略論《傷寒論》厥陰病

《傷寒論》厥陰病篇共有五十五條,，只有四條簡(jiǎn)略地明文提到厥陰病,，其余五十一條大都是泛論厥、熱,、嘔,、利（但值得特別注意的是其中論厥的占三十條），而這顯然又非厥陰病獨(dú)有之癥,。正由于仲景對(duì)厥陰病的論述不夠具體明確,，因而引起后人頗多爭(zhēng)議，甚至懸為疑案（如近賢陸淵雷在《傷寒論今釋》中指出：“傷寒厥陰篇,，竟是千古疑案,。”）我嗜仲景書四十多年了,，對(duì)此似解非解者久矣,。晚年雖然稍有體會(huì)，但仍未敢自以為是,。值此“百花齊放,，百家爭(zhēng)鳴”之際，愿獻(xiàn)一得之愚,，以期拋磚引玉,。

首先必須明確的是厥陰的實(shí)質(zhì)問(wèn)題,。雖然前人對(duì)《傷寒論》六經(jīng)的實(shí)質(zhì)問(wèn)題頗多爭(zhēng)論,，但近時(shí)已漸趨一致,，即六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是指臟腑經(jīng)絡(luò)及其氣化而言。如全國(guó)中醫(yī)學(xué)院試用教材重訂本《傷寒論講義》（上?？萍汲霭嫔绯霭妫┲赋觯骸傲?jīng)聯(lián)系著整個(gè)五臟六腑,，它們之間有著不可分割的相互關(guān)系。氣化又是臟腑經(jīng)絡(luò)生理機(jī)能活動(dòng)的表現(xiàn),，氣化的正常與異常,，在一定程度上可以說(shuō)明生理或病理的現(xiàn)象。也就是說(shuō),，氣化離開了臟腑經(jīng)絡(luò),，就失去了物質(zhì)基礎(chǔ)；臟腑經(jīng)絡(luò)離開了氣化,，就反映不出其功能活動(dòng),。因此，臟腑,、經(jīng)絡(luò),、氣化三者之間是息息相關(guān)的，不能孤立或片面地強(qiáng)調(diào)一面來(lái)解釋六經(jīng)的實(shí)質(zhì),，而是必須聯(lián)系起來(lái)認(rèn)識(shí)的,?！笨梢娯赎幍膶?shí)質(zhì)也就必須聯(lián)系到厥陰的臟腑經(jīng)絡(luò)及其氣化來(lái)認(rèn)識(shí)，即厥陰是指手厥陰心包絡(luò)和足厥陰肝及其生理病理而言,。但應(yīng)指出的是,，《傷寒論》六經(jīng)病辨證論治雖然是以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，并在各篇條文中具體反映出臟腑經(jīng)絡(luò)的病變,，如太陽(yáng)病，惡寒發(fā)熱,，頭項(xiàng)背腰強(qiáng)痛,，和少腹?jié)M，小便不利等太陽(yáng)經(jīng)腑之氣不通的麻黃湯證,、桂枝湯證,、五苓散證；陽(yáng)明病,，但熱不寒,，大渴，腹脹滿痛,，不大便等陽(yáng)明胃家實(shí)熱的白虎湯證,、承氣湯證；少陽(yáng)病,，往來(lái)寒熱,，脅痛痞硬，口苦,，目眩,，耳聾等少陽(yáng)經(jīng)腑之氣不舒的小柴胡湯證；太陰病,，但寒不熱,，吐利，不渴,，食不下,，腹?jié)M時(shí)痛等太陰脾家虛寒的理中湯證；少陰病,，但寒不熱,，脈沉微細(xì)，踡臥欲寐,，小便清白等少陰心腎虛寒的四逆湯證等等,。唯獨(dú)在厥陰病篇中，對(duì)厥陰臟腑經(jīng)絡(luò)的病變,，則反映得不像其他五篇那樣具體明確,，這就毋怪乎引起后人疑惑了,。但后世溫病學(xué)家有鑒及此，對(duì)厥陰熱病辨證論治不斷地有所發(fā)展,，在理法方藥上大大地彌補(bǔ)了《傷寒論》厥陰病篇的缺陷,，這本來(lái)是相得益彰的?？墒?，由于傷寒和溫病兩大學(xué)派的長(zhǎng)期對(duì)立，未能很好地結(jié)合起來(lái)研究,，致使《傷寒論》厥陰病篇至今仍不明于世,，殊令人深感遺憾。

這里主要就《傷寒論》厥陰病篇有關(guān)厥和熱的條文分為既厥且熱,、但熱不厥和但厥不熱三類討論如下：

一,、 既厥且熱

既有手足厥冷與通身發(fā)熱同時(shí)并見的，也有手足厥冷與通身發(fā)熱交替而作的,。

先就其厥熱同時(shí)并見者來(lái)說(shuō)： 例如335條（條文號(hào)碼據(jù)上引《傷寒論講義》,，下同）“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱,，前熱者,，后必厥，厥深者熱亦深,，厥微者熱亦微,，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者,，必口傷爛赤,。”350條“傷寒脈滑而厥者,，里有熱,，白虎湯主之?！边@兩條熱厥癥,，從其或宜下以承氣或宜清以白虎來(lái)看，似應(yīng)屬之于陽(yáng)明病的熱厥,，而不應(yīng)屬之于厥陰病的熱厥,。雖曾有人認(rèn)為，陽(yáng)明病外證為“身熱汗自出,，不惡寒,，反惡熱”，若身熱而手足厥冷的，就不得以陽(yáng)明病論,，而應(yīng)屬之于厥陰病,。但這樣認(rèn)識(shí)尚難令人無(wú)疑，因?yàn)殛?yáng)明病熱極而陽(yáng)郁于內(nèi)即可出現(xiàn)熱厥的緣故（如陽(yáng)明病篇224條白虎湯所主治的“手足逆冷”是其例）,。我認(rèn)為屬于厥陰病的熱厥,，必須具有熱閉心包的昏厥和熱動(dòng)肝風(fēng)的痙厥等臨床特征（《素問(wèn)·厥論篇》中的厥，本來(lái)就包含手足逆冷和神識(shí)昏迷二者在內(nèi)）,。否則,，但見身熱肢厥，而不見昏厥或痙厥的,，那就沒有根據(jù)認(rèn)為它是厥陰病了,。這在《傷寒論》厥陰病篇中雖然略而不詳，但在后世溫病學(xué)說(shuō)中則是非常明確的,。如吳鞠通《溫病條辨》上焦篇17條指出：“邪入心包，舌蹇肢厥,，牛黃丸主之,，紫雪丹亦主之?！辈⒆宰⒄f(shuō)：“厥者,，盡也，陰陽(yáng)極造其偏,，皆能致厥,。傷寒之厥，足厥陰病也,。溫?zé)嶂?，手厥陰病也。舌卷囊縮,，雖同系厥陰現(xiàn)癥,，要之舌屬手，囊屬足也,。蓋舌為心竅,，包絡(luò)代心用事，腎囊前后,，皆肝經(jīng)所過(guò),，斷不可以陰陽(yáng)二厥混而為一。若陶節(jié)庵所云,，‘冷過(guò)肘膝,，便為陰寒，’恣用大熱。再熱厥之中亦有三等： 有邪在絡(luò)居多,，而陽(yáng)明癥少者,，則從芳香，本條所云是也,；有邪搏陽(yáng)明,，陽(yáng)明太實(shí)，上沖心包,，神迷肢厥,，甚至通體皆厥，當(dāng)從下法,，本論載入中焦篇（按即6條所謂：‘陽(yáng)明溫病,，面目俱赤，肢厥,，甚則通體皆厥,，不瘈疭，但神昏,，不大便七,、八日以外，小便赤,，脈沉伏,，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅(jiān),，甚則拒按,，喜涼飲者，大承氣湯主之,?！挥腥站眯皻㈥幪澏收?，則從育陰潛陽(yáng)法,，本論載入下焦篇（按即14條所謂： 下焦溫病，熱深厥甚,，脈細(xì)促,，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者,，三甲復(fù)脈湯主之,。）”又其上焦篇33條和34條指出：“小兒暑溫，身熱,，卒然痙厥,，名曰暑癇，清營(yíng)湯主之，亦可少與紫雪丹,?！薄按笕耸畎B，亦同上法,，熱初入營(yíng),，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘈疭,，可于清營(yíng)湯中加鉤藤,、丹皮、羚羊角,?！庇窒陆蛊?span lang="EN-US">18條指出：“痙厥神昏，舌短,，煩躁,，手少陰證來(lái)罷者，先與牛黃,、紫雪輩,，開竅搜邪，再與復(fù)脈存陰,，三甲潛陽(yáng)?！辈⒆宰⒄f(shuō)：“痙厥神昏,，舌蹇煩躁，統(tǒng)而言之,，曰厥陰證,。然有手經(jīng)、足經(jīng)之分： 在上焦以清邪為主,，清邪之后,，必繼以存陰；在下焦以存陰為主,，存陰之先,，若邪尚有余，必先以搜邪,?！憋@而易見，吳氏對(duì)厥陰病熱厥的辨證論治是以昏痙瘈疭等厥陰病象為特征,，并以開竅清邪的牛黃丸或紫雪丹,，和涼肝息風(fēng)的清營(yíng)湯加羚羊角、丹皮、鉤藤,，以及育陰潛陽(yáng)的三甲復(fù)脈湯等方為主的,。至于陽(yáng)明病熱厥，則是因?yàn)槲讣谊?yáng)熱郁遏于內(nèi)所致,。如其邪但郁遏于陽(yáng)明,，并未涉及厥陰，但見陽(yáng)明癥的,，自當(dāng)治其陽(yáng)明,，清以白虎或下以承氣。如其邪由陽(yáng)明涉及厥陰,，既有陽(yáng)明癥,，又有厥陰癥的，則其治法當(dāng)視病情矛盾的主要方面而定,，即其主要方面在陽(yáng)明的,，治法仍應(yīng)以清下胃家實(shí)熱為主；如其主要方面在厥陰的,，則其治法當(dāng)以開竅清邪,，涼肝息風(fēng)為主。由此可知,，上述350條“傷寒脈滑而厥”之用白虎湯和335條熱深厥深之“厥應(yīng)下之”的厥陰病熱厥,，必因陽(yáng)明病并厥陰而具有昏痙瘈疭等特征，只是由于病情矛盾的主要方面在陽(yáng)明,，故治法應(yīng)以清下陽(yáng)明實(shí)熱為主,。這和上引《溫病條辨》所謂“邪搏陽(yáng)明，陽(yáng)明太實(shí),，上沖心包,，神迷肢厥，甚至通體皆厥,，當(dāng)從下法”及其中焦篇6條陽(yáng)明溫病熱厥之用大承氣湯,，應(yīng)該是相得益彰的。如果能把它們結(jié)合起來(lái)看,，就能認(rèn)清厥陰病的熱厥,，并區(qū)別于陽(yáng)明病的熱厥。

