水氣病脈證并治第十四

二,、原文分析

黃汗（1,、2、4,、28,、29）

同學們好！我們上課,，今天要講第十四篇,，有關黃汗的內容。本來作為水氣病的分類,，四水之后有“黃汗”,，我們一直放到最后來講“黃汗”，就是因為,，“黃汗”在歷代的認識上有爭議,。但是，為了啟發(fā)大家,，對“黃汗”的深入研究,，我首先講一下有關的條文，就是1,、2,、4,、28、29條,，五條原文論及了黃汗,。首先說，在病因上,，條文提到了,，“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”,，這是28條里面,，提到了有關它的病因，“以汗出入水中浴,，水從汗孔入得之”,，這么一個病因。

我們說,，黃汗本身就在出汗，但是,，既然是和水腫相關的一類疾病,，我們說，四水里面,，特別是風水,、皮水，屬于陽證,、實證,，應當遵照它的治療原則，叫做“腰以下腫,，當利小便,，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”,?？墒屈S汗，本身就在汗出,，結果它并不能夠解決水腫問題,，那么，又不能用汗法治療,，所以,，它是和水腫病相關的一類疾病。有的說,，它是癥狀,，不是病,，我們說，它的典型癥狀,，就是“汗沾衣,，色正黃如柏汁”，象黃柏汁黃的,，能夠染衣,。這個癥狀，確實到現在為止,，在臨床上我自己沒有見到,，但是，我要講原文的本義,，同時,，我要講目前臨床上研究的近況，以及將現在研究的資料,，提供給大家參考,，愿同學們，在今后的學習和實踐中探討它,。

關于病因病機的分析,，我想從這五個條文給大家綜合以后，來分析它的內證,、外證,，就是說，主癥肯定是,，“汗沾衣,，色正黃如柏汁”，這是以癥狀命名的,。那么,，它相關的兼癥有哪些？現在來說外證,，身熱或不熱,，“兩脛自冷”，指的下肢,、小腿脛前部自覺發(fā)冷,，“四肢頭面腫”而冷，正因為它“四肢頭面腫”,，所以,，是和水氣病相關，“狀如周痹”,，這些癥狀里面,，我們認為,，突出表現在肢腫和脛冷這兩個方面，這是在外證方面,。

怎么理解它呢,？因為脾主四肢，所以,，它這種腫,，應該是屬于脾氣不運所致。不僅是腫,，而且冷,，應該考慮他剛才提示的，有汗出入水中浴的原因,，使邪氣從汗孔而入,，這樣的一個情況。所以,，衛(wèi)陽被傷,，衛(wèi)陽不足，不能夠溫煦,，因此四肢,、頭面既腫又冷，尤其是兩脛的部位,。這個部位冷的話，涉及到中陽不能下達,，陽虛為本,，是應該責之于脾，這是外證,。

內證,，我們綜合起來，它應該表現為胸滿,，口吐涎,，胸中窒或痛，不能食,，暮躁不得眠,。這就是我剛才提到的，脾胃虛寒,，脾失健運,，在運化的功能上失司引起的。當然,，因為汗出過多,，陰液有虧耗,，另外一個，這是我說的本義之外的引申義,，有的人理解成在汗出入水中浴的時候,，又感邪，也容易由此傷及心陽,，因為汗為心之液,，我覺得，從他（仲景）提示的兩張方子,，都用桂枝,，也可以佐證，桂枝有通心陽的作用,，這是我把引申義直接給大家說,。

一種認為，在病因上,，除了有脾胃虛寒為主因以外,，由于汗出入水中浴，又感邪,，它容易傷及心陽,。我說，還有一個原因,，就是兩方均用桂枝,，桂枝本身能夠通心陽，所以,，對黃汗病的病因,，我們可以說，水濕外入僅僅是個誘因,，內因是脾胃虛寒,，這是個主因。也就是說,，外來的水濕從表入里,，內侵到胸膈，因此,，對心陽確實有影響,，這個病情虛多實少。

在病機的分析上,，比方說,，由于衛(wèi)陽被損傷，水寒之邪從汗孔而入，衛(wèi)郁而營熱,，表虛濕遏,。病因病機方面，在表的衛(wèi)分有郁,，而且營熱,，表虛濕遏的結果。所以,，“黃汗”也可由濕熱交蒸于肌腠所致,，有的人說，是交蒸于肌腠和脈絡之間者,，為黃汗,。

這是我說，通過分析這五條原文里面,，所涉及的脈證,，給大家綜合出來，外證是什么,？內證是什么,，特別是內證，胸滿,，口吐涎,，胸中窒或痛，不能食,，這四個方面,，就是脾胃虛寒，脾運失司的表現,。關于“暮躁不得眠”,，這也是與汗出過多，陰液虧耗,，或者說傷及心陽有關系。內證這幾方面,，剛才給大家歸納,，就是為了讓大家理解內因是什么，外因,，僅僅是水濕外入,，是個誘發(fā)因素。

在黃汗治療方面,，我覺得,，28條和29條提了兩個方證，提出來的湯劑，一個是《芪芍桂酒湯》,，《芪芍桂酒湯》的組成,，就是黃芪五兩，芍藥三兩,，桂枝三兩,，然后，苦酒一升,。

