逆流挽舟法治療咳嗽變異性哮喘理論探討

咳嗽變異性哮喘(conghvariedasthma,，CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),，無(wú)明顯喘息,、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性,。感冒,、冷空氣、灰塵,、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽,。使用常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效,，支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀,，但是反復(fù)難愈。經(jīng)過(guò)常年大量中醫(yī)臨床研究,，現(xiàn)代中醫(yī)已對(duì)CVA的臨床特點(diǎn)有所了解,，其發(fā)病機(jī)制與典型哮證基本相同，經(jīng)總結(jié)歸納,，內(nèi)因是肺,、脾、腎三臟不足,，痰飲夙根內(nèi)伏,；外因是氣候驟變,、接觸異物或過(guò)食生冷，使用清熱苦寒之品,、大量使用抗生素等誤診誤治也與該病發(fā)病相關(guān),。外邪觸發(fā)夙根伏痰，痰氣交阻,，肺氣郁閉,，宣降失常，氣道攣急而發(fā)病,。

患者因久咳故普遍肺氣不足,，肺虛無(wú)以宣降，風(fēng)邪失于表散,，深潛于肺,，風(fēng)盛則攣急，故反復(fù)咳嗽不愈,。久咳更耗肺氣,，子盜母氣，惡性循環(huán),，乃至損及脾,、腎，后期呈現(xiàn)肺,、脾,、腎三臟俱虛。脾虛不能運(yùn)化精微,，腎虛不能蒸化水液,，肺虛不能布散津液，以致津液凝聚成痰,，伏藏于肺,，膠固于膈，遇感引觸,，痰升氣阻,，終至發(fā)為典型哮喘。正如黃元御在《四圣心源》中論述該種病機(jī)時(shí)說(shuō)：“嗣喘者,，即傷風(fēng)之重者也,，其陽(yáng)衰土濕，中氣不運(yùn),，較之傷風(fēng)之家倍甚,。脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲,，濁陰不降。一遇清風(fēng)感襲,，閉其皮毛,，中脘郁滿，胃氣愈逆,。肺臟壅塞,，表里不能通達(dá)，宗氣逆沖,，出于喉嚨,，而氣阻喉閉，不得透泄,?！爆F(xiàn)代中醫(yī)治療CVA，治法綱要也與哮病一致,。本文試從以逆流挽舟法分析治療CVA,，探討如下。

1.治法源流

逆流挽舟法開(kāi)創(chuàng)于漢代張仲景,，繼之金元?jiǎng)⑼晁仃U經(jīng)發(fā)揮,，至清初喻嘉言在《寓意草·辨痢疾種種受證不同隨證治驗(yàn)》中正式提出“逆流挽舟”之名，成為治療痢疾的重要方法之一,。逆流挽舟法的開(kāi)創(chuàng),，早在漢張仲景《金匱要略》中有“下利脈反弦，發(fā)熱身汗自出者,，自愈”的條文,，示下利后，少陽(yáng)沖和之氣生,，病勢(shì)由里而趨外,，提示對(duì)于病情尚有可挽之勢(shì)者，可以因勢(shì)利導(dǎo),，運(yùn)用趨表之藥導(dǎo)邪氣同還于表,，而達(dá)痢疾向愈之目的。說(shuō)明了一個(gè)道理若表邪內(nèi)陷于里,，此時(shí)病勢(shì)雖向內(nèi)向下,，此時(shí)不宜順其病勢(shì)用常法，當(dāng)逆其病勢(shì),，應(yīng)用解表祛風(fēng)藥和人參等益氣藥,，此猶如水中挽舟楫逆流而上，使內(nèi)陷之邪從表而解，故稱之為逆流挽舟法,。風(fēng)藥的運(yùn)用在于升舉清陽(yáng),，鼓蕩陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī),，托舉邪氣以外解,，使內(nèi)陷之邪轉(zhuǎn)從表出。人參的運(yùn)用則在于扶正以祛邪,。喻嘉言認(rèn)為：“人受外感之邪,，必先汗以驅(qū)之。惟元?dú)獯笸?，外邪始乘藥?shì)而出,；若元?dú)馑厝踔耍庪m外行,，氣從中餒,，輕者半出不出，留連為困,，重者隨元?dú)饪s入,，發(fā)熱無(wú)休，去生遠(yuǎn)矣,。所以虛弱之體必用人參三五七分,，入表藥中，少助元?dú)?，以為?qū)之主,，使邪氣得藥，一涌而去,，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也,。”其法代表方劑人參敗毒散中,，人參坐鎮(zhèn)中州,，在治療中起著補(bǔ)養(yǎng)氣陰，領(lǐng)邪外出的功效,。喻氏明言：“《活人》此方,，全不因病痢而出。但昌所為逆挽之法,，推重此方,，蓋借人參之大力，而后能逆挽之耳,?！敝嗅t(yī)辨證治療精要在于理通，融通化裁之法不勝枚舉，后世醫(yī)家也不僅運(yùn)用逆流挽舟法治療痢疾,、腹瀉,，而且廣泛用于多種疾病的治療。

