|
一．醫(yī)家小傳 夏桂成教授,，江蘇省江陰人,，幼年鄉(xiāng)居，聰穎好學,，因家境困頓，終至中途輟學,，稍長則由族人推薦得立于江陰名醫(yī)夏奕鈞門下。他視師如父,，謹事慎行,，如斯三易寒暑，方入中醫(yī)學之門逕,。五十年代中期，風華正茂的他懷著對中醫(yī)的求索,，獨自負笈來寧，考入江蘇省中醫(yī)進修學校,，期年就職于江蘇省中醫(yī)院,，即南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科,，翌年拜科人黃鶴秋老主任為師，黃老從醫(yī)五十余載,，擅長調(diào)理月經(jīng)和不孕不育病證的治療，曾用消食化積治療癥瘕,，得效享譽金陵,，求治者眾,。 夏桂成教授尊師敬業(yè)，待診經(jīng)年,，得其心傳，出而應診,，每獲良效,。曾有一婦,，年逾知命，絕經(jīng)三載,，腹笥膨大,，赴某醫(yī)院診治，判定為盆腔腫塊,，頗難治療,，繼因感冒遂致神糊囈語,，腹笥更大，均謂無治,，舉家惶惶，已備后事,，適有其親友,，與他相交甚篤,，求他出診，夏師謹察細思,，據(jù)其脈象細糊,，重按有力,，舌苔干涸根部焦黃，隨用和欲表里雙解,，熱解后轉(zhuǎn)用黃老消食化積法前后調(diào)治經(jīng)年，腫塊消失,，體健逾昔，乃翁登門跪謝,，詞切動人。他經(jīng)此醫(yī)事，雖有成功之喜悅,，更感行醫(yī)責任重大,，嘗謂醫(yī)家處劑治病,，決病家之生，定病家之安危,，為醫(yī)難，而為病家信賴如斯者更難,。且中醫(yī)乃博大精深之學,，非一門一派,，一經(jīng)一典所能涵概。非勤讀巧思用心于臨床不可,，遂肆力于學問，精研古籍,，靈素內(nèi)外難,，婦科諸書,，當代有關醫(yī)事報導，無不津涉啟其,，而所研精讀者，《傅青主女科》《婦人規(guī)》《婦人大全良方》也務求其大意,，通明指歸,。 他六十年代早期即在《中醫(yī)雜志》上發(fā)表傅青主婦科學術(shù)特點之研究文章,。七十年代,，從事月 經(jīng)周期及調(diào)周法之研究，乃得協(xié)和醫(yī)科大學葛秦生教授來寧所介紹基礎體溫在臨床應用 之啟發(fā),。八十年代至九十年代間,，運用調(diào)周法，研究不孕不育病癥之深層療治,，頗有心得,。朝天宮有一張姓婦,，年已四十四歲，結(jié)婚二十載,，膝下猶虛,，其夫就職他鄉(xiāng)，兩地分居,，初不介意,，后夫調(diào)回金陵已數(shù)年，多處求治,，未獲寸效,。常嘆伯道無兒，深為憂慮,，后聞夏師善治斯證,，攜婦來診。經(jīng)診斷則授以補腎調(diào)周法,，著重經(jīng)間排卵期療治，即前人所謂“的候”時期,，順而施之則成胎矣。服藥一載果然成孕,。孕后又見漏紅,，多方檢查，得悉合并子宮肌瘤,，囑其臥床休息，按補腎和瘀獲效,，翌年舉一男,。 夏師常謂之，月經(jīng)頑證,，常與月經(jīng)周期演變失常有關,，月經(jīng)周期之演變，又所以形成節(jié)律者,，必與陰陽消長轉(zhuǎn)化之運動變化有關，與天,、地、人三者間之生物鐘有關,，因而深研易學八卦，提出心—腎—子宮生理生殖軸之觀點，后期又研究易數(shù)律,，發(fā)現(xiàn)陰陽消長轉(zhuǎn)化運動存在著“7，5,，3”奇數(shù)律，與“2,，4，6”偶數(shù)律之運動形式,，未病調(diào)治，可愈頑證,。將其調(diào)周法應用于器質(zhì)性及免疫性不孕癥,，同樣獲得良好效果。曾有周姓婦,，來自金壇農(nóng)村,，婚后七年未孕，趕赴上海,，北京等地求診，謂為慢性炎癥,，免疫抗體陽性所致,。歷經(jīng)中西醫(yī)多方療治，前后三載猶未得效,，后經(jīng)友人介紹，來寧求治于夏師,，經(jīng)用調(diào)周法佐以疏肝通絡法，服藥八月,，始得毓麟，后分娩一女,，取名寧玉,，以示寧地得玉也,。由于調(diào)治不孕癥卓有成效,，被譽為“送子觀音”。他曾多次赴歐美澳洲講學,，闡述月經(jīng)周期與調(diào)周法,，以其所研究之易數(shù)律,，頗得海外學者之好評。近年來接受全國帶徒任務,，以其大醫(yī)精誠之風范，行不言之教,，又謂，弟子不必不如師,，教學相長，唯盡己之所能,，傾囊相授，以啟迪后人,。 二．夏師年譜 夏桂成教授自1957年到1958年7月，考入江蘇省中醫(yī)進修學校學習,，結(jié)業(yè)時獲“優(yōu)秀生”稱號。 1958年8月,，分配至江蘇省中醫(yī)院，即南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科,，從事醫(yī)、教,、研工作,。在一定時間內(nèi)教學任務較重，承擔西醫(yī)學習中醫(yī)班,，中醫(yī)學院醫(yī)療本科班的教學任務。同時參加《中醫(yī)護病學》的編寫工作,。 1960年,，在青島參加全國首批中醫(yī)高等教材《中醫(yī)婦科學》編寫工作,，即一版教材，承擔月經(jīng)病的編寫任務,。 1964年,，在合肥參加全國第二批中醫(yī)高等教材《中醫(yī)婦科學》編寫工作，即二版教材,，擔任總論編寫任務,。 1966~1974年，文革期間,，參加編寫《常見病中醫(yī)臨床手冊》及《中醫(yī)學》的編寫工作,。以及《中醫(yī)學概論》的修改工作。 1975年,，被評為主治醫(yī)師,，講師,，參加天牙散引產(chǎn)的科研工作，并獲得衛(wèi)生部中醫(yī)管理局科研獎,。 1981年，經(jīng)國務院批準,，參加全國第一批碩士研究生指導工作,，先后指導醫(yī)學碩士研究生金季玲、談勇,、陸啟濱,、姚石安,、呂春英等數(shù)十名。并負責臨床帶教工作,。同年參加全國首次中醫(yī)婦科學術(shù)研討會。 1983年,，探討《傅青主女科》調(diào)經(jīng)種子門的腎陰陽論治，載于《北京中醫(yī)學院學報》（4）：1982,，后獲醫(yī)院優(yōu)秀論文一等獎,。同年擔任由浙江中醫(yī)學院負責的全國首批婦科師資班總論的講課任務,。 1984~1985年，接受國家中醫(yī)管理局任務負責制訂高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)婦科學》大綱（即五版教材）并參加教材的編寫,。同年參加全國第二次婦科學術(shù)研討會，被推選為全國中醫(yī)婦科學委會委員,。 1986年,，被聘為全國中醫(yī)婦科第二期師資班（廣州中醫(yī)學院主辦）講師。同時參加編寫《中醫(yī)各學科多選題》,，由江蘇科技出版社出版,。 1989年，主編《簡明中醫(yī)婦科學》（外文版）上江蘇科技出版社出版,。同年晉升為主任醫(yī)師,。 1990年，逐漸發(fā)表月經(jīng)周期學說,。如“運用時象變化規(guī)律調(diào)治月經(jīng)周期陰陽盛衰”《上海中醫(yī)雜志》：（3）,，“掌握時相陰陽規(guī)律運用分時分期調(diào)周法”《江蘇中醫(yī)》：（4）1990：32。前文獲南京市優(yōu)秀論文三等獎,。 1991年,，發(fā)表“應用基礎體溫治療部分婦科病”《中國醫(yī)藥學報》：（6）：1991：4，本文獲得醫(yī)院優(yōu)秀論文一等獎,。 1992年被批準享受國務院津貼,。 1993年，發(fā)表“瘀崩之特異性,、多樣性,、相關性初探”《中國醫(yī)藥學報》（3）1993：13，并獲得南京市醫(yī)藥科研優(yōu)秀論文三等獎,。主編《簡明中醫(yī)婦科學》（外文版）山西科技出版社。 