黃芪為君,，為什么？因為它表虛濕遏了,，表虛,，因此要重用黃芪來補氣固表；芍藥在這里面,，因為它（病機）不僅是表虛濕遏,，而且衛(wèi)郁營熱，也屬于營分被傷,，所以用芍藥和營,。桂枝，顯然是我剛才說的,，汗為心之液,，心陽被傷，通過桂枝通陽,。因此,，這三味藥也是兩方共用的藥物，你看《桂枝加黃芪湯》,，它強調的是《桂枝湯》再加黃芪,，為什么？它怎么不說桂枝為君呢,？《桂枝湯》在里面,，顯示出《桂枝加黃芪湯》所主治的是營衛(wèi)不調證。營衛(wèi)不調的原因,，是因為濕重而陽郁,，有氣虛濕盛的問題，這個陽郁證是氣虛濕盛所致,，所以,，這個方是以《桂枝湯》為主。那么,，它表現的是汗出不透,，腰以上腫，腰以下沒有汗，所以,，用《桂枝湯》為君,，調和營衛(wèi)，同時,，也要使它汗出不透的問題,，得到解決，這是《桂枝加黃芪湯》,。

兩個方側重點不一樣,，《芪芍桂酒湯》中黃芪為君，要解決表虛濕遏,，衛(wèi)郁營熱的問題,，也就是說，陽郁的結果,，造成營血有熱,，用《芪芍桂酒湯》。

現在,，我要說用苦酒是什么意思,，苦酒，實際上就是米醋,，米醋的作用有三,，第一，就是依賴苦酒的酸味,，收其耗散之津液,，因為黃汗本身有汗，但是,，又不能解決它濕遏營衛(wèi),，陽郁營血有熱的情況，所以,，要用苦酒之酸,，來收其耗散之津。第二,，苦酒性溫,，性濕就可以協助桂枝更好的通陽。第三,，就是“方后注”,，請大家看一下,，《芪芍桂酒湯》的“方后注”,，說煮取三升以后，“溫服一升，當心煩”,。服了這個藥,，有點不太好受，有心煩的感覺,，服到6～7天以后,，這個心煩的癥狀才能夠解除，心煩這個弊端,，是由于余濕未凈所致,，濕邪沒有盡除，他（病人）就象濕蘊結的那種感覺,，故用苦酒,，阻其余濕。通過整個方劑,，起到的作用是什么呢,？就象我們《講義》說的，《芪芍桂酒湯》,，調和營衛(wèi),，祛散水濕，我說黃芪的功效,，是補氣固表,，桂枝通心陽，芍藥和營,，再加上苦酒,，它有三個方面的作用，特別是能夠把余濕阻遏,，讓它盡快地通過方劑的作用,，更好地驅除，因此,，是調和營衛(wèi),，固表利水。我們書上講調和營衛(wèi),，祛散水濕,，特別祛散水濕的作用很好，等于病因療法一樣,，這是《芪芍桂酒湯》,。

下面，我們來說《桂枝加黃芪湯》,，我剛才已經說了,，用《桂枝湯》來調和營衛(wèi),，同時又要考慮，為什么要加黃芪呢,？是因為汗出不透,，腰以上有汗，腰以下沒有汗,，是陽郁的證,，氣虛濕盛，濕重而陽郁的表現,。所以,，這兩個方子，其實都具備了和營通陽的治法,，也是通過通陽,，來宣達陽氣，有利于排除水濕之邪,，這就是用于黃汗的兩張方子,，共同體現的治法，這是有關本義,，我就講到這里,。

