小續(xù)命湯是古人治療中風(fēng)從外風(fēng)立論的代表方,，汪昂《醫(yī)方集解》祛風(fēng)之劑首列此方,，稱其為“六經(jīng)中風(fēng)通劑”。在唐宋以前是治療中風(fēng)病的常用方劑,，唐宋以后,，特別是金元時期，由于內(nèi)風(fēng)立論的出現(xiàn),，如劉完素的“火熱論”,、李東垣的“氣虛論”、朱丹溪的“濕痰論”,，中風(fēng)的論治從此改觀,，小續(xù)命湯的使用便受到冷落，尤其是近代小續(xù)命湯幾乎被棄用,。筆者在診治1例多發(fā)性硬化患者及1例頭痛,、耳鳴患者的過程中運用該方加味，效如桴鼓,，因此對該方有了更深刻的認識?，F(xiàn)結(jié)合病例介紹如下,。

1 典型病例
案例1：患者，女,，70歲,，2010年10月8日就診。以“頭痛,、視物模糊,、雙下肢麻木、乏力4年”為主訴,，訴4年前冬天可能因勞累感受風(fēng)寒,，出現(xiàn)“感冒”伴頭痛、頭重,，經(jīng)治療好轉(zhuǎn),，但頭痛無明顯改善。頭痛以右眼眶周圍至頭頂如披荊棘,，全頭如有人用勁扯拔頭發(fā),，遇冷風(fēng)或時有深夜時加重，發(fā)作時如帽緊縛或如刀劈,，自覺頭在縮小,，驚恐不已，后出現(xiàn)視物模糊,，復(fù)視,，雖行平地卻如走下臺階。給予中西藥物治療（西比靈,、鎮(zhèn)腦寧等）癥狀無改善,，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血尿糞常規(guī)、生化全套,、心電圖,、B超等均正常，行鼻咽鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常,，顱腦MRI提示：腦白質(zhì)、胼胝體處脫髓鞘病變,。診斷為多發(fā)性硬化,。予以激素及甘露醇等對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn),，曾于3年前有大約2個月的緩解期,，當(dāng)時除偶有輕微頭痛外，其余癥狀消失,，亦停用激素,。后無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀,，予以激素及甘露醇等對癥處理，此后癥狀反復(fù),，停激素后復(fù)發(fā),，且先后出現(xiàn)尿頻、尿急,，尤以夜尿頻多（起夜3～6次）,，腰痛及雙下肢麻木，全身乏力,。于是用小劑量激素加芬必得,、正天丸、維生素B12或銀杏葉片等維持至今?，F(xiàn)除以上癥狀外,，自覺右側(cè)面部皮膚增厚變粗糙，伴有蟲行感,。查體：神志清楚,，黃胖體質(zhì)，精神差,，對答切題,，步態(tài)不穩(wěn)，右眼裂稍小于左眼,，額紋存在,，伸舌居中無偏斜。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：垂直復(fù)視,，右眼外展稍受限,，雙下肢淺感覺減弱，雙下肢肌力Ⅳ級,，右下肢肌力Ⅳ+級,，肌張力及腱反射稍亢，巴氏征（-）,。視力左4.8,，右4.6，余無特殊,。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化,。中醫(yī)證候：神疲，少氣懶言,，四肢不溫,，面色黯黃，黃胖體質(zhì),，舌質(zhì)黯淡,，苔薄白潤,，脈弦細。中醫(yī)診斷：中風(fēng),。根據(jù)六經(jīng)辨證乃太陽,、少陽、少陰合??；證屬腎陽虛損，陰寒內(nèi)盛,。治則：辛溫發(fā)散以祛風(fēng)通絡(luò),，益氣活血以溫陽扶正。予小續(xù)命湯加味：炙麻黃6 g,，制附子20 g,，細辛6 g，黨參15 g,，黃芩6 g,，桂枝10 g，白芍12 g,，杏仁10 g,，防風(fēng)10 g，生姜10 g,，甘草6 g,，黃芪20 g，葛根20 g,，柴胡12 g,，法半夏10 g，大棗20 g,。水煎服,，每日1劑。服藥3劑后,，自感頭痛已愈十之八九,，自行停激素及其他藥物，因外出可能感風(fēng)寒,，出現(xiàn)惡心欲吐,，自服紅糖生姜湯一碗，遍身微汗后覺精神爽快,，無其他不適。囑甘草,、柴胡,、大棗的量減半,，繼續(xù)服藥。服藥4劑后,，出現(xiàn)口唇起水泡,，不痛，偶有干咳,，無口干,、咽痛、口渴,、欲飲冷等熱象,，精神、睡眠,、飲食均佳,，大便正常，考慮為陽藥入陰引起的排病反應(yīng)[1],，囑繼續(xù)服藥,。服6劑藥后，除尿頻外諸癥釋除,，口唇水泡也消失,。囑其隔日服藥1次，繼服3劑以鞏固療效,，并囑自服右歸丸或參茸衛(wèi)生丸調(diào)理月余,，尿頻癥狀緩解。隨訪1年,，無復(fù)發(fā),。

