崩漏病證是月經(jīng)病中一個常見的比較大的病證。對此我們有著較為深刻的認識,，除了上述的資料外,，我們將對其病因病理，及青春期崩漏,、圍絕經(jīng)期崩漏的特點作進一步論述,。

崩漏列入月經(jīng)病中，實際上已基本明確為無排卵性功能失調性子宮出血,。就其出血而言,，可以區(qū)分為原發(fā)性功能性子宮出血、繼發(fā)性功能性子宮出血,、醫(yī)源性功能性子宮出血等,。所謂原發(fā)性功能性子宮出血，是指子宮無器質性病變,，而生殖調節(jié)功能失常,，亦即是本處所指的崩漏。所謂繼發(fā)性功能性子宮出血,，指子宮的出血癥狀直接由身體其他系統(tǒng)疾病所致,，如某些血液病、甲狀腺功能失常等,。醫(yī)源性功能性子宮出血病證近年來也常有所見,，多在應用激素(如E2、P)或者避孕藥治療頑固性月經(jīng)過多后,，由激素應用不當而致子宮非周期性不規(guī)則出血,。也可由飲食不當，偏嗜擇食,，或某些不良食物刺激性強的物品,，以致體內陰虛火旺而致子宮出血者。根據(jù)我們多年來對無排卵性功能性崩漏的觀察,，我們認為本病證的病機主要在于腎陰虛,。陰虛是本病證最主要病變，且與兩個方面關系較大。其一是年齡關系：青春期腎氣初盛,，天癸至而未充,，因此腎陰虛；圍絕經(jīng)期腎衰天癸竭,，腎陰自然虛,。其二，是精神心理因素：心,、肝,、腦皆需腎陰癸水滋養(yǎng)，緊張煩躁等易致火動,，火動

但是在出血期,，本病以瘀結與血熱為主，而瘀結,、血熱是陰虛病變發(fā)展的結果,。

有如下面的病機示意圖所示。

可見在崩漏的出血時期,，瘀結占據(jù)血室,，致血不歸經(jīng)是矛盾的主要方面，西醫(yī)學采取刮宮的方法清除膜瘀(即膜樣性血瘀)是最有效的止血方法這一點,，是幫助我們深層次地認識到瘀結為主要病變的客觀證據(jù),。但在臨床癥狀上也的確見到血熱陰虛的存在，運用滋陰清熱也的確有一定的止血效果,，從而也證實了崩漏出血期的存在著綜合因素，但腎陰虛癸水不足,，始終占有重要地位,。崩漏日久，由于陰虛必及其陽,，再加上大量耗損陰血,，陰虛則陽更弱，血耗則氣亦不足,，所以其病情發(fā)展必然導致陽氣的虛衰,，由陰崩轉為陽崩漏，呈現(xiàn)整個身體的虛衰,，這是本病發(fā)展的一般結果,。

在崩漏病情發(fā)展過程中務必注意到心肝脾胃的變化。心腎子宮生殖軸功能異常同樣表現(xiàn)在崩漏病證中,。腎陰癸水的不足及其消長運動的不良,，除腎的因素外，與心有著很大的關系。我們曾經(jīng)觀察過青春期中學生與圍絕經(jīng)期婦女,，凡心理緊張,，心情煩躁，睡眠過晚,、過差者,，其發(fā)生崩漏的比例不僅多，而且發(fā)作亦較嚴重,，說明心火,、心神在本病中的重要性。其次是肝郁,，肝體陰用陽,，為陰中之陽臟，最易產(chǎn)生肝郁,，肝郁之后得陰虛而易化火,，所以郁火也是本病中常易見到的兼夾因素，在圍絕經(jīng)期崩漏中至關重要,。脾胃為后天之天,，氣血化生之源，崩漏必耗氣血,，營血既耗,，氣分亦弱，自然影響脾胃,，出現(xiàn)脾胃氣虛運化不良的狀態(tài),。脾胃者，不僅是氣血生化之源,，而且又有統(tǒng)攝血液的功能,，因此脾胃氣虛．雖為崩漏出血的結果，但倒果為因,，反過來又必然影響到子宮沖任的固藏與統(tǒng)攝血液,，從而可以加劇出血。是以前將氣虛作為崩漏的主要證型,，也是有一定道理的,。但我們認為除極少數(shù)確實是由于氣虛而致崩漏，多數(shù)可能是繼發(fā)性的氣虛,，屬于倒果為因,，只能屬于兼夾的證型。由于在心腎子宮生殖軸功能失調下所致的肝郁脾虛的病變,，常?？梢援a(chǎn)生脂濁,、痰濕、血瘀,、氣火等病理物質,，因此在反復發(fā)作的崩漏患者中，同時亦出現(xiàn)肥胖,、浮腫,、多毛、痤瘡等病證,，從而使病情的變化更為復雜,。