關于它的［臨床研究］，我想介紹這么幾個：（1）是我們《講義》,，把這個寫的不對了,，173頁，［按語］的第2段,，對于黃汗的治療,，后世不斷地有所發(fā)展，在藥物方面,，除選用上述兩方之黃芪,、芍藥，看看,，“甘草”,，只有《桂枝加黃芪湯》有甘草，所以,，這里應該是“桂枝”,，我剛才已經說過了，這是個錯誤,，糾正過來,。（2）臨床應用的結果，應該根據病情的需要,，多用一些清熱除濕的藥,，它舉出了,，比方說茵陳、梔子,、黃柏等，清利濕熱藥,，白鮮皮,、防己、赤茯苓,，木通,、淡竹葉等品，以增強它除濕清熱的作用,，可供臨床參考,，這是我們《講義》提到的。（3）就是六版的《金匱講義》,，它提出來,，《芪芍桂酒湯》可以用于急性黃疸型肝炎，見有黃汗者,，關于其加減法,，僅供參考。因為我在所見的,，急性黃疸型肝炎患者中,，沒有看過他們出汗能夠染衣，象黃柏汁那樣,，我認為,，病人確實身黃得，象桔子色那么鮮明的,，但是,，這黃汗我不好確定，它說的加減法,，我們可以作參考,。（4）它提到了，《桂枝加黃芪湯》有“升白”的作用,，我用過很多,，特別是我覺得，對于腫瘤的放療,、化療之后,，造成的白細胞下降，《桂枝加黃芪湯》,，的確是一個非?？捎玫姆阶?，六版《金匱講義》，在《桂枝加黃芪湯》的,，［臨床應用］上提到,，凡放射治療，化學療法,，以及原因不明的白細胞減少癥,，或者黃疸兼表證汗出者，用本方有效,。因為咱們今天要講黃疸病的時候,，仲景對黃疸兼表證，也是用這張方子,，所以,，在《黃疸病》篇，［臨床應用］上就不重復提了,。（5）我現在還想補充一個,，就是放、化療損傷,，不僅是白細胞下降的問題,，當然，現在新研制的,，不管是中藥,、西藥，升白的藥物品種很多的,，但是,，如果說我們來開方、開湯藥,，第一,，應選用《桂枝加黃芪湯》，依靠《桂枝湯》的調和陰陽,，調和營衛(wèi)的作用,，確實“升白”作用很好，尤其加黃芪,，再加當歸身,，《當歸補血湯》之義，也可以在《桂枝加黃芪湯》的基礎上,，合《四物湯》,，里面的當歸用“當歸身”，而不用別的,，尤其不要用當歸尾,。當歸身補血,，當歸尾活血，全當歸當然說行血,，現在我說的,，就是我臨床上用，就是這么用,。第二,，我想跟大家說，它說原因不明的白細胞減少癥,，我認為，甲亢,，用他巴唑治療引起的白細胞下降,，血液病里面，白細胞下降,，都可以采用我們這個方法,，當然，應該結合,，中醫(yī)辨證治療的基礎方劑來加用,，比方，我提示的《桂枝加黃芪湯》,，加《四物湯》,、加《當歸補血湯》，我認為,，其中的白芍,、麥冬、五味子,、女貞子,，這樣的益氣養(yǎng)血，補益肝腎的藥,，必須要用,，尤其是用這些藥配合黃芪，不僅“升白”,，而且對放,、化療造成的口舌干燥，胃腸道不適的感覺,，都可以有所緩解,，或迎刃而解，包括我們講過的《麥門冬湯》,，都有這樣的滋生肺,、胃之津液的作用,，很值得參考。如果說,，從中醫(yī)理論角度上,，怎么分析它，怎么認識,，那就是說,，氣能生血，“中焦受氣取汗,，變化而赤,，是為血”，所以,，從補氣來生血,，這個道理，是從調和營衛(wèi),，調和陰陽,，來促進它補氣生血，另外,，從腎的角度上考慮,，我認為，腎藏精,，血為精所化,，所以，我剛才列舉的這個,，就是考慮升白作用,，但是，具體怎么樣,，益氣養(yǎng)血,，補益肝腎，在這個方子基礎上,，應該酌加這一類的藥物,，這是［臨床應用］說的這兩張方子。

現在［臨床研究］,，（1）我想介紹,，一位專家，就是陳亦人教授,，是南京中醫(yī)藥大家《傷寒》學科,，著名的老專家，他介紹了一例黃汗，辨析（《國醫(yī)論壇》1999［6］：18）,，我們的原文里面講的,，外因必須是“汗出入水中浴”，他現在講了一個病人,，是一位中年婦女,，由于減肥所致。她的臨床表現是什么樣呢,？減肥一年多來,，體重沒下降，結果下肢腫脹,，汗出染衣,，這就是證明，她有黃汗,。那么,，他寫的是色黃燦爛，沒有講是不是象柏汁那樣,。因為下肢腫脹,，好多醫(yī)生給她投利尿藥,，結果造成病人小便失禁,，難以控制。這樣的話,，這個病人的心理壓力就更大了,，越治越重了，為了減肥反而加病了,。來就診以后,，檢查的情況是下肢腫脹，沉重難移,，疼痛非常明顯,，而且，有心悸,，汗出,，月經延期，經行腹痛,，另外,，有黃帶，從舌質上來看,，舌淡紅而苔薄,，脈是沉的，這種舌脈，給他（陳老）的印象是什么呢,？即過用了利尿藥,，不但沒治好、沒消腫,，反而加重,，證明是個虛象。這也等于佐證了今天我說的,，黃汗周身的浮腫,，你用汗法不行，不能用汗法,，她本身的汗出,，又不能解決這個癥狀，因為腫脹的癥和水氣病相關,。但在病因上,，更為復雜。

所以,，我覺得在本篇,，包括我昨天講的氣分病，和今天的黃汗病,，之所以放在《水氣病》篇里論述,，才能夠顯現出我們所講的水氣病，是以病機命名的,，叫做“氣不化水”,，以水腫為主癥的一類疾病，叫做水氣病,。我認為,，四水，符合這樣的病機和主癥的命名,，而其它的,，比方說，婦女因為月經閉止,，而引起的水腫病,，你看是能用汗法，還是能用利法,，一概不行,，我昨天告訴大家了，應該用《當歸芍藥散》,，調和肝脾,，也可以用《逍遙散》,，調和肝脾，為什么,？等到我們講《婦人三篇》再講,，還有婦科的《小調經散》，都是有效方,。

