導(dǎo)讀：基于肝肺相關(guān)理論,，查閱相關(guān)文獻，通過病因病機探討,，闡述咳嗽變異型哮喘(CVA)的證候分型,，從而總結(jié)論述武教授從肝論治CVA的經(jīng)驗治法，其可分為六法：疏肝理肺法,、清肝瀉肺法,、柔肝祛風(fēng)法、理氣化痰法,、養(yǎng)肝肅肺法,、心身同治法，且臨證經(jīng)驗提示從肝論治CVA可獲佳效,。

歡迎引用本文：

黃茂, 魏鵬草, 武維屏. 武維屏教授從肝論治咳嗽變異性哮喘六法[J]. 天津中醫(yī)藥, 2020, 37(9): 1005-1008.

HUANG Mao, WEI Pengcao, WU Weiping. Professor WU Weiping's six methods of treating cough variant asthma from the liver[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(9): 1005-1008.

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科, 北京 100700;2. 北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科, 北京 102100）

1 肝肺相關(guān)是從肝論治CVA的理論基礎(chǔ)

肝肺生理相連，其一為氣機升降,。氣機升降是五臟六腑的生理活動,，而對氣機調(diào)節(jié)最關(guān)鍵的臟腑是肝肺。肺主降而肝主升,，肝肺相互協(xié)調(diào),，對調(diào)暢全身氣機具有重要作用。其二為五行相關(guān),。在五行之中，肝屬木,，肺屬金,，金應(yīng)克木，以使木火不燃,，維持木氣升發(fā),，繁茂自榮，升降自然如常,，但金克木不能太過,，克之太過則木氣不榮,，反之若金不能制木，或木旺火亢,，又可反侮肺金,，肝木和肺金之間存在相互制化、勝復(fù)的關(guān)系,。其三為經(jīng)脈相連,。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足肝厥陰之脈……上貫膈,，布脅肋,，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝別,，貫膈,，上注于肺?！?/p>

2 從肝論治CVA的病因病機探討

因肝肺生理相連,，故而導(dǎo)致肝病致咳在CVA的病因中具有重要作用，現(xiàn)根據(jù)武教授之經(jīng)驗,，將其病機探討如下,。

2.1 樞機不利，肺氣不降

肝主疏泄,，調(diào)節(jié)情志與膽為表里,。情志不遂，肝氣郁結(jié),，樞機不利,，可誘發(fā)或加重肺主肅降功能失調(diào)，若感受風(fēng)邪,，風(fēng)氣通與肝,，內(nèi)外相引，肝肺失調(diào),，可致咳發(fā)不止,。

2.2 肝氣上逆，肺失肅降

肝氣郁久,，或暴怒傷肝,，肝氣亢旺，不受金制,，反來侮金,，肝氣上逆于肺，使肺氣肅降無能，升多降少,，氣逆而發(fā)咳嗽,。此病機武教授將其稱之為木叩金鳴，其指肝木之實邪犯肺,。

2.3 肝火上炎,，灼傷肺金

“氣有余便是火?！备螝庥艟没?，或肝經(jīng)實熱、濕熱內(nèi)盛,，火熱循經(jīng)上逆于肺,，肺失宣降而發(fā)咳嗽。若肺陰本虛,，或肺氣陰兩虛之體,，木旺更易侮金。若本有木火刑金之勢,，肺又感受外邪,，風(fēng)火相扇，則咳嗽發(fā)作更甚,。

2.4 肝風(fēng)內(nèi)動,，上擾于肺

由于CVA其發(fā)病以反復(fù)發(fā)作，驟發(fā)驟止為特征,，故與風(fēng)邪致病特點相符合,。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分,，外風(fēng)始受于肺,，內(nèi)風(fēng)始生于肝。外風(fēng)多兼寒,、熱,、暑、濕等襲肺而致咳嗽,，正如《河間六書·咳嗽論》謂：“寒,、暑、燥,、濕,、風(fēng)、火六氣,，皆令人咳嗽。”此肺之自病,，固然多見,。但因肝之陰血虧虛，或女子經(jīng)期,，肝血下注胞宮,，肝體失養(yǎng)，陰不涵陽,，陰虛風(fēng)動,，搖鐘而鳴者也不少見。

2.5 肝郁氣滯,，痰濁阻肺

李梃《醫(yī)學(xué)入門》曰：“為痰為積本七情,。”趙獻可《醫(yī)貫》云：“七情內(nèi)傷,，郁而生痰,。”李用粹《證治匯補》有“驚恐憂思,，痰乃生焉”之說,。武教授認(rèn)為郁痰當(dāng)指生痰因素以肝為主導(dǎo)環(huán)節(jié)者。無論因郁生痰或因痰而郁,，所成之痰,，皆可貯于肺，痰濁阻于肺,，宣降失司,，而發(fā)咳嗽。