再就其厥熱交替而作來(lái)說(shuō)： 《傷寒論》厥陰病篇332,、336,、341、342條所說(shuō)的先厥幾日而后熱幾日或先熱幾日而后厥幾日,，一般稱之為“厥熱勝?gòu)?fù)”（或稱“厥熱往來(lái)”,，并與少陽(yáng)病“寒熱往來(lái)”相對(duì)）,。本證除與西醫(yī)所謂“回歸熱”相似外（《傷寒論今釋》在厥陰篇中指出：“太炎先生謂即今之回歸熱，雖不無(wú)疑義,，舍此亦無(wú)他病可以當(dāng)之,。”）還與“回歸發(fā)熱性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎”相近,，并有時(shí)在膽道感染疾患中碰到,。但從它們的臨床表現(xiàn)來(lái)仔細(xì)對(duì)照，仍與厥熱往來(lái)的厥陰病癥同（主要是熱）中有異（主要是厥）,，并與寒熱往來(lái)的少陽(yáng)病癥異（寒熱間歇期長(zhǎng)）中有同（發(fā)作時(shí)先冷后熱）,。我認(rèn)為討論厥陰病的厥熱勝?gòu)?fù)，不應(yīng)只在具有個(gè)性的病癥上對(duì)照,，而更重要的應(yīng)在具有共性的病機(jī)中探求,。即上述厥熱先后多少的日數(shù)條文，主要是借以說(shuō)明傷寒熱病極期的邪正陰陽(yáng)進(jìn)退之機(jī),，并從而作出預(yù)后判斷,。一般來(lái)說(shuō)，三陽(yáng)病處于邪氣盛而正陽(yáng)亢進(jìn)的階段,，三陰病處于邪氣盛而正陽(yáng)衰退的階段,。就后者而言，太陰為三陰之始,，其病主要是后天之本的脾陽(yáng)衰退,，病雖重而不危，預(yù)后尚良,，故無(wú)死癥條文,；少陰是三陰病的“生死關(guān)”，其病已由后天之本的脾陽(yáng)衰退發(fā)展到先天之本的腎陽(yáng)（包括心陽(yáng)）衰退,，傷寒至此，病極危殆,，預(yù)后不良,，故其死癥條文較多（如295、296,、297,、298、299,、300條等）,；厥陰為三陰之盡，乃陰極陽(yáng)生之處,，傷寒至此,，陽(yáng)生者則生,，陽(yáng)不生者則死，故其生死預(yù)后條文最多（如327,、328,、329、332,、333,、336,、339,、341、343,、344,、345、346,、347,、348、356,、359,、360,、361,、364,、365,、366、367,、368、375,、376條等）,，幾乎占了厥陰病篇全部條文的半數(shù)，而在這些條文辨證中,，大多是以厥和熱為主的,。這就是說(shuō)，傷寒病至厥陰,，如其陽(yáng)氣漸復(fù),，陽(yáng)能勝陰，陽(yáng)進(jìn)陰退,，厥少熱多的,，則生機(jī)漸旺而漸生；如其陽(yáng)氣不復(fù),，陽(yáng)不勝陰,，陰進(jìn)陽(yáng)退，厥多熱少的,，則生機(jī)漸息而漸死,。但應(yīng)指出的是，這種厥熱勝?gòu)?fù)的病機(jī),，實(shí)屬少陰病并厥陰所致,，故其厥熱也應(yīng)具有昏痙等特征，否則就不得以厥陰病論,，而應(yīng)仍從少陰病去領(lǐng)會(huì),。厥陰病篇生死預(yù)后條文和少陰病篇生死預(yù)后條文的同中有異處，也許就在于此吧,？還應(yīng)指出的是,，少陰病并厥陰的寒厥虛證由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的“熱”有真假之辨，所謂真,，即少陰病并厥陰的寒厥,，由于正陽(yáng)漸復(fù)，肢體厥冷逐漸回溫而神識(shí)逐漸清明的,，則其熱為微陽(yáng)復(fù)生之象（但如陽(yáng)回太過(guò),，“熱氣有余”的，又可由一個(gè)極端走向另一個(gè)極端,，出現(xiàn)里熱實(shí)證）,。所謂假，即少陰病并厥陰的寒厥,，由于陰盛格（戴）陽(yáng),，手足厥冷而身熱面赤脈浮大而空虛的，則其熱乃浮陽(yáng)欲脫之象,。以上是就先厥后熱者而言,。若就先熱后厥者來(lái)說(shuō),，又當(dāng)從陽(yáng)明病并厥陰來(lái)領(lǐng)會(huì),，即陽(yáng)明病并厥陰的熱厥，本屬里熱實(shí)證,，如其病逐漸由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,，則必?zé)崛諟p而厥日增，終至但厥不熱,，而由熱厥實(shí)證變?yōu)楹侍撟C,。這些厥熱勝?gòu)?fù)的陰陽(yáng)虛實(shí)的變化，就是厥陰病有時(shí)出生,，有時(shí)入死,，既有清下陽(yáng)明實(shí)熱的白虎湯證和承氣湯證,，又有溫化少陰虛寒的四逆湯證和通脈四逆湯證的理由所在。

