牙外傷是指牙受到各種機械外力作用所發(fā)生的牙周組織,、牙髓組織和牙體硬組織的急劇損傷,。因為兒童正處于身體、生理和心理生長發(fā)育的階段,，較成人更易發(fā)生牙外傷,，尤其是前牙外傷。

文章來源：北京大學口腔醫(yī)院 牙體牙髓科 莊姮 副主任醫(yī)師

發(fā)病原因

　　牙外傷的病因為突然加到牙齒上的各種機械外力,。恒牙列外傷最常見的病因為摔倒，其次是交通事故,、暴力行為和運動,。外力的性質、大小,、速度和作用方向不同,，造成了各種不同類型的損傷。直接外力如摔倒時多造成前牙外傷,；間接外力,，如外力撞擊頦部（下巴）時，下牙猛烈撞擊上牙,，通常造成前磨牙和磨牙的外傷,；較輕的外力僅引起牙周組織的輕損傷，較重的外力可將全部牙周膜撕裂,，牙從牙槽窩內脫出,；高速度的外力易致牙冠折斷，低速度強度大的外力易致牙周組織損傷,。兒童發(fā)生牙外傷的幾率比較大,，這是因為兒童正處于身體、生理和心理生長發(fā)育的階段,，較成人更易發(fā)生牙外傷,，尤其是前牙外傷。^[1]

診斷鑒別

　　牙外傷多為急診,，就診時應首先注意病人的全身情況,，查明有無其他部位的骨折和顱腦損傷等重大問題，如有危及生命的情況應立即組織搶救,。牙齒外傷也常伴有牙齦撕裂和牙槽突的折斷,，均應及時診斷處理。

　　如果全身情況正常,，醫(yī)生通常會詢問牙外傷患者下列問題：

　　1. 什么時候發(fā)生的外傷,？

　　回答提示時間因素,，這對全脫出和移位牙齒非常重要，并會影響治療的選擇,。

　　2. 外傷發(fā)生于什么地方,？

　　這個問題有法學上的意義，同時也提示了傷口污染的可能性,。

　　3. 外傷是如何發(fā)生的,？

　　問題的答案可能提示外傷的部位（如下巴的撞擊可使得前磨牙和磨牙發(fā)生冠根折）。

　　4. 是否有一段時間意識喪失,？如果有,，喪失了多久？是否有頭疼,、記憶喪失,、惡心、嘔吐,？

　　這些是腦震蕩的表現,，需要關注。但這通常不是牙外傷立即治療的禁忌癥,。

　　5. 牙齒是否有過陳舊性外傷,？

　　如同頜對側牙牙根已完全形成，而患牙在影像學上表現根管閉鎖,、牙根不完全形成,，可提示患牙可能有過陳舊性外傷。

　　6. 是否存在咬合干擾,？

　　如果是,，提示存在牙齒移位、牙槽骨骨折,、頜骨骨折或是顳下頜關節(jié)骨折或脫位,。

　　7. 牙齒對冷/熱是否有反應？

　　陽性結果預示牙本質暴露,，需要護髓治療,。

　　8. 可能的過敏史，血液疾病和其他可能影響治療的信息,。

　　對牙外傷患者所做的臨床檢查包括：軟組織損傷的情況,，牙齒松動度檢查，叩診檢查,，牙髓活力檢查,，影像學檢查。^[1-2]

疾病治療

　　根據牙主要損傷的部位,，可將牙外傷分為牙震蕩,、牙折,、牙脫位和牙脫臼幾種類型。常見幾種損傷同時發(fā)生,。

牙震蕩

　?。–oncussion）：是牙周膜的輕度損傷，又稱為牙挫傷或外傷性根周膜炎,。牙齒猶如受到一場微小的地震,，外觀上并無改變，不松動,，無移位,。由于牙周組織充血甚至淤血，牙齒可有輕微酸痛感,，垂直向或水平向叩痛,，可能對冷刺激有一過性敏感癥狀。X線片表現正?；蚋庵苣ぴ鰧挕?/p>

　　治療原則：是當患牙有早接觸時,，應少量調整咬合,，測定并記錄牙髓活力情況，定期觀察,，如果恢復正常則不做進一步的處理,，但一旦確定牙髓壞死即可做根管治療。

牙折

　　(Tooth fracture)：又分為不全冠折,、冠折,、根折和冠根折。

　　不全冠折

　　指牙面釉質不全折斷,，牙體組織無缺損,，又稱為紋裂。在病人的牙齒唇（頰）面可見到與牙長軸平行的,、垂直的或呈放射狀的細微裂紋,。可無任何癥狀或有對冷刺激一過性敏感的癥狀,。

　　治療原則：是無癥狀者可不處理,，嚴重的釉面裂紋最好涂以無刺激性的保護涂料或復合樹脂粘接劑。年輕恒牙有癥狀者可做帶環(huán)冠,，用氧化鋅丁香油糊劑粘著6-8周,，以待繼發(fā)性牙本質形成。少量調低咬合接觸,。