2.6 肝腎陰虧,，肺失濡潤

肝腎乙癸同源,，肺腎金水相生，久病遷延不愈,，肝腎陰虧,，陰虛生內(nèi)熱，虛火上灼于肺,，肺失肅降,，則發(fā)咳嗽之癥。正如清代名醫(yī)王九峰言：“肝臟陰虛陽僭,，是以嗆咳咽痛,，動勞則喘?！比螒?yīng)秋先生也曾說：“腎為氣之根,，肝為腎之子,，肝腎有虧。氣不攝納,，不納則浮散而咳,，病在下焦而本末兩傷?！?/p>

3 從肝論治CVA六法分述及選方用藥3.1 疏肝理肺法

此法常用于樞機不利,、肝郁氣滯或木叩金鳴之證。本類患者發(fā)病常與情志相關(guān),，或因情志而加重,，或與月經(jīng)有關(guān)，或常夜半發(fā)病,，臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作,，或夜間咳嗽，痰少,，伴兼脅肋脹滿,，脈弦。臨床選方,，邪入少陽者選小柴胡湯,，偏于氣滯者選四逆散，偏于肝郁血虛者選逍遙散,。藥物如柴胡,、黃芩、清半夏,、枳殼,、赤芍、白芍,、紫蘇梗,、紫蘇子、白前,、桃仁,、苦杏仁等。兼外風(fēng)襲肺者,，合三拗湯,、麻杏石甘湯或桂枝加厚樸杏子湯；痰濁內(nèi)阻者,，合用二陳湯,、三子養(yǎng)親湯；痰熱內(nèi)蘊者,，合小陷胸湯或或漏蘆連翹散,；寒飲內(nèi)停者,，合苓甘五味姜辛湯，化熱加生石膏,；氣滯突出者加紫蘇梗,、紫蘇子、陳皮,、萊菔子等，但理氣當(dāng)注意升降并用,，升降平衡,；兼血瘀者，合桂枝茯苓丸,；兼血虛水停者,，合當(dāng)歸芍藥散。

3.2 清肝瀉肺法

此法適用于肝火上炎,，木火刑金所致咳嗽之證,。本類患者臨床多見為咳嗽陣發(fā)，或嗆咳連作,，或咽干干咳,，甚或見咯血，伴面赤目紅,，舌紅,，苔薄黃，脈細弦或弦數(shù)見癥,。臨床選方,，武教授常視患者肝肺熱勢之輕重，以瀉白散合黛蛤散[9],，或熱咳驗方(黃芩,、焦山梔、知母,、桑白皮,、葶藶子、紫蘇子)加減化裁,；常用藥如桑白皮,、地骨皮、黃芩,、青黛,、海蛤殼、白前等,。兼痰熱者,，合小陷胸湯或貝母瓜蔞散,；若肺陰虛加沙參、麥門冬,、百合,。

3.3 柔肝祛風(fēng)法

此法常用于肝陰不足，虛風(fēng)上擾,，或內(nèi)風(fēng)為外風(fēng)引動而成風(fēng)搖鐘鳴之勢者,。此類患者常見咳嗽陣發(fā)，或時發(fā)時止,，多可尋及明顯加重誘因(過敏原),，可伴胸脅隱痛，口渴咽干,，舌紅少苔,，脈細弦。臨床選方,，過敏煎加減(柴胡,、防風(fēng)、五味子,、烏梅,、甘草)。兼樞機不利者,，合小柴胡湯或四逆散,；肝肺有熱者，合瀉白散,；肺熱甚者,，合漏蘆連翹散；風(fēng)甚咳急或咽部奇癢者,，加搜風(fēng)平肝之品,，如蟬蛻、白僵蠶,、地龍等,。

3.4 理氣化痰法

此法常用于木郁生痰或因痰而郁所致咳嗽者。臨床選方,，寒痰者多伴有便溏納呆,，痰稀白，苔白膩,，脈濡滑或沉滑,，以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。另外,，對于熱痰者多伴有便秘,，口渴不欲飲,，痰黃黏，苔黃膩,，脈弦滑或滑數(shù),，以柴陷湯(大柴胡湯合小陷胸湯)化裁，或以大柴胡湯化裁,。兼腎氣不足,，水泛為痰者，以金水六君煎合小柴胡場或四逆散加減,；兼陰血不足者,，合當(dāng)歸芍藥散；若痰濁化熱,，肺熱內(nèi)盛者，加蒲公英,、魚腥草,、連翹、漏蘆等,，若兼有表證,，當(dāng)加宣肺之品，如荊芥,、桔梗,、苦杏仁、麻黃等,。