二,、 但熱不厥

但見通身發(fā)熱而不見手足厥冷的厥陰病，雖然在《傷寒論》厥陰病篇中也不夠明確,，但可從《傷寒論》其他篇尤其是從后世溫病學(xué)說(shuō)中尋求解答,。如《傷寒論》太陽(yáng)病篇6條所謂“身灼熱”“多眠睡”“直視”“時(shí)瘈疭”等太陽(yáng)溫病由表入里之癥,，就是因?yàn)闊崛胧重赎幮陌⒁齽?dòng)足厥陰肝風(fēng)所致，實(shí)屬厥陰熱病,。只是張仲景為當(dāng)時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)所限制，尚未能提出方治,，徒見其“一逆尚引日,，再逆促命期”而已。但繼之而起的溫病學(xué)家則彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷,。如葉天士《外感溫?zé)崞罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！薄捌錈醾鳡I(yíng)，舌色必絳……純絳鮮色者,，包絡(luò)受病也,，宜犀角、鮮生地,、連翹,、郁金、石菖蒲等,；延之?dāng)?shù)日,，或平素心虛有痰,，外熱一陷，里絡(luò)就閉,，非菖蒲,、郁金所能開，須用牛黃丸,、至寶丹之類以開其閉,，恐其昏厥為痙也?！庇秩纭稖夭l辨》上焦篇16條：“太陰溫病……神昏譫語(yǔ)者,，清宮湯主之，牛黃丸,、紫雪丹,、局方至寶丹亦主之?！?span lang="EN-US">31條：“手厥陰暑溫,，身熱不惡寒，清神不了了,，時(shí)時(shí)譫語(yǔ)者,，安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之,?！边@是就厥陰熱病實(shí)證而言，若就其虛證來(lái)說(shuō),，如《溫病條辨》下焦篇8條：“熱邪深入,，或在少陰，或在厥陰,，均宜復(fù)脈,。”16條：“熱邪久羈,，吸爍真陰……神倦瘈疭,，脈氣虛弱，舌絳苔少,，時(shí)時(shí)欲脫者,，大定風(fēng)珠主之?！庇纱丝梢?，如能把傷寒和溫病兩學(xué)說(shuō)中的厥陰熱病證治結(jié)合起來(lái)，則理法方藥具備，就可一目了然了,。至于陽(yáng)明病波及厥陰的里熱實(shí)證，在《傷寒論》中卻是屢見不鮮的,，這可從陽(yáng)明病篇215,、216、217,、218,、219、220,、221,、222、223,、224,、225等條文中很清楚地看得出來(lái)，其中主要是以陽(yáng)明病胃家實(shí)的潮熱不大便而譫語(yǔ)為主癥,，并以承氣湯和白虎湯為主方,，由于病情矛盾的主要方面在陽(yáng)明，故但清以白虎或下以承氣,，陽(yáng)明得治,，厥陰自安。但吳鞠通對(duì)本證治法則有所發(fā)展,，如《溫病條辨》中焦篇5條：“陽(yáng)明溫病,，無(wú)汗，小便不利,，譫語(yǔ)者,，先與牛黃丸，不大便,，再與調(diào)胃承氣湯,。”9條：“陽(yáng)明溫病,，下利譫語(yǔ),，陽(yáng)明脈實(shí)，或滑疾者,。小承氣湯主之（按此應(yīng)與《傷寒論》厥陰病篇373條,，‘下利譫語(yǔ)者，有燥矢也,，宜小承氣湯’合參）,；脈不實(shí)者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之,?！?span lang="EN-US">17條：“陽(yáng)明溫病，下之不通……邪閉心包,，神昏舌短,，內(nèi)竅不通，飲不解渴者,，牛黃承氣湯主之,。”這就在《傷寒論》陽(yáng)明病波及厥陰的白虎,、承氣之清,、下法外，補(bǔ)充了先與涼開而后與攻下和涼開與攻下兼施兩法,，使其治法臻于完善,。我之所以要從陽(yáng)明病波及厥陰來(lái)解釋《傷寒論》陽(yáng)明病譫語(yǔ)，其主要理由： 首先是因217條陽(yáng)明病“不大便五六日上至十余日,，日晡所發(fā)潮熱,，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀,；若劇者,，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床,，惕而不安,，微喘直視，脈弦”,，充分反映了陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)閉厥陰心包和引動(dòng)厥陰肝風(fēng)的病象,；其次是221條“陽(yáng)明病，下血,、語(yǔ)者,，此為熱入血室，但頭汗出者,，刺期門,，隨其實(shí)而瀉之”，更顯然與足蹶陰肝有關(guān),。又從215,、216、217條陽(yáng)明病譫語(yǔ)直視的預(yù)后來(lái)看,，所謂“脈弦者生”和“脈自和者不死”,，是說(shuō)陽(yáng)明病波及厥陰而陰陽(yáng)正氣尚有生長(zhǎng)之機(jī),，故預(yù)后尚良；所謂“喘滿者死,，下利者亦死”,，“脈短者死”，“脈澀者死”,，則是說(shuō)陽(yáng)明病波及厥陰而陰陽(yáng)正氣已呈竭絕之象,，故預(yù)后不良。

從上述既厥且熱和但熱不厥的厥陰熱病可見,，無(wú)論其厥與不厥，都必具有熱而昏痙瘈疭等臨床特征,，并可分上,、中、下三焦辨證論治,。即：

上焦證治： 屬于太陰溫邪逆?zhèn)髫赎幍?，如《溫病條辨》上焦篇16條；屬于厥陰溫邪自發(fā)于內(nèi)的,，如《溫病條辨》上焦篇17,、31、32,、34條,。這應(yīng)與《傷寒論》太陽(yáng)病篇6條合參。

中焦證治： 病屬陽(yáng)明熱并厥陰,。如《溫病條辨》中焦篇4,、5、6,、9,、17條。這應(yīng)與《傷寒論》陽(yáng)明病篇215至225條和厥陰病篇335與350條合參,。

下焦證治： 病屬少陰熱并厥陰,。如《溫病條辨》下焦篇2、13,、14,、15、16,、17,、18條。

三,、 但厥不熱

但見手足厥冷而不見通身發(fā)熱的厥陰病,，一般著眼于當(dāng)歸四逆湯所主治的厥陰經(jīng)表寒厥和烏梅丸所主治的厥陰臟里蛔厥。認(rèn)為351條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”,，是因寒凝厥陰經(jīng)表,，血脈不通所致，故宜當(dāng)歸四逆湯溫通厥陰血脈以解散其經(jīng)表之寒,。至其當(dāng)歸四逆湯證而“其人內(nèi)有久寒者”,，即指足厥陰肝臟陽(yáng)虛內(nèi)寒而言，故宜在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上加吳茱萸和生姜以溫肝祛寒,。338條“蛔厥”的“此為臟寒”,，也是指肝臟虛寒而言。由于肝臟虛寒,，木寒土濕,，濕遏生熱，風(fēng)化生蛔,，而見蛔厥之癥,，故宜用烏梅丸以溫臟安蛔為主。這里應(yīng)指出的是,，326和338條吐蛔而厥的上熱下寒證,，其寒熱錯(cuò)雜于上下的病情矛盾，主要方面在于下寒,，故烏梅丸方調(diào)和寒熱是以溫臟祛寒為主,，這可從其方中溫藥多而涼藥少看得出來(lái)。又從主治“手足厥寒,，脈細(xì)欲絕”,，而“內(nèi)有久寒”的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方基本上包括吳茱萸湯在內(nèi)來(lái)看，可見377條吳茱萸湯所主治的“干嘔吐涎沫,，頭痛”,，也屬于但厥不熱的厥陰經(jīng)臟俱寒（臟寒為主）之證（臨床上常見厥陰頭痛與手足厥冷同時(shí)并見）。而且后世注家大都認(rèn)為吳茱萸湯是厥陰病里寒虛證的主方,，堪與太陰病里寒虛證的理中湯方和少陰病里寒虛證的四逆湯方鼎立,。由于足厥陰肝經(jīng)上達(dá)頭頂，中布兩脅,，下絡(luò)陰器而抵少腹,，故肝經(jīng)虛寒的，可因寒邪收引其經(jīng)脈,，而見巔頂頭痛,，兩脅痞痛，“少腹痛引入陰筋”等癥,。如上述377條的頭痛干嘔吐涎沫,，就是因?yàn)楦魏找谏?，木邪侮土，濁陰沖逆所致,，故宜用吳茱萸湯以溫肝降逆,。又如172條“病脅下素有痞，連在臍旁,，痛引少腹,，入陰筋者，此名臟結(jié),，死,。”則是由于肝寒收引于下而成,。但“痛引少腹入陰筋”,，即后世所謂“縮陽(yáng)”（或稱“縮陰”）危癥，其病機(jī)實(shí)屬肝腎俱寒,。仲景對(duì)此雖未出方治,，并稱之為死癥,，但如能及時(shí)急投四逆湯合吳茱萸湯,，同時(shí)熱敷臍下或灸關(guān)元等穴，當(dāng)可挽救,。

在厥陰病寒厥辨證中,，必須把它同太、少二陰的寒厥區(qū)別開來(lái),。厥陰病的寒厥,，必須具有厥陰病的臨床特征，已如上述,。太陰病的寒厥,，必須具有脾臟虛寒的特征，如吐利不渴,、食不下,、腹?jié)M時(shí)痛等，宜用理中湯溫補(bǔ)脾臟陽(yáng)氣以祛寒,；少陰病的寒厥,，必須具有少陰心腎虛寒的特征，如脈沉微細(xì),、踡臥欲寐,、小便清白等，宜用四逆湯溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣以祛寒,。當(dāng)然也應(yīng)承認(rèn),，三陰寒厥雖各有其特征而不容混淆,，但又常相聯(lián)系，只是有所側(cè)重而已,。尤其是傷寒病至厥陰的寒厥,，多從少陰而來(lái)，往往是厥少同病,，而且病機(jī)關(guān)鍵仍多在于少陰,，這就是厥陰病篇寒厥條文多主四逆湯（如352、353,、369條等）的理由所在,。這里還須指出的是，陰盛格（戴）陽(yáng)的手足厥冷而身熱面赤,，實(shí)屬少陰陰盛陽(yáng)衰已極,，微陽(yáng)不能內(nèi)守，而向上向外飛越所致,，不得以厥陰病論,。因此，厥陰病篇369條的“里寒外熱”而厥和365條的“其面戴陽(yáng)”而厥,，應(yīng)與少陰病篇317條的陰盛格（戴）陽(yáng)主文合并討論,。續(xù)讀半部《傷寒論》后《傷寒論》原有二十二篇（根據(jù)明代趙開美復(fù)刻宋代高保衡等校正本），即： ① 辨脈法,；② 平脈法,；③ 傷寒例；④ 辨痙濕暍病脈證,；⑤ 辨太陽(yáng)病脈證并治上,；⑥ 辨太陽(yáng)病脈證并治中；⑦ 辨太陽(yáng)病脈證并治下,；⑧ 辨陽(yáng)明病脈證并治,；⑨ 辨少陽(yáng)病脈證并治；⑩ 辨太陽(yáng)病脈證并治,； 辨少陰病脈證并治,； 辨厥陰病脈證并治； 辨霍亂病脈證并治,； 辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治,； 辨不可發(fā)汗病脈證并治； 辨可發(fā)汗病脈證并治,； 辨發(fā)汗后病脈證并治,； 辨不可吐病脈證并治； 辨可吐病脈證并治,； 辨不可下病脈證并治,； 辨可下病脈證并治,； 辨發(fā)汗吐下后病脈證并治。但歷來(lái)研究《傷寒論》者,，多數(shù)只取其中近半數(shù)的三陰三陽(yáng)及霍亂,、陰陽(yáng)易瘥后勞復(fù)等十篇，認(rèn)為前四篇和后八篇,，有的是后人羼入,，有的是重復(fù)記載，沒有研究?jī)r(jià)值,。因此,，我在研讀《傷寒論》時(shí)，也就只讀了十篇,。近年來(lái),，覺得這個(gè)缺憾，需要彌補(bǔ),，因而繼續(xù)研讀了久被棄置的十二篇,，讀后始知其中可貴之處很多，值得珍視,。因以“續(xù)讀半部傷寒論后”為題,，分為“傷寒例”、“平脈辨證”和“諸可與不可方治”三個(gè)部分,，提出初步認(rèn)識(shí)如下：

