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作者/田雨河,； 編輯/陶有強(qiáng) 【提要】 學(xué)習(xí)《傷寒論》30年來不得其要，2013年至今有幸跟師衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院經(jīng)方大師馮世綸教授學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)始有所悟,，用于臨床驗(yàn)證了經(jīng)方之療效,。馮老指出：六經(jīng)是六經(jīng)證候的臨床表現(xiàn)，如果證候不存在的話,，那么六經(jīng)也就不存在啦,！又反復(fù)強(qiáng)調(diào)：辨方證是辨證的尖端。在馮老經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,，以28條的運(yùn)用為代表,，作為跟師學(xué)習(xí)的總結(jié)性文章，以報(bào)答馮老傳承之恩,。 《傷寒論》“辨太陽病脈證并治上”第28條“服桂枝湯,，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無汗，心下滿微痛,，小便不利者,，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,。” 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生姜（切） 白術(shù),、茯苓各三兩 大棗十二枚（擘） 上六味,，以水八升，煮取三升,，去滓,。溫服一升。小便利則愈,。本云桂枝湯,，今去桂枝加茯苓白術(shù)。 本節(jié)重點(diǎn)論述桂枝湯的主證,、主脈,、主方以及隨證加減，尤其體現(xiàn)了《傷寒論》16條：“太陽病三日,，已發(fā)汗,，若吐、若下,、若溫針,，仍不解者，此為壞病,，桂枝不中與之也,，觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。”辨方證是辨證的尖端的用方思想,，更為可貴的是治不得法后的重新辨證理念,，以及服方得效的衡量標(biāo)準(zhǔn)。28條的前半部分?jǐn)⒆C看似桂枝湯方證,，然用桂枝湯后仍似桂枝湯證如故,，再詳細(xì)觀察病情變化時(shí)，才發(fā)現(xiàn)患者雖似頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，但無汗一證有別于桂枝湯方證，28條后半部分又?jǐn)⒆C為心下滿痛,，小便不利者,，這就說明了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”的根本原因在于里飲影響了表氣,，表氣不利,，郁而發(fā)熱,，內(nèi)濕阻遏清陽之氣則頭項(xiàng)強(qiáng)痛，仲景據(jù)證而選用除里飲的茯苓,、白術(shù)，所以方后云：小便利則愈,，而不是汗出則解,，故爾桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。又因?yàn)樵l(fā)汗或下之傷及陰液,，所以用芍藥,、甘草酸甘化陰，生姜,、大棗調(diào)和脾胃以復(fù)脾運(yùn)濕之功,。本方應(yīng)該是增水行舟促進(jìn)人體水液（代謝）的良方。 驗(yàn)案舉例： 劉某某,，女,，26歲，初診于2014年2月10日,，患者于2014年2月2日發(fā)熱（38.9℃）,，惡寒，微汗,，頭痛項(xiàng)強(qiáng),，不欲食，白帶多,，素月經(jīng)正常,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生輸能量，抗生素,，清開靈（量不詳）已三日,，仍如故，又加服桂枝湯一日一劑,，約五日后,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱,，無汗,，脈浮，舌苔薄白,，他醫(yī)因無汗又服麻黃湯一劑,，仍無汗，胃脘滿痛不欲食,，小便減少小腹?jié)M,，豁然想到這不是“無汗,，心下滿微痛，小便不利者嗎,？這不是里飲影響氣化使表氣不通嗎,？為什么初服桂枝湯，繼服麻黃湯,，仍無汗,，表不解呢？頓時(shí)急于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：芍藥15g甘草10g 生姜三片 大棗4枚 白術(shù)15g 茯苓15g 一劑水煎服,，服第一煎微汗,，小便暢利，服第二煎體溫降至37.2℃,，身體爽快,，服第三煎欲飲食心下舒。歷時(shí)十日的一劑痊愈,?；颊呱跏歉屑ぁ?/p> 馮老指出：“六經(jīng)是六經(jīng)證候的臨床表現(xiàn),，如果證候不存在的話,，那么六經(jīng)也就不存在啦?！庇种赋觯骸氨娣阶C是辨證的尖端,。”胃脘不適不欲食而痛,，不是心下滿微痛嗎,？小便減少、小腹?jié)M不是小便不利嗎,？衡量服藥后有效的標(biāo)準(zhǔn)是“小便利則愈,。”正所謂“治濕不利小便非其治”也,，所以由于里飲而影響表氣出現(xiàn)了疑似表證的桂枝湯證,，用桂枝湯、麻黃湯是非其治也,。 馮老指出：學(xué)習(xí)經(jīng)方要從方證入手,，有是證用是方，方可效如桴鼓,。28條的臨床實(shí)踐,，使我深深感到，方證是經(jīng)方的靈魂。28條的脈證應(yīng)該是：發(fā)熱惡風(fēng)寒,，頭痛項(xiàng)強(qiáng)身無汗,，胃脘不適痛而滿，小便不利小腹?jié)M,，舌淡苔白脈浮軟,，治以養(yǎng)陰利尿，從健脾和胃除濕論治,，方用養(yǎng)陰化濕的苓芍術(shù)甘湯相對于溫化痰飲的苓桂術(shù)甘湯,。 一年的跟師學(xué)習(xí)感悟到讀經(jīng)典必須做臨床，跟名師必須思考選方用藥的真諦,。從臨床療效中學(xué)習(xí)經(jīng)方。 作者簡介： 山西省孝義市中醫(yī)院副院長兼脾胃科主任,； 山西中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師,； 馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)傳承班第一期學(xué)員 |
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