3.5 養(yǎng)肝肅肺法

此法常用于肝腎陰虛,、虛火灼肺或肝腎不足、氣失攝納所致咳嗽者,。此類患者,，多因咳嗽日久不愈，或年老體弱,，正氣虧虛,。偏陰虛火旺者，常表現(xiàn)為咳嗽夜間明顯,，或夜半發(fā)作,，發(fā)則面紅汗出煩躁，痰少難出,，或伴腰膝酸軟,，氣短盜汗，舌紅瘦,，脈細弦小數(shù),。臨床選方,，以一貫煎、六味地黃丸加減,。藥如炒川楝子,、當(dāng)歸、枸杞子,、麥門冬,、沙參、生地,、山茱萸,、女貞子?？燃奔由Ｈ~,、鉤藤，甚則葶藶子,、廣地龍,；陰損及陽，陰陽兩虛則烏梅丸化裁,，藥如烏梅,、細辛、干姜,、當(dāng)歸,、桂枝、黃柏等,。

3.6 心身同治法

此法適用于伴有焦慮,、抑郁、憤怒,、恐懼,、沮喪等CVA的患者，即所謂的心身同治法,?！端貑枴づe痛論》曰：“百病皆生于氣?！闭５那橹净顒?，主要依賴于氣血的正常運行。情志異常對機體生理活動的重要影響,，也在于其干擾了正常的氣血運行,。故朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁,，諸病生焉,。”故此,，遵循古人之法,，勸說開導(dǎo)患者，設(shè)法使患者能夠正視病情,，心情愉悅,，使其陰陽協(xié)調(diào)，氣血和暢,，從而達到病愈目的,。

綜上所述，從肝論治CVA不僅符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ),，也具有西醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ),，故此，從肝論治是CVA的一個重要治療大法,。

4 典型病案4.1 病案1

患者女性,，34歲，教師,，初診日期：2016年11月24日，主訴：間斷咳嗽6個月余?，F(xiàn)病史：患者6個月余前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽,、咳痰，曾于多家醫(yī)院中西藥治療,，但病情仍有發(fā)作,，故來診。來診時癥見：咳嗽,，咳黃白黏痰,，自覺咽中有痰，但不能咳出,，說話多時則咽癢,，口臭有異味，易汗出,，情緒低落,，納可，大便可,，舌胖暗,，邊有齒痕苔薄黃，脈細弦滑，尺脈弱,。既往體?。环尾坎轶w(-),。家族史：其母有哮喘病史,。輔助檢查：血常規(guī)、胸部計算機斷層掃描(CT)均未見異常,，外院支氣管激發(fā)試驗陽性,。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽,，樞機不利,，兼肺熱證。治法：疏肝理肺,，兼以清肺熱,。處方：小柴胡湯合麻杏石甘湯加減。柴胡10 g,，黃芩10 g,，清半夏9 g，防風(fēng)10 g,，浙貝母10 g,，桑葉12 g，鉤藤12 g,，前胡10 g,，炒枳殼10 g，赤芍10 g,，炙麻黃5 g,，苦杏仁10 g，生石膏20 g,，生甘草4 g,，7劑，顆粒劑,。

2診：2016年12月1日,，患者咳減7成，痰黏難出,，月經(jīng)后錯,，早孕測試陰性。舌紅苔薄黃,，脈弦滑,，上方加桔梗10 g，7劑，顆粒劑,。

3診：2016年12月8日,，患者咳嗽已止，偶有咳痰,，無其他不適,。繼服上方7劑。3個月后電話隨訪,，咳嗽,、咽癢未再出現(xiàn)。

按語：此案體現(xiàn)了武教授從疏肝理肺法合心身同治法論治CVA的經(jīng)驗,，因患者病久,，情緒低落明顯，武教授給予患者充分的開導(dǎo)勸說,，使患者正視病情,，再結(jié)合本案患者為青年女性，因肝氣郁滯,，樞機不利,，肺氣肅降無能，故而咳嗽不止,，自覺咽中有痰,，不能咳出，情脈細弦滑,，為氣機郁滯之表現(xiàn),，咳黃痰，口臭有異味,，薄黃苔，均屬肺熱之表現(xiàn),，故予小柴胡湯合麻杏石甘湯治療后獲效,，此乃病機相投也。

