上節(jié)課我們講到清熱祛濕這一節(jié)里邊的當歸拈痛湯,，下面的方是二妙散。

二妙散是個基礎方,，二類方,。二妙散是由蒼朮、黃柏兩味藥組成,。是一個基本的配伍組合,。它針對濕熱下注這個證候,。

主證分析

濕熱下注證。

濕熱下注可以導致很多方面的病變,。我們這個主治里,，涉及到這樣一些方面。

· 濕熱痺證,，由于濕熱下注導致的濕熱痺證,，多屬于下部。腳,、膝,、踝關節(jié)這些方面紅腫疼痛。筋骨疼痛,。同時有濕熱下注,，形成紅腫疼痛,。

· 痿證,。濕熱可以引起痿證。導致兩腳痿軟,。包括一些中風后遺癥,，這些痿軟當中也有這種濕熱型的。

· 婦科方面,，可以造成濕熱帶下,。帶下黃稠，腥臭,。

· 皮膚科方面,，可以形成下部的濕疹、濕瘡,。

這些病雖然說病種不同,，但從病機來說，都以濕熱下注為基礎,。所以它這個舌苔黃膩,，反映了濕熱的一些舌像上的共性。這是二妙散的主證病機分析,。

功用(治法)

燥濕,。(側重在清熱燥濕)

我們前面談到，在整個清熱祛濕這一章里邊,，絕大多數(shù)的方,，以清熱利濕為主，這個方和前面所講的王氏連樸飲,，突出燥濕問題,。尤其這個方，它作為二妙散，是以燥濕為主的,。

方義分析

蒼朮健脾,，濕邪產生往往和脾失健運有關,。

應用

二妙散是個基礎方，很少就用這兩味藥,。往往作為一個小的組合,。配合在其他的相應方劑之中。

辨證要點

足膝腫痛,，小便短赤,，舌苔黃膩。(都屬于下部,，濕熱下注引起的一些最基本的臨床表現(xiàn),。)

隨證加減

要針對濕熱下注發(fā)生的不同病種，加減不同的藥物,。

· 濕熱痿證,，多加祛風滲濕除痺的豨薟草，木瓜,，萆薢,。

· 濕熱腳氣，加薏苡仁,、木瓜,、檳榔。

· 下部濕瘡,、濕疹,，可以加土茯苓、赤小豆,。增加利濕解毒,。

這是二妙散，是治療濕熱下注,，以燥濕為主的一個基礎方,。我們就作一些重點提示。

組成

二妙散加川牛膝,、苡仁,。

功用

清熱利濕,，舒筋壯骨。

主治

濕熱痿證,，兩足麻木,、痿軟、腫痛,。

現(xiàn)在臨床上一般四妙丸運用要多一些,。因為二妙散里邊加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸,，加藥以后的變化,，在利濕方面增強了，牛膝可以活血通經舒絡,，所以清熱利濕,，舒筋壯骨，這個力量增強了,。它可以用來治療虛熱的痿證,。有常配伍治療濕熱痺證，兩腳麻木,、痠軟,、腫痛,，由濕熱下注導致的,。二妙散變成四妙丸。四妙丸適應性更強一些,。

祛濕劑的第二節(jié)我們討論完了,，很大一部分是一類方，包括茵陳蒿湯,、八正散,、三仁湯、甘露消毒丹,。這些都是一類方,，重點方。期它一些二類方,，包括連樸飲,、當歸拈痛湯、二妙散,，我們都做了一些重點提示,。

第三節(jié) 利水滲濕

利水滲濕就是利小便。使水師從利小便給條出路,。這個方法是在治濕病當中,，一個很重要的方法,。“治濕不利小便非其治也。”所以直接以利小便為主的方法治療濕病,。一些名方就放在這一節(jié)里,。

適用病證

水濕壅盛的水腫，泄瀉,、淋濁,、癃閉等證。(共同特點是水濕壅盛,，水濕壅滯比較重,，反應在水濕壅盛，泛濫體表,，產生水腫,。水濕壅滯，下走腸間,，形成泄瀉,。水濕阻滯在下焦，影響膀胱氣化,，導致小便淋濁,，嚴重的可以癃閉不通。都是水濕影響氣化所造成,。)