1994年,，主編《中醫(yī)臨床婦科學》,，反應夏氏婦科學術(shù)特點和臨床經(jīng)驗,。人民衛(wèi)生出版社。 1995年,，發(fā)表“陰陽奇偶數(shù)律與月經(jīng)周期演變的關系探討”,，《南京中醫(yī)藥大學學報》（2） 1995同年第一副主編撰寫《胎產(chǎn)病輯要》，人民衛(wèi)生出版社出版,。同年赴澳大利亞講學二周,，傳播中醫(yī)學婦科,。 1996~1997年,，1997年于《南京中醫(yī)藥大學學報》連續(xù)發(fā)表探討陰陽奇偶數(shù)律的文章，如“7,，5,，3奇數(shù)律與女性生殖機能陰陽演變關系”,，“7,，5，3奇數(shù)律師與女性生理關系初探”,，均載于,。1997年接受全國第二批帶徒任務,。 1997年被國家中醫(yī)藥管理局批準為全國第二批500名師帶徒導師，指導趙可寧,、錢箐,、殷燕云等,。 1998~2000年,，自1998年5月開始,，在《南京中醫(yī)藥大學學報》上連續(xù)刊登“月經(jīng)周期與調(diào)周法”的文章,，接著又連續(xù)刊登陰陽奇偶數(shù)律及7數(shù)律,，5數(shù)律，3數(shù)律師的臨床上運用的文章,。1998年赴臺灣講學,，1999年末2000年初，赴美國講學,，2000年底又赴英國,、意大利、愛爾蘭等地講學,。 三．學術(shù)精華 （一）精研臟腑關系，創(chuàng)立心－腎－子宮生殖軸學說 女性健康的性周期活動的建立,，按照《素問·上古天真論》中“二七而天癸至,，任脈通,、太沖脈盛,、月事以時下”之說,，當月經(jīng)的初潮來臨，就標志進入青春發(fā)育期,。月經(jīng)來潮,，說明性周期的活動開始建立，這一期間持續(xù)大約35年至40年左右,，到絕經(jīng)年齡,，月經(jīng)停閉、性周期活動逐漸消失,。這段時間,，月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑、經(jīng)絡,、氣血作用于子宮,，使之能定期藏瀉的結(jié)果。臟腑是人體主要構(gòu)成部分,，為氣血生化之源,，而月經(jīng)主要表現(xiàn)為血氣的流通，定時蓄溢,。五腑之中,，心主血脈，肝藏血,、脾統(tǒng)血,，腎藏精，精化血,；肺主氣,，氣帥血。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎，氣是血脈運行的動力,，氣血調(diào)和,，則經(jīng)候如期。這其中臟腑功能是保障氣血充盛,、調(diào)暢的根本,。概而論之，五臟之中,，肝氣條達,，定期疏泄，則經(jīng)候如期,；脾主運化,、水谷精微得以化生血氣，使血海充盈,，則經(jīng)血有源,；腎氣盛、天癸至,，促使沖任二脈通盛,，心主血脈，主神明,，唯有五臟配合,，協(xié)調(diào)氣血，協(xié)同沖任,、子宮的共用作用以完成女性周期功能活動,。夏師尤為注重臟腑功能對女性周期活動的影響，他精心研究臟腑之間關系,，通過大量的臨床實踐,，認識不斷深入，提出心腎—子宮生殖軸學說,，以這一觀點為指導,，在更深層次，辨別婦科病癥間的特殊性,、復雜性,，進而把握關鍵，有效地進行治療,。 （二）探尋奇偶數(shù)律,，窮究生殖活動的演變 夏師在觀察月經(jīng)周期演變及調(diào)周法的過程中，運用易學中的后天八卦學說,，以探討天,、地,、人三者間的運動規(guī)律及相互影響，對奇偶數(shù)律的概念,、內(nèi)容、運用及其奇中有奇,、即陽中有陽,，偶中有偶、即陰中有陰,，上奇下偶,、上偶下奇等復雜變化進行了闡述；但尚有一些問題,，如奇偶數(shù)律的提出,、與臟腑經(jīng)絡的關系、少數(shù)反常數(shù)律的探討等,，也是非常重要的,，必須予以闡明，目的在于宏觀結(jié)合微觀更好地進行科學推導,，預測疾病,，掌握防治疾病的最佳時間，更好地發(fā)揮中科學的優(yōu)勢和特色,。 （三）揣摩圓運動規(guī)律,，論證女性周期生物鐘節(jié)律 夏師認為提高中醫(yī)婦科理論水平，整理發(fā)展其內(nèi)容,，首先重要的是要闡明臟腑經(jīng)絡之間存在的陰陽五行,，以及運動的規(guī)律，用太極八卦,、奇偶數(shù)律,、結(jié)合婦科月經(jīng)周期演變的實際，同時結(jié)合有關現(xiàn)代科學的認知,，如時間醫(yī)學,、心理學、生物遺傳學,、氣象學等,，探討傳統(tǒng)理論的深奧含義。近年他運用易學中圓運動的觀點,，洞察月經(jīng)周期演變的規(guī)律,，建立女性月經(jīng)周期圓運動生物鐘說，目的在于把握月經(jīng)周期中演變的生物鐘節(jié)律,，抓住關鍵時期,，更好地發(fā)揮中醫(yī)婦科調(diào)周法的優(yōu)勢,，為診治婦女“未病”獲取最佳的時機和效果。 （四）把握月經(jīng)周期特點,，拓開調(diào)周治己病未病之途 月經(jīng)周期,，通常以出血第1日為其開始，兩次月經(jīng)的第1日間隔時間為一個月經(jīng)周期(men strual cycle),，其長短因人而異,，生理狀態(tài)下每個女性均有自己規(guī)律性的月經(jīng)周期。夏師自60年代起,，即對月經(jīng)周期及調(diào)周法有所認識,，70年代中期，受人工周期法的啟迪,，開始用中藥進行周期治療,，80、90年代通過對調(diào)周法運用和探討,，不斷加深認識,，系統(tǒng)將一個周期分為行經(jīng)、經(jīng)后,、經(jīng)間,、經(jīng)前四期，從生理,、病理及治療等方面潛心研究,，形成了一整套卓有特色的見解。 四．專病論治 崩漏 經(jīng)血非時而下,，或量多如注,，或量少淋瀝不凈者，稱為“崩漏”,?！毒霸廊珪D人規(guī)》之所謂“經(jīng)亂之甚者也”；對應于現(xiàn)代醫(yī)學的“功能失調(diào)性子宮出血”,，系由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所引起的子宮異常出血,，以無排卵性的青春期，更年期功血為多.功血約占門診病人的10%,，國內(nèi)文獻(1992)不同年齡組的發(fā)病率：青春期功血21.3%,，圍絕經(jīng)期功血：59.26%，生育期功血19.44%,。 本病多因素體陰虛,，或陽盛血熱，導致熱傷沖任,，迫血妄行,；或先天不足,，稟賦薄弱，房勞不節(jié),，導致腎氣不固,，胞宮失藏，腎陰虧虛,，沖任受損,；或攝生不慎，傷及脾氣,，脾不統(tǒng)血；或七情所傷,，沖任郁滯,，血不歸經(jīng)，均可發(fā)為崩漏,，若經(jīng)血暴崩,，則氣隨血脫，危及生命,，是婦科急重之癥,，或雖勢緩而病延日久，耗氣傷血,，陰損及陽,，外邪內(nèi)侵，生濕蘊熱,，痰濁瘀結(jié),，虛實夾雜，寒熱互見,，又成疑難疾患,。 歷代醫(yī)家對本病高度重視，提出許多治療原則,，如《內(nèi)經(jīng)》中的急則治其標,，緩則治其本；《丹溪心法》中“補陰瀉陽法”,；又及李太素的“理氣,、降火、升提”多為后世治療崩漏奠定了理論基礎,，特別是“塞流,、澄源、復舊”三法已成為治崩的基本大法,。 現(xiàn)代醫(yī)學治崩主要以激素止血,、人工周期促排卵,，若無效，則以手術(shù)破壞內(nèi)膜,，或切除子宮,，治療手段單一，療效不穩(wěn)定,，有很大局限性,。