梁儀韻治療崩漏經(jīng)驗

梁儀韻是北京市已故名老中醫(yī),，師承晚清御醫(yī)韓一齋先生,，深得其真?zhèn)鳎瞄L婦科,、內(nèi)科,。梁師治療婦科病重視肝、腎,、心,、脾及奇經(jīng)，辨證精詳,，用藥輕靈而效果卓然?，F(xiàn)就梁師治療崩漏的經(jīng)驗作一簡單介紹。

1.病因病機

崩漏病在胞宮胞脈,，源在沖任,。女子自二七之后，腎氣漸充,，天癸至,，沖任滿盈，月事以時下,；隨著三七,、四七之增齡，腎氣天癸臻盛,，月事如期,，身體健壯；五七以后,，脾,。腎之氣漸虛，天癸由盛漸衰,，七七天癸竭，月事因止,。在這期間,，由于寒熱失調(diào)、情志不遂,、飲食勞倦,、房室不節(jié)、其他疾病等多種因素都可能導(dǎo)致沖任損傷,?！皼_為血海,，任主胞胎”，沖任傷損,，胞宮藏泄失度,，胞脈受損，直接影響月經(jīng)的正常來潮,。當(dāng)藏不藏,，是為漏下崩中；當(dāng)泄不泄,，是為經(jīng)遲或閉經(jīng),。崩漏往往與月經(jīng)后期相間而見，常見患者或兩三月不潮,，潮則為崩為漏,。所以，崩漏是胞宮藏泄失常的典型表現(xiàn),。

梁師認(rèn)為,，崩漏證候多見血熱、氣虛,、血瘀,。這3種證候有時不能截然分開，如血熱夾瘀,、氣虛夾瘀等,。分析病因需厘清奇經(jīng)與臟腑的關(guān)系。沖,、任,、督、帶是奇經(jīng)中與婦人生理密切相關(guān)的經(jīng)脈,。沖,、任、督脈同起而三歧,，并絡(luò)于帶脈,。沖任麗于肝腎，胞脈屬心而絡(luò)于胞中,。沖脈為十二經(jīng)之海,，內(nèi)含先后天之元氣；任脈主一身之陰經(jīng),，更主胞胎,；督脈主一身之陽經(jīng)，貫脊屬腎,，上絡(luò)于腦,；帶脈橫行腰間,，絡(luò)于肝膽經(jīng),。腎居下焦,，內(nèi)舍元陰元陽；心居上焦,，主血脈,、通神明,；肝為剛臟，喜調(diào)達而惡抑郁,；脾為后天之本,，是氣血之大源。心,、肝,、脾、腎有相生的關(guān)系,，腎水養(yǎng)肝木,，肝木生心火，心火化脾土(土復(fù)生金化水),。腎為肝母,，肝為心母，心為脾母,。無病時母子相生,，榮則俱榮：失衡時相互影響，常母子兩臟同病,。沖,、任、督,、帶與心,、腎、肝,、脾構(gòu)成婦人生理一大系統(tǒng),。

2.辨證論治

2.1臟腑虛實分證型

2.1.1肝火擾心，胞脈不寧

肝郁日久化火,，或暴怒傷肝,，肝火擾心，心火獨亢,，不能下溫腎水,，反使胞脈不寧,，而見崩漏,。其證屬實,。

2.1.2腎精虧虛，虛陽損絡(luò)

先天稟賦不足,，天癸至而不充,；或年高、久病腎陰虛損,，陰虛陽亢,，虛陽傷及陰絡(luò)，陰絡(luò)傷則血下溢,，而見崩漏,。其證屬虛。

2.1.3臟氣虛損,，帶脈失固

久病勞倦損傷臟腑,，如腎氣不足、心脾兩虛等,，帶脈約束無力,，沖任不固亦見崩漏。其證屬虛,。

2.1.4瘀血阻滯,，血不歸經(jīng)

崩漏日久，反復(fù)不愈,，脈絡(luò)損傷,，形成瘀阻。瘀血阻絡(luò),，新血不得歸經(jīng),，更加重出血，使病程纏綿,。其證多屬虛實夾雜,。

2.2病程長短察虛實

崩漏的病程特點是起病急，病程相對較長,，遷延反復(fù),，甚至逾月經(jīng)年。梁師認(rèn)為,，初期血熱證候較多見,，表現(xiàn)為經(jīng)量多，色紫紅,，或有血塊,，心煩口渴，睡眠不安。若日久反復(fù)出血,，失血過多,，遂以虛證多見，表現(xiàn)為血色鮮紅或淡,、無血塊,，同時伴有心悸頭暈，腰腹隱痛,。新病多實,，久病多虛或虛實夾雜。臨床上有時見到較為復(fù)雜的病例,，一時難辨虛實,，病程可作為鑒別參考。

