上海名老中醫(yī)奚九一,，現(xiàn)任上海奚九一脈管醫(yī)院院長,；上海市中西醫(yī)結合脈管病研究所所長、主任醫(yī)師,；國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)脈管病醫(yī)療中心主任,；上海市中醫(yī)藥工作咨詢委員會委員；上海市中醫(yī)藥研究院專家委員會名譽委員,；上海復旦大學教授,；上海中醫(yī)藥大學博士生導師；上海中醫(yī)藥大學專家委員會名譽委員,；香港保健協(xié)會專家顧問,。 奚老臨證60年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗,。筆者有幸跟師學習近10年,，茲選擇典型病案數(shù)則，介紹如下,。
1 血栓閉塞性脈管炎,，重用清熱解毒法
張某，男,，42歲,，1961年12月初診。數(shù)年前因血栓閉塞性脈管炎雙下肢潰瘍壞死,，經(jīng)治已愈,。2月前開始下肢指端發(fā)紫，逐漸變黑壞死,，前臂以下均腫脹,，皮膚冰冷，疼痛劇烈難忍,。曾用陽和湯和四妙勇安湯等方藥治療均無效,。患者肢體受冷受熱均疼痛，但受熱更劇,，風雪天喜歡站在弄堂口讓肢體受凍則痛稍緩,。奚老認為，此張仲景之所謂“熱深厥亦深”,。辨證為脫疽（熱毒型）,，擬清熱解毒法。處方：牛黃3g,，三七3g,，金銀花30g,，玄參30g，蒲公英30g,，紫花地丁30g,，水煎服。3劑后疼痛明顯減輕,，繼服7劑后腫脹消退,，其后壞死組織分界，肢體得以保留,。
按：此案奚老從患者肢體疼痛喜受凍而痛減,，在“熱深厥亦深”的理論指導下，大膽運用大量清熱解毒藥物,，取得了明顯效果,。奚老臨床應用清熱解毒法治脈管炎常得心應手，常用的藥物還有垂盆草,、田基黃,、生石膏、白英,、水牛角片等,。而對于三七、丹參,、當歸、水蛭等活血化瘀藥,，奚老認為目前存在濫用的現(xiàn)象,，應該慎用，否則會“激惹”血管炎變,，加劇病情,。
2 下肢深靜脈血栓形成，重用清熱涼血瀉瘀法
張某,，男,，36歲，1990年8月24日初診,。肝硬化食道靜脈曲張破裂出血術后10天,，并發(fā)右股靜脈血栓形成，右下肢劇烈疼痛,，高度腫脹,，皮膚紫紅、發(fā)涼,，右足背動脈搏動減弱,。辨證為股青腫（瘀熱型）,，擬清熱涼血瀉瘀法。處方：牛黃2g,，水牛角粉3g,，三七4g，上藥研末混勻,，分3次吞服,。同時，患肢外敷自制驗方將軍散（大黃,、玄明粉等組成）,。3劑后疼痛腫脹明顯減輕，皮膚溫度恢復正常,。
按：股青腫為下肢深靜脈血栓形成的最嚴重類型,，可導致患肢壞死。奚老重用清熱瘀血的牛黃,、水牛角粉,，少加三七活血，同時外敷大黃,、玄明粉等組成的將軍散以瀉瘀利水,，能迅速減輕肢體腫脹和壓迫，挽救肢體,。如果下肢深靜脈血栓形成引起的肢體水腫為輕,、中度，可不必外敷,，只需口服清營化瘀方沖劑,，該方由大黃、玄明粉,、枳實,、紫草等組成，臨床效果亦很好,。
3 糖尿病壞疽,，用滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾法,，輔以清創(chuàng)拔毒外治法