夏師潛心臨床40余年，對于本病,，從理,、法、方,、藥諸方面建立起一套完整的辨治體系,，搏采眾家治崩之長，尊古而不泥古,，同時積極吸收現(xiàn)代醫(yī)學關于本病病機的研究成果,，獨創(chuàng)了治療崩漏的兩步法，即出血期審證求固,，固經(jīng)止血,，血止后補腎調(diào)理月經(jīng)周期的治本之法，以下將夏師對本病的認識及治療經(jīng)驗作一介紹,。 夏師認為腎虛為本病的根本原因,，腎虛精虧無以涵養(yǎng)心肝，心肝氣郁化火,，下擾子宮血海,，經(jīng)血非時而下，或心肝氣郁影響胞脈胞絡氣血運行及正常經(jīng)血的排泄,，胞宮瘀血,，因之而生；陰虛及陽,，陽虛失煦,，氣化失職，亦能致瘀,；陽虛之后,，火不暖土，脾胃不和,，氣虛則攝納乏力,，血失統(tǒng)攝，加劇子宮出血,。病變過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物有：瘀,、火,、濕，從而引起熱,、瘀,、虛三者之出血。 夏師指出血熱,、腎虛,、氣虛、血瘀之間常存在相互影響,、相互兼夾的復雜情況,，應注意辨別。對此夏師提出三點見解：第一,，臨證極少見單純由脾失健運,、脾不統(tǒng)血而致崩漏，而多見于大出血后,，氣虛不能攝血，加劇病情,，故氣虛,、脾虛為本病的繼發(fā)性因素。第二,，在腎虛夾瘀中至關重要的病理產(chǎn)物是膜樣瘀結(jié),，其形成與腎中陰陽俱虛，無以達重,，脂膜有增無化,，日久結(jié)而為瘀，使得一方面瘀結(jié)占據(jù)血室,，好血不得歸經(jīng),，而加重崩漏不止，另一方面,，亦影響子宮沖任的水液代謝和輸化,，故膜樣瘀結(jié)多為脂膜、血瘀,、濕濁三者結(jié)合,，造成病證的反復發(fā)作和頑固不愈。第三,，子宮應藏反瀉乃作崩漏,。心腎之氣通而下達，胞脈胞絡暢通,，子宮即行瀉之功,，心腎交合,，氣不下達，子宮行藏之功,，一旦藏瀉失其常度,，子宮通過反饋作用，亦能促動心腎之間交合升降,。表現(xiàn)為神經(jīng)精神的異常,，如煩躁失眠，烘熱激動等,。 1．青春期崩漏的辨治 青春期的崩漏有室女的生理病理特點,。茲將夏師經(jīng)驗歸納為如下幾點： (1)清補通澀各相宜 歷代醫(yī)家多尊《內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽搏”之說，全國中醫(yī)婦科第4次大會,，宗卓敏等在調(diào)查了93例青春期功血的病因病機后,，也認為陰虛火旺是主要的原因，因而力倡清熱止血,，然而療效并不理想,，夏師認為陰虛火旺只是本病病機的一部分，一味滋陰清熱,，不免以偏蓋全,，故還應詳辨有無瘀結(jié)。夏師認為無瘀或少瘀之崩主要原因在于陰虛不能涵養(yǎng)子宮及有關脈絡,，以致子宮失藏,，脈絡呈現(xiàn)脆性，是以出血,，火旺迫之出血增劇,，當滋陰清化，固澀其流,。有瘀之崩乃因陰虛及陽不能支持任沖以司子宮經(jīng)血之通達,，郁結(jié)而成瘀，因瘀致崩,。陽氣既約,，勢必涉及脾胃，以致脾胃不和,，甚或?qū)е聺駶醿?nèi)阻者,，則滋陰有礙脾運，養(yǎng)血反助其濕,，此當法隨證變,，滋清法中以通利為主，兼調(diào)脾胃。 ①陰虛火旺,，胞脈失養(yǎng)：證見出血量多或特多,，是持續(xù)性出血，色鮮紅有小血塊,，或無血塊,，頭昏煩熱，口渴,，小便黃,、大便艱，舌苔黃,、質(zhì)紅,、脈細數(shù)或芤數(shù)，治當滋陰清熱,，固澀止血,。方取固經(jīng)湯重用炙龜腹甲合二至丸。藥用炙龜腹甲(先煎)30克,，女貞子,、旱蓮草各25克，大黃炭6克,，大小薊,、生地、失笑散(包煎)各10克,。另服云南白藥，每次0.5克,，1天3次,。或者血安片,，每次4～6片,，每日3次，上述湯劑可改為每日2劑,，每隔4小時服藥1次,，盡快止血，轉(zhuǎn)用補腎調(diào)周法,。 [病案舉例] 萬某 女 15歲 初經(jīng)來潮2年余,，月經(jīng)推后，甚則閉經(jīng),，經(jīng)行則量多如注,，持續(xù)性出血，色鮮紅有血塊，腹不痛,，臥床之后出血稍減,，每至午后或入晚，出血尤甚,，頭暈腰酸,，面乏華色，測BBT呈單相,，出血時基礎體溫反有升高,，心情煩躁，夜寐亦差,，脈細弦數(shù),，舌質(zhì)偏紅，邊有瘀點,，顯屬肝腎不足,，陰虛火旺，夾有血瘀,，治當滋陰固經(jīng)為主,，佐以清化，方取固經(jīng)湯合二至丸加味,。炙龜版(先煎)30克,，生地、炒黃柏,、大小薊,、炒川斷、白芍,、椿根白皮各10克,，女貞子、黑旱蓮各20克,、失笑散(包煎),、牡蠣(先煎)、茜草各15克,，另吞云南白藥,，服藥5劑，出血減少,，煩躁睡眠有好轉(zhuǎn),，再服原方7劑，經(jīng)血始凈,，凈后從補腎調(diào)周治之,。 ②陰虛濕熱，因瘀致崩：證見出血量多或淋漓不凈，陣發(fā)性出血,，偶亦見崩沖,，色紫紅或鮮紅，質(zhì)粘稠,，有較大血塊,，頭暈，煩熱口渴,，腰酸尿黃,，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩,，邊有紫瘀點,，脈弦數(shù)，治當滋陰清熱,，化瘀利濕,，或佐以健脾通利，方取固經(jīng)丸,、加味失笑散,，用炙龜板（先煎）30克，黃柏,、椿根白皮,、大小薊、川斷,、赤白芍各10克,，苡仁、墨旱蓮各20克,，失笑散（包煎）,、茜草、馬鞭草,、益母草,、茯苓各15克,。臨床上如兼脾胃虛弱者,，去黃柏、墨旱蓮,，加炒白術(shù),、焦山楂各10克，陳皮,、六曲各6克,，黨參15克，另加服三七粉，每次1.5克,，每日2-3次,，盡快止血。 （2）補腎調(diào)周促發(fā)育 夏師以補腎重建月經(jīng)周期為治本之法雖屬前人“復舊”的范疇,，但有其全新的內(nèi)容,。青春期乃女性生殖器官的發(fā)育時期，腎氣未充是導致崩漏的根本原因,。因此要鞏固止血效果,，必須應用補腎調(diào)周法，建立陰陽消長的月節(jié)律,，促進子宮發(fā)育,，以司正常的藏瀉才有可能。 夏師認為補腎調(diào)周,，重在滋陰養(yǎng)精,。因為一般調(diào)周，是按月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化所反映出的四期生理所制定的,，而崩漏已無周期,，重點在于經(jīng)后期，即陰長期的治療,，及至關重要的經(jīng)間排卵期的促轉(zhuǎn)化,。崩漏患者的經(jīng)后期，常常較長時間停留在經(jīng)后初期,，或者中時期,，陰精不能持續(xù)滋長，不能重陰轉(zhuǎn)陽,。夏師經(jīng)驗：經(jīng)后初期,，用歸芍地黃湯合二至二甲，隨著周期的后移,，經(jīng)后中末期加入補陽的藥物,，如菟絲子、肉蓯蓉,、紫河車等,，接近排卵時，還應再加入適量的鹿角片,，仙靈脾等,。不僅有利于提高陰精水平，而且亦有利于陰陽間的轉(zhuǎn)化,。經(jīng)間排卵期是短暫的,，子宮行短暫的開放,，氣血活動明顯，治療上,，可用經(jīng)后中,、末期的滋陰補陽方藥中加入當歸10克，川芎6克,，紅花5克,，或結(jié)合復方當歸注射液肌肉主射，以促進絪緼期的到來,。 初潮3年內(nèi)的崩漏患者,，婦查子宮幼小，補腎調(diào)周講究4期用藥,，以及心腎子宮合治,，可用夏師驗方育宮湯，藥用柏子仁,、丹參,、淮山藥、干地黃,、紫河車,、川斷、菟絲子,、當歸各10克,，茺蔚子15克，琥珀3克,。另外可加炙龜版(先煎),、肉蓯蓉、黑魚,、茜草等,，其中茺蔚子用義甚妙，取其促進子宮肌收縮運動,，俾補而不滯,。患者形體消瘦,，氣火偏旺者,，可常服烏雞白鳳丸、六味地黃丸滋陰養(yǎng)血藥,，稍佐河車片,、或胚寶,，使其腎氣盛,，天癸充,，沖任流通，子宮藏瀉有時,。 (3)心肝脾胃兼顧及 脾胃不足多為繼發(fā)因素,，但常倒果為因，加重崩漏,。夏師統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約60%的病例涉及脾胃虛弱,，故常用益氣健脾藥佐助滋陰清化劑增加子宮歸藏納的作用，達到補氣攝血的目的,。夏師認為重用黨參,、白術(shù)，止血較佳,；黃芪,、茯苓應在止血后使用，生化氣血較優(yōu),；對于脾虛濕聚,，郁久化熱者要結(jié)合燥濕利濕，或清熱滲濕,，藥如陳皮,、谷麥芽、焦山楂,、苡仁,、碧玉散、煨木香等,。經(jīng)后期多以參苓白術(shù)散加入女貞子,、炙龜版、制黃精等,；經(jīng)前期補陽為主,，補中益氣湯加入川斷、菟絲子,、鹿角先補脾助陽,，促進陽長。 夏師謂此期患者多為中學生,，學業(yè)繁重,，用腦過度，精神緊張,，往往涉及心肝,，心肝氣火偏旺，雖然沒有更年期明顯和復雜,，畢竟對腎陰虛,、脾胃不和有影響,，因此，在調(diào)理脾胃法中,，不能忽略寧心疏肝的治法,，而且對子宮的固藏，亦大有好處,，用藥常選合歡皮,、鉤藤、娑羅子,、玫瑰花,、炙遠志、炒棗仁,、荊芥等,，此外心理疏導，減輕學習任務,，保持充足睡眠,，非常重要，否則將大大影響出血和調(diào)周的主要治療措施,。 2．圍絕經(jīng)期崩漏的辨治 圍絕經(jīng)期崩漏病理復雜,，證型錯雜，病程偏長,，臨證上?？梢姴煌淖C型，甚至相互對立的證型,，可以同時存在,。這一時期的患者具有生理、病理,、心理的特殊變化,，而且子宮肌瘤的發(fā)病率在此時期較高，更增加本病辨治的復雜性,。 (1)虛實標本當權(quán)衡 瘀崩是這一時期的重要特征,，在腎陰不足，或腎陽偏虛的整體病變的影響下,，瘀結(jié)向干性或濕性方面轉(zhuǎn)化,。如腎陰虛，常為津液,、水濕不足,。而腎主五液，五液虧少,，增厚的脂膜與血瘀就漸趨于干性化,。如脾腎陽虛,，肝氣郁結(jié)，水濕頗甚,，膜樣瘀結(jié)趨于濕化。 ①陰虛熱瘀證,，證見出血量多,，有較大血塊，陣發(fā)性出血,，午后或入晚尤劇,，或久漏不愈，色紫紅有血塊,，小腹作脹,，偶有作痛，并伴頭昏頭疼,，胸悶煩躁,，夜寐不熟，口渴咽燥,，腰腿酸軟,，大便干結(jié)，小便黃赤,，苔黃質(zhì)紅,，脈細弦。治當滋陰清熱,，化瘀止血,。標本兼顧，通澀并施,。方選固經(jīng)湯,、四草湯、加味失笑散,。藥用炙龜版(先煎)15克,，炒黃柏10克，制香附9克,，椿根白皮10克,，馬鞭草30克，茜草15克,，黑當歸10克,，赤白芍各10克，失笑散(包煎)10克,，血見愁10克,，炒川斷10克,。另服參三七粉，或云南白藥,，每日2劑,，每隔2小時服藥一次，務求盡快控制出血,。 [病案舉例] 蘆某某 女 48歲 近一年來月經(jīng)失調(diào),。經(jīng)行淋漓不凈，有時崩沖量多,，經(jīng)用丙酸睪丸酮,、催產(chǎn)素及止血藥后，出血減少,，常需月余始凈,。此次適值經(jīng)行第三日，量多陣下如崩沖,，色鮮紅有較大的血塊,，用止血劑后出血未已，伴有頭昏頭疼,，胸悶煩躁,，口渴咽燥，夜寐甚差,，腰腿酸軟,，大便干燥，小便色黃量少,，舌質(zhì)偏紅苔黃,，脈弦細滑數(shù)。證屬陰虛血熱夾瘀,，治當滋陰清熱,，化瘀止血。方取固經(jīng)湯,、四草湯加減,。藥用炙龜板15克(先煎)，炒黃柏,、赤芍,、白芍、黑當歸,、椿根白皮,、炒川斷各10克，馬鞭草、鹿含草各30克,，大小薊各10克,，鉤藤15克。另吞云南白藥,，藥服五劑,，出血大大減少，轉(zhuǎn)從滋腎調(diào)肝,，加入二至丸,，10余日即凈。之后囑服杞菊地黃口服液,、烏雞白鳳丸善后,。 ②陽虛血瘀或夾濕熱證,，多見于崩漏反復發(fā)作的中后期,，或素體脾腎陽虛的早中期。證見出血量多色淡紅有血塊,，小腹作脹,，亦呈陣發(fā)性出血，伴有頭暈腰酸,，面色晄白,，神疲乏力，氣短懶言,，胃脘痞脹,，納食甚差，形體作寒,，大便易溏,，舌苔白膩，舌質(zhì)邊紫,，脈細濡,。夏師稱之為“虛寒性崩漏”?！?span href="tag.php?name=%E9%87%91%E5%8C%AE">金匱要略》用濕經(jīng)湯,，明清后側(cè)重溫補奇經(jīng)，夏師則主張溫補脾胃而化瘀濁,，選補氣固經(jīng)丸,、人參鹿茸丸，加味失笑散等加減之,。藥用：黃芪12克,，黨參、炒白術(shù)、茯苓各10克,。煨木香,、砂仁各5克，炒川斷10克,，鹿角霜10克,，炮黑姜3克，陳皮6克,，補骨脂10克,，失笑散10克(包煎)，茜草15克,，血見愁10克,，艾葉6克。必要時加服震靈丹,。每次4克,，一日2—3次。另煎紅參湯送服,。 [病案舉例] 王某某 女 48歲 一年來月經(jīng)衍期,，行經(jīng)延久不止，量時多時少,，多則崩沖,，色淡紅有血塊；少則淋漓,，色紅夾血塊,，小腹隱痛。迄今將2月未凈,，量仍多,，腰臂酸楚，足膝冷感,，下肢浮腫,，頭暈目眩，心慌氣短,，納食不馨,，倦怠無力，夜寐夢多,，自汗便干,，但有時溏薄。曾經(jīng)婦科檢查,，未發(fā)現(xiàn)異常,。幾經(jīng)中西藥物治療,，效不應手，轉(zhuǎn)用丙酸睪丸及催產(chǎn)素,，血仍未止,。再服婦康片，胃脘不舒,，惡心泛吐而間斷,。來我院門診。按脈細弱,，尺部尤顯,，舌有瘀斑，面色晄白,，目窠浮腫,。可見脾腎兩虛,，夾有血瘀,。病久則奇脈虧損，陰血大耗,，非虛實兼顧,，不足以療此疾,，方取歸脾湯,、膠艾湯、加味失笑散進退,。藥用黃芪,、黨參各15克，白術(shù),、茯苓神各10克,，煨木香5克，合歡皮10克,，炒川斷,、杜仲、阿膠珠各10克,，艾葉炭9克,，失笑散15克(包煎)，黑當歸,、赤白芍各10克,，服藥五劑，另吞震靈丹,，每次4克,，一日二次。復診時崩漏已止，納食稍馨,，余癥同上,。治療從前方去失笑散、陳膠珠,、艾葉炭,、赤芍，加入龜板,、干地黃等善后,，另囑交替服人參鹿茸丸、金匱腎氣丸等,。崩漏基本控制,，諸證亦除，病遂告痊,。 (2)臟腑寒熱辨分明 夏師認為更年期所有的病證,，寒熱錯雜者較為多見。更年期崩漏原始病因在腎水虧虛,，進而水不涵木,，心肝失養(yǎng)，相火妄動,，另一方面陰精衰竭,，損及陽氣，腎陽虛則脾陽亦有所不足,，加之肝郁之后克伐脾胃,，故臨床上可見上熱下寒和肝熱脾寒兩種情況。 ①肝熱脾寒證,，見出血量多,，色紅或淡紅，無血塊或有小血塊,，腹不痛,，伴有頭暈煩熱，胸悶急躁,，夜寐不佳,，胃脘痞痛，喜熱按,，腹脹腸鳴,，大便溏泄，舌質(zhì)紅,，苔白膩,，脈細弦少力,。本證中肝經(jīng)郁火，脾胃虛寒并存,，清肝加劇虛寒,，溫中促動肝火，因此挑選清肝溫中方藥時,，不宜影響對立一方的病情,，亦有所側(cè)重，如越桃散,，丹梔逍遙散合理中湯等,，亦可先清肝，血止后轉(zhuǎn)入溫脾為主的先后分治法,。藥用黑山梔9克,，炒丹皮10克，勾藤15克(后下),，黑當歸10克,，苦丁茶10克，鹿含草30克,，黨參15克,，炒白術(shù)10克，炮黑姜6克,，砂仁4克(后下),，陳棕炭10克，茯苓,、茯神各10克,，陳皮6克,。 [病案舉例] 池某某 女48歲 患者系更年期崩漏,，而又兼更年期綜合征。證見崩漏量多,，始則色紫紅有血塊,，繼則色淡紅無血塊。腹不痛,，每次出血之前常見頭昏頭痛,，煩躁內(nèi)熱，或時烘熱出汗,，激動流淚,，夜寐不佳，甚至失眠,；但又見面目肢體浮腫,，納谷不馨,，神疲乏力，脘腹痞脹喜熱按,，大便溏泄,，苔黃白稍膩，脈細弦數(shù),。顯系心肝郁火,，脾胃虛寒。但多次運用加味歸脾湯治療,，雖獲小效,，終不理想者，緣由加味歸脾湯清肝之力不足,，施于出血末期則可,，而出血初中期時未免有杯水車薪之感。