配伍藥物

利水滲濕藥((為主) + 健脾藥 + 溫陽化氣藥或養(yǎng)陰藥

考慮到水濕之所以壅滯,，往往跟脾不運濕有關，所以同時配合健脾藥,，而且水液的壅滯不得氣化,，也有和陽氣不足不能化氣有關，而利水藥的使用,，以利水為主這種方法,，要考慮到不要傷陰，所以也要配溫陽化氣藥,，或者養(yǎng)陰藥,。

主證分析

膀胱氣化不利的蓄水證。

太陽表邪未解 → 循經傳腑 → 膀胱氣化不利 → 蓄水證,。

五苓散是一個名方,。是《傷寒論》上一張代表方。膀胱氣化不利的蓄水證是它主治的一個重要方面,。原來在《傷寒論》提到的蓄水證的造成,，它是有太陽表邪未解，傷寒的寒邪,，風寒之邪侵犯人體體表,，病邪就要由表入里,，表證沒有得到很好的徹底解除，它可以循經傳腑,，順太陽經脈進入太陽之腑,，太陽之腑就是膀胱。外邪入里過程當中,，往往會化熱,，一定程度的化熱，傳到膀胱,，膀胱水腑,，本身是“膀胱者，州都之官,，津液藏焉,，氣化則能出矣！”,，貯藏津液,，那和外邪入里，循經傳腑之熱相結合,，就成水熱互結,。這里的水熱互結，這個水主要是氣化不利造成,。熱程度不重,，所以雖叫水熱互結，但主要強調了氣化不利,。蓄水的標志是小便不利,，小便不利,，水蓄膀胱,，不得出路。往往小腹,、少腹有滿脹的感覺,。

臨床表現(xiàn)

第一個是蓄水證，

· 表邪未解：頭痛微熱(微有表證,，如全部入里,，可以沒有表證)
用五苓散外邪全部入里，或者表邪還在,，有沒有表邪都可以使用,，關鍵在你靈活運用。

· 水蓄膀胱：小便不利(*蓄水證*)

· 氣化不利：渴欲飲水

· 水氣上逆：水入即吐(*水逆證*)

· 水邪泛濫：水腫,、泄瀉,、臍下動悸,，吐涎末而頭眩；短氣而咳,。

五苓散證臨床表現(xiàn)可以比較復雜,，除了蓄水證以外，傳統(tǒng)上這個方還擅長于治療水逆證,。什么叫水逆證呢,？水蓄在下焦，氣化不利,，水不能正常布散,，會造成某些地方缺乏津液濡潤，產生水蓄下焦,，反而上部口渴,。口渴想喝水,，但是水入即吐,，因為下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利,，不得出路,。水氣上逆，造成了水入即吐,。所以它這個既有蓄水證,，又有渴欲飲水、水入即吐,，這種叫水逆證,。

這里要說明，五苓散證這個“蓄水證”三個字,，是五苓散證的一個專有名詞,，水逆證指的也是五苓散證，這個渴欲飲水,、水入即吐這個專有的,。因為蓄水和蓄水證不同，蓄水可以在各種病證當中,，水濕停留在某個局部都可以叫它蓄水,，但你提到“蓄水證”，那必然是指的五苓散證,。必然指的是五苓散證,。就像我們前面在理血劑，活血祛瘀證里邊講到的桃核承氣湯證,，桃核承氣湯證我們把它叫“蓄血證”,，外邪入里化熱,，循經傳腑到膀胱，熱和血結造成蓄血癥,。而“蓄血”只要瘀血停留在某個局部都可以叫蓄血,。但是叫蓄血證，那就是專指桃核承氣湯證,。五苓散證所說的蓄水證也是這樣,。你提到“蓄水證”那就是專指五苓散證。提到“水逆證”,，就是專指五苓散證里邊渴欲飲水,、水入即吐這個證候。