4.2 病案2

患者女性,，61歲,，退休，初診日期：2017年7月12日,，主訴：間斷咳嗽3個月余,，伴咽部不利1周。現(xiàn)病史：患者3個月余前外感后咳嗽,，自服抗生素及多種止咳化痰中成藥后效果不佳,，于2017年4月7日外院行肺功能檢查后診斷為“咳嗽變異型哮喘”，給予吸入信必可治療，早晚各2吸,，起初癥狀有緩解,，但近1個月咳嗽再次加重，以夜間為著,，近1周出現(xiàn)咽部不利明顯,，嚴(yán)重影響患者睡眠及生活質(zhì)量。來診時癥見：頻咳,，少痰,，咽部不利，尤以夜間明顯,，伴周身乏力,，略感口干口苦，二便尚可,。舌體胖暗,，中裂邊有齒痕，苔微黃膩,，脈弦細,。肺部查體(-)。輔助檢查：外院曾做支氣管激發(fā)試驗陽性,。西醫(yī)診斷：CVA,。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為風(fēng)搖鐘鳴,，樞機不利,。治法：柔肝息風(fēng)，和解疏利,。處方：小柴胡湯合過敏煎加減,。柴胡10 g，黃芩10 g,，清半夏9 g,，太子參15 g，防風(fēng)10 g,，烏梅10 g,，五味子10 g，浙貝母10 g,，生甘草4 g,，炒枳殼10 g，赤芍12 g,，連翹12 g,，桔梗6 g,，炒牛蒡子10 g；14劑,；水煎服,，每日1劑。

2診：2017年7月26日,，患者咳嗽已大減,，咽部不利已除，偶覺胸痛不適,。白天活動后汗出多,。患者癥狀大減,，謹(jǐn)守其方,，繼服14劑。1個月后電話隨訪,，患者癥狀已痊愈,，繼續(xù)隨訪2個月，未再發(fā)咳嗽,。

按語：此案體現(xiàn)了武教授從柔肝祛風(fēng)法合疏肝理肺法論治CVA的經(jīng)驗,。此案患者為老年女性，陰血不足,，虛風(fēng)內(nèi)伏,，復(fù)感外邪，內(nèi)外風(fēng)相引,，撞鐘而鳴而致咳嗽頻作,。血弱氣盡，邪氣因入,，由表犯及少陽,，導(dǎo)致樞機不利，故見咽部不利,，口苦,。木旺土弱，脾虛生痰,，故舌胖齒痕，苔微黃膩,。夜半為少陽膽經(jīng)主令,，肝膽升發(fā)，風(fēng)火上攻,，則咳嗽更重,。故予小柴胡湯合四逆散和解少陽,，調(diào)暢氣機，予過敏煎加牛蒡子,、連翹散祛內(nèi)外之風(fēng),，終致風(fēng)息氣暢，樞機通利,，升降和調(diào)而咳嗽自止,。

4.3 病案3

患者女性，37歲,，職員,，初診日期：2017年11月22日，主訴：間斷咳嗽2個月余,；現(xiàn)病史：患者2個月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽,，咳痰，曾于外院查肺CT未見異常,，支氣管激發(fā)試驗弱陽性,，考慮咳嗽變異型哮喘可能，給予口服復(fù)方甲氧那明膠囊及孟魯司特鈉,，但效不佳,，遂來診。來診時癥見：咳嗽,，咳白痰,，伴有咽干咽癢、鼻干,，無咽痛,，胃脘部痞滿，進食差,，口苦,，大便溏，現(xiàn)經(jīng)行第4天,，平素易生氣,，舌略暗紅邊有齒痕苔薄黃膩，脈沉細滑略弦尺脈弱,。既往體健,，對灰塵過敏。肺部查體(-),。輔助檢查：本院血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞計數(shù)略偏高,，外院肺CT無異常，支氣管激發(fā)試驗弱陽性,。西醫(yī)診斷：CVA,。中醫(yī)診斷：咳嗽,，木郁生痰犯肺；治法：理氣化痰止咳,。處方：柴樸湯加減,。柴胡10 g，黃芩10 g,，清半夏9 g,，厚樸6 g，茯苓12 g,，紫蘇梗10 g,，桑葉12 g，苦杏仁10 g,，浙貝母10 g,，前胡10 g，連翹12 g,，鉤藤12 g,，14劑，顆粒劑,。

2診：2017年12月6日,，訴咳嗽次數(shù)減少，但仍覺咽中有痰,，不易咳出,，咽干甚，舌胖紅邊有齒痕苔薄黃膩,，脈細滑,。處方：上方加炙麻黃5 g，生石膏25 g,，14劑,，顆粒劑。

3診：2017年12月20日,，訴下午咳嗽明顯,，仍為白黏痰，鼻干,，鼻涕中帶血絲,，咽中不利減輕，大便先干后??；舌紅邊齒痕苔薄黃，脈細滑略弦,。處方：上方改生石膏20 g,，去厚樸，紫蘇梗,，加桑白皮10 g,，地骨皮10 g，14劑,，顆粒劑,。半月后電話隨訪，患者癥狀已痊愈,。

5 結(jié)語

基金項目：中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金(北京中醫(yī)藥大學(xué)青年教師項目2018-JYB-JS068),。

作者簡介：黃  茂,，男, 碩士, 主治醫(yī)師, 從事中醫(yī)藥防治肺系疾病研究。

通迅作者：武維屏,。

版權(quán)歸天津中醫(yī)藥大學(xué)期刊編輯部所有