故出血初期以清肝為主,，重用丹梔逍遙散,，但脾胃之虛寒又不得不顧。理中湯小其制,。藥用黑山梔10克,、丹皮炭10克、苦丁茶10克,、鹿含草30克,、勾藤15克(后下)，紫貝齒10克(先煎),，黑當歸10克,，炒白芍10克，黨參10克,，炒白術(shù)10克,，連皮茯苓10克，炮姜3克,，陳皮6克,，炒川斷10克。服藥后出血已少,，轉(zhuǎn)用加味歸脾湯,、防己黃芪湯等，著重心脾虛寒論治,，下次仍如法施治,，連續(xù)四個周期，病情穩(wěn)定,，健康恢復,，工作正常,。 ②上熱下寒證，心肝郁火,，腎陽偏虛并存,，證型矛盾、復雜,，亦是更年期崩漏較為常見的證型,。證見月經(jīng)周期紊亂，或則量多如沖,，或則淋漓不凈,，色紅質(zhì)粘，或色淡紅無血塊,，伴有頭暈頭痛,，血壓偏高，胸悶煩躁,，口渴咽燥,，烘熱汗出，心悸失眠,，面浮足腫,，小腹脹滿，小便頻數(shù),，或小便清長,，腰腿酸軟，形寒肢冷,，舌質(zhì)淡紅,，苔黃白膩，脈細弦,。夏師以滋陰助陽,，清肝寧神為主。方選二仙湯或震靈丹加清心肝之品,，藥雖有寒有溫,，但各侍其主，各歸其經(jīng),，并無相反相畏之虞，夏師常以仙靈脾,、仙茅,、巴戟天、鹿角膠,、菟絲子,、川斷,，專入腎經(jīng)，升命門之火,，以勾藤,、丹皮、鹿含草,、黑山梔,、苦丁茶、紫貝齒,、合歡皮,，清心安神，平肝潛陽,。 [病案舉例] 劉某某 女 45歲 患崩漏及眩暈已2年,，據(jù)述每將出血之時，均有頭暈欲仆之象,，并伴胸悶,，煩躁，惡心泛吐,，心悸失眠,，烘熱汗出，便艱尿黃,，腰膝酸楚,，出血時量多如沖，色紅或有血塊,，5—7天后轉(zhuǎn)為淋漓,，色淡紅，無血塊,，兩足冰冷,，形體畏寒，尿頻,，尿多,，午后跗腫，舌質(zhì)紅,，苔黃白膩,，脈細軟或細弦。經(jīng)用丙酸丸,、催產(chǎn)素,、婦康片后出血雖有好轉(zhuǎn)，但停藥后出血依然,，加服降壓片,，血壓下降而諸癥未,，不得已，來我院門診,。再三考慮,，病屬上熱下寒，其下寒者確系腎陽偏虛,，但陰亦不足,，無以涵養(yǎng)心肝，心肝氣郁化火,，復加煩惱激之,，則陽火上亢生風，風陽上旋,，有升無降,；又慮崩沖如不控制，下元更虛,，虛則更逆,，逆則益升，厥脫至矣,。故急擬補腎固沖,，溫斂其下，熄風靜陽,，清降其上,。取二仙湯、震靈丹及勾湯加減之,。仙靈脾,、鹿角膠、續(xù)斷,、赤石脂,、炙烏賊骨各10克，仙茅6克,，勾藤(后下),、炙龜板(先煎)、紫貝齒(先煎)各15克,，女貞子,、墨旱蓮各10克，佛手片6克,。藥后血少,，續(xù)服五劑血止。邇后經(jīng)行,，仍按此法調(diào)治3月,，平時囑服杞菊地黃丸合五子補腎丸，崩漏基本痊愈,，血壓穩(wěn)定,，諸證漸平。 3．崩漏癥瘕多同病 圍絕經(jīng)期崩漏,，多兼癥瘕疾患,。子宮肌瘤病屬癥瘕，多屬氣滯血瘀,，但臟腑失調(diào),，氣血虧虛，陰精不足也是重要原因,?！吨胁亟?jīng)》早有論述：積聚癥瘕，皆五臟六腑真氣失而邪氣并,，遂乃生焉,。”夏師結(jié)合臨床,，提出子宮肌瘤之崩漏多從血瘀論治,，亦應考慮到氣陰的問題。虛瘀同調(diào),，著重化瘀乃是控制出血,，提高療效的所在。 ①子宮肌瘤血瘀證,，常表現(xiàn)為經(jīng)行量多,，或淋漓不斷，色紫紅或紫黑有血塊,，小腹作痛,，平時或有白帶量多，色黃質(zhì)粘膩有腥味,。婦科檢查：子宮增大或為孕50天大小,，或如孕2—3月大。硬而不規(guī)則,。如屬粘膜下肌瘤,，需通過宮腔鏡檢查，或子宮碘油造影才能發(fā)現(xiàn),。舌質(zhì)紫黯,，或有紫點，苔正常，脈沉澀,。治當化瘀止血,，稍佐扶正。方選加味失笑散合舉元煎,，或震靈丹合舉元煎,。藥如：黑當歸、赤白芍各10克,，炒五靈脂10克,，炒蒲黃6克(包)，花蕊石10克(先煎),，炙乳沒各6克,，炒續(xù)斷10克，血竭6克,，黨參10克,，白術(shù)10克，茯苓10克,，陳皮6克,，炙甘草6克。如兼心肝郁火,，證見頭疼,，煩躁，口渴,，舌紅,，加黑山梔、炒丹皮各10克,，荊芥6克,，鹿含草30克。如兼有脾腎虛寒,，證見腹脹便溏,，腰酸形寒，脈細濡者,，加赤石脂,、禹余糧各10克，炮姜6克,，鹿角霜10克,。 [病案舉例] 趙某某 女 44歲 患者月經(jīng)先后無定期，經(jīng)行量多腹痛三年,。近一年來經(jīng)行量多,，五天后轉(zhuǎn)為淋漓不凈,。伴有腹痛腰酸，頭昏神疲,，胸悶心悸,，口干目澀，舌淡苔薄膩質(zhì)紫,，脈象細弦,。血常規(guī)：RBC：2.72×10 12／L,，Hb：83g／L,；婦科檢查：“宮體增大如孕40～50天大小、質(zhì)硬,、表面高低不平,，左前壁均突起感，后壁沉重感”,；B超：“內(nèi)部光點分布欠均,，內(nèi)可見多個境界不清的光團，其中一個1.3×0.9cm 2印象為子宮肌瘤可能”,。適值經(jīng)期第二日,，量中等，色暗紅夾血塊,，腰酸腹痛明顯,，不得不予以扶正化瘀，方選加味失笑散加入補腎益氣之品,，藥用：黑當歸10克,，赤白芍各10克，五靈脂10克,，蒲黃6克(包),，制香附9克，玄胡10克,，制乳沒各6克,，續(xù)斷、黨參,、白術(shù)各10克,，陳皮6克，丹參10克,，藥服6劑,。經(jīng)行第2日下午至第5日依然量多，但較以往為少,。七天即凈,，之后轉(zhuǎn)予補腎為主,，稍佐益氣養(yǎng)血化瘀消結(jié)，取歸芍地黃湯合活絡效靈丹加入黃芪,、太子參,、枸杞子治之。前后治療3月,，崩漏好轉(zhuǎn),，周期建立，繼續(xù)從月經(jīng)量多,、痛經(jīng)之子宮肌瘤調(diào)治,。 ②崩漏反復不止，日久耗傷氣陰,，可轉(zhuǎn)為“子宮肌瘤兼虛證”,。證見量多，色紫黑有血塊,，小腹作痛,，頭暈耳鳴，心悸失眠,，神疲乏力,，面浮足腫，腰腿酸軟,，舌質(zhì)花裂,，邊有紫點，脈細澀或虛大,。治當補氣養(yǎng)陰,，化瘀止血，方選歸脾湯,、固經(jīng)湯,、加味失笑散等，藥如：黃芪,、黨參,、白術(shù)、茯苓,、合歡皮,、炒五靈脂各10克，炒蒲黃,、血竭,、煨木香各6克，血余炭10克,，炙龜板15克(先煎),，椿根白皮,、炒續(xù)斷、墨旱蓮各10克,。夏師體會子宮肌瘤反復出血,，未有不氣血兩虛者。但更年期由于陰精漸虛,，子宮沖任失于涵養(yǎng),，故婦科檢查子宮肌瘤質(zhì)地硬，脆性增強,，因而極易出血,，務必在補氣化瘀法中照顧及此。同時不宜使用當歸,、川芎,、丹參及益母草、炒枳殼等收縮子宮及易致出血增多的藥品,。如必用之，須炒炭,，取其止血作用,。 縱覽夏師關于本病的辨治，其博古研今的治學特色貫徹始終,。夏師以腎陰不足為崩漏基本病因的思想,，無疑來自《素問》及《東垣十書》；其關于血瘀致崩的認識應與《千金要方》,、《血證論》的理論密切相關,；所創(chuàng)“膜性瘀結(jié)”理論則是受到朱丹溪“脂膜源自全身”的啟發(fā)。他獨創(chuàng)性的提出一系列新概念,，如“子宮的反饋作用”,、“子宮脈絡的脆性”、“膜性瘀結(jié)”,、“瘀崩的特異性,、多樣性、相關性”等,，都是在深研中醫(yī)理論基礎上,，結(jié)合西醫(yī)學知識，并融匯于醫(yī)療實踐中,、不斷總結(jié)出來的經(jīng)驗,。 原發(fā)性痛經(jīng) 痛經(jīng)指女性月經(jīng)期前后或在經(jīng)期間，出現(xiàn)周期性下腹部痙攣性疼痛,、常痛引腰骶,、痛劇昏厥,，或者行經(jīng)末期經(jīng)凈后短時期內(nèi)小腹墜痛隱痛，影響日常生活者,。