因為一般的水氣上逆,，水濕停留在,，比如說以后我們講到“苓桂朮甘湯”，停在中焦,，它也可以引起水氣上逆,，這里水是停留在膀胱，在下焦,。造成了水氣上逆,，而這種水氣上逆的表現(xiàn)，除了渴欲飲水,、水入即吐以外,，還可以反應在下面所講的吐涎末而頭眩、短氣而咳,，都是水蓄下焦,，水逆向上?？梢砸鹜孪涯?，一陣陣水氣上逆，頭眩,，水氣上逆,，臍下動悸。這水蓄下焦,，水邪要泛濫，以水逆的形式出現(xiàn),。臍下,，注意這個部位是下焦，臍下水氣上逆造成動悸,。悸動不止,。吐涎末而頭眩也是水氣上逆所造成,。水氣上逆，上干清陽,，頭眩,，水氣上逆可以咳吐涎末，短氣而咳,，水迫上焦,，水氣上逆可以短氣而咳，水邪泛濫也可以造成水腫,、泄瀉,；水邪泛濫，泛于體表為水腫,，水走腸間成泄瀉,。這都是一種水蓄下焦以后，水邪泛動以后的各種可能性表現(xiàn),。

所以對于五苓散的主治,，看起來比較復雜，要把握它的病機,，那就是說它是一種膀胱氣化不利,，造成水蓄下焦，是個基本的病機,。水蓄下焦以后,，它的主癥小便不利，如果小便利的話,，水邪有出路,，就不會蓄于下焦，不會上逆了,。由于停蓄下焦,，水邪上逆泛濫，就出現(xiàn)這么多可能性的變化,。這是五苓散的主治證候的病機分析,。

從這個分析來看，非常重要的是膀胱氣化不利,，同時有水氣上逆,。

功用

利水滲濕，溫陽化氣,。

利水滲濕就是說水蓄下焦,，水邪程度較重，所以要較集中的利水滲濕的藥物，治其標,，解決它當務之急,。溫陽化氣是考慮到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利,，小便不利由于膀胱氣化不利,，所以實際上這個方從內因來講，這個體質往往還有脾失健運,，還有陽氣不足不能溫化這個內因,，還有這個原因，這個基礎,。所以五苓散體現(xiàn)的功用,，或者說治法，是利水滲濕和溫陽化氣相結合,。

方解

五苓散里哪個是君藥,，可以說歷來的爭論討論很多。有的說澤瀉是君藥,，這個說的比較多,，包括《醫(yī)宗金鑒》和我們好幾版教材：也有的以茯苓為君。也有些局部地區(qū)教材以白朮為君,。也有說到以桂枝為君的,，因為它溫陽化氣。在這里我們認為,，五苓散里用量最大的藥是澤瀉,，而且全方的功用突出在利水滲濕，澤瀉偏寒,，因為這個證候形成,，既有陽不化氣的一面，又有水熱互結的標證,，所以澤瀉可以做為君藥,。治標，全方利水滲濕,，治標為主,。它用量最大。豬苓茯苓都有良好的滲濕利水作用,，和澤瀉聯(lián)用,，也是后世經常模仿使用的,，利水的一個基本結構,。茯苓本身還有健脾作用,，茯苓和白朮相配，是健脾祛濕的,。屬于治本,，緩治法。健脾祛濕的常用組合,。像四君子湯這些里邊,，遇到很多這類的結構。白朮,，健脾燥濕,，屬于治本，考慮到水濕形成,，都和脾不健運有一定關系,。所以健脾燥濕。白朮和桂枝相配,，又是溫陽健脾的一種基本結構,，溫陽氣，化津液,，健脾運,，燥脾濕，這一種基本結構,。桂枝在方中雖然是佐藥,，它藥起到兩個作用。(1)有表邪的情況下,，桂枝能夠解表,。這個方原來是外感寒邪，由表入里,，循經傳腑,，所以前面提到有可能表證還未解。還有一定表證的時候,，桂枝能夠發(fā)散寒邪,，能夠解表。(2) 桂枝能夠溫陽化氣,，溫陽化氣有助于溫化水濕,。(3)桂枝還可以平沖降逆。特別是桂枝和茯苓同用,。擅長于治療水氣上逆,。茯苓,，下可以淡滲利水，同時它擅長于平水氣的上逆,。桂枝也擅長于平沖,，但是它和茯苓相配以后，針對水氣上逆這個作用就更好,。這是一種常用的配伍組合,。

