急診血氣分析的規(guī)則與應用之----基本指標和酸堿紊亂性疾病

甲炳 2014-07-09

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急診血氣分析的規(guī)則與應用之----基本指標和酸堿紊亂性疾病

血氣分析對于急診的處理十分重要,，同時血氣分析比較復雜，需要深入掌握血氣分析各項指標及其臨床意義,，綜合各種指標變化診斷病情,。通過此課件的學習，學員可以深入了解血氣分析的概念,，各項分析指標的變化機制、臨床意義以及初步臨床應用,。

急診時應注意幾個概念：①不是治病救人,，而是救人治病,。②不能進行病情診斷，而是判斷病情的嚴重情況,。③不應完全的相信或依賴檢查,，而是要結(jié)合病人實際情況對病情進行分析。④搶救關(guān)鍵需要注意兩個問題：第一,，維持病人的循環(huán),，進行循環(huán)支持；第二,，維持呼吸,，進行組織供氧。

呼吸循環(huán)鏈

血液循環(huán)從心臟左心室開始,，經(jīng)過動脈系統(tǒng)分布全身,，經(jīng)過組織的毛細血管進行氧的釋放、營養(yǎng)物質(zhì)的釋放,，然后把經(jīng)過組織代謝的一些血液經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心房,、右心室。再由右心室排入到肺動脈的系統(tǒng),，在肺中間進行氣體交換,，經(jīng)過氣體交換以后，氧合的血再回到左心房,，然后再完成下一個循環(huán),。通常在自然環(huán)境中間，吸入的空氣氧的分壓是150 mmHg,，二氧化碳分壓僅有0.3 mmHg,。吸入的氧氣在肺里面進行交換，呼出的氧氣分壓約為120 mmHg,，二氧化碳分壓高達27 mmHg,。整個的循環(huán)過程中肺泡內(nèi)氧分壓是104 mmHg，肺泡內(nèi)二氧化碳是40 mmHg,；靜脈血中氧分壓僅是40 mmHg,，二氧化碳分壓是45 mmHg；動脈血中氧分壓是100 mmHg,，二氧化碳分壓是40 mmHg,。呼吸循環(huán)鏈見圖。

一,、血氣分析基本指標

1. 氧分壓

氧分壓通常用PO2表示，是評價肺中氧攝取的一個關(guān)鍵性的指標,。動脈血氧分壓變低時會危及細胞的氧供,。氧分壓實際是一個很有效的分析指標,，可以幫助我們判斷氧分壓低的原因，如低氧流量值,、肺通氣不足,、肺過度通氣或通氣灌注不平衡等。僅通過氧分壓無法全面評估病人的氧合以及組織利用氧的能力,，因為氧氣的利用包括氧的攝取,、氧的轉(zhuǎn)運和氧的釋放三個過程。

年輕人,、老年人之間的氧分壓有所不同,，百分之百吸氧的情況下（吸氧濃度10～119mmHg）年輕人的肺泡的氧分壓是5～15 mmHg，老年人的氧分壓是15～25 mmHg,。PO2/FiO2指氧分壓/吸氧濃度,，正常值為100/0.21=480。小于300表示嚴重氣體交換障礙（ALI）,，小于200符合臨床斷ARDS,。因此，氧分壓對氧的評估是一個非常重要的指標,。

2.動脈氧轉(zhuǎn)運

動脈氧轉(zhuǎn)運能力常用來評價肺到組織之間轉(zhuǎn)送氧能力,。氧的轉(zhuǎn)運取決于血紅蛋白量、氧分壓和氧合血紅蛋白的比例,。

人體血液中能夠和氧進行結(jié)合的血紅蛋白有很多種,，最主要的是還原血紅蛋白，此外還有氧合血紅蛋白,、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白,，硫化血紅蛋白等,，后三個血紅蛋白對氧的傳輸沒有幫助，但在臨床上有重要的臨床意義,。

氧飽和度是指結(jié)合氧合血紅蛋白的百分比,，與攜帶氧的血紅蛋白的比例呈正比。實際氧的輸送能力受氧飽和度值和無效血紅蛋白比例的影響,。

氧飽和度和氧分壓之間的關(guān)系圖見上圖,，通常我們把它稱為氧離曲線或者氧解離曲線。氧解離曲線實際上反映的血紅蛋白攜帶和釋放氧的關(guān)系,。圖的橫坐標代表氧的分壓,，縱坐標是血氧飽和度。隨著氧的分壓的增加,，氧的飽和度也在增加,，但是兩者之間并不是一種線性關(guān)系,。

臨床上應注意壓力和血氧解離曲線的特點，氧飽和度不能代替氧分壓的檢測,，見圖,。

影響氧釋放的因素取決于毛細血管與組織間氧壓差，約束力是血紅蛋白與氧結(jié)合力,。氧離曲線隨著壓力或者是蛋白的結(jié)合能力的增加向左移稱為氧離曲線左移,。氧離曲線左移說明氧氣和蛋白結(jié)合能力的增加。氧離曲線的右離表明結(jié)合氧的蛋白能力的降低,。許多病理情況下會出現(xiàn)氧離曲線左移或者氧離曲線右移,，見下圖。氧利用的應用流程圖見下,。