2.臨床探討

CVA患者往往有刺激性干咳,，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征,。從夜間咳嗽可知其陰邪伏于肺中不得解，且伏邪往往為外在風(fēng)邪引動(dòng),，風(fēng)盛氣逆氣郁,，且久病入絡(luò)，痰阻血瘀和正氣虧虛為基本特點(diǎn),。從臨床觀察的發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看,，咳嗽遷延不愈往往是由于表邪祛之不盡，日久入里,，伏于肺部,。每受外部風(fēng)邪引動(dòng)而感發(fā)。運(yùn)用逆流挽舟法,，能夠有效鼓動(dòng)人體正氣,，正適合CVA的疾病特點(diǎn)。若表邪尚存,，仍應(yīng)治以疏風(fēng)宣肺,、降氣止咳，輔以補(bǔ)中益氣,，使邪從外入者,，仍從外出，治以人參敗毒散,；若咳嗽日久,，肺胃之氣逆而向上，中土不運(yùn),，痰濁內(nèi)生上犯于肺,，成惡性循環(huán)之勢(shì)，當(dāng)以旋覆代赭湯和胃化痰降逆作為治本之法,，痰濁去,，胃氣降，則肺氣肅咳嗽自平,；若外感病后期,，熱邪留擾肺胃，氣陰不足或者虛火上炎導(dǎo)致咳喘，則用竹葉石膏湯清熱降逆,，益氣養(yǎng)陰,；若邪在半表半里之間，往往伴有少陽(yáng)經(jīng)腑證,，可見(jiàn)往來(lái)寒熱,、胸脅苦滿、默默不欲飲食,、心煩喜嘔,、口苦咽干等少陽(yáng)樞機(jī)不利表現(xiàn)。喻嘉言在使用逆流挽舟法治療痢疾時(shí),，對(duì)《金匱要略·下痢》“脈反弦,，發(fā)熱身汗者自愈?！痹u(píng)論時(shí)說(shuō)：“夫久痢之脈,，深入陰分，沉澀微弱矣,。忽然而轉(zhuǎn)弦脈,，渾是少陽(yáng)生發(fā)之氣，非用逆挽之法,，何以得此,。久利邪入于陰，身必不熱,，間有陰虛之熱,，則熱而不休。今因逆挽之勢(shì),，逼其臨時(shí)燥熱,，頃之邪從表出，熱自無(wú)矣,。久痢陽(yáng)氣下陷,，皮膚干澀，斷然無(wú)汗,。今以逆挽之法,，衛(wèi)外之陽(yáng)領(lǐng)邪氣同還于表，而身有汗,，是以腹中安靜,，而其病自愈也?！睆倪@段話可看出,，逆流挽舟能舉陷升陽(yáng),，實(shí)是舉下陷之清氣，然后驅(qū)邪從少陽(yáng)半表而出,，而在治療少陽(yáng)證之經(jīng)方小柴胡湯中,，人參、大棗,、甘草的運(yùn)用也說(shuō)明補(bǔ)中以祛邪的思想,，這與《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠里開(kāi),，邪氣因入,，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之,?！钡睦斫馐且恢碌模摼湓捠恰秲?nèi)經(jīng)》“邪氣所湊,，其氣必虛”的互文,，另外在旋覆代赭湯,、竹葉石膏湯中也能見(jiàn)到這樣的配伍,，這不是偶然的，充分說(shuō)明逆流挽舟法治療咳嗽變異性哮喘在法理上的可行性,。