此外還有一種系腎陰盛，癸水過多所致的崩漏,?！陡登嘀髋啤吩?#8220;調經(jīng)”中說：“婦人有先期而經(jīng)來者，其經(jīng)水甚多,，人以為血熱之極也,，誰知是腎中水火太旺乎?夫火太旺則血熱，水太旺則血多,，此有余之病,，非不足之癥也。”以往我們對此缺乏深入的認識,，經(jīng)現(xiàn)代微觀檢驗我們發(fā)現(xiàn),，過高的雌性激素水平亦影響排卵，亦影響月經(jīng)周期的演變,，也可引起火旺的表現(xiàn),，此與陰盛極化火，物極必反的道理有關,，但重點還在陰盛則陽不足,，子宮內膜樣血瘀蘊結更甚，瘀結占據(jù)血室,，程度較重，變化亦較多,，所以致血不歸經(jīng)者亦更為明顯,，亦更易內結為癥瘕，且易致惡性變,。

二,、青春期崩漏的辨治特點

青少年的功血，往往是調節(jié)功能尚不足以協(xié)調所致,，所謂腎氣初盛,，天癸既至而未充實，沖任雖達通盛但未趨堅強，因此本病證的特點在于陰虛瘀熱,、陽虛瘀濁,、脾蘊濕阻三者。

1．陰虛瘀熱證崩漏量多,，或淋漓不已,，色紫紅，,、有血塊,，并有較大血塊，其出血的特點呈陣發(fā)性,，胸悶煩熱,，小腹作脹，頭昏腰酸,，大便干結,，小便黃少，脈象弦細帶數(shù),，舌質偏紅邊紫,，苔色黃膩。治法：滋陰清熱,，化瘀止血,。具體治療應分為二。一是重在止血：同樣以固經(jīng)丸(湯)合加味失笑散,，藥用：炙龜甲(先煎)10～15克,。炒黃柏6～12克，椿根白皮12克,，白芍10克,，炒子芩9克，炒五靈脂10克,，蒲黃炭(包煎)6～9克,，大、小薊各15克,，血余炭10克,，大黃炭6克，女貞子15克,，墨旱蓮15克,，另外加服云南白藥，每次0．5克,，日服2~3次,，一El可服2劑,；二是以化瘀為主：出血雖多，但尚未達到崩中的程度,，所以同樣應用固經(jīng)丸(湯)合加味失笑散,，藥用：炙龜甲6～9克，炒黃柏6～9克,，椿根白皮6～10克,，赤、白芍各10克,，炒五靈脂10克炒蒲黃(包煎)6—9克,，茜草15克，大,、小薊各15克,，花蕊石(先煎)10克，大黃炭6克,，益母草15克,，另外加服三七粉，每次1．5克,，日服2~3次,。一日l劑。

關于青少年崩漏,，我們的體會有兩點,。一是，雖然亦以陰虛瘀熱為其主要證型,。在治療上也當以固經(jīng)丸合加味失笑散,，但必須更加強調滋養(yǎng)腎陰癸水的重要性，二至丸是較為常用的方藥,，亦符合青春期以肝腎為主的特色,。我們曾治療一例青春期崩漏病例，自初潮兩年后,，即患崩漏而偏于漏證,，歷三年不已，迭經(jīng)清熱,、化瘀補氣,、溫腎固澀等法均未獲良效，后來囑長期服用二至地黃丸(湯)合烏雞白鳳丸半年余,，不僅控制了出血，而且逐步地恢復了月經(jīng)周期,。二是,，青春期崩漏除大出血時必須止血外,，一般不宜過用止?jié)乃幬铮喾匆尤胍欢ǖ幕雠沤?jīng)的藥物,，如五靈脂,、蒲黃、荊芥,、益母草等,。

2．陽虛瘀濁證崩漏日久，量多,，或淋漓不止,，色淡紅，質稀或有血塊,，頭昏腰酸,，形寒肢冷，面色咣白,，納欠神疲,，心慌心悸，舌質淡,，苔色白膩,，根部略厚，脈象細弱,。治當補腎助陽,，化瘀固沖，方仍可用參芪膠艾湯,。但必須照顧到青春期的特點,，首先要加強補腎助陽、益氣養(yǎng)血的作用,，可隨證加入杜仲,、寄生、鹿角膠,、補骨脂,、黃芪、熟地等品,；其次亦可加較強的收縮子宮的藥物,，即化瘀止血之品，如益母草,、馬齒莧,、荊芥、補骨脂等,。另外,，可兼服三七粉,，以紅參湯吞服之，以加強助陽益氣之功,，控制出血,。總之,，陽虛氣弱夾有血瘀者,，應加強補腎化瘀以控制出血，但如血瘀較輕或血瘀不明顯者,，就不能應用化瘀藥物,，相反要加入止血類的藥物，如九炭,、十灰之類,。

3．脾虛濕濁證一般亦多見于崩漏較久的患者。出血量多,，色淡紅,，有血塊，或夾有黏膩如白帶狀物,，頭昏心悸,，面乏華色，神疲乏力,，脘腹痞脹,，納食較差，大便時溏,，脈象細弱,，舌質淡，苔白膩,。治宜益氣健脾,，利濕化濁，以歸脾湯加減,。對青春崩漏見此證者,，用藥時特別要注意，第一亦要加入炒川斷,、寄生,、補骨脂等品，以補腎助長發(fā)育,；第二亦必須加入炒蒲黃,、大小薊、荊芥等品，在利濕化濁中仍然要貫穿化瘀以調之的原則,。但前提在于有效地益氣補脾,、理氣運脾后加入之。