這樣五味藥相配，以利水滲濕為主,，兼顧了溫陽化氣治本,，同時治療水逆證，有較好的平沖降逆作用,。

五苓散是很好的利水滲濕,、溫陽化氣，治療水蓄下焦的一張常用方,，基礎方,。它還是帶有基礎方的特點，它包含了很多常用的配伍組合,，比如澤瀉,、豬苓的組合，豬苓,、茯苓的組合,，茯苓、白朮的組合,，桂枝,、白朮的組合，都是后世常常根據(jù)張仲景用方,，啟發(fā)以后,，形成的一種常用配伍組合。

臨床運用

辨證要點

小便不利,，舌苔白,，脈浮或緩。

辨證要點,，小便不利是第一位,，舌苔白，脈浮或緩,。苔白反映整個證偏寒,，偏于陽氣不足，脈浮可以有表證,，如果脈緩,，那反映出水不化氣,，陽氣不足。所以有沒有表證,，五苓散都能用,。如果有表證，桂枝量可以增大,。

隨證加減

· 水腫兼表證,，和越婢湯,；

越婢湯本身是用麻黃,、石膏相配，我們在前面的麻杏石甘湯后面,，這個附方里有越婢湯,，是治療風水證的。外邪化熱引起肺氣宣降失常,，水道不通,，泛濫成風水，配了五苓散,，實際上宣肺行水方法,，和利水滲濕方法相結合。宣肺行水同時還能解表,。利水滲濕呢,，消水腫力量較大，我們經常說“肺為水之上源”,，通過宣肺來行水,，是開源來導流，而五苓散本身利水力量又較強,，和越婢湯相合以后,，應該說開源導流相結合。宣肺行水,、利水滲濕力量都較強,。所以治療水腫而且兼有一定表證的，用五苓散和越婢湯相結合,。效果較好,。

· 水濕壅盛，和五皮散：

如果水腫,，水濕很壅盛,，水邪很重，有時腫得皮膚發(fā)亮,，要增加這種利水作用,，還可以用五苓散和五皮飲相結合,。五皮飲在后面，這一節(jié)的后面,，最后一個方,，五皮散。有較好的,，利水結合行氣,，淡滲利水和行氣相結合的方法，增加全方的利水滲濕作用,。

· 泄瀉偏于熱者,，去桂枝，加車前子,、木通,。

如果用于泄瀉，這方也常用于泄瀉,，本身白朮就可以健脾,，白朮茯苓常用于健脾，通過健脾祛濕來達到止瀉的目的,。泄瀉偏熱者,，因為純用五苓散治泄瀉，它是通過“利小便以實大便”,，同時結合健脾除濕來止瀉,。泄瀉偏熱的，五苓散里桂枝辛溫就不適合,，五苓散去掉桂枝叫四苓散,，利水力量還是利水健脾，這個力量保持著,，加車前子,、木通，增加利水力量,。通過“利小便實大便”,，車前子、木通本身還是寒性藥,，有清熱作用,，適用于濕熱泄瀉，偏于熱證,。

五苓散既是常用方,，單獨使用臨床也有。但是也可以和其他方合方,，或者加減使用,。作為復方的一部分,。所以也是一種治法的一種基礎。它有一種溫陽健脾,，和利水滲濕這種治法相結合,。以利水滲濕為主來治療水濕病變。在臨床運用很寬,，范圍很寬,，也是一個人們很喜歡用的常用方。祛除水濕力量也較大,。當然還側重是一種陽不化氣,，氣化不利，陽氣不足的這個原方比較適用,。