　　冠折

　　有冠折未露髓和冠折露髓兩種情況,。前者僅限于冠部釉質或釉質和牙本質折斷,，多見于上中切牙切角或切緣水平折斷，偶見折斷面涉及大部分唇面或舌面,。牙本質折斷者可出現牙齒敏感癥狀,，有時可見近髓處透紅、敏感,。后者在折斷面上有微小或明顯露髓孔,，探診和冷熱刺激時敏感。如未及時處理,，露髓處可出現增生的牙髓組織或發(fā)生牙髓炎,。對于折斷片完整者，患者可在外傷后當時找到牙齒斷片,，保存在清水中,，并立即前往口腔專科進行處理,。

　　治療原則：是少量釉質折斷無癥狀者,，調磨銳利邊緣，追蹤觀察牙髓情況,。少量釉質,、牙本質折斷者，斷面用對牙髓刺激小的玻璃離子水門汀覆蓋,，6-8周后若無癥狀,，用復合樹脂修復。如牙本質折斷近髓者,，年輕恒牙應間接蓋髓,，6-8周后或待根尖形成后用復合樹脂或嵌體修復；成人牙可酌情做間接蓋髓或根管治療,。冠折露髓者,，年輕恒牙應做直接蓋髓或活髓切斷術，待根尖形成后再做根管治療或直接做牙冠修復,；成年人可做根管治療后修復牙冠,。

　　根折

　　多發(fā)生在成年人，根折的部位不同,，表現的松動度和叩痛不一,；根折發(fā)生在根尖1/3處，無或輕度叩痛,，有輕度松動或不松動,；如果中1/3或近齦1/3根折，則叩痛明顯，叩診濁音,，2-3度松動,。患牙做正中或前伸咬合時,，用手指放唇側齦可捫及異常的松動度,。有時可見患牙輕微變長。牙髓活力測定結果不一,。X線片表現牙根不同部位有X線透射的折斷線,。如果頰舌面折斷部位不在同一水平面上（斜行根折）或根部不止一處折斷時，X線片上可顯示不止一條折斷線,。診斷主要依靠X線片表現,。

　　治療原則：是測定并記錄牙髓活動情況?；盍ι写娴幕佳缿ㄆ趶筒?。若日后發(fā)生牙髓壞死，再做根管治療,。根尖1/3處根折的患牙,，如牙髓狀況良好，可調咬合后觀察,。其余部位的根折,，如未與齦溝相通者立即復位、固定,。一般固定3個月。折斷線與口腔相通者,，一般應拔除,。如殘留斷根有一定長度，可摘除斷端冠,，做根管治療,，然后做齦切除術或冠延長術，或用正畸方法牽引牙根,，再以樁核冠修復,。

　　冠根折

　　表現為折斷線累及牙冠和根部，均與口腔相通,，牙髓往往暴露,。患牙斷片動度大,，觸痛明顯,。

　　治療原則：是多數患牙需拔除。少數情況下,，折斷線距齦緣近或剩余牙根長則可摘除斷冠后,，做根管治療后行冠延長術或用正畸方法牽引牙根后,，做樁核冠修復。

牙脫位

　　(Tooth luxation)時,，部分牙周膜撕裂,，血管神經斷裂，外傷牙的相應部分與牙槽骨脫離,，并常有部分牙槽骨骨折,。臨床有三種脫位情況。

　　1.挫入性脫位(Intrusive luxation)：患牙牙冠明顯短于正常鄰牙,，嵌入牙槽窩中,，有牙槽骨壁的折斷。X線片見患牙根尖的牙周膜間隙消失,。常見于乳牙或年輕患者的恒牙,。

　　2.脫出性脫位(Extrusive luxation)：患牙松動度3度，較鄰牙長出,，有時2-3個牙齒同時發(fā)生,。X線片見根尖部牙周膜間隙明顯增寬。

　　3.側向脫位(Lateral luxation)：患牙向唇,、舌或遠中方向移位,，常伴有齒槽窩側壁的折斷和牙齦裂傷。X線片有時可見一側根尖周膜間隙增寬,。

　　治療原則：是測定并記錄牙髓活力情況,，定期觀察，發(fā)生牙髓壞死后,，行根管治療,。對于挫入性脫位，年輕恒牙不必強行拉出,，日后可自行萌出,；成年人應在局麻下復位、固定,。其他脫位牙齒應局麻下復位,，固定。治療愈早,，預后愈好,。

牙全脫位

　　即牙脫臼(avulsion)時，牙周膜完全斷裂,，牙齒與牙槽骨完全分離,。可見患牙從牙槽窩中脫出，常見患者手拿牙齒就診,，有些患者則將患牙遺棄,，而這些情況對于治療都極為不利。脫出的恒牙如果進行適當的緊急處理,，將有可能存活,。患者在外傷后當時應找到牙齒,，撿起（手捏牙齒冠方,，不要捏牙根部），如果牙齒已污染,，將其用冷的流動水沖洗10秒,，放回牙齒原來的位置。如果不能立即放回原位,，應放在牛奶中,，或保存在嘴里（牙列和頰部之間），立即前往口腔?？茖で蠹卑Y處理,。