對青春期崩漏控制出血后的固本復舊,，存在兩種認識，一是補腎養(yǎng)血,，助長發(fā)育,，順其自然，不必強調調周與促排卵,；另一是務必調整月經(jīng)周期,，促發(fā)排卵，才能鞏固療效,，防止再度崩漏,。我們認為，對初潮2,。3年內者,，應按補腎養(yǎng)血，助長發(fā)育論治,；對已屬青春后期的患者,，初潮3～4年后，應該運用補腎調周的方法,，以恢復排卵功能,，達到真正控制出血的目的。

三,、圍絕經(jīng)期崩漏的辨治特點

圍絕經(jīng)期功血,，是因卵巢功能退化而導致的，即在前人所謂腎氣衰,、天癸竭的衰退過程中發(fā)生,。其辨證論治大致如上所述。但圍絕經(jīng)期者,，由于心理的穩(wěn)定性差,，整體體質的下降，故在辨治中必須注意心肝郁火偏多,，脾胃虛弱者亦不少,，而上熱下寒加味失笑散。但圍絕經(jīng)期患此者,，必須注意兩大特點,，其一是安定心神，于上方加入鉤藤12克,，蓮子心5克,，青龍齒(先煎)10克,，合歡皮9克；其二是和脾胃,，上方加入太子參15克,，陳皮6克，廣木香6克,，因為心肝氣郁者,，必影響脾胃，即前人見肝傳脾,，當先實脾之意也,。    

2．脾胃虛弱證崩漏日久量多，色淡紅,，或有血塊,，或則淋漓不已，色淡紅無血塊,，亦或有紫血塊,，伴有頭昏心悸，面乏華色,，神疲乏力,，納欠腹脹，大便易溏,，或者面浮足腫,，氣短易汗，脈象細弱或細,，舌質淡紅,，苔白膩。治當益氣健脾,，養(yǎng)血止血,，以歸脾湯加減，夾血瘀者合加味失笑散,。但圍絕經(jīng)期患者亦當照顧到以下兩個方面,，其一是疏肝解郁，常須加入炒荊芥,、白芍,，或者炒柴胡、鉤藤等品,；其二是安定心神,，常須加入合歡皮、紫貝齒(先煎)i0克，炒棗仁等品,。在脾胃虛弱病證中,，務必注意到肝熱脾寒的情況，有時候,，需要用鉤藤,、丹皮合干姜或炮姜同用，寒熱夾雜的情況在圍絕經(jīng)期患者中常見,。

3．上熱下寒證崩漏量多色紅有血塊,，或淋漓不已，色紫紅有小血塊,，一面可見頭昏頭疼，煩熱口渴,，一面又可見腰酸小腹有冷感,，大硬稍溏，尿頻,，脈象細弦舌質偏紅,，苔黃根白偏膩，舌質紫瘀,。上熱者,，心肝之熱也，下寒者,，腎陽偏虛也,，故其治療當分兩種情況：下寒較輕者，即從血熱夾瘀論治,，仍以固經(jīng)丸(湯)合加味失笑散,，但需加入炮姜，或者肉桂,，或者艾葉一味,；下寒較重者，必須與上熱合治,，可在清熱化瘀的固經(jīng)丸合加味失笑散方藥中,，加入川斷12克、炒白術10克,、炮姜3克,、肉桂(后下3克以治之，以適應圍絕經(jīng)期病情錯雜的要求,。此外,，下寒者，雖屬腎陽偏虛，但常反映在血分之中,，故我們認為,，應選用震靈丹治之。震靈丹不僅化瘀止血．偏于止血,，而且溫下作用亦十分明顯,，其中有赤石脂、白石脂,、余糧等石類溫澀之品．而且溫澀下焦之石類藥物并用有調治奇經(jīng)的作用,。

崩漏控制后，除對圍絕經(jīng)期早期或部分中期患者需運用調周法,，恢復月經(jīng)周期和恢復排卵功能外,，對圍絕經(jīng)期晚期或中期者已不適用調周法來固本復舊，其固本復舊的重點應轉為調理脾胃與心肝,，因脾胃為后天之本,，先天已衰需賴水谷以滋養(yǎng)，而調理心肝者,，在于穩(wěn)定心理,，舒暢情懷，防其發(fā)作,，以鞏固療效,。

此外，在青春期或圍絕經(jīng)期崩漏中的確有部分患者屬于腎陰癸水過盛者,。對這樣的患者,，不僅要盡快控制出血，而且要防止其結為瘕瘕,。一般來講,，清熱滋陰可選用清經(jīng)散、知柏地黃湯以治之,，同時加入化瘀止血之品,，務在于止血，必要時應采取綜合措施以止血,。

在整個崩漏的辨治中,，臨床體會中所列出的青春期、圍絕經(jīng)期的治療特點,，亦需在辨證論治的前提下應用,。