朱某,，女，63歲,，1994年10月初診,。有糖尿病病史10余年。1月前無明顯誘因左足底腫脹并漸潰破,，疼痛不明顯,，曾靜脈滴注青霉素,、慶大霉素1周，效果不理想,。查體：左足底前內(nèi)側潰瘍約3cm×2cm,，有膿性分泌物，局部腫脹,，無壓痛,。兩足背動脈及脛后動脈搏動正常，空腹血糖16mmol/L,。診為糖尿病足壞疽（筋疽）,。滋養(yǎng)肝腎，佐以益氣健脾,，用自制除消通脈沖劑（由生地黃,、熟地黃、黨參,、黃精等組成）口服,，每次1包，每日3次,。同時,，予清創(chuàng)，創(chuàng)口內(nèi)摻入九一丹,；并用胰島素等控制血糖,。28天后左足潰瘍愈合出院。
按：此患者為糖尿病足壞疽,，其局部血供尚正常,，與缺血引起的壞疽有區(qū)別，因此奚老將其命名為“筋疽”,，系消渴日久,，燥熱內(nèi)結,，蘊毒成膿所致,。治療宜滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾,，輔以清創(chuàng)和摻藥,，能迅速收到療效。
4 下肢淋巴性水腫,，重用清熱利濕解毒
許某,，女，48歲,，1989年5月20日初診,。因子宮平滑肌肉瘤第2次手術和放療后左下肢紅腫脹痛1月,。查體：左下肢皮膚呈橘皮樣變，輕度潮紅,、灼熱,。多普勒超聲血管探測示：兩側股動脈、靜脈血流正常,。診為下腹腔淋巴移植性淋巴障礙,，證屬毒邪侵踞，熱盛瘀滯,。處方：白英100g,，藤梨根100g，仙鶴草50g,，半枝蓮30g,，半邊蓮15g，制大黃10g,，威靈仙30g,，馬鞭草30g，河白草15g,，白花蛇舌草30g,，壁虎3條，水煎服,，10劑,。另大黃粉300g，玄明粉150g,，甘草30g,，共研末米醋面粉調涂患肢。12天后再診,，左下肢灼熱腫脹明顯減輕,，大腿部周徑較前縮小5cm，于上方中去半邊蓮,，加敗醬草30g,，炙土鱉蟲10g，繼服24劑,，病情穩(wěn)定,。后因腫瘤轉移至肝右葉后段而未繼續(xù)治療。
按：淋巴回流障礙引起的下肢水腫,，治療非常棘手,，奚老常用清熱利濕解毒藥，如白花蛇舌草,、白英,、藤梨根,、半枝蓮、馬鞭草等,。針對此例患者系盆腔腫瘤淋巴轉移引起的病變,，奚老應用大量和多味有抗腫瘤作用的清熱利濕解毒中草藥，短時間內(nèi)下肢腫脹得到明顯緩解,，實屬不易,。
5 動脈硬化性閉塞癥，用溫陽軟堅通脈法
高某,，男,，58歲，1989年7月31日初診,。雙下肢疼痛2月余,，右下肢端紫紺明顯，左下肢端明顯蒼白,，雙下肢股動脈,、N動脈、足背動脈及脛后動脈均未捫及,，雙下肢皮溫降低,。診為動脈硬化性閉塞癥（寒痰瘀阻型），擬溫陽軟堅通脈法,。處方：炙麻黃10g,，肉桂3g，制川烏,、制草烏各6g,，熟地黃30g，干姜5g,，海藻30g,，g薟草50g，牡蠣50g,，失笑散15g,，虎杖15g，制大黃5g,，三七2g,，甘草30g,，水煎服,。7劑后，疼痛減輕,，守方加減服3月,，癥狀完全消失,。隨訪1年未復發(fā)。
按：動脈硬化閉塞癥是在動脈粥樣硬化基礎上形成的動脈狹窄或閉塞,，目前中西藥物治療效果均不理想,。奚老認為此病以寒痰瘀阻型多見，濕熱或熱毒型極少見,。治療原則為溫陽軟堅通脈,。從此案中可看出，方中制川烏,、制草烏,、肉桂、麻黃,、干姜等溫熱之品助陽氣運行,，海藻、牡蠣,、g薟草,、虎杖等軟堅化痰，失笑散,、三七,、制大黃活血化瘀，守方服藥3月,，終獲良效,。
6 關節(jié)腔積液，用四神煎益氣利濕
談某,，男,，56歲，1989年8月初診,。右膝關節(jié)腫脹8月余,，經(jīng)多次抽液及腔內(nèi)注射等治療，效果不顯,。X線檢查示：右膝關節(jié)腔面無異常,。診為鶴膝風，用益氣利濕通絡法,，四神煎加味,。處方：黃芪50g，遠志15g,，石斛15g,，牛膝10g，蒼術15g，薏苡仁30g,，威靈仙30g,，馬鞭草30g，甘草6g,。上方服21劑后關節(jié)腫脹完全消失,。