案例2：患者，女,，55歲,，2011年5月18日就診。訴2年前春天,，因“感冒”出現(xiàn)畏寒,、流涕、咳嗽,，伴頭痛,、頭重，經(jīng)治療好轉(zhuǎn),，頭痛也有所改善,，隨后出現(xiàn)耳鳴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予復(fù)方丹參、西比靈,、尼莫地平等治療,，無明顯效果，每遇勞累后癥狀加重,，近半年來出現(xiàn)聽力下降,。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血尿糞常規(guī)、生化全套,、心電圖,、B超等均正常，顱腦CT提示：未見異常,。查體：神志清楚,，精神差，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常,。西醫(yī)診斷：血管性頭痛,，神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)證候：神疲,，面色黯黃,，四肢不溫，偏瘦,，舌質(zhì)黯淡,，苔薄白潤，脈浮緊,。中醫(yī)診斷：頭痛,，耳鳴；證屬脾腎陽虛,，瘀阻耳竅,。治則：辛溫發(fā)散以祛風(fēng)通絡(luò)，益氣溫陽兼顧扶正,。予小續(xù)命湯加味：炙麻黃6 g,，制附子20 g，細辛6 g,，黨參15 g,，黃芩6 g，桂枝10 g,，白芍12 g,，杏仁10 g，防風(fēng)10 g,，川芎10 g,，生姜10 g,，甘草6 g，黃芪20 g,，葛根20 g,，柴胡6 g，法半夏12 g,，大棗20 g。水煎服,，每日1劑,。服藥3劑后，自感頭痛,、耳鳴減輕,。效不更方，繼服7劑,，諸證盡除,。隨訪半年，無復(fù)發(fā),。