實際上,，是有化瘀利水的作用，通過調和肝脾,，結果是那樣的,，才能對婦女月經閉止，引起的水腫病得效,，或者因為水腫而導致月經病,，用《五苓散》通利水道，這和治則等原文的本義,，都是不一樣的,。因此，我認為,，這些是其內涵外延,，黃汗就是屬于這一類，氣分也是,，氣分和水分,、血分又是不一樣的，所以,，它有證治,。

現在,，我還來說這個病人,，結果是個虛象，按照黃汗的辨證,，把兩張方子合起來進行加減的,，他（陳老）認為，這兩張方子的道理非常正確,，用量太輕,，所以，他加重了用量,，黃芪用到15克,，配的是茯苓15克，桂枝10克,，同時他用了一些清利濕熱的藥,，比方漢防己、防風、蒼術,、黃柏,、威靈仙，如果說依《桂枝湯》法里,，用黃芪,、桂枝、白芍,，這樣用了7付,，二診的時候，腿的腫脹顯著減輕,，他這方里面,，仍然有利尿藥，為什么癥狀還倒減輕了呢,？就是《桂枝湯》的調和營衛(wèi),，調和陰陽作用，包括黃芪的重用,，補氣了,。

所以，黃汗,，通過這個例證我也覺得,，一個是虛多實少證，用汗,、利兩法得慎重,，應該按照調和營衛(wèi)，補氣,，助心陽的辦法,，然后，使得水濕有出路,。二診以后,，他又給她把白芍用量增加了，增加以15克,，原來12克,，現在增加到15克。三診,，就是服用7付藥以后,，黃汗減少了，腫脹減半,，然后,，他又加萆薢,，還是從清利濕熱入手的，用10克,。第四診的時候,，7付藥過去，那就是28付藥了,，心悸止,，黃汗消了，下肢還有腫脹,，但是輕微的沉重感,。最后的方子，他是用黃芪15克,，防風,、防己各6克，云茯苓15克,，桂枝6克,，用澤蘭的道理，是因為調經,，因為她月經總延期,，是不是和咱們說的血分有關，慢慢來理解,，用澤蘭10克,，葶藶子6克，黃柏6克,，蒼,、白術各6克，威靈仙10克,，杭白芍12克又回到12克了,，澤瀉15克，這樣又服了7劑,，就完全好了,。

然后,，他對這個方的配伍,，是這么講的，1,、生黃芪,、漢防己和防風，專走肌膚之表,，以祛肌表之水濕,，我們講《麻黃加術》,，《麻杏苡甘湯》，《防己黃芪湯》,，都是為了祛散表濕,，他用了黃芪，用了防己,，多出個防風,，我覺得，和《玉屏風散》之義相近,，走肌表之濕,，還能夠幫助調和營衛(wèi)，或者是來固表,。2,、蒼術和茯苓能夠促進脾運，因為講了黃汗的主因,，是脾運失司,，若能夠升發(fā)陽氣，則幫助利尿消腫,，桂枝配白芍調和營衛(wèi),；生黃芪能夠通達郁陽，再三說是“陽氣被郁”,，他認為,，生黃芪有這個作用。3,、黃柏,、蒼術是《二妙散》不說了，威靈仙,，他認為能夠祛風除濕,，通絡止痛，由于“久痛入絡”的問題,，水郁日久必生瘀血,，所以，針對月經病,，他加了澤蘭葉,，利水化瘀。我那天講,，益母草（坤草）有化瘀和利水的作用,。今天，他用澤蘭,，同樣也是婦科常用藥,，對于水氣病小便不利,，是為了加強利尿的作用，化瘀利水,，實際坤草,、澤蘭都有這樣的作用的。和威靈仙配合,，也是為了更好地通絡和祛濕,、祛瘀，這是陳亦人教授,，他對黃汗的理解,，包括他的臨床經驗。

（2）我想介紹北京時振聲教授,，指導的研究生,，（倪青論文發(fā)表在《國醫(yī)論壇》1997［1］：43），他把歷節(jié)和黃汗作了新的解釋,，因為在本書里面,，一個是說“歷節(jié)黃汗出”，再一個,，就是本篇提到的“黃汗”病,，他直接把這兩個癥狀聯系起來看，認為歷節(jié)黃汗和痛風痛,，就是與血清里面的,，尿酸升高的痛風病，所表現的臨床癥狀相似,，即關節(jié)特別疼痛,，腫脹如周痹。他認為,，痛風是嘌呤代謝紊亂引起的血中尿酸過高,，并沉積于關節(jié)、軟組織,、骨骼,、軟骨、腎臟等處,，一組全身性的疾病,。所以，咱們剛才說的,，這五個條文所顯示的,，與它一一對應，有相吻合的地方,。但是,，他給的提示，就是尿酸性的腎病,，現在叫做痛風性腎病,，在早期的時候，他（病人）可以表現為輕度的腰痛,，和出現輕微的蛋白尿,，當患痛風結石，以及痛風性關節(jié)炎的時候,，是常見的伴隨癥狀,。當結石堵塞了腎小管和腎以下的尿路，可以引起腎絞痛和血尿,，當梗阻尿路的時候,，可以引起繼發(fā)感染，成腎盂腎炎樣的改變,。病程遷延日久,，它就會累及腎小球，導致血肌酐,、尿素氮升高,，而且肌酐清除率下降。所以,，尿蛋白排除減少,，那么，尿酸排除也少,，最后出現尿毒癥的臨床表現,，說和黃汗的癥狀描述很相近的，他都給一一對了,，包括我說的髖骨疼痛下重,，就是說，那個疼痛和尿酸性的腎炎,，表現是一樣的,。最后他就說，仲景先師講到,，“汗沾衣,，色黃如柏汁”，并沒有說身,、目黃染,，他說這個黃汗，和風水,、皮水,、正水,、石水，合在一篇,，以資鑒別,。強調重點，應該見于不同原因引起的水腫病,，和現在講的,，腎性疾病的歸類，以及鑒別診斷方法很合拍,。所以,，體現了辨病與辨證相結合，他讓我們進一步來研究,，黃汗到底為什么屬于水腫病的,，相關內容，現在我已經把黃汗,，從［臨床研究］到［現代研究］,，作了一個介紹，希望通過這樣的學習,，有所啟發(fā),，越是困難的地方，咱們越要搞突破,。