一,、 傷寒例

傷寒例篇主要揭示了《傷寒論》的內(nèi)容大旨,，凡研究《傷寒論》者,，必須首先閱讀本篇，不可忽略,。

1傷寒與四時(shí)氣候

傷寒為外感病的總稱,。如《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“今夫熱病者，皆傷寒之類也,?！薄叭酥畟诤玻瑒t為病熱,?！薄峨y經(jīng)》也說(shuō)：“傷寒有五： 有中風(fēng)，有傷寒,，有濕溫,，有熱病，有溫病,?！庇捎凇秱摗肥窃趦?nèi),、難二經(jīng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，所以本篇在傷寒病之外,，又提到了風(fēng)溫,、溫病、暑病,、冬溫,、溫毒、溫疫等病,。（見本篇第2,、4、6,、8,、9、10,、18等條）,。故《千金方》引小品說(shuō)：“傷寒雅士之辭，云天行溫疫是田舍間號(hào)耳,?！薄吨夂蠓健芬舱f(shuō)：“貴勝雅言，總呼傷寒,，世俗因號(hào)為時(shí)行,。”徐靈胎更明確地說(shuō)：“《傷寒論》為一切外感病總訣,，非獨(dú)治傷寒也,。明于此，則六淫之病,，無(wú)不貫通矣,。”近世則把傷寒一名,，分為廣狹二義,，廣義的傷寒概括一切外感病而言；狹義的傷寒乃專指?jìng)诤暗牟《?。并公認(rèn)《傷寒論》為概論一切外感病的專書,。

四時(shí)氣候雖然有常有變，但都和疾病有密切關(guān)系,。如本篇第1,、3條所說(shuō)的：“《陰陽(yáng)大論》云： 春氣溫和，夏氣暑熱,，秋氣清涼,，冬氣冷冽,，此則四時(shí)正氣之序也”，“其傷于四時(shí)之氣,，皆能為病”等,，這就是指四時(shí)常氣為病而言；其第4,、8,、9、11條所說(shuō)的：“然氣候亦有應(yīng)至而不至,，或有未應(yīng)至而至者,，或有至而不去者，或有至而太過(guò)者,，皆以病氣也”,，“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒,，夏時(shí)應(yīng)大熱而反大涼,，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫,，此非其時(shí)而有其氣,，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者,，此即時(shí)行之氣也”,，“其冬有非節(jié)之暖者，名曰冬溫”,，“從春分以后,，至秋分節(jié)前，天有暴寒者,，皆為時(shí)行寒疫也”等,，這就是指四時(shí)變氣（即時(shí)行疫氣）為病而言,。并可看出,，四時(shí)常氣為病之中又有傷寒和溫病等區(qū)別，四時(shí)變氣為病之中又有寒疫與溫疫等差異,。還可看出,，四時(shí)氣候?yàn)椴。行赂泻头鼩庵?。如?span lang="EN-US">2,、6條所說(shuō)的：“冬時(shí)嚴(yán)寒，萬(wàn)類深藏,，君子固密,，則不傷于寒,，觸冒之者，乃名傷寒耳”,，“體中寒即病者,，謂之傷寒也”等，這就是指新感而言,；其第4,、9條所說(shuō)的：“不即病者，寒毒藏于肌膚,，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　保胺優(yōu)闇夭　钡?，這就是指伏氣而言,。由此可見《傷寒論》對(duì)外感病的認(rèn)識(shí)是很全面的。但引以為憾的是《傷寒論》對(duì)外感病的認(rèn)識(shí)雖很全面,，在證治上則詳于寒而略于溫,，因啟后人疑竇，認(rèn)為《傷寒論》是專論傷寒病之書,，竟把傷寒和溫病對(duì)立起來(lái),，甚至形成傷寒、溫病,、瘟疫鼎足而三的局面,，這種看法顯然是不夠深刻的。故王安道指出：“若仲景為溫暑立方,，必不如此,，必別有法，但惜其遺佚不傳,，致使后人有多歧之患,。”

但應(yīng)指出： 自然界的邪氣所以能夠傷人致病,，必因人體正氣失調(diào),；如果正氣調(diào)和，抵抗力足,，外邪就難以傷人致病,。故《內(nèi)經(jīng)》有：“邪之所湊，其正必虛”,，“人清靜則腠理閉拒,，雖有大風(fēng)苛毒弗能害”，“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”等說(shuō),。這是完全符合辯證唯物主義精神的,。因?yàn)榘凑瘴ㄎ镛q證法的觀點(diǎn)，自然界的變化,，主要是由于自然界內(nèi)部的矛盾的發(fā)展,。但唯物辯證法是否排除外部的原因呢？并不排除,。唯物辯證法認(rèn)為外因是變化的條件,，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用,。因此,，上述四時(shí)常氣或變氣為病，實(shí)兼邪氣侵襲于外和正氣失調(diào)于內(nèi)而言,，如果只有外因而無(wú)內(nèi)因,，一般是不致發(fā)病的。

2《傷寒論》的六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)是一脈相承的

《傷寒論》是以《內(nèi)經(jīng)》作為根據(jù)的,。故本篇第14,、15、16,、17條的六經(jīng)辨證論治內(nèi)容都引自《素問(wèn)·熱論》篇,。《素問(wèn)·熱論》篇的六經(jīng)證治內(nèi)容和《傷寒論》的六經(jīng)證治內(nèi)容是基本相同的,，只是《傷寒論》的六經(jīng)論證治內(nèi)容發(fā)展得更為豐富而已,，這就足以說(shuō)明《傷寒論》的六經(jīng)是在《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。但近世有人認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)和《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)是截然兩回事,，說(shuō)什么《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)是指經(jīng)絡(luò)而言,，為針灸家所宗；《傷寒論》的六經(jīng)是指熱病的“證候群”而言,，為湯液家所宗,。我覺得這種看法是值得商確的。因?yàn)閺堉倬霸谒秱摗纷孕蛑姓f(shuō)到“撰用《素問(wèn)·九卷》”,，明曰：“以《內(nèi)經(jīng)》作為根據(jù),。當(dāng)然，《傷寒論》以《內(nèi)經(jīng)》作為根據(jù),，并不等于是守成不變,，也不可能是另起爐灶。因?yàn)槭挛锟偸请S著歷史的發(fā)展而發(fā)展的,。我們只能認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)是《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)的繼續(xù)發(fā)展，而決不能割斷歷史的認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)只有《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)之名而無(wú)內(nèi)經(jīng)六經(jīng)之實(shí)。但在這里,，可能有人會(huì)問(wèn)： 《素問(wèn)·熱論》的三陽(yáng)證治和《傷寒論》的三陽(yáng)證治雖然相同,；但在三陰證治上，前者屬熱可下,，后者屬寒宜溫,，則似大有差異，這是什么緣故呢,？我認(rèn)為如果能夠全面深入地來(lái)看一看,，是不難回答這個(gè)問(wèn)題的。

首先從《內(nèi)經(jīng)》來(lái)看： 全部《內(nèi)經(jīng)》是以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)思想的,。所以它無(wú)論在闡述生理,、病理和藥理等那一方面，都包含了陰陽(yáng)的意義在內(nèi),。僅就病理方面來(lái)說(shuō),，既有所謂“陽(yáng)勝則熱”的邪從陽(yáng)化的熱證，也有所謂“陰勝則寒”的邪從陰化的寒證,。例如《素問(wèn)·熱論》的三陰現(xiàn)證雖然都是邪從陽(yáng)化的熱證,，但《素問(wèn)·至真要大論》的三陰現(xiàn)證中就有邪從陰化的寒證在內(nèi)。前者既屬熱證,，自可用承氣湯等急下以存陰,；后者既屬寒證，自宜用四逆湯等急溫以回陽(yáng),。