組成

五苓散合平胃散,，蘇子、烏梅,、煎湯送下。未效,，加木香,、砂仁、白朮,、丁香煎服,。

胃苓湯是個常用方，我們說五苓散還包括平胃散,，這些都有基礎方的特點,。胃苓湯是用這兩個基礎方合并。胃苓湯組成主要是五苓散加平胃散,。用少量一點蘇子,、烏梅，煎湯送服這兩個藥,。運用當中,，如果治療泄瀉，它主要用于暑濕泄瀉,，泄瀉還不好,，可以加木香、砂仁,、白朮,、丁香這一類，增加化濕健脾這類作用,。

功用

祛濕和胃,，行氣利水,。

主治

夏秋之間，脾胃傷冷,，水谷不分,，泄瀉如水，以及水腫,，腹脹,，小便不利者。

夏秋之間很多是水濕較重,，容易傷濕了,。脾胃如果受到寒濕之氣，傷了脾胃,，濕走腸間,，水谷不分，泄瀉如水,，也就是說水瀉,，泄瀉水分較多。濕濁較重的這一類,。以泄瀉為主,，臨床用于泄瀉為主。同時也能用于水濕泛濫引起的水腫,。如果水腫腹脹,，一般都小便不利，小便(水濕)不得出路,，而胃苓湯在臨床運用用于泄瀉更多,，水腫也可以使用，當然還可以配合水腫形成的一個根本原因,。加減運用了,。用于泄瀉，水瀉,，這是個主治當中,，最常用、最主要的方,。因為它功用以利水,，利小便可以實大便，這也是中醫(yī)對于泄瀉的一種治法,。利水同時,，五苓散里邊有利水的藥物，平胃散里邊它有一種燥濕和胃的，同時其中厚樸這些也有行氣作用,。所以兩方結合以后,，體現(xiàn)了祛濕和胃，行氣利水相結合,。既恢復脾胃的功能,，又祛除水邪，達到治泄瀉的目的,。這是個常用方,。

五苓散和豬苓湯是一對，都是治療水蓄下焦的,?？梢员容^的學習，通過比較的學習,，來掌握這兩個方的運用特點,。從主治證候的病機來看，說它水熱互結證,，它仍然水蓄下焦,，但是它比較突出的是水熱互結。五苓散癥的病機,，是水蓄下焦影響膀胱氣化不利,，這兩個有區(qū)別。從豬苓湯證形成原因,，《傷寒論》上提到是傷寒，傷寒之邪是表邪,，由表入里,，郁而化熱，傳到下焦,，和水相搏結,，形成水熱互結，但由寒邪入里化熱當中,，熱像較顯著,，就產生熱傷陰津的特點，所以豬苓湯和五苓散在病機分析上,，有這樣一個顯著的區(qū)別,。外邪入里之后，豬苓湯證化熱明顯,，造成水熱互結,，而且這個水熱，這個熱邪還有明顯的傷陰的特點。五苓散證,，外邪循經傳腑,，影響膀胱氣化，導致膀胱氣化不利,，而且從體質特點,，這類病人本身有一種脾胃陽氣不足，水不化氣了,，不能溫陽化氣,。脾失健運，陽不化氣,。有一些這方面虛弱的基礎,。這是和豬苓湯證不同的方面。

臨床表現(xiàn)