整個第十四篇的內容講完了,，下面我們對《水氣病》篇，作一下小結,。

水氣病脈證并治第十四

　┌概　　念：因氣不化水所致,，以水腫為主癥的一類疾病。

　│分　　類：風水,、皮水,、正水、石水,、黃汗（1）

　│四水脈證┌風┌病因病機：內有水氣,，外感風邪──風邪阻滯肺衛(wèi)，肺失宣降而病水

　│　　│　│水│主要脈證：“脈浮”或“寸口脈沉滑”,，惡風,，骨節(jié)疼痛(有痠重感)，有熱(汗出)

水│　　│　│　│　　　　　以浮腫為主癥,，“面目腫大,，目窠上微擁，如新臥起狀”

　│　　│　│　│　　　　　（腫起于頭面,，目窠先腫,，波及全身）

　│　　│陽│　│　　　　　“按其手足上，陷而不起,，其勁脈動,，時時咳”（1,、3）

　│　　│　│　│臟腑辨證：肺

　│　　│　│　│病　　性：表中之表

氣│　　│　│　└病　　勢：起病急驟,，變化迅速？

　│　　│　│皮┌病因病機：內有水氣,，溢于皮中,，外感濕邪──脾失健運，肺失通調,，

　│　　│水│水│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水氣潴留于皮中

　│　　│　│　│主要脈證：脈亦浮或沉,，不惡風（不汗出），外證胕（跗）腫,，按之沒指

　│　　│　│　│　　　　?。ㄗ沲紫饶[或腫甚），一身面目洪腫,，其腹如故,，不渴，小便不利

病│　　│　│　│臟腑辨證：脾,、肺　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?、5）

　│　　│　│　│病　　性：表中之里

　│　　│　└　└病　　勢：起病緩慢

　│　　│　┌正┌病因病機：腎陽衰弱,，水氣停蓄

　│　　│　│水│主要脈證：喘（腹?jié)M,，浮腫，腫甚）,，脈沉遲　?。?）

　│　　│陰│　│臟腑辨證：腎

　│　　│　│　└病　　性：里中之表

　│　　│　│石┌病因病機：陰寒凝聚于下焦，結于少腹

　│　　│水│水│主要脈證：腹?jié)M不喘,，脈自沉

　│　　│　│　│臟腑辨證：肝,、腎

　│　　└　└　└病　　性：里中之里

　└脈證與預后：脈得諸沉，當責有水,，身體腫重,，水病脈出者死。（10）

　┌病　　因：與風,、水,、濕、熱邪有關

　│病　　機：肺、脾,、腎,、三焦、膀胱,，氣化失調,，導致津液運行不利，水氣停蓄,，泛溢人體各部,。（9、19）

　│要　　點：腎虛氣不化水

　│治　　則┬“腰以下腫,，當利小便,，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”（18）

　│　　　　│“夫水病人,，目下有臥蠶,，面目鮮澤，脈伏,，其人消渴,。病水腹大，

　│　　　　└小便不利,，其脈沉絕者,，有水，可下之,?！保?1）

　│辨證施治┬風水挾熱證──《越婢湯》──發(fā)越水氣，兼清郁熱（23）發(fā)汗法

　│　　　　│風水在表表虛證──《防己黃芪湯》──益氣固表,，利水消腫（22）汗,、利兩法

　│　　　　│皮水挾熱證──《越婢加術湯》──發(fā)汗清熱，除濕利水（5,、25）發(fā)汗法

　│　　　　│皮水表實無汗證──《甘草麻黃湯》──宣肺利水,，和中補脾（25）發(fā)汗法

　│　　　　│皮水陽郁證──《防己茯苓湯》──通陽化氣，表里分消（24）利小便法

　│　　　　│皮水手足逆冷證──《蒲灰散》──清濕熱,，利小便（27）利小便法

　│　　　　└正水表有水氣證──《麻黃附子湯》──溫經發(fā)汗（26）發(fā)汗法

　│血分概念：經水前斷,，后病水，名曰血分,，為病難治（20）

　│水分概念：先病水,，后經水斷，名曰水分,，此病易治（20）

　│氣分病┬病因病機：陽氣衰微,，大氣不轉