現(xiàn)代醫(yī)家在治療咳嗽變異性哮喘時(shí)也有相似觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累,，齊秉慧認(rèn)為人參敗毒散是“咳嗽之第一神方……此方之秘宜讀到極熟，悟到徹底,，則發(fā)表之法,，斯過(guò)半矣”，文獻(xiàn)亦有使用人參敗毒散治療CVA72例有效的報(bào)道?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的治療也多有類似心得,。洪廣祥等認(rèn)為該病多因稟賦特異或病后體虛，肺衛(wèi)不固,，易受外邪,，屬肺衛(wèi)陽(yáng)氣虛為本，風(fēng)挾寒濕,、肺氣閉阻為標(biāo),，在疏風(fēng)解痙的同時(shí)輔以溫陽(yáng)益氣。伍德軍認(rèn)為CVA常表現(xiàn)特點(diǎn)在某些方面與少陽(yáng)咳嗽有相似之處,，以小柴胡湯加減往往收到滿意療效,。說(shuō)明重視邪郁少陽(yáng)，驅(qū)邪于半表半里之間可能是治療CVA的另一重要治法,。還有羅社文等認(rèn)為,，CVA咳嗽反復(fù)不愈是由于風(fēng)盛津傷,，氣道失于正常濡潤(rùn)所致。因風(fēng)為陽(yáng)邪,，久必化燥,，燥盛則干，津液虧損,，肺與氣道失之濡養(yǎng),，故治療當(dāng)在疏風(fēng)為主的前提下及時(shí)合理地佐以養(yǎng)陰生津之品，以達(dá)潤(rùn)肺利咽之功,，眾醫(yī)家多用沙參,、麥冬之屬。這些治法都與逆流挽舟法在治療思路上存在一致性,。

3.典型病例

患者,，男，39歲,，2012年12月15日初診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診,。初起感冒發(fā)熱，自服藥物后熱退,。后間斷咳嗽3個(gè)月,，期間自服中西藥物治療無(wú)效，夜間咳甚,，咳聲低微,，自覺(jué)氣管有痰發(fā)癢，痰少而黏不易咯出,，口咽干燥,，納差，脈沉細(xì)弱,，舌暗紅,，苔薄白膩。查胸片示：雙肺紋理增粗,，心膈未見(jiàn)異常,。查肺功能示支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性?？紤]為CVA可能性高,，因患者長(zhǎng)期服用西藥及中成藥無(wú)效，要求湯劑治療,。綜合考慮患者病情,，治宜逆流挽舟，宣肺通絡(luò),。予湯劑4劑,，方藥如下：荊芥10g,、防風(fēng)10g、杏仁10g,、桔梗6g,、川貝10g、前胡10g,、木蝴蝶6g,、炙麻黃5g、蟬蛻6g,、炙杷葉包煎10g,、半夏10g、茯苓10g,、黨參10g,、紫菀10g、生地黃10g,、生甘草6g,，煎藥時(shí)加姜2片、棗2枚,。

二診：服藥后,，夜間咳嗽、咽癢減輕,，痰量稍增多,，且易于咯出,，此為正氣漸復(fù)之佳兆,。效不更方，在前方基礎(chǔ)上酌加通調(diào)氣機(jī),，兼補(bǔ)氣陰,。原方去炙麻黃，加生薏米15g,、陳皮10g,。

三診：除偶有咳嗽，納食亦明顯改善,，舌淡紅,，苔薄白。守方繼服4劑而愈,。

按語(yǔ)：本案患者年紀(jì)較輕,，但咳嗽日久，中醫(yī)認(rèn)為屬邪已入絡(luò),，脈絡(luò)不通,，肺氣不宣,，津液已傷。此時(shí)應(yīng)當(dāng)在祛風(fēng)解表的基礎(chǔ)上兼補(bǔ)氣陰,，使肺金得舒,，鼓舞正氣托邪于表，使邪從外入者,，仍從外出,，則病患可除。