3. PH

動脈血氣分析另外一個重要指標是pH,。pH值是通過對氫原子濃度進行對數(shù)轉(zhuǎn)換進行表達，pH值的范圍在0～14,。通常認中性就是pH值為7,，pH值越小，酸度越大,；pH值越大,，堿性越大。

血液PH值為6.8～7.8時生命才可以存活,。超過這個范疇,，任何的組織的生命活動就會受到影響。此外有一些特殊情況,，如胃液pH值為1～2,；尿液是4.5～6；腸液的pH值是7～8,。動脈血氣pH值可以判斷酸血癥或堿血癥,。正常動脈血pH值為 7.35～7.45，酸血癥pH值小于7.35,，堿血癥pH值大于7.45,。

酸堿平衡的穩(wěn)定可以使酶的系統(tǒng)、神經(jīng)信號系統(tǒng)以及電解質(zhì)達到一種平衡狀態(tài),。正常情況,，人體通過3個方面維護酸堿平衡：第一，化學的緩沖,；第二,，呼吸的調(diào)節(jié)，呼吸系統(tǒng)通過二氧化碳的調(diào)節(jié)來維持酸堿平衡；第三,，通過腎臟調(diào)節(jié)維持酸堿平衡,。

人體的代謝過程中間，不斷地產(chǎn)生或代謝出酸性產(chǎn)物,?？蓳]發(fā)性酸通過食物產(chǎn)生二氧化碳，加上水和能量形成,；不揮發(fā)的酸由食物直接產(chǎn)生,，如乳酸、酮酸,、磷酸,、硫酸以及尿酸等。

碳酸-碳酸氫鹽是非常重要的血液pH值緩沖系統(tǒng),，緩沖系統(tǒng)組分的變化反應血液的酸堿紊亂,。緩沖的意義是緩解氫離子的變化。緩沖系統(tǒng)的組成,、變化不受某種特定的器官來決定,。二氧化碳是任何代謝產(chǎn)物的最終產(chǎn)物。血液中二氧化碳分壓由肺臟進行調(diào)節(jié),。當血中的二氧化碳生成過多或緩沖鹽消耗時,，通過調(diào)整通氣，使二氧化碳分壓保持穩(wěn)定,。腎臟和肝臟調(diào)節(jié)碳酸氫根,，緩沖酸增多時，腎臟產(chǎn)生大量碳酸氫根,；緩沖堿增多時,，腎臟排泄碳酸氫根增多。

4. 呼吸系統(tǒng)二氧化碳分壓PCO2

正常呼吸二氧化碳分壓是40 mmHg,。二氧化碳分壓提示肺功能的狀態(tài),，過高或過低反應通氣不足或通氣過度。如果二氧化碳分壓大于45 mmHg,，代表高碳酸血癥，說明通氣不足,，如COPD,；正常35 ～45 mmHg，通氣正常,；如果小于35mmHg,，出現(xiàn)低碳酸血癥，說明過呼。

碳酸氫根的代謝,，見右圖,。受腎臟調(diào)節(jié)的作用。血液中間的二氧化碳和水在細胞之間作用,，二氧化碳加水生成碳酸,。碳酸解離，一部分碳酸氫根回到血液,，氫離子排入尿液,，尿液的pH值5～6表明更多的氫離子排泄到尿中。

5. 碳酸氫根和總二氧化碳

碳酸氫根應通過動脈血氣值和H-H方程計算,。靜脈測到的碳酸氫根是指周圍血清的電解質(zhì)的部分,。血清二氧化碳是實際碳酸氫鹽溶解的二氧化碳的測量值，所以往往靜脈中間的碳酸氫根會高于動脈的碳酸氫根,。

正常的碳酸氫根是是22～26 mEq/L,，總的二氧化碳是24～30 mEq/L?？偟亩趸急葎用}血二氧化碳分壓增加,，總二氧化碳等于實際碳酸氫鹽和溶解二氧化碳的量。

6.堿剩余

堿剩余是正常緩沖堿與實際緩沖堿的之間的差,，正常值為正負2 mmol/L,。堿剩余包括所有的緩沖堿，不僅是碳酸氫鹽的緩沖堿,。堿剩余大于2 mmol/L,，表明病人代謝中間成分過多，碳酸氫根增加,；堿剩余小于-2mmol/L,，表明堿缺乏，碳酸氫根降低,。

二,、酸堿紊亂性疾病

正常血液pH值為 7.35～7.45，低于7.35為酸中毒,；高于7.45為堿中毒,。

1. 呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒血液pH值降低，二氧化碳分壓升高,。

臨床表現(xiàn)：呼吸性酸中毒有輕,、中、重度的高碳酸血癥,，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng),、心血管系統(tǒng)等癥狀。詳細臨床表現(xiàn)見下圖,。

2. 呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒pH值升高,，二氧化碳分壓降低。

呼吸性堿中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以出現(xiàn)腦血管的收縮,、顱內(nèi)壓降低,，點頭癥、神經(jīng)錯亂,、深反射亢進,、癲癇大發(fā)作。心血管系統(tǒng)的可以出現(xiàn)胸部的壓迫感,、心絞痛等,。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓,、口角麻木,、頭痙攣、手足抽搐等,，見右圖,。