　│　　　│治療原則：陰陽相得,，其氣乃行，大氣一轉,，其氣乃散（30）

　│　　　│辨證施治：水飲┬陽虛陰凝──桂枝去芍藥加麻辛附子湯──溫陽散寒,，通利氣機（31）

　│　　　└　　　　　所作└脾弱氣滯──《枳術湯》──行氣散結，健脾利水

　│黃　　汗┬病因病機與脈證（1,、2,、4）

　│　　　　│辨證施治┬衛(wèi)郁營熱，表虛濕遏──《芪芍桂酒湯》──調和營衛(wèi),，祛散水濕（28）

　│　　　　└　　　　└氣虛濕盛陽郁──《桂枝加黃芪湯》──通陽益氣,，化濕解肌

　└五臟水（13～17）

首先說概念，因為本篇的篇名,，是從病機命名的,，氣不化水所致,，癥狀一定是以水腫為主癥的,，一類疾病。分類,，我們按照原文所提示的,，是五水，風水,、皮水,、正水、石水加黃汗,，四水的脈證,，寫上了陽水、陰水,，這得一直到元代朱丹溪,，才把它明確為陽水、陰水,，我現在寫進來,，就是為了讓大家理解，風水,、皮水屬于陽水的范疇,，但是，風水為表中之表,，皮水為表中之里,，首先說，風水的病因病機,，顧名思義,，風挾水,，所以，是內有水氣,，外感風邪,，風邪阻滯肺衛(wèi)，肺失宣降而病水,。主要脈證,，我把第1條和第3條，給大家綜合在一起,，“脈浮”或“寸口脈沉滑”,，這是一個迅即、發(fā)病急驟,，但旋即蔓延周身,，所以，脈從表證,，馬上變成水證,，沉主有水者，“脈沉”,，現在,，脈沉滑，當然是水氣偏盛,，“惡風,，骨節(jié)疼痛”，特別是水病的特點,，應該是有痠重感,，有熱，伴隨汗出,，以浮腫為主癥,，“面目腫大，目窠上微擁,，如新臥起狀”,，也就是提示了它的臨床特點，腫起于頭面,，目窠先腫,，波及全身，腫起來的時候,，“按其手足上,，陷而不起，其勁脈動,，時時咳”,，我特別提到了,，近代醫(yī)學里面，為什么非常注意結合頸動脈的波動,，診斷有意義,，特別是用咳癥來代表，水要影響到肺氣的宣降,，是要咳的,。所以，臟腑辨證為肺,，病性,，表中之表，也可以說陽中之陽,。

皮水,，病因病機是內有水氣，溢于皮中,，外感濕邪,，和風邪沒關系，是外感濕邪,，加內有水氣,，原文里說“里水”，是皮里之水,，內有水氣，所以,，脾失健運,，肺失通調，水氣潴留于皮中,。主要脈證,，把第1條和第5條綜合起來，脈亦浮或沉,，不惡風,，不汗出，那么,，和風邪無關,，外證胕腫，原文是月肉旁的“胕”,，和我們現在寫的三點水的浮腫,，意思一樣。現在,，我為了和風水的特點作一對比,，給大家寫的是提足旁的“跗”,，這也是有根據的，我們［?？保菀蔡崾玖?，“按之沒指”，來提示足踝先腫或腫甚,，下肢腫甚,，“一身面目洪腫”，請大家注意不是“黃腫”,，原文寫的“黃腫”,，一定要給它改成什么呢？也是形容腫勢迅速蔓延,，“洪腫”,，“其腹如故”，而不是象鼓那樣,，這畢竟是陽水,，是屬于在表的陽證、實證,，沒有達到腹水那樣嚴重程度,，所以，如故,，沒有變化,，“不渴”，里無郁熱,，“小便不利”,，臟腑辨證為脾和肺。病性,，表中之里,；病勢，起病相對緩慢,。

正水和石水,，我昨天講了，有關正水的命名,，是因為它責之于腎主水,，所以，它是因腎陽衰弱,，水氣停蓄所致,。主要脈證：喘，脈沉遲,，我們對上,、下條文,，進行“互文見義”的話，它腹?jié)M也應該具備,。另外,，“浮腫、腫甚”補進來,，這是第1條里面,，有關正水的內容，它臟腑辨證是腎,，所以,，是里中之表。

而石水,，為什么是這樣的命名呢,？就象我解釋它的病因病機所說，陰寒凝聚于下焦,，結于少腹,，這種腫滿，已經非常硬滿如石板一樣,，名為“石水”,，所以，主要脈證是腹?jié)M不喘,，這個腹?jié)M的程度非常嚴重,，所以，相對來說喘得輕了,，因為它都已經結于下焦了,，“脈自沉”，病情更為深重,，因此，臟腑辨證為肝和腎,。病性上,，里中之里，也可以說陰中之陰,。