其中經(jīng)過詳細婦科臨床檢查,，未發(fā)生器質(zhì)性異常者，稱為原發(fā)性痛經(jīng),，亦謂之功能性痛經(jīng),。 原發(fā)性痛經(jīng)是青春期婦女中最常見的婦科疾患之一。發(fā)病率達30—50%,，其中大約10%左右的患者由于月經(jīng)的疼痛,，難以正常工作和生活，因而診治原發(fā)性痛經(jīng)對改善女性個體健康,，提高工作效率,、生活質(zhì)量、有著重要的意義,。 痛經(jīng)之癥,，前人稱“行經(jīng)腹痛”，最早記載見漢代《金匱要略方論·婦人雜病脈證并治》：“帶下,，經(jīng)水不利,，少腹?jié)M痛，”之中,；至宋·《婦人良方大全·調(diào)經(jīng)門·月水行止腹痛》列出治療痛經(jīng)方溫經(jīng)湯,，并責之“風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈”所致,。后來《丹溪心法·婦人》指出痛經(jīng)有經(jīng)行作痛,、經(jīng)后作痛分辨虛實。直至明,、清時期《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》,，對本病辨證作了較系統(tǒng)的論述，接著《宋氏女科秘書》,、《傅青主女科》,、《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》等對本病治法及方藥作了大量的探索。夏師縱貫前人對本病發(fā)生的認識,，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學有關原發(fā)性痛經(jīng)可由子宮發(fā)育不全,、子宮屈曲、宮頸管狹窄,、子宮內(nèi)膜脫落,、不良體態(tài)姿勢、體質(zhì)因素,、變態(tài)反應狀態(tài)及精神因素等原因所致,，認為這與前人所提出的先天賦稟不足,，后天風冷、寒濕,、氣滯瘀阻胞宮致使經(jīng)行腹痛頗相謀合,。 有關痛經(jīng)的病因病機，夏師則認為,，本病起于初潮后,，起初即痛經(jīng)或行經(jīng)1—2年后出現(xiàn)嚴重癥狀，按照《內(nèi)經(jīng)》中女性生長發(fā)育的階段特點,，此時正應是腎氣盛,、天癸至的時期，若經(jīng)行疼痛,、勢必首先要考慮腎與天癸系統(tǒng)的功能,。《圣濟總錄》中論“室女月水來腹痛”中說“室女月水來腹痛者,，以天癸乍至,，榮衛(wèi)未和、心神不寧,、間為寒氣所客,，其血與氣不流利，致令月經(jīng)結(jié)搏于臍腹間,，癘刺疼痛?！边@一論說闡述初行經(jīng)時期,，天癸剛至，心腎坎離之間尚未達到正常的調(diào)濟水平,，寒凝胞脈,，致使氣血失暢，發(fā)為腹痛,。究其原因,，多由稟賦不足、素體薄弱,、腎氣欠盛,、子宮發(fā)育不良、宮頸管狹窄,，以致經(jīng)血排泄困難,，不通則痛。 當然由于氣血的運行不暢所致“不通則痛”,，因此治療痛經(jīng)著眼于“通則不痛”,，無可非議,，但是在臨床實踐過程中夏師注意到發(fā)生疼痛劇烈，以致暈厥者,，除不通則痛外,，還與心肝的因素有關?！端貑枴ね礄C十九條》并說“諸痛瘡瘍,，皆屬于心”。說明一切疼痛,，均與心腦神明有關,，反過來說，心腦神明是主感疼痛的臟腑,，且血脈亦屬心之所主,，胞脈屬心而絡于胞中，行經(jīng)而腹痛,，胞宮和胞絡,、胞脈發(fā)生痙攣收縮，受到心腦神明的直接影響,?！督饏T要略·心痛短氣病脈證治》“失脈當取太過不及……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也,?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒癥宿食痛脈證治》“寸口脈弦者，即脅下擬急而痛”,，可見《金匱要略》以陰弦即尺脈弦,，或小口脈弦者均主痛，弦脈者,，一般屬于肝脈,，說明疼痛與肝有關，夏師在臨床亦常告誡我們,，痛經(jīng)患者尤其是疼痛劇烈者脈象出現(xiàn)弦象,，或者弦緊，或者弦而不暢,。由此可見氣血不通失暢,，脈絡包括子宮雖收縮不伸，甚則痙攣狀收縮,，再加上心肝因素的影響,，從而發(fā)生疼痛。甚則暈厥。目前臨床上常有青春發(fā)育期女子,，由于學習緊張,、考試精神負擔，常招致心情壓抑,，加上月經(jīng)初潮,、心理不適，加重情緒之煩惱,，或抑郁或恚怒,，均致氣機郁滯，血行不暢,，沖任氣血運行受阻,，經(jīng)血難以正常下泄發(fā)而為痛。 若因久居陰濕之地,，或初行經(jīng)攝生不慎感寒淋雨,，貪涼飲冷，或遷居寒冷之地,，寒濕傷于下焦,、客于胞宮，以致寒凝經(jīng)血,、血行失暢,，不通則痛。前人論痛經(jīng)多責之風冷客于胞絡沖任,。如《婦人大全良方·卷之一》寒氣客于血室,，血凝不行，緒積血為氣所沖,，新血與故血相搏所以發(fā)痛,。《素問·舉痛論篇》“岐伯曰：寒氣客于脈外則脈寒,，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急,，絀急則外引小絡,，故卒然而痛，得炅則痛立止”,。后世注釋家認為縮卷即收縮不伸,，卷者曲也，絀急即卷縮如縫連也,，也即是痙攣狀,，炅者，熱也,。明確地說,，即感受寒涼后大小脈絡出現(xiàn)一種收縮痙攣狀態(tài),，是以發(fā)生疼痛經(jīng)。 若平素氣血不足,，或母體妊育之時,，胞宮內(nèi)營養(yǎng)欠缺，致成虛弱體質(zhì),，抑或幼年大病,、重病，氣血虧損,，沖任胞脈失養(yǎng),，不榮而痛，正如《景岳全書·婦人規(guī)》所曰：“凡婦人經(jīng)行作痛,，挾虛者多,，全實者少?！挥袣庋咎?，而血未得行者，亦每拒按,，故于經(jīng)前亦常有此證,。此以氣虛血滯，無力流通而然,?！? 夏師認為，導致以上諸種病變,，關鍵還在于腎虛與陰陽消長轉(zhuǎn)化,，特別陽長至重這一方面有所失調(diào)，再加上心肝等因素,，以致痛經(jīng)發(fā)作有一定頑固性,。 原發(fā)性痛經(jīng)臨床特點，他認為： ①發(fā)生于排卵周期,，初潮或此后6～12個月發(fā)?。?br> ②每次痛經(jīng)通常多在經(jīng)潮后發(fā)生,，最早在經(jīng)前12小時出現(xiàn),，疼痛持續(xù)48～72小時； ③疼痛多呈痙攣性,，位于恥骨聯(lián)合上,，可放射至腰或大腿內(nèi)側(cè)； ④婦檢無陽性體征。 原發(fā)往痛經(jīng)的辨證,，頗為重要,，圍繞疼痛與經(jīng)血的關系，進行具體的分析,，夏師認為痛經(jīng)辨證的要點,，主要從以下幾個方面著眼。 1．從疼痛的性質(zhì),、程度上分析,，如脹甚于痛，時痛時止,，乃氣滯為主,；痛甚于脹，持續(xù)性抽掣性痛,、陣發(fā)往劇痛,、乃血瘀為主；刺痛多為瘀熱證,，少數(shù)可能為寒瘀證,，甚者血虛證；跳痛乃熱瘀交阻,，注意有無炎性病灶存在,；絞痛、收縮痛,，多為寒瘀證,；綿綿隱痛、空痛,、攣急性痛,，按之疼痛減輕者，均為虛證,；少腹及腰部酸冷性痛,，喜熱按者，多為寒濕證,；灼熱性痛,，得熱痛劇者，多為熱證：下墜性痛有虛有實,，經(jīng)行初期見此多為實，但常是本虛標實證,，經(jīng)行后期見此多為虛證,。但臨床上極為復雜。如小腹脹痛劇烈，按之減輕,，經(jīng)行將凈,，墜痛劇烈，按之無益,，這些均為虛實夾雜證,，絕大多數(shù)屬于腎虛血瘀證，因此,，不可拘泥于“經(jīng)前經(jīng)期痛屬實,，經(jīng)后痛屬虛，疼痛劇烈拒按者屬實,，疼痛較輕喜按者屬虛”之說 2．