其次從《傷寒論》來(lái)看： 《傷寒論》中的三陰病,，固然多有應(yīng)用理中湯、四逆湯,、吳茱萸湯等的邪從陰化的寒證,，但也有應(yīng)用白虎湯或承氣湯等的邪從陽(yáng)化的熱證。例如《傷寒論》厥陰篇就有脈滑而厥的白虎湯證和下利語(yǔ)的小承氣湯證,。尤其是少陰篇中所說(shuō)的“少陰病,，二三日，口灱咽干者,，急下之,，大承氣湯主之?！备汀端貑?wèn)·熱論》篇中所說(shuō)的“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺,，系舌本，故口灱舌干而渴”,，若合符節(jié),。

因此,，《傷寒論》的六經(jīng)和《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)是一脈相承而不容分割的。

3傷寒的治法

傷寒有表病,、里病和表里同病之分,，因而在治法上有發(fā)表、攻里和表里兼施之別,，必須明辨,。如本篇第23條所說(shuō)的：“凡傷寒之病，多從風(fēng)寒得之,，始表中風(fēng)寒,，入里則不消矣，……當(dāng)先解表,，乃可下之,，若表已解而內(nèi)不消，大滿大實(shí)堅(jiān),，有灱屎,，自可除下之，……若不宜下,，而便攻之,，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利,，煩躁諸變,，不可勝數(shù)，輕者困篤,，重者必死矣,。”和第24條所說(shuō)的：“夫陽(yáng)盛陰虛,，汗之則死,，下之則愈，陽(yáng)虛陰盛,，汗之則愈,，下之則死,?！薄肮鹬ο卵剩?yáng)盛則斃,，承氣入胃，陰盛以亡?！薄胺矁筛胁【阕鳎斡邢群螅l(fā)表攻里，本自不同，而執(zhí)迷妄意者,，乃云神丹甘遂合而斂之,，且解其表，又攻其里,，言巧似是,，其理實(shí)違”等，就是對(duì)傷寒治療原則的指示,。凡治病必須順從正氣抵抗邪氣的趨勢(shì)而“因勢(shì)利導(dǎo)”之,。如其邪在三陽(yáng)，正氣抗力強(qiáng)盛,，其趨勢(shì)向外向上而現(xiàn)發(fā)熱惡寒無(wú)汗頭項(xiàng)強(qiáng)痛脈浮緊等證的，可以說(shuō)是陽(yáng)虛陰盛于表,，所謂陰盛于表是指寒邪外束而言，所謂寒邪外束是指衛(wèi)氣不伸而言，汗法能走表助衛(wèi)陽(yáng)以散陰寒,；所以說(shuō)“汗之則愈”。若其趨勢(shì)向內(nèi)向下而現(xiàn)便秘腹?jié)M疼痛拒按脈沉實(shí)等證的,，可以說(shuō)是陽(yáng)盛陰虛于里,，所謂陽(yáng)盛于里是指灱熱內(nèi)結(jié)而言，所謂陰虛于里是指津液受傷而言,，下法能走里急下灱熱以存津液,，所以說(shuō)“下之則愈”,。假使治不如法,，病在表而反用下法攻其里,，或病在里而反用汗法發(fā)其表,，違反正氣抗病的趨勢(shì)，必致挫傷正氣,，助長(zhǎng)邪氣，而使輕病加重,，重病致死,。例如陽(yáng)盛陰虛于里的宜用下法的里證，假使誤用桂枝湯等的汗法，必致陽(yáng)愈盛而陰愈虛,，形同火上添油,；又如陰盛陽(yáng)虛于表的宜用汗法的表證，假使誤用承氣湯等的下法,，必致陰愈盛而陽(yáng)愈虛,，有如雪上加霜。所以說(shuō)“桂枝下咽,，陽(yáng)盛則斃,，承氣入胃，陰盛以亡”,。以上是就表里分病者而言,，若表里同病者，又當(dāng)區(qū)別先表后里,、先里后表和表里兼施三法,。一般來(lái)說(shuō)，凡病在三陽(yáng),，表里俱實(shí),，而里證并不急重的，宜用先解其表后攻其里的先表后里法（如果表里兩證俱急者,，也可用表里兼施法）,，如其病已由陽(yáng)經(jīng)兼涉陰經(jīng)，表里俱虛,，而里證急重的,，宜用先救其里后解其表的先里后表法（如果表里兩證俱急者，也可用表里兼施法）,；若表里同病而表實(shí)里虛或表虛里實(shí)的，則宜用表里兼施法,。詳見下文“諸可與不可方治”中,，姑且從略。從這里可以看出,，傷寒兩感在《內(nèi)經(jīng)》中雖屬必死之證,，但在《傷寒論》中則有可治之法。這就表明了在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的《傷寒論》,，是彌補(bǔ)了《內(nèi)經(jīng)》中傷寒部份的不足的,。

此外，在治療原則上還有幾點(diǎn)值得提出的是：

（1） 早期治療： 如本篇第19,、20,、21條所說(shuō)的“凡人有病，不時(shí)即治，隱忍冀差,，以成痼疾,，小兒女子益以滋甚?！薄皶r(shí)氣不和,，便當(dāng)早言，尋其邪由,，及在腠理,，以時(shí)治之，罕有不愈者,，患人忍之,，數(shù)日乃說(shuō)，邪氣入藏,，則難可制,。”“凡作湯藥,，不可避晨夜,，覺病須臾，即宜便治,，不等早晚,，則易愈矣，若或差遲,，病即傳變,，雖欲除治，必難為力”等,。

（2） 靈活掌握： 如本篇第13條所說(shuō)的“土地溫涼高下不同,，物性剛?cè)幔尘右喈?，是黃帝與四方之問(wèn),，歧伯舉四治之能，以訓(xùn)后賢,，開其未悟者,，臨病之工，宜須兩審也”等,。

（3） 如法服藥： 如本篇第22,、25、26,、27條所說(shuō)的：“服藥不如方法,，縱意違師,，不須治之?！薄胺舶l(fā)汗,，溫服湯藥，其方雖言日三服,，若病劇不解,，當(dāng)促其間，可半日中盡三服,，若與病相阻,，即便有所覺，重病者一日一夜,，當(dāng)晬時(shí)觀之,，如服一劑證猶在，當(dāng)復(fù)作本湯服之,，至有不肯汗出,，服三劑乃解，若汗不出者死病也,?！薄胺驳脮r(shí)氣病至五六日，而渴欲飲水,，飲不能多,，不當(dāng)與也，……至七八日,，大渴欲飲者,，猶當(dāng)依證與之，與之常令不足,，勿極意也,，言能飲一斗與五升，若飲而腹?jié)M,，小便不利,，若喘噦，不可與之,，忽然大汗出，是為自愈也,?！薄胺驳貌》茨茱嬎擞?，其不曉病者,，但聞病飲水自愈,，小渴者乃強(qiáng)與飲之，因成其禍,，不可復(fù)數(shù)”等,。

（4） 針?biāo)幣浜希?《傷寒論》除著重湯藥治療外，還可采用針法配合治療,。故本篇第29條說(shuō)：“凡治溫病,，可刺五十九穴?！钡褂冕樂?，必須避用禁穴。所以第30條接著說(shuō)：“又身之穴,，三百六十有五,，其中三十九穴灸之有害，七十九穴刺之為災(zāi),，并中髓也,。”

4傷寒的預(yù)后

在預(yù)后經(jīng)驗(yàn)方面,，主要是：

（1） 預(yù)后佳良： 如本篇第26,、27、32,、37條所說(shuō)的：“若飲而腹?jié)M,，小便不利，若喘噦,，不可與之,，忽然大汗出，是為自愈也,?！薄胺驳貌》茨茱嬎藶橛??！薄胺驳貌∝拭}動(dòng)數(shù)，服湯藥更遲,，脈浮大減小,，初躁后靜，此皆愈證也,?！薄懊}盛身寒，得之傷寒,，脈虛身熱,，得之傷暑,。”“言妄語(yǔ),，身微熱,，脈浮大，手足溫者生”等,。

（２） 預(yù)后不良： 如本篇第31,、33、34,、35,、36、37條所說(shuō)的：“凡脈四損三日死,，平人四息病人脈一至名曰四損,；脈五損一日死，平人五息病人脈一至五曰五損,；脈六損一時(shí)死,，平人六息病人脈一至名曰六損?！薄懊}陰陽(yáng)俱盛,，大汗出，不解者死,?！薄懊}陰陽(yáng)俱虛，熱不止者死,?！薄懊}至乍疏乍數(shù)者死?！薄懊}至如轉(zhuǎn)索者死,。”“言妄語(yǔ),，身微熱,，……手足……逆冷，脈沉細(xì)者,，不過(guò)一日死矣”等,。