　　治療原則：是盡快做再植術，最好在脫位后2小時內再植,，可防止日后牙根吸收的發(fā)生,。15-30分鐘之內再植成功率較高。除特別污染時,，一般不處理牙周組織和牙髓組織,。再植術后1周，做根管治療,。根管內封氫氧化鈣制劑可預防外吸收的發(fā)生,，但使用時間應限定在幾周之內，否則會使根管壁變得薄弱,。之后行根管充填?；颊邞羞@方面的常識,，即脫位的牙齒應立即沖洗后放入原位，或保存在口腔內舌下,、牛奶內或生理鹽水中并盡快就醫(yī),。^[1-3]

并發(fā)癥

　　1. 牙髓充血：牙齒外傷無論傷勢輕重均引起程度不等的牙髓充血，其恢復情況與患者的年齡關系密切,，應定期觀察其恢復情況,。

　　2. 牙髓出血：牙冠呈現粉紅色，可于外傷后當時出現，也可經一定時間后才出現,。年輕恒牙微量出血有可能恢復正常,；成年人牙不易恢復，日久變成深淺不等的黃色,?；佳廊鐭o其他癥狀，不一定必須做根管治療,。

　　3. 牙髓暫時失去感覺：也稱牙髓休克,。牙齒外傷后，牙髓可能失去感覺,，對活力測試無反應,。經過一段時間（1-13個月）以后，牙髓活力可能緩慢地恢復正常,。這種情況多發(fā)生于年輕恒牙,。因此牙齒外傷后當時牙髓活力測驗無反應，不一定說明牙髓壞死,，不必立即做牙髓治療,，應定期觀察，診斷明確后再處理,。

　　4. 牙髓壞死：脫位,、根折、牙震蕩和處理不當的冠折患牙均可發(fā)生牙髓壞死,，其中嵌入性脫位的牙髓壞死發(fā)生率高達96%,。牙根發(fā)育完全的外傷牙牙髓壞死發(fā)生率明顯增高。發(fā)生牙髓壞死后,，應立即做根管治療,。

　　5. 牙髓鈣變：多見于年輕恒牙的脫位損傷之后，患牙牙冠顏色可略變暗,，牙髓活力遲鈍或無反應,。X線片表現牙髓腔和根管影像消失。如無癥狀可不處理,。

　　6. 牙根吸收：脫位和根折的外傷牙后期可出現牙根外吸收和牙內吸收,。根管治療時，在根管內封入氫氧化鈣可以預防和停止牙根吸收的發(fā)生和進行,。牙根外吸收患牙偶伴有骨性愈著,。^[1]

乳牙外傷

　　乳牙外傷的臨床表現與恒牙外傷相似，如牙齒折斷,、移位,、脫出等,。乳牙外傷發(fā)生后的應急措施包括：使用大量流動水沖洗傷口，因為牙外傷通常會伴有周圍軟組織的損傷,；用棉花或棉卷壓迫傷處5分鐘以止血,；前去口腔專科尋求緊急處理,。

　　乳牙外傷的診斷方法可參照恒牙外傷,，但要注意乳牙外傷本身的特點。嚴重的乳牙外傷可能影響或損傷繼承恒牙牙胚,。這種損傷往往在受傷以后較長的時期產生,，醫(yī)師會在最初檢查時給予評估，決定患牙是否可以保留,，判斷外傷乳牙的預后和對繼承恒牙的影響,。若影響恒牙胚，有必要拔除乳牙,，以保證恒牙的正常發(fā)育,。

　　乳牙外傷者多為幼兒，如不能合作,，不宜進行保守治療,，可以拔牙，一般前牙缺牙間隙在正常發(fā)育情形下,，影響不大,。但應密切觀察乳牙外傷可能對繼承恒牙造成的傷害。^[1][3]

注意事項

　　1．飲食：在牙外傷后的最初2周吃軟一些的食物以保護受傷牙,，但不一定必須吃流食,。

　　2．口腔衛(wèi)生：外傷后，應及早仔細清潔牙齒和牙齦,，有助于快速愈合,。日常口腔衛(wèi)生包括：每次飯后可用漱口液徹底含漱,；每頓飯后用軟毛牙刷細心刷牙,，從上下頜牙齦刷到牙齒，在牙刷較難刷到的區(qū)域可使用間隙刷,；刷牙后檢查固定裝置和牙齒有沒有完全清理干凈,。

　　3．按醫(yī)囑定期復查。

　　4．牙外傷的預防：在運動中,，如足球、籃球,、橄欖球,、手球,、冰上曲棍球、拳擊,、自行車,、摩托車、騎馬時,，防護牙托,、面罩、頭盔的使用可預防牙外傷的發(fā)生,。^[2]