2.3瘀血虛實須詳審

崩漏出血時常夾有血塊,，一般認(rèn)為有血塊即是有瘀血的表現(xiàn),。但梁師認(rèn)為，瘀血有因?qū)嵵吗龊鸵蛱撝吗龅膮^(qū)別,，宜結(jié)合全身狀況具體分析,。若腹痛、血色紫而夾有血塊,，則是實證瘀血,；腹不痛，血色鮮紅量多而夾有血塊是氣虛不能攝血,，胞宮內(nèi)有積血暫時停留所致,，屬于虛證。故不應(yīng)見到血塊一律單純活血破血,。

2.4觀脈審證辨順逆

寸口之脈,，屬手太陰肺經(jīng)，肺朝百脈,，故可察五臟六腑氣血變化,。氣血相依，失血必?fù)p于氣,。梁師認(rèn)為,，人身稟賦不一，本脈各異,，但在崩漏時,，以沉細、沉緩無力或沉弱為順,。這是因為失血傷氣,，鼓動無力,，脈道空虛，脈證相符,，治療及時得當(dāng),，預(yù)后較好。如崩漏失血,，脈反浮弦而大，或浮,、洪,、數(shù)，則是陰不斂陽,、氣隨血脫的征兆,。虛證實脈為重癥、逆證,。尺脈屬腎,，沉為順，浮為逆,，臨證時尤應(yīng)謹(jǐn)慎注意,。

2.5  用藥宜忌當(dāng)明了

治療崩漏以止血調(diào)經(jīng)為目的，塞流,、澄源,、復(fù)舊是基本原則。梁師臨證喜用經(jīng)驗方固沖養(yǎng)血湯(人參,、當(dāng)歸,、生地黃、醋白芍,、續(xù)斷,、茯苓、灶心土,、鹿角膠,、炒杜仲、白薇)為基本方加減,。在出血時以止血為急務(wù),。氣虛崩漏以養(yǎng)血固氣、升提收攝為主,，用基本方加黃芪,、升麻、艾葉炭,；血熱崩漏以清熱養(yǎng)陰止血為主,，常配合生地炭、茜草炭、墨旱蓮,；兼瘀加血

余炭,、三七粉。梁師特別強調(diào)止血不能留瘀,，不要過用苦寒之品,，否則極易復(fù)發(fā)。止血為塞流,，其中也寓含澄源之法,。

血止后以平補復(fù)舊為主，但不可放棄澄源,。視其虛實,，分別采用補肝腎、益氣血,、和心脾等治法,。同時應(yīng)重視脾胃，因其為后天之本,，脾胃氣和,，化源充足，臟腑有所養(yǎng),，沖任胞宮方能藏泄有度,。梁師常用杜仲、桑寄生,、山茱萸,、菟絲子補肝腎；黨參,、太子參,、沙參、黃芪,、山藥,、蓮子肉益氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸,、白芍,、熟地黃、黃精益精養(yǎng)血,；砂仁,、白術(shù)、酸棗仁調(diào)和心脾,。

3.典型病例

案例1：患者,，46歲,，2008年9月16日初診。月經(jīng)不規(guī)律半年,，量時多時少,，周期不定。5月底起出血量多,，其間有少數(shù)幾日無血,，不規(guī)律。近l周血量增加如崩,，色鮮紅,，有血塊,，腹不痛,，腰酸,，食眠尚可，舌紅,，苔薄白，脈沉細數(shù),。有慢性腎炎、子宮肌瘤病史,。辨證：肝腎不足，虛熱擾動胞脈,，沖任不固。治以益肝腎,、清虛熱、固沖止血,。藥用：女貞子15g,，墨旱蓮15g,，龜甲12g,，阿膠珠15g續(xù)斷炭10g，炒杜仲15g,，牡丹皮10g，生地黃24g,，山茱萸10g，黃柏5g,，知母6g，茜草炭10g,。6劑,，每日1劑，水煎服,。