在這里,，還須提出討論的是： 有人根據(jù)本篇第12條所說(shuō)的：“今搜采仲景舊論,，錄其證候,，診脈聲色,，對(duì)病真方有神驗(yàn)者,，擬防世急也”幾句話,，認(rèn)為本篇必非仲景之言,，并肯定是晉代王叔和在撰次《傷寒論》時(shí)所羼入；但也有人認(rèn)為本篇仍是仲景所集,，其“搜采仲景舊論”之語(yǔ),，可能是后人輾轉(zhuǎn)傳鈔之誤。因?yàn)閺堉倬凹热辉谒秱摗纷孕蛑姓f(shuō)是“撰用《素問(wèn)·九卷》”,，那末,，張仲景在《傷寒論》的前面根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》等書提出傷寒序例一篇以揭示其內(nèi)容大旨就成為一件很自然的事情了。雖然篇內(nèi)所引《素問(wèn)·熱論》的六經(jīng)證治和《傷寒論》的六經(jīng)證治不盡相同,，但這適足以說(shuō)明《傷寒論》是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上向前跨進(jìn)了一大步,。如果有人反因此而懷疑非仲景之言，那是不符合事物發(fā)展規(guī)律的,。何況本篇內(nèi)容值得珍視之處很多,，即使不是仲景之言，也無(wú)拋棄之理,。兩說(shuō)究竟孰是,，尚待作進(jìn)一步的考證。但我初步認(rèn)為后一說(shuō)比較客觀,。

二,、 平脈辨證

傷寒論辨脈法和平脈法兩篇八十一條，從張仲景自序中所說(shuō)的“勤求古訓(xùn),，博采眾方,，撰用《素問(wèn)·九卷》、《八十一難》,，……并平脈辨證,，為傷寒什病論合十六卷”幾句話來(lái)看，很可能是采自古人的遺論,，并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)而寫成的,。

1平脈辨證篇綜述

切脈法的發(fā)明，當(dāng)在戰(zhàn)國(guó)（公元前五世紀(jì)）以前,，因?yàn)樵趹?zhàn)國(guó)時(shí)代切脈法就已經(jīng)盛行了,。這可從《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》兩書中看出來(lái)。根據(jù)多數(shù)學(xué)者考證內(nèi),、難二經(jīng)很可能是戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的作品,，兩書論脈甚詳，尤其是難經(jīng),。當(dāng)時(shí)偉大的醫(yī)學(xué)家扁鵲（即秦越人）精通各科醫(yī)學(xué),，尤以切脈為著名，因此,，不少學(xué)者認(rèn)為《難經(jīng)》是扁鵲所作,，并推崇他為脈學(xué)之祖,。

切脈法的演變是由遍診法逐步發(fā)展到獨(dú)取寸口法?！秲?nèi)經(jīng)》的著成較早于《難經(jīng)》,。故《內(nèi)經(jīng)》論脈說(shuō)到：“上部天，兩額之動(dòng)脈,，上部地,，兩頰之動(dòng)脈，上部人,，兩耳前之動(dòng)脈,；中部天、手太陰,，中部地,、手陽(yáng)明，中部人,、手少陰,；下部天、足厥陰,，下部地,，足以陰，下部人,、足太陰,。”可見當(dāng)時(shí)醫(yī)家切脈所取的部位很廣泛,，是屬遍診法,。后來(lái)到了著作難經(jīng)的時(shí)候，就開始由遍診法演變成為獨(dú)取寸口法,。如《難經(jīng)》首先指出：“十二經(jīng)中皆有動(dòng)脈,，獨(dú)取寸口認(rèn)決五藏六府死生吉兇之法，何謂也,？然,。寸口者，脈之大會(huì),，手太陰之動(dòng)脈也,。”它并將古代的三部九候法完全分配于寸口,。但在當(dāng)時(shí)甚至是以后一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期并未完全拋棄遍診法,，如后漢張仲景在《傷寒論》自序中既然說(shuō)到“觀今之醫(yī)，……按寸不及尺，握手不及足,，人迎,、趺陽(yáng)三部不參”，而在《傷寒論》中對(duì)脈的記述又詳于寸口而略于人迎與趺陽(yáng),，就是明證,。

寸口又名氣口。診脈時(shí),，首先以食指、中指和無(wú)名指三指并按,，并以中指對(duì)準(zhǔn)掌后高骨來(lái)確定寸,、關(guān)、尺三部,，三指之中為關(guān)位,，又名關(guān)上，關(guān)之前向掌處為寸位,，又名寸口,，關(guān)之后向肘處為尺位，又名尺中,。但三指之間的距離,，須視患者身體的長(zhǎng)短而或疏或密，身長(zhǎng)臂長(zhǎng)的下指宜疏,，身短臂短的下指宜密,。其次下指還有輕重之別，如平脈法篇第１０條所說(shuō)的三菽之重以候肺氣,，六菽之重以后心氣,，九菽之重以后脾氣，十二菽以重以候肝氣,，按之至骨（亦即所謂十五菽之重）以候腎氣等,。后世則簡(jiǎn)化為浮、中,、沉三候,。如楊仁齋說(shuō)：“每部下指，初則浮按消息之,，次則中按消息之,，又次則沉按消息之?！被收f(shuō)：“持脈之要有三： 曰舉,、按、尋。輕手循之曰舉,，重手按之曰按,，委曲求之曰尋?！钡轮篙p重又當(dāng)隨患者身體的肥瘦而各有不同,，即對(duì)體肥的較之體瘦的下指宜稍重，對(duì)體瘦的較之體肥的下指宜稍輕,。故平脈法篇第１７條有肥人當(dāng)沉和瘦人當(dāng)浮之說(shuō),。再其次切脈時(shí)，還必須先調(diào)息,，即以醫(yī)生平人的呼吸去調(diào)知病人脈動(dòng)的快慢,。一呼一吸為一息，一息脈五至為平脈,，否則為病脈,。調(diào)息切脈至少須發(fā)息至５０次，數(shù)脈至250動(dòng),，始合標(biāo)準(zhǔn),。故張仲景在《傷寒論》自序中指出：“動(dòng)數(shù)發(fā)息不滿五十，短期未知決診,，九候曾無(wú)髣髴,，……所謂管窺而已?！?/span>

脈的種類,，在漢代以前，如內(nèi),、難,、傷寒等書中所載的脈數(shù)都在20種以上，但都沒有一定的數(shù)目,。到了晉代王叔和著成“脈經(jīng)”時(shí),，才確定為二十四脈。即浮,、沉,、遲、數(shù),、微,、細(xì)、散,、緊,、弱、滑、澀,、緩,、軟、結(jié),、促,、代、動(dòng),、洪,、伏、虛,、實(shí),、革、芤,、弦。唐代孫思邈《千金翼方》仍叔和之舊,，但去革脈加牢脈,。宋代高陽(yáng)生脈訣則去數(shù)、散二脈加長(zhǎng)短二脈,，仍為二十四脈,。至明代李士材診家正眼乃進(jìn)一步發(fā)展確定為二十八脈。即在《脈經(jīng)》所載二十四脈的基礎(chǔ)上加長(zhǎng),、短,、牢、疾四脈,，這二十八脈一直到現(xiàn)在仍臨為床醫(yī)家所遵守,。

但脈有平脈和病脈的區(qū)別，所謂平脈,，一般是不浮不沉,、不疾不徐、不大不小,、來(lái)去從容,、三部同等的。故辨脈法篇第15條說(shuō)寸口,、關(guān)上,、尺中三處大小浮沉遲數(shù)同等，此脈陰陽(yáng)為和平,。但平脈又因時(shí),、因地、因人而不同，如春弦,、夏洪,、秋毛、冬石,，這屬時(shí)令上的平脈,；肥人脈較沉,，瘦人脈較浮，陽(yáng)藏人脈較洪大,，陰藏人脈較細(xì)小，這屬體質(zhì)上的平脈等,，必須明辨,。

所謂病脈雖有二十八種之多，但歸納起來(lái),，不外如下四類： （1） 脈位： 如浮,、沉等,。（2） 脈息： 如遲、數(shù)等,。（3） 脈狀： 如大、小,、長(zhǎng)、短,、緊,、緩等。（4） 脈勢(shì)： 如虛,、實(shí),、滑,、澀等。根據(jù)以上脈象,，可以辨別疾病的表里寒熱虛實(shí)的性質(zhì)。一般來(lái)說(shuō),，凡脈位現(xiàn)浮的主病在表,，脈位現(xiàn)沉的主病在里，脈息現(xiàn)數(shù)和脈狀現(xiàn)大的主病屬熱,，脈息現(xiàn)遲和脈狀現(xiàn)小的主病屬寒,，脈勢(shì)現(xiàn)實(shí)的主病屬實(shí),，脈勢(shì)現(xiàn)虛的主病屬虛。主表,、主熱,、主實(shí)的為陽(yáng)脈,，主里、主寒,、主虛的為陰脈,，故辨脈法篇第1條指出凡脈浮、大,、數(shù),、動(dòng),、滑此名陽(yáng)也,，凡脈沉、澀,、弱,、弦、微此名陰也,。

