加對(duì)照組,，繼續(xù)對(duì)LAP治療pilon前柱骨折的影響療效因素和提高其療效的方法進(jìn)行探索,。   

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2015-06-18）  

（本文編輯：張寧）