2008年10月9日二診：患者服藥后血止,，遂自行停藥。2 d前再次陰道出血,、量少,、色鮮紅、有血塊,，腹微痛，腰酸,，心悸失眠,，舌淡紅，苔薄白,，脈沉細滑,。證屬肝腎不足，沖任失調(diào),，當(dāng)值經(jīng)期,，經(jīng)來不暢,。治以益肝腎,、調(diào)沖任、理血通經(jīng),。改方：當(dāng)歸10g,，川芎10g，桃仁10g,，紅花10g,，澤蘭10g，杜仲15g,，桑寄生15g,，香附10g，熟地黃15g,，山藥lOg,，山茱萸lOg，牛膝lOg,，白芍15g,，西洋參(另煎分兌)6g。繼服6劑,。

2008年10月24日三診：藥后血量增加,，持續(xù)5 d而凈,。近二日時有少量出血,、色紅、無血塊,，腹不痛而腰酸痛,，氣短乏力，口干,，舌紅而黯，苔薄白,，脈沉細。擬以養(yǎng)血固沖任,。改方：女貞子15g,，墨旱蓮10g,，桑寄生15g,，炒杜仲15g,，續(xù)斷炭10g，當(dāng)歸10g,，川芎lOg,，阿膠珠15g，龜甲10g,，生地黃15g，山藥10g,，酸棗仁30g,。繼服6劑后血漸凈。遂以滋陰益‘腎,、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法加減治療3個月，月經(jīng)正常,。

按本案患者年過六七,，肝腎漸虛,，沖任失調(diào)。肝 腎虧損,，虛火內(nèi)擾，故見經(jīng)來無定,、色紅，腰酸,，心悸失眠等。初診經(jīng)來l周,，量多，乃陰血虧虛,，法宜養(yǎng)血培補肝腎塞流,。二診時血止復(fù)出,，時當(dāng)值經(jīng)期,，故以活血通經(jīng),，因勢利導(dǎo)為法。三診經(jīng)凈后,，因虛而有漏下,，故以養(yǎng)血固沖澄源復(fù)舊,。

案例2,；患者,，49歲，2006年10月16日初診,。近半年月經(jīng)量多,，周期尚規(guī)律，經(jīng)期7～14 d不等,。本次經(jīng)來10 d,，量多如崩、色鮮紅,、有少量血塊，腹不痛,，神倦乏力，飲食尚可,，失眠,，自汗,，舌淡紅,，苔薄白，脈沉細少力,。血紅蛋白90g/L。B超示子宮肌瘤直徑約0.8 cm,。證屬心脾兩虛,、沖任不固。治以益氣血,、養(yǎng)心脾,、固沖任,。藥用：黨參30g,，當(dāng)歸6g，灶心土30g,，續(xù)斷炭15g，阿膠珠15g,，血余炭10g，炒白芍15g,，炙甘草6g,，熟地黃12g,，白薇10g，杜仲炭15g三七粉(沖)3g,。

5劑，每日1劑,，水煎服,。

2006年10月23日復(fù)診：藥后血凈,。神倦,，腰微酸,，納可,，便調(diào)，寐差,，舌淡紅,，苔薄白,，脈沉細,。擬前法加安神寧心,。改方：黨參30g,，當(dāng)歸10g,，炒白芍15g,，生地黃10g熟地黃12g,阿膠珠15g，續(xù)斷12g,，杜仲15g,，炙甘草6g,，炒酸棗仁30g,，茯神30g，煅龍骨15g,。繼服6劑,。后以上二方加減治療3個月，經(jīng)量中等或略多,，未再出現(xiàn)崩漏。血色素10～11g／L,。1年后自然絕經(jīng),。

按：本案患者年值七七，天癸將竭,，沖任虛憊,，氣不攝血，故出現(xiàn)崩證,。首診以止血為先,，固氣攝血。止血藥物選用杜仲炭,、續(xù)斷炭補肝腎止血,；血余炭、三七粉止血化瘀不留后患,。二診血止,，故以益氣養(yǎng)血，后以補肝腎,、安心神諸法調(diào)理收功,。

4.結(jié)語

崩漏的治療，辨證準(zhǔn)確是先決條件,。只有辨證準(zhǔn)確,，才能法隨證立，方隨法成,。辨證的基礎(chǔ)不離四診八綱,，臨證可以參照現(xiàn)代檢查結(jié)果，但不能完全依賴?yán)砘瘷z查,，因病和證有同有異,。崩漏的治療大法是塞流、澄源,、復(fù)舊,，實際運用時仍要以具體證候為根據(jù)。上述2個病例由筆者臨床經(jīng)治,，深深體會到活學(xué)活用,，方能領(lǐng)會老師經(jīng)驗的精髓。