脈診在臨床上固然很重要,，但它必須和望,、聞、問(wèn)診相結(jié)合,，這可從平脈法篇第3,、4、5,、7,、9條中很清楚地看出來(lái),。因?yàn)槊}和證是密切相關(guān)而不可分割的。如果只重切脈而不重察證或只重察證而不重切脈的去診療疾病,，必不可能作出正確的診斷,，更不可能獲得預(yù)期的效果。這兩篇雖名“辨脈”“平脈”,，但在八十一條中充分顯露了脈證相參的精神,，并非重脈輕證，而是脈證并重,，這點(diǎn)是必須首先予以明確的,。

2平脈辨證篇的內(nèi)容

平脈法篇第1條所說(shuō)的“審察表里，三焦別焉,，知其所舍,，消息診看”幾句話，明確地啟示著臨床平脈辨證主要不出橫看表里和豎看三焦兩途,。

（1） 表里

從辨脈法第18條所謂“寸口脈浮為在表,、沉為在里”來(lái)看，可見脈的浮或沉,，是病在表或里的標(biāo)志,。凡風(fēng)寒在表的實(shí)證脈必浮而緊，宜用麻黃湯等發(fā)汗,。故辨脈法篇第20條說(shuō)：“寸口脈浮而緊,，浮則為風(fēng)，緊則為寒,，風(fēng)則傷衛(wèi),，寒則傷營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)俱病,，骨節(jié)煩疼,，當(dāng)發(fā)其汗也?！边@和《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的“太陽(yáng)病頭痛發(fā)熱身疼腰痛骨節(jié)疼痛惡風(fēng)無(wú)汗而喘者麻黃湯主之”是一致的,。如屬病在里的實(shí)證，脈必沉而實(shí),，宜用承氣湯等攻下,。如辨脈法篇第２4條所說(shuō)的：“屬府者，不令溲數(shù),，溲數(shù)則大便鞭,。”就和《傷寒論》陽(yáng)明篇承氣湯證條所說(shuō)的“小便數(shù)者,，大便必鞕”是一致的,。但在特殊情況下,，又當(dāng)靈活掌握。如脈浮寒熱身疼證,，有因風(fēng)寒外束太陽(yáng)表實(shí)而成的,，也有因瘡瘍初起氣血遏郁而成的。大致太陽(yáng)表實(shí)證脈浮寒熱身疼證是因風(fēng)寒外束所致,，其脈浮而緊,，寒熱無(wú)休止，周身盡疼,，必不能食,，治宜辛溫發(fā)散以宣其風(fēng)寒和其營(yíng)衛(wèi)；瘡瘍初起的脈浮寒熱身疼證是因氣血遏郁所致,，其脈浮而數(shù),，乍寒乍熱，只有一點(diǎn)痛處,，并非周身盡痛,，多飲食如常，治宜辛涼疏解以宣其火郁和其氣血,。故辨脈法篇第27條說(shuō)到：“諸脈浮數(shù),，當(dāng)發(fā)熱而灑淅惡寒，若有痛處,，飲食如常者,，蓄積有膿也?！庇秩缑}浮,，有屬邪在表宜汗忌下的，也有屬邪在里宜下忌汗的,。大致邪在表的脈浮必?zé)o里實(shí)證,，而邪在里的脈浮必有里實(shí)證。例如脈浮大而與寒熱頭痛身疼等證同時(shí)出現(xiàn),，并不兼有里實(shí)證的,，仍當(dāng)從表論治，故《傷寒論》太陽(yáng)篇有“服桂枝湯,，大汗出，脈洪大者,，與桂枝湯如前法”之說(shuō),。這就是脈浮大宜汗忌下的例證。如其脈浮大而與陽(yáng)明里實(shí)證同時(shí)出現(xiàn),，并不兼有表證的,，自當(dāng)從里論治,，故辨脈法篇第23條說(shuō)到：“脈浮而大，心下反鞕,，有熱屬藏者攻之,，不令發(fā)汗?！边@就是脈浮大宜下忌汗的例證,。因?yàn)槊}雖浮大，但與心下鞕滿證同時(shí)出現(xiàn),，則屬里有實(shí)熱所致,，故宜攻下。這和傷寒論太陽(yáng)篇所說(shuō)的“心下痞,，按之濡,，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”是一致的,。

在這里,，還有值得提出的是： 這兩篇談到營(yíng)衛(wèi)的條文不少，如辯脈法篇第4,、20,、29條和平脈法篇第1、22,、23,、28、30,、33,、35、36,、37條等,。其中尤以辨脈法篇第20條所說(shuō)的“寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng),，緊則為寒,，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng),，營(yíng)衛(wèi)俱病,，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其中也”為重要,。金代成無(wú)已首注《傷寒論》所提出的風(fēng)傷衛(wèi),、寒傷營(yíng)、風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)之說(shuō)，很可能是以此為依據(jù),。明代方中行更因而創(chuàng)立了桂枝湯治中風(fēng),，麻黃湯治傷寒，大青龍湯治中風(fēng)見寒脈傷寒是風(fēng)脈的三大綱,。但辨脈法篇第２０條所說(shuō)的“風(fēng)則傷衛(wèi),、寒則傷營(yíng)、營(yíng)衛(wèi)俱病”是和上文的“寸口脈浮而緊”以及下文的“當(dāng)發(fā)其汗”緊密聯(lián)系著的,，而且必須注意“營(yíng)衛(wèi)俱病”一語(yǔ),。從這里不難看出：

（1） 本條證現(xiàn)脈浮緊身疼痛而治當(dāng)發(fā)汗，屬太陽(yáng)表實(shí)麻黃湯證,。

（2） 本條因風(fēng)寒外束太陽(yáng),，而證現(xiàn)脈浮緊身疼痛的，屬營(yíng)衛(wèi)俱病,。

也就說(shuō)明了如果把“風(fēng)則傷衛(wèi),、寒則傷營(yíng)、營(yíng)衛(wèi)俱病”三句話割裂開來(lái)看,，形成鼎足而三的局面,，是不夠恰當(dāng)?shù)摹Ｋ郧宕马嵅f(shuō)：“仲景治表,，只在麻桂二法,，麻黃治表實(shí)，桂枝治表虛,，方治在虛實(shí)上分,，不在風(fēng)寒上分也。蓋風(fēng)寒二證,，俱有虛實(shí),，俱有深淺，俱有營(yíng)衛(wèi),，大法又在虛實(shí)上分淺深,，并不在風(fēng)寒上分營(yíng)衛(wèi)也?！北仨氈赋觯?風(fēng)寒犯表,，雖有偏衛(wèi)偏營(yíng)之分，但由于衛(wèi)和營(yíng)是密切相互維系的,，衛(wèi)病必影響及營(yíng),，營(yíng)病必影響及衛(wèi)，故風(fēng)寒在表,，必“營(yíng)衛(wèi)俱病”,。因此,，麻桂二湯雖有發(fā)表、解肌之別,，而其能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)則是一致的。

（2） 三焦

溫病學(xué)家葉天士曾在《臨證指南》中強(qiáng)調(diào)過(guò)：“仲景傷寒先分六經(jīng),，河間溫?zé)犴毦咳?。”吳鞠通也在《溫病條辨》中強(qiáng)調(diào)過(guò)：“《傷寒論》六經(jīng),，由表入里,，由淺及深，須橫看,；本論論三焦,，由上及下，亦由淺入深,，須豎看,。”其實(shí),，張仲景在傷寒什病論中對(duì)三焦的病理及其證治頗多闡發(fā),，如辨脈法篇第29條就是鮮明的例證。清初喻嘉言曾在《瘟疫論》中特別引此條說(shuō)：“昌幸微窺仲景一斑,，其辨脈法篇中云： ……凡二百六十九字,，……乃論疫邪從入之門，變病是總,?！写笠庵^： 人之鼻氣通于天，故陽(yáng)中霧露之邪者,，為清邪從鼻息而上入于陽(yáng),，入則發(fā)熱，頭痛,，項(xiàng)強(qiáng),，頸攣；……人之口氣通于地,，故陰中水土之邪者,，為飲食濁味從口舌而下入于陰，入則其人必先內(nèi)慄,，足膝逆冷,，便溺妄出，清便下重,，臍筑湫痛,。……然從鼻從口所入之邪，必先注中焦,，以次分布上下,，故中焦受邪，因而不治,，中焦不治,，則胃中為濁，營(yíng)衛(wèi)不通,，血凝不流,，……則又陽(yáng)毒癰膿、陰毒遍身青紫之類也,。此三焦定位之邪也,。若三焦邪混為一，內(nèi)外不通,，藏氣熏蒸,，上焦怫郁，則口爛食斷,；衛(wèi)氣前通者,，因熱作使，游行于經(jīng)絡(luò)藏府,，則為癰膿,；營(yíng)氣前通者，因名客邪,，嚏出聲嗢咽塞,；熱擁下行，則下血如豚肝,。然以營(yíng)衛(wèi)漸通,，故非危候。若上焦之陽(yáng),，下焦之陰,，兩不相接，則脾氣于中難以獨(dú)運(yùn),，斯五液注下,，下焦不闔而命難全矣?！庇秩缙矫}法篇第33條所說(shuō)的：“寸口脈微而澀,，微者衛(wèi)氣不行，澀者榮氣不足,，榮衛(wèi)不能相將,，三焦無(wú)所仰,，身體痺不仁，榮氣不適則煩疼,，口難言,，衛(wèi)氣虛則惡寒，數(shù)次,，三焦不歸其部,，上焦不歸者，噫而酢吞,；中焦不歸者，不能消谷引食,；下焦不歸者,，則遺溲?！焙汀督饏T》五藏風(fēng)寒積聚病篇所說(shuō)的：“問(wèn)曰： 三焦竭部,，上焦竭善噫，何謂也,？師曰： 上焦受中焦氣,，未和不能消谷，故能噫耳,，下焦竭,，即遺溺失便，其氣不和,，不能自禁制,，不須治，久則愈,?！薄皫熢唬?熱在上焦者因咳為肺痿，熱在中焦者則為堅(jiān),，熱在下焦者則溺血,，亦令淋不通，大腸有寒者多驚溏,，有熱者便腸垢,，小腸有寒者其人下重便血，有熱者必痔,?！币约啊秱摗诽?yáng)篇赤石脂禹余糧湯證條所說(shuō)的：“理中者，理中焦,，此利在下焦”等,，這些都可以說(shuō)是后世溫病三焦分治的基礎(chǔ),。因此，溫病學(xué)家把《傷寒論》六經(jīng)宜橫看和溫病論三焦須豎看對(duì)立起來(lái),，顯然是不夠全面的,。