從疼痛發(fā)生的時間上分析,，經(jīng)前小腹脹痛多屬氣滯，行經(jīng)腹痛多為血瘀,，經(jīng)凈后腹痛多從虛論,。但是經(jīng)期腹痛，還有初,、中,、未（或稱后）三個時期的區(qū)別．行經(jīng)第一天或者涉及第二天疼痛劇烈者，除因生理異?；?qū)m體前后屈曲,，經(jīng)血不易排出外，一般作血瘀論治,，行經(jīng)第2～3天疼痛劇烈者,，血瘀較重，與腎陽脾氣之不足有關,。行經(jīng)末期,，或稱后期，疼痛一般較輕,，就可作虛證論治,。 3．從疼痛發(fā)生的部位上分析，一般來說小腹部是子宮所居之地,，經(jīng)期發(fā)生疼痛：必與子宮血瘀有關,；兩少腹脹痛又與肝郁氣滯有關；腰部疼痛,，大多與腎有關,；陰部、少腹部及乳房部抽掣痛,，前人謂之吊陰痛,，又必與肝腎有關,，至于牽引腰骶、臀部,，上沖胃脘等處疼痛,，亦當從有關經(jīng)絡臟腑所在部位分析。 4．對一些無明顯病因的原發(fā)性痛經(jīng),，經(jīng)治而療效不明顯者,，還須作基礎體溫測量、陰道細胞學涂片檢查雌激素水平,、子宮內(nèi)膜活檢及內(nèi)分泌測定,、以進一步明確有無內(nèi)分泌功能障礙，而有助于陰陽氣血的辨證,。有條件的地方可檢驗前列腺素,，結(jié)合辨病論治，更能提高療效,。 本病治療以止痛為核心治療,，因其病理機轉(zhuǎn)的虛實兩端，實則不通則痛,，采用溫通法,，得溫則行，寒得溫則散,，瘀得溫則化之,，所以溫通為治痛經(jīng)常用大法、其次止痛之法,，夏師認為其一宜溫,，血得溫則行，得寒則凝,，欲其通也,，必須溫之，首選之藥如肉桂,、艾葉,、制附片、炮姜,、吳茱萸,、小茴香、川芎等,。其二止痛,，凡活血化瘀藥，如大黃庶蟲丸,，用蟲類藥化瘀止痛,，還有三七,、血竭、石打穿等均屬此類,；再是理氣止痛，如乳香,、沒藥,、延胡索、五靈脂,、,，石打穿、景天三七等止痛之品,；其三鎮(zhèn)靜,，前人曾有“諸痛瘡瘍，旨屬于心”之說,，因此疼痛與心神關系極為密切,，凡心情緊張、恐懼,，對疼痛敏感者,，其痛必劇，因此安定心神,，藥用鎮(zhèn)靜,，亦為要著，如鉤藤,、紫貝齒,、青龍齒、琥珀,、延胡索等重劑皆有此效,，宜加入痛經(jīng)方中；其四降低前列腺素含量,，緩兵之計解子宮痙孿性收縮,，才能真正地緩解痛經(jīng)。根據(jù)臨床觀察,，延胡,、乳香、沒藥,、鉤藤,、琥珀等所以能止痛，還包含著有程度不同降低前列腺素的作用,。 痛經(jīng)偏重于寒濕者,，可用《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》之吳茱萸湯加味,，藥用吳茱萸、川桂枝,、當歸,、赤芍，細辛,、,、藳本、干姜,、防風,、木香、炙乳沒等,，痛劇者屬加入全蝎,、蜈蚣等品，肝經(jīng)郁火證一般應用《傅青主女科》宣郁通經(jīng)湯而臨床上因其疼痛劇烈者,，常加入金鈴子散,，即金鈴子、延胡索等,，如小腹冷感者,。反佐肉桂或吳茱萸輕量。虛證性痛經(jīng),，就臨床來看,、主要兩個方面：一是陰血虧虛，脈絡失養(yǎng),，宜重用歸,、芍，加少量甘草,；二是陽虛氣弱,，出現(xiàn)氣虛壅而不暢，在溫陽補氣的前提下加木香,、,，延胡索即可；如屬氣虛下陷之墜痛者,，黃芪,，黨參必須重用，稍稍加入柴胡,、升麻之類,。 治療原發(fā)性痛經(jīng)，夏師認為服藥時間頗為重要,。經(jīng)間排卵期及行經(jīng)期是月經(jīng)周期中兩次重要的轉(zhuǎn)化時期,，適時用藥,，收效較好。尤其是經(jīng)間排卵期服補腎調(diào)氣血藥極為重要,，如能使功能恢復正常,，將大大減輕行經(jīng)期的腹痛。 臨床他對原發(fā)性痛經(jīng)具體證治方法是： （1）腎虛瘀證：當見有月經(jīng)后期,，經(jīng)量少,，經(jīng)色紫紅有血塊，經(jīng)行期第一日腹痛劇烈,，伴腰酸膝軟、小便清長,、初經(jīng)后即有月經(jīng)不調(diào)史,，舌質(zhì)偏紅、苔白,、脈細弦等癥狀,，治用化瘀止痛，補腎通絡法,；痛經(jīng)發(fā)作時,，用艾附暖宮丸（《仁齋直指》）加減，藥如艾葉6克,、香附10克,、吳萸6克、川芎5克,、赤芍10克,、官桂5克、炒五香脂10克,、炒玄胡12克,、石見穿10克、枳殼12克,、益母草12克,、路路通12克。月經(jīng)干凈后,，以補腎育宮湯加減,，炒當歸10克、炒白芍10克,、淮山藥15克,、熟地10克、川斷10克,、菟絲子10克,、紫河車10克,、茺蔚子15克、川芎6克,、肉蓯蓉6克,、柏子仁10克；由月經(jīng)干凈后7天服至經(jīng)前3天停用,。若伴胸脘不舒,，納谷欠佳，去熟地,、山藥,，加用廣郁金10克、蘇梗10克,、陳皮10克,；小腹空墜、隱痛不已去柏子仁,、熟地,、加黃芪10克 蓋母草15克。 （2）氣滯血瘀證：當見有行經(jīng)落后,、量不多,，色紫紅或紫暗、有小血塊,、經(jīng)前小腹作痛,，脹痛或重墜感明顯、拒按,，胸悶乳脹,，煩躁或抑郁，口唇紫色,，脈細弦,，舌苔薄黃。治用理氣疏肝,，化瘀止痛法,。對偏于氣滯，用加味烏藥湯加減,，烏藥10克,、制香附10、克炒玄胡10克,、青皮10克,、當歸12克、赤芍10克、川牛膝10克,、廣木香6克,、枳殼10克、炒五靈脂10克,、山楂12克,。偏于血瘀，以膈下逐瘀湯加減,，當歸10克,、赤芍10克、川芎5克,、延胡10克,、五靈脂10克、桃仁10克,、紅花10克,、烏藥、青皮10克,、制香附10克、炒玄胡10克,、枳殼10克,、丹皮10克、甘草3克,。經(jīng)前3天,、至經(jīng)期，水煎分服,，每日1劑,。若頭痛眩暈加白蒺藜10克，勾藤15克,；肝郁脾虛便者去當歸,，加炒白術(shù)10克，炮姜5克,。子宮過度后傾后屈,，經(jīng)血難以順利排出致痛者，服藥同時每日采用膝胸臥位1—2次,，每次15分鐘,，以糾正子宮位置，減輕痛經(jīng)程度,。 （3）寒濕證：即有月經(jīng)落后而至,，經(jīng)量少，色紫暗、夾有血塊,，一般于行經(jīng)第一天小腹陣發(fā)劇痛,，得熱則舒，形寒怕冷,，關節(jié)酸痛,，舌苔白膩，脈沉細,。用溫經(jīng)散寒,，活血止痛法治之；方選：少腹逐瘀湯加減,，藥用吳萸6克,、炒當歸12克、川芎6克,、黨參10克,、肉桂6克、炒玄胡12克,、艾葉6克半夏10克,、阿膠9克、炒赤芍10克,、生姜3克,、炒五靈脂10克。經(jīng)前經(jīng)期水煎水服,，每日1劑,。如有胸脅脹痛加柴胡6克，青陳皮各6克,，枳殼10克,；關節(jié)酸痛加川桂枝5克，制附片6克,，雞血藤20克,。 （4）氣血虛弱證：常有后期或先期，經(jīng)量偏少,，或有量多,，色淡紅，無血塊,，經(jīng)期及經(jīng)后小腹隱痛,、墜痛，綿綿不休,，面色少華,，頭昏心悸，神疲乏力，食欲不振,，經(jīng)行便溏,，舌質(zhì)淡、苔薄,、脈細弱,。治宜益氣健脾，養(yǎng)血緩急止痛法,；方選八珍湯加減,；藥用：黨參15克 、白術(shù)10克,、茯苓10克,、炒當歸10克、炒白芍20克,、炙甘草5克,、熟地10克、川芎5克,、生炙黃芪各10克,、炒玄胡10克 、 益母草15克,。本證應重用黨參,、黃芪以益氣生血。夾有血塊腹痛者加失笑散10克,，花蕊石15克；便溏嚴重,，腹痛較著去當歸,、川芎，加煨木香6克,，補骨脂10克,，炒谷芽10克；夜寐不能,，心脾虛者,，加炙遠志9克，夜交藤15克,、合歡皮10克,、大棗5個。 （5）肝郁化火證：常有月經(jīng)先期或先后不定期,，經(jīng)量偏多,，色紫紅有血塊，夾有粘液，經(jīng)前經(jīng)期少腹脹痛,，熱灼性痛,，刺痛，胸悶煩躁,，口苦口渴,，乳房脹痛，觸痛,，溲少便結(jié),，舌質(zhì)紅、苔黃,、脈細弦等癥,，治宜清熱解郁，化瘀止痛法,，方選宣郁通經(jīng)湯加減,；藥用赤白芍各10克、炒當歸10克,、丹皮10克,、柴胡5克、炒山梔9克,、香附10克,、郁金10克、黃芩10克,、五靈脂10克,；經(jīng)前3日開始水煎服，每日1劑,，經(jīng)行則停,。如有胸悶腹脹加青陳皮6克、,，烏藥9克,，頭眩目暈加天麻、菊花各9克,。 （6）肝腎不足證：常見有月經(jīng)先期或后期,，經(jīng)量偏多或少，色紅無血塊,，小腹隱痛,，頭昏腰酸，夜寐差,，舌質(zhì)紅,，脈細弦等癥,，治宜調(diào)補肝腎，養(yǎng)血止痛法,，方選調(diào)肝湯加減,；藥用山藥10克、阿膠10克,、白芍10克,、炒當歸10克、山萸6克,、巴戟天10克,、川斷12克、甘草3克,、枸杞子10克,。經(jīng)行服至經(jīng)后3日停。腰骶疼痛加杜仲15克,、狗脊12克,，少腹疼痛引及兩脅疼痛加川楝子6克、延胡索12克,。本證虛則不榮則痛,，主要是腎氣不足或肝腎虧損，急則止痛之后,，要顧護腎氣,，幫助子宮發(fā)育，為治本之法,。 以上證治當中夏師認為,，原發(fā)性痛經(jīng)其治療的重點，尤其是青春后期,，著重補腎調(diào)周,。經(jīng)后期，滋陰養(yǎng)血,，以歸芍地黃湯加減，奠定月經(jīng)周期中轉(zhuǎn)陽的物質(zhì)基礎,。然而其重點應掌握月經(jīng)周期后半期的調(diào)治,，即經(jīng)間排卵期，經(jīng)前黃體期治療,，有著重要的臨床意義,。經(jīng)間排卵期，是重陰必陽,、陰轉(zhuǎn)化為陽的重要時期,，轉(zhuǎn)化順利,，氣血活動順暢，排出卵子,、陽氣始旺,，這是月經(jīng)周期中的節(jié)律活動，也是陽長的奠基時刻,。一般來說痛經(jīng)與有排卵有關,，之所以有關者，緣排卵期及行經(jīng)期的轉(zhuǎn)化尚有欠順利之處,，經(jīng)間期治療之所以重要,，不僅是陰轉(zhuǎn)陽的順利，關鍵還在于轉(zhuǎn)陽,，為陽長的奠定基礎,。陽長之健康，包括經(jīng)前期補腎助陽在內(nèi),，即有補陽的不足,，又有調(diào)節(jié)陽長之有余，調(diào)節(jié)孕酮分泌,，即一般所謂雙相調(diào)節(jié)作用,，一般在經(jīng)間排卵期，運用兵補腎促排卵湯,，藥用炒當歸,、赤白芍,、淮山藥,、山萸肉、熟地,、丹皮,、茯苓,、川斷、菟絲子,、紫石英,、紫河車、紅花,、川芎等品,；經(jīng)前期再從上方去川芎，加入鉤藤,、制香附或炒柴胡,、五靈脂、琥珀等類藥物,；行經(jīng)期再予辨證施治,。亦可以采用藥物抑制排卵,，控制孕酮分泌。因為考慮到青春發(fā)育期,，多采用補腎調(diào)氣血方藥,，使之功能發(fā)揮正常，屆經(jīng)前或經(jīng)期,，注意使子宮局部血液流暢,，防止其局部痙攣性缺血，注意維生素B6類及其攝入,，利用維生素B6促進鎂離子(Mg++)透過細胞膜,，增加胞漿內(nèi)Mg++濃度，治療原發(fā)性痛經(jīng),，一般每日量200mg,，4周后可見紅細胞鎂含量增加。也可與鎂——氨基酸化合物合用,，每種各100mg,，日服2次，治療4—6個月,，痛經(jīng)的嚴重程度及持續(xù)時間均呈進行性下降,。 近年研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)仍以子宮痙攣性收縮和病人劇烈疼痛密切相關,，故緩和子宮攣急不必為止痛直接方法,，藥物一般如在各證治方中加用芍藥甘草湯，痛劇他藥無效時加入蜈蚣,、全蝎,、地鄨蟲等蟲類解痙止痛藥。其他可采用溫針炙,、針刺血海,、三陰交，溫炙氣海,、關元,、子宮穴。 綜上所述,，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生,，多因先天不足，稟賦虛弱,、腎氣未盛,、肝腎虧虛,、子宮發(fā)育不良,，或體態(tài)因素,，子宮形狀屈曲，頸管狹窄,，或氣血不足,、體質(zhì)虛弱、胞脈失養(yǎng),，不榮而痛,；再則多因寒濕積于胞宮，或情志傷肝,、氣滯血瘀,、血行不暢、不通則痛,，此種疾患經(jīng)期沖任氣血變化,，所以矛盾顯露，諸種病因而致病理各種變化,，驟然發(fā)病,，在非行經(jīng)期，沖任氣血平和,，致病因素尚未能引起沖任,，胞宮氣血局部變化，故不表現(xiàn)出疼痛,。然而平時期的治療并非比行經(jīng)期治療而不屬重要,，所以提倡“治未病”的觀點，利用中藥在排卵期促進陰陽順利轉(zhuǎn)化協(xié)調(diào)陰陽,，維持經(jīng)前期陽長至重高水平,，以利于行經(jīng)期轉(zhuǎn)化?；蜥槍χ峦匆蛩?，擬治本之法，緩解這些促使子宮局部產(chǎn)生疼痛變化因素,，達到止痛治療之目的,。所以夏師對原發(fā)性痛經(jīng)的認識及其治療，歸納起來即：經(jīng)行者及經(jīng)期止痛為治療之權(quán)宜之計,，而經(jīng)后與平時期調(diào)整腎與諸臟之間陰陽平衡,，加強肝腎涵養(yǎng)之功，促進脾胃生化之源,，交濟心腎陰陽平衡,，從根本上消除病源，達到從根本上治療之目的,。 [病案舉例] 洪某 女16歲 學生,，月經(jīng)來潮前一,、二天，鼻衄,，色鮮紅伴有乳房脹痛,。經(jīng)行量少，色鮮紅 ,，無血塊,，兩少腹疼痛，腰酸,，頭痛目脹,，口干苦，心中煩,，舌紅,、苔黃，脈細弦數(shù),。此乃腎陰不足,，肝火熾盛，載血上行所致,。治宜清肝瀉火,，降逆止血為先。順經(jīng)湯合宣郁通經(jīng)湯加減：龍膽草,、黃芩,、梔子、生地,、白芍,、丹皮、淮牛膝各10克,，茅根15克,，延胡索6克，荊芥炭6克,。服上藥3劑后,，經(jīng)前鼻衄止，經(jīng)量增多,，腹痛,、頭痛諸癥均減輕。經(jīng)后,，投予滋腎柔肝之品,，方用二至地黃丸加減，治療3個月后，經(jīng)前鼻衄,、經(jīng)行腹痛未見復發(fā),。肝經(jīng)郁火，本在于陰虛,。其疼痛在于郁與火互見。郁則氣滯,，逆則化火,，火盛灼傷胞脈、胞絡或迫血妄行,，故伴全經(jīng),。治當看重清降，而經(jīng)后期應從腎陰治療,，方能鞏固,。 [病案舉例] 盛某 女 28歲 已婚。經(jīng)行少腹痛已6年,，婚后3年未孕,。婦檢無異常。痛經(jīng)起于經(jīng)期淋雨之后,，經(jīng)行小腹痛劇,，痛時欲滾，拒按,，得熱稍緩,，經(jīng)量少，色紫黑,，有血塊,，血塊下后痛減，舌暗淡,，苔薄白,，脈細澀。乃為寒凝胞宮,，氣滯血瘀,，不通則痛。治宜溫經(jīng)散寒,、活血化瘀,，方用《婦人良方》溫經(jīng)湯加減：當歸、赤芍,、紅花,、丹皮、香附、延胡索,、三棱,、五靈脂、蒲黃各10克,，益母草30克,，肉桂3克。經(jīng)前經(jīng)期服上藥7劑,，當月腹痛即減,，經(jīng)后改服艾附暖宮丸，下次經(jīng)前及經(jīng)期以原方加減,。治療2個月后,，腹痛已愈，5個月后特來告之,，已妊娠2個月,。 此寒凝胞宮、氣滯血瘀型痛經(jīng),，經(jīng)前經(jīng)期以溫經(jīng)散寒,、活血化瘀為治則，祛邪為主,；經(jīng)后以溫腎調(diào)氣血,，扶正為主。臨床使用,，屢見效捷,。 感謝：中原紅 提供 |
|
|
來自： 醫(yī)道無涯 > 《名家講經(jīng)》