在脈證和預后上,，我們給大家補進來，是在第10條上,，說的是“脈得諸沉,，當責有水”，所以,，沉脈是水病的主脈,，痰飲病的主脈是什么呀,？“偏弦”，特別“偏”字有含義的,，現在說“脈得諸沉,，當責有水”，在這么多的脈證里面,，沉脈和身體腫重,，是水病的特有標志，然后說“水病脈出者死”,。什么叫“脈出”,，我在講脈學時說了，這是《金匱要略》特有的,，按之幾乎就是摸不出來,，上有而下無叫“脈出”，實際也是虛大無根的脈,。因為這一部分的內容,，正是水氣病從命名，到治則范圍內的,。

我們來歸納總結一下,，包括治則，病因,，與風,、水、濕,、熱邪有關,，這是我們自己總結的，結合昨天講的第9條和19條,，實際上,，他又是用脈象，來推論水液代謝,，因肺,、脾、腎,、三焦,、膀胱，氣化失調,，導致津液運行不利,，水氣停蓄，泛溢人體各部。這個條文里面,，特別應該強調的是,，“脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫”,，因為他講的是水液代謝環(huán)流失職,，造成的水腫病，因此,，它不是一般意義上的脾胃虛弱,，脾胃氣衰，若從文理上來看,，它倆是一個對照,，互文就是在說脾胃，因為痰飲的病機要點,，也是水液代謝失常,，但是，責之于脾運失司,，而水氣病的水液,，它一定要泛溢到周身，不是停留在人體局部,，一定要涉及到腎的氣化失職,，因此，我們引了《素問·水熱穴論》,，提到了“腎者,，胃之關也”，因此,，胃氣衰,，就不是單獨在胃的納欲問題上了，脾的運化,，我一直在強調,，是兩個部分，飲食所傷,，一定是脾的運化水谷的功能,，和脾運化水濕的功能失職。現在,，強調的是運化水濕的功能失職，它那個身腫是由于運化不及以后,，影響到氣化所致,，所以，小便不通利是關鍵，水便不利,，水邪無出路,，因此身腫。我非常感到遺憾,，就是新版的六版《金匱講義》,，它在成因上引了那么多條文，就把19條給取消了,，因此,，我特別把9條和19條，聯合起來,，強調水液代謝在腎的氣化失職上,，是水氣病的病機要點，我最后總結這樣的一個病機之后,，腎虛氣不化水為其要點,，而且和痰飲鑒別開來。治則,，到現在我們臨床也是這樣被指導,，“腰以下腫，當利小便,，腰以上腫,，當發(fā)汗乃愈”。那么11條,，原文前面講的仍然是水證,，包括它的目下有臥蠶。請大家注意這里,，就是“目窠上微擁”,，風水條文里面“如蠶新臥起狀”，那“蠶”字是個多出來的字,，一定要去掉,，那應該形容眼胞先腫，象剛睡醒起來的樣子,，“新臥起狀”,，而這里的“蠶”字，是形容腫勢,，就象蠶要匍匐的時候,，要拱起身來，所以壅腫了,，“面目鮮澤”,，水證，“脈伏”，比沉脈更深伏于里,，“其人消渴”,，當然是津不上承的渴癥，“病水腹大,，小便不利,，其脈沉絕者，有水,，可下之”,，這來說明作為標實的高度水腫，如果汗,、利不得法的話,，就得用峻下逐水法，“可下之”,。我特別引了《素問·湯液醪醴論》,，“開鬼門”，發(fā)汗,，“潔凈府”,，利小便，“去苑陳莝”,，可下,，這些治則非常重要。

而辨證施治這一部分,，風水講了兩張方子,，挾熱證用《越婢湯》，發(fā)越水氣,，兼清郁熱,，發(fā)汗法。如果為風水在表表虛證,，用《防己黃芪湯》,，為什么《防己黃芪湯》，既能治風水在表表虛,，又能夠治療風濕表虛,，是取它益氣固表，利水消腫的作用,，是汗,、利兩法。皮水挾熱,，用《越婢加術湯》,，加上白術以后的作用,，不僅是發(fā)越水氣，兼清瘀熱了,，而且，突出白術的健脾散濕作用,。因此,，這個功效，叫做發(fā)汗清熱,，除濕利水,，仍然是汗法。皮水表實無汗證,，用《甘草麻黃湯》,，以麻黃的發(fā)汗力，加上甘草的調和,，宣肺利水,，和中補脾。皮水陽郁證,，請大家注意,，這是在表的陽氣，被皮里之水壅遏,，陽氣被郁,，所以，用《防己茯苓湯》,，利小便法,，通陽化氣，表里分消,。皮水手足逆冷證,，用《蒲灰散》。請大家注意,，在《消渴病》篇里面,，治小便不利，三張方,，第一,，就是《蒲灰散》，蒲灰,，我特別講了,，他（仲景）是用的生蒲黃，《蒲灰散》治療的小便不利,，是濕熱型的,，而且,，可以用于熱淋，現在說,，手足逆冷癥怎么來的,，這里還是得通過清濕熱，利小便,，去除病因,，就是我們說的，“通陽不在溫,，而在利小便”,。這個方，你要說,，這《蒲灰散》是清濕熱,，利小便，怎么能治手足逆冷癥呢,？仍然是陽氣被郁的原因,，要解決陽氣被郁，要通陽,、利小便解決,，關鍵我認為，還是從病因療法上解決,。最后,，就是正水表有水氣證的，《麻黃附子湯》,，因為《杏子湯》是有方名沒有藥,，我最后給大家，介紹了一個任老的經驗點滴,，講了一個同樣是水氣病,，因為給的驅邪路不對，結果腫脹不消,，一個痰飲病,，也是，那個病例,，實際上介紹他用《麻黃附子湯》,，獲效的原因。