2 討論
筆者在診治該例多發(fā)性硬化的患者時,，因其頭痛、復(fù)視癥狀特別突出,，運用六經(jīng)辨證,，參考《舒馳遠傷寒集注》對頭痛的診治，擬用麻黃湯開門逐寇,，桂枝加附子湯調(diào)和營衛(wèi),、溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗以防麻黃湯發(fā)汗太過,，小柴胡湯和解少陽,，祛邪護正、暢通樞機時,，發(fā)現(xiàn)三方組合后竟與小續(xù)命湯相似,，遂在小續(xù)命湯的基礎(chǔ)上加味。因考慮患者病情日久,，予以細辛破陳寒,、黃芪補氣，竟又如加入麻黃附子細辛湯及黃芪桂枝五物湯,。麻黃附子細辛湯與少陰中寒引起的頭痛相對應(yīng),，黃芪桂枝五物湯更適合氣虛血痹中老年人使用。方中麻黃,、防風(fēng),、杏仁,、生姜辛溫散寒祛除外風(fēng)；黨參,、附子,、桂枝、甘草益氣助陽,；加葛根解肌生津,、升陽以助麻黃解表；加黃芪補氣,，助黨參扶正固本,；黃芩清上焦之熱，助半夏,、柴胡和解少陽,。全方寒熱并用，攻邪而不傷正,，補虛而不留邪,，乃攻補兼施之法。小續(xù)命湯中麻,、桂辛溫發(fā)表,，姜、附溫里,，今日臨床絕無疑義,。后人以為古人用它治中風(fēng)，只是外去風(fēng)寒的意圖,，才會有外風(fēng),、內(nèi)風(fēng)的爭論。筆者以為本方意圖遠不止這些,，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“主中風(fēng),、傷寒頭痛，溫瘧,。發(fā)表出汗,，去邪熱氣，止咳逆上氣,，除寒熱,，破?堅積聚”，附子“破?堅積聚,，血瘕,，寒濕痿?，拘攣膝痛,，不能行步”,；《本經(jīng)疏證》：“凡藥須究其體用,，桂枝能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈,，此其體也,。《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》曰：‘味厚則泄,，氣厚則發(fā)熱,，辛以散結(jié)，甘可補虛,?！誓苷{(diào)和腠理，下氣散逆,，止痛除煩，此其用也,。蓋其用之之道有六：曰和營,，曰通陽，曰利水,，曰下氣,，曰行瘀，曰補中,?！薄端貑?藏氣法時論篇》云：“腎惡燥，急食辛以潤之,，開腠理,，致津液，通氣也,?！眲⒑娱g在闡述玄府郁閉的治療時說：“蓋辛熱之藥能開發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通,，流濕潤燥,，氣和而已?！笨梢?，小續(xù)命湯的作用除解表散寒外，還能深入經(jīng)脈驅(qū)逐風(fēng),、寒,、濕、痰邪,，疏暢經(jīng)絡(luò),，宣通表里,，通腑開結(jié)，調(diào)暢氣機,，疏通血氣,，滌蕩瘀滯，起到溫陽,、活血,、化瘀、通脈作用,，同時并不會引起明顯的熱象,。因此，只要是素體陽氣不足,、脾腎陽虛損,，復(fù)受風(fēng)、寒,、濕邪導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào),、邪正相搏、正虛邪戀,、氣機樞機不利,、痰濁瘀阻等證候，均可在小續(xù)命湯基礎(chǔ)上隨證加減,，不必拘于后世“內(nèi)風(fēng)”,、“外風(fēng)”、“真中”,、“類中”之爭,，總以臨床見證為依據(jù)。

另外,，小續(xù)命湯加味可以拆解成小續(xù)命湯和小柴胡湯?，F(xiàn)代藥理實驗表明：小續(xù)命湯有改善腦部血液供應(yīng)、降低脂質(zhì)過氧化的活性,，阻止細胞外鈣離子內(nèi)流,，以控制、減輕腦水腫,，對缺血的腦組織有明顯的保護作用,。小柴胡湯可解熱、抗炎,；抗自由基氧化,，減輕自由基損傷而發(fā)揮抗衰老作用；抑制血小板聚集,，調(diào)節(jié)血壓,，鎮(zhèn)靜及對中樞神經(jīng)的多巴胺能神經(jīng)元可能有激活作用[2],。小續(xù)命湯加味還隱含有黃芪桂枝五物湯、葛根湯,、麻黃附子細辛湯?，F(xiàn)代藥理實驗表明，黃芪桂枝五物湯有抗炎,、鎮(zhèn)痛,、擴張血管、增加血流量,、活血化瘀,、增強免疫、促進細胞代謝等作用,；葛根湯有抗炎,、抗疲勞、擴張腦血管,、增加腦血流量,、降低腦血管阻力、抗血栓,、抑制血小板凝聚、鎮(zhèn)痛等作用,；麻黃附子細辛湯有使心臟興奮,、心率加快、傳導(dǎo)加快,、心輸出量增加及鎮(zhèn)痛,、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等作用[3],。因此,，將小續(xù)命湯加味應(yīng)用拓展到腦血管疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變的治療領(lǐng)域，值得做進一步的理論及實踐上的探索與研究,。

參考文獻：
[1] 鄭欽安.鄭欽安醫(yī)書闡釋[M].3版.成都：四川出版集團巴蜀書社,，2006：438.
[2] 李飛.方劑學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1343-1348,， 366-368.
[3] 黃煌.經(jīng)方使用手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2010：65，72,，111.
（收稿日期：2012-02-10,，編輯：蔡德英）