按：鶴膝風的治療，奚老喜用四神煎,，該方由黃芪,、遠志、石斛,、牛膝組成,，關節(jié)腔內(nèi)積液明顯者加蒼術、薏苡仁,、馬鞭草以增加利濕功能,，常收奇效。
7 臌脹重癥,，善用大寒大熱
俞某,，女，38歲,，1989年5月初診,。有慢性乙型肝炎病史10余年，11月前開始出現(xiàn)腹水,，經(jīng)用利尿和逐水藥等中藥治療,，腹水去而復返。現(xiàn)神疲乏力,，面色灰黃,，齒衄，鼻衄,，尿少而黃,，大便成形，4~5次/天,，納差,。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，A/G=0.54,。診為臌脹（水熱互結）,，擬清熱涼血逐水法。處方：牛黃7g,，水牛角粉3g,，水牛角片30g，紫草30g，地榆30g,，虎杖30g，威靈仙50g,，楮實子10g,，豬苓、茯苓各15g,，丁香3g,，水煎服。另鮮商陸1寸,，蔥白頭2個,，大蒜頭3個，綿白糖少許,，搗爛外敷神闕穴,。服上方7劑后，腹水漸減,，胃納轉佳,，精神好轉，唯大便增至10余次/天,，甚至脫肛,。肝功能：ALT稍降，黃疸指數(shù)無變化,，A/G=0.8,。擬原方加紅參10g，炒白術60g,，桂枝10g,，制附子 6g。繼服2月,，腹水完全消退,，其他諸癥均消失，隨訪6年未復發(fā),。
按：臌脹素為難治之證,，此患者為正虛邪盛、水熱互結,，急則治其標,，故重用牛黃、水牛角粉,、水牛角片,、紫草、地榆、虎杖等清熱涼血,；豬苓,、茯苓、丁香,、威靈仙通經(jīng)利水,，楮實子滋腎清肝，外用商陸逐水,。服藥后腹水漸減,，胃納轉佳，但腹瀉甚至脫肛,，為陰寒熾盛,，遂加附子、桂枝,、紅參,、炒白術以溫陽益氣健脾，扶正氣以復其本,。奚老治臌脹喜用古驗方“鐵嶺丸”,，由威靈仙、楮實子,、丁香,、茯苓組成。對于陰寒證明顯,，非附子,、紅參不足以起沉疴，絕不可視溫熱為畏途,。
8 癲狂證,，當下即下
饒某，女,，68歲,，1989年8月26日初診。冠心病心衰患者,，10天前精神刺激出現(xiàn)胡言亂語,，怒罵不休，煩躁不安,，伴胸悶,、腹脹、口干,，知饑不能食,。查體：脘腹痞滿硬,，下肢稍腫，舌質干紅有裂紋,、苔黃稍膩,，脈細滑數(shù)。診為癲狂證（肝胃郁熱,、氣火上攻）,，應急下存陰。處方：生大黃10g(后下),，風化硝10g(沖),，石菖蒲10g,，枳殼10g,，郁金6g，茯苓 30g,，膽南星10g,，水牛角片、羊角片各30g,，甘草5g,，羚羊角粉0.6g(吞)。2劑后大便稀溏,，每日1~2次,，煩躁、怒罵漸寧,，腹脹,、胸悶減，但頭暈,，口干,，舌質紅、苔黃膩有津,，脈細數(shù)略滑,。處方：生大黃10g，黃連5g,，天竺黃5g,，郁金6g，茯苓10g,，膽南星12g,，水牛角片、羊角片各 30g,，生牡蠣30g,，川貝母10g,，石菖蒲10g。5劑后諸癥消失,。
按：此患者肝胃郁熱,、氣火上攻，擾亂神明所致癲狂證,，但前醫(yī)慮其冠心病心衰,，不能邃投峻下藥。奚老四診合參,，認為有是證即可用是藥,，投生大黃、芒硝等急下存陰,，遂收顯效,。此外，方中茯苓利水,，宜重用,，無論心、肝,、腎性下肢浮腫或心包積液,、腹水均可用。