血分和水分的概念,，和月經相關的一類水腫病,，“經水前斷，后病水,，名曰血分,，為病難治,，先病水，后經水斷,，名曰水分,，此病易治”，相對而言,，作為調經的話,，特別是閉經，怎么也得看三個月經周期,，臨床是這樣的。

氣分病,，病因病機是“陽氣衰微,，大氣不轉”，就是“陰陽相得,，其氣乃行,，大氣一轉，其氣乃散”,，這個概念,，為什么沒有寫，因為到現在為止,，沒有單獨為氣分病寫個概念的,，我怎么理解的呢？因為這個病,，它也是出現了水飲所作,，比方說，陽虛陰凝的話,，用桂枝去芍藥加《麻辛附子湯》,，請大家注意，不用芍藥的原因,，是因為它影響飲邪的化除,，那么，加《麻辛附子湯》,，全是辛溫,、辛熱、助陽作用的藥,，所以,，它溫陽散寒，通利氣機,，關鍵的目的,，是要達到“大氣一轉,，其氣乃散”，所以,，氣分病,，一定是“陰陽相失”了，陰陽兩者之間不相協調了,，水液代謝的環(huán)流,，不能夠正常發(fā)揮它的功能，他把“大氣一轉,，其氣乃散”的治則,，用這個方子來體現的，就這樣治療,，因此,，桂枝去芍藥加《麻辛附子湯》證，你看它的病位,，是在“心下堅”,，病位在心下胃，助陽溫經這些藥的作用,，就是要振奮胸中之宗氣,，要使“大氣一轉，其氣乃散”,，因此,，強調的溫陽作用，是為了散去寒濕,，因為是水飲所作,，是寒濕之邪，那么,，通利氣機,，目的是為了“大氣一轉，其氣乃散”,，水才能夠通利,，水飲所作的另一個方證，就是脾弱氣滯的《枳術湯》證,，我特別給大家講了,，枳實是一個破氣行滯的藥物，近代的研究,，包括動物實驗藥理研究證明了,，它的破氣作用，恰恰能夠選擇性的,，對于胃的平滑肌,，子宮的平滑?。ㄊ湛s力增強），包括中氣下陷引起的胃下垂,，子宮脫垂,、橫結腸的下垂，在補中益氣丸（湯）的基礎上,，你加枳實,、枳殼，就有很好的升提作用,，因此,，《枳術湯》，現在可以當作一個藥對,，放在調理胃腸功能的方里面,，起什么作用呢？行氣散結,，健脾利水，臨床研究上,，《枳術湯》治療胃下垂的研究,，報道非常多，而桂枝去芍藥加《麻辛附子湯》,，對于心衰等癥,，把氣分心下痞堅、堅滿,，水飲所作,，包括腹水，按照陽虛陰凝的病機,，來認識,。

黃汗，今天剛剛講過,，包括1,、2、4條,，還有28和29條,，辨證施治里面，衛(wèi)郁營熱,，表虛濕遏,，用《芪芍桂酒湯》，特別是苦酒的應用,，共奏調和營衛(wèi),，祛散水濕,。氣虛濕盛陽郁，則用《桂枝加黃芪湯》,，通陽益氣,，化濕解肌。前方是黃芪為主藥,，第二個方,，是以《桂枝湯》為主藥,，加上黃芪,，還是取其益氣固表的作用,。五臟水,，我給大家作了一下聯系,，為什么呢,？這也是張仲景時代,，他所看到的水腫病在臨床表現上,，有的按五臟的病位,，給它進行脈證分析,，和我們所講的四水，兩者之間內在聯系不是很清的,，但是,，作為現在臨床研究有意義，特別是臟腑和經絡辨證相結合,，我特別說了腎水腫的那一部分,，完全都是按照腎經所循行的部位，出現的水腫病變,，所以,，這部分放在這，給大家作為一個參考,。

整個十四篇的內容,，看看是不是體現了，我開始給大家介紹的那幾個特色,，內容既有內涵又有外延,，但是，最終我們應該對本科生要求的,，是概念,、分類強調在四水上，四水當中,，以風水,、皮水的脈證、病因病機，病位,、病性,、病勢，以及主要的辨證施治方藥,，放在風水,、皮水為重點，然后,，就是何為血分,，水分。血分,，水分,，它為什么有難治，為什么有易治,，從病因病機掌握,。水證的特點，第10條“脈得諸沉,，當責有水,，身體腫重，水病脈出者,，死”,，這是預后。關于19條的病因病機,，應結合起來理解，治療原則,，18條,、11條。

好了,，這節(jié)課就到這兒了,，下課休息。