· 水熱互結,，氣化不利：小便不利,。

· 熱灼陰津：發(fā)熱，口渴欲飲,。

· 熱擾心神：心煩不寐

· 水邪泛濫：咳嗽,、嘔惡、下利

· 舌脈：舌紅苔白或微黃,，脈細數(shù),。

兩個方都有小便不利，為什么呢,？水蓄下焦,，氣化不利，都會有小便不利,，如果小便利了,，水就不會蓄于下焦，但豬苓湯證由于入里所化之熱,，灼傷陰津,，所以它有比較明顯的發(fā)熱，首先入里化熱有發(fā)熱,，灼傷陰津,，可有口渴欲飲。有口渴,，要喝水,。這個和五苓散證不同?？诳?。當然一般喝水由于小便不利，喝水也不會多了。但是豬苓湯證不像五苓散證那樣,，渴欲飲水,，水入即吐。熱擾心神是指的熱邪不但傷陰,，還擾亂心神,。所以產生心煩失眠這些主治。心煩失眠,，熱像明顯,。水蓄下焦也會引起泛濫，水邪犯肺可以咳嗽,，水邪犯胃,，惡心嘔吐，嘔惡,，水走腸間也能引起下利,。所以它也有水濕泛濫特點。舌脈,，兩個方也不同,。豬苓湯證由于它有熱，外邪入里化熱,，它明顯有熱,，而且傷津，所以舌苔,，舌質可以紅,。根據(jù)熱像的程度不同，苔可以白,，或者微黃,。脈來一般細數(shù)。細數(shù)的麥反映既有熱像,，又有一定的陰傷。這是豬苓湯證的一個主治證候分析,。

歸納一下,，豬苓湯證的主治證候，它是一種水熱互結在下焦,，有一定的陰傷,，不像五苓散證是膀胱氣化不利，水蓄下焦,，蓄水證,。有一定的陽不化氣。這兩個是比較明顯不同。所以由于熱像明顯,，豬苓湯證才會有發(fā)熱,，口渴欲飲，心煩不眠,，這一些熱像的表現(xiàn),。

功用

利水(為主)，清熱,，養(yǎng)陰,。

這和五苓散功用不同，五苓散功用也是以利水為主,，但是它有溫陽健脾作用,。通過溫陽健脾來增加水氣的溫陽化氣。豬苓湯由于水熱互結,，熱邪明顯,，同時傷陰，所以利水,，清熱,，養(yǎng)陰相結合。

方解

豬苓,、澤瀉相配是常用的一種組合。利水滲濕,，利水力量較大,。茯苓也是臣藥，用它在這里以利水滲濕為主,，我們一看前面的三味藥,，三個利水滲濕，利小便為主,。這三味藥和五苓散中間是一樣的,。而這個方里，佐藥的兩味藥和五苓散里邊,，白朮,、桂枝就不一樣。用的是滑石和阿膠,。還是要從把握這個病機特點來理解,，由于這個熱邪,，豬苓湯明顯，它水熱互結,，滑石利水清熱力量較好,，所以滑石配在這個方里，全方增加了它的寒涼程度,。寒涼清熱的力量,，清解水熱互結。既利水滲濕,，又能清泄熱邪,。用阿膠是考慮到水熱互結，又有一定的傷陰,，所以整個的豬苓澤瀉茯苓三味利水滲濕藥,，結合了滑石的甘寒清熱利水，和阿膠的滋陰養(yǎng)血,。全方體現(xiàn)利水,，清熱，養(yǎng)陰相結合的方法,。

配伍特點

利水不傷陰,，滋陰不礙濕。

雖然利水力很強,，比五苓散強得多,，因為它配了滑石進來，但利水不傷陰,，利水藥多了苦其傷陰,，配阿膠之后，達到利水不傷陰這個作用,。這種水熱互結,，滋陰藥會不會礙濕呢？水濕重,，由于滋陰藥和這種利水藥同用,，滋陰又不會礙濕。這是配伍特點,，它實際上是邪正兼顧,，利水不傷陰，滋陰不礙濕,。全方仍然是以利水為主。兼顧清熱養(yǎng)陰,。

因本方中阿膠有止血功效,，阿膠既能滋陰養(yǎng)血,，又能止血，故又可用于因水熱互結在下焦,，同時熱邪灼傷膀胱血絡(熱傷血絡),，所致血淋而小便不利者，體現(xiàn)利水通淋,，清熱止血功用,。所以豬苓湯不但用于水熱互結下焦，小便不利者,，而且豬苓湯還可以用于血淋,。在利水通淋的同時，兼有清熱止血的功效,。

關于豬苓湯的臨床運用,，我們下一節(jié)課再討論。