3平脈辨證篇在診斷學(xué)上的價(jià)值

在這兩篇也包含著許多預(yù)后的寶貴經(jīng)驗(yàn)。例如：

（1） 關(guān)于辨脈法篇第1條所謂“陰病見陽(yáng)脈者生,，陽(yáng)病見陰脈者死”的問(wèn)題,。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)病多見陽(yáng)脈,，陰病多見陰脈,。如太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒無(wú)汗而見浮緊的陽(yáng)脈，和少陰病無(wú)熱惡寒踡臥肢厥而見沉微的陰脈等,，為脈與證相符,，是正常現(xiàn)象,。假使陽(yáng)病見陰脈的,，預(yù)后多不良。如既現(xiàn)發(fā)熱惡寒無(wú)汗等太陽(yáng)證而同時(shí)又現(xiàn)沉微的少陰脈者,，屬邪實(shí)于外而正虛于內(nèi),，為脈與證相反，是反?，F(xiàn)象,，由于正不勝邪，元?dú)庥?，故《素?wèn)·熱論》有傷寒兩感多死證之說(shuō),，這是因?yàn)殛巹俣嗨赖木壒省５秲?nèi)經(jīng)》所謂死證,，有的固屬不治,，有的則尚可救。前面已經(jīng)說(shuō)過(guò),，傷寒兩感在《內(nèi)經(jīng)》中雖屬不治之證,，而在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的《傷寒論》中則有可治之法。例如太陽(yáng)病篇所說(shuō)的：“病發(fā)熱頭痛,，脈反沉,，若不差，身體疼痛,，當(dāng)救其里,，四逆湯方（屬先里后表法）和少陰病篇所說(shuō)的：“少陰病，始得之,，反發(fā)熱脈沉者,，麻黃細(xì)辛附子湯主之”（屬表里兼施法）等,，便是明證。假使陰病見陽(yáng)脈的,，預(yù)后多良,。如太陰病篇所說(shuō)的“脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者為欲愈”，和少陰病篇所說(shuō)的“脈陽(yáng)微陰浮者為欲愈”,，以及厥陰病篇所說(shuō)的“脈微浮為欲愈”等,，即其例證。這是因?yàn)檎齽傩巴?，病機(jī)由陰出陽(yáng),，陽(yáng)勝多生的緣故。以上是就一般情況而言,，若就特殊情況來(lái)說(shuō),，則陽(yáng)病見陰脈也有主生的，陰病見陽(yáng)脈也有主死的,，必須細(xì)辨。

（2） 關(guān)于平脈法篇第39條所謂“師曰： 病家人請(qǐng)?jiān)疲?病人若發(fā)熱身疼痛,，病人自臥,，師到診其脈沉而遲者，知其差也,，何以知之,？表有病者，脈當(dāng)浮大,，今脈反沉遲,，故知愈也。假令病人云： 腹內(nèi)卒痛,，病人自坐,，師到脈之浮而大者，知其差也,，何以知之,？若里有病者，脈當(dāng)沉而細(xì),，今脈浮大,，故知愈也”的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō),，病在陽(yáng)經(jīng)之表的,，多現(xiàn)發(fā)熱惡寒身痛而脈浮等證，病在陰經(jīng)之里的,，多現(xiàn)無(wú)熱惡寒腹痛而脈沉等證,，是脈與癥相符,。假使本來(lái)病在表而現(xiàn)“發(fā)熱身疼痛”等證，后來(lái)熱退痛止,，病人安靜而臥,，脈由浮大轉(zhuǎn)為沉遲，而無(wú)吐利腹痛等證的,，是屬邪退正安,，為病已向愈。如果脈由浮大轉(zhuǎn)為沉遲,，而同時(shí)又癥現(xiàn)吐利腹痛的,，則其病機(jī)由陽(yáng)陷陰，又屬險(xiǎn)象了,。假使本來(lái)病在里而現(xiàn)“腹內(nèi)卒痛”等癥,，后來(lái)痛止，病人泰然而坐,，脈由沉細(xì)轉(zhuǎn)為浮大,，而無(wú)四肢厥冷下利清谷等癥的，是屬正勝邪退,，亦為病已向愈,。如果脈由沉細(xì)轉(zhuǎn)為浮大無(wú)力按之虛空，而同時(shí)又癥現(xiàn)四肢厥冷下利清谷面赤身有微熱等癥的,，則病陰盛格陽(yáng)所致,，又主危殆了。

又關(guān)于辨脈法篇第14和30條所謂“問(wèn)曰： 傷寒三日,，脈浮數(shù)而微,，病人身涼和者，何也,？答曰： 此為欲解也”“脈陰陽(yáng)俱緊者,，口中氣出，唇口干燥,，踡臥足冷,，鼻中涕出，舌上胎滑,，勿妄治也,，到七日已來(lái)，其人微發(fā)熱,，手足溫者,，此為欲解”的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，病在陽(yáng)經(jīng)的多現(xiàn)身熱癥,，治以驅(qū)邪為主,；病在陰經(jīng)的多現(xiàn)身寒癥，治以扶正為主,。假使本來(lái)病在陽(yáng)經(jīng),，證現(xiàn)身熱脈浮數(shù)等，后來(lái)熱退身轉(zhuǎn)涼和,，脈由浮數(shù)轉(zhuǎn)微,，患者神清氣爽，安靜舒適,，而無(wú)四肢厥冷下利清谷等癥的,，為邪退正安，所以說(shuō)“為欲愈”,。假使本來(lái)病在陰經(jīng),，證現(xiàn)身寒肢厥脈沉緊等，后來(lái)身轉(zhuǎn)微熱,，手足轉(zhuǎn)溫和,，脈由沉轉(zhuǎn)浮而有力，并無(wú)面赤足冷等癥的,，為正勝邪退,，病機(jī)由陰出陽(yáng)，所以說(shuō)“為欲解”,。

（3） 關(guān)于平脈法篇第55條所謂“脈病人不病,，名曰行尸,，以無(wú)正氣,，卒眩仆不識(shí)人，短命則死,；人病脈不病,，名曰內(nèi)虛，以無(wú)谷神,，雖困無(wú)苦”的問(wèn)題,。一般來(lái)說(shuō)，人有病而脈正常的,，預(yù)后多良,；人似無(wú)病而脈不正常的，預(yù)后多不良,，有隨時(shí)暴死的危險(xiǎn),。因心為君主之官，主宰人身的生命,，心主血脈,，切脈可以直接觀察心的變化,，人病而脈不病，則心臟正常,，故預(yù)后多良,；脈病而人不病，則心臟已不正常,，危機(jī)內(nèi)伏,，生命堪虞，故預(yù)后多不良,。

總的來(lái)說(shuō),，這兩篇八十一條，不僅貫穿了脈證相參的精神,，而且顯示了臨床平脈辨證的橫看表里和豎看三焦的兩條途徑,，是值得我們重視和進(jìn)一步研究的。

三,、 諸可與不可方治

諸可與不可方治八篇六十一條列于卷末,，仲景當(dāng)時(shí)的用意即1條所說(shuō)的：“夫以為疾病至急，倉(cāng)卒尋按,，要者難得,，故重集諸可與不可方治，比之三陰三陽(yáng)篇中此易見也,。又時(shí)有不只是三陰三陽(yáng),，出在諸可與不可中也?！币虼?，這里所集的以汗、吐,、下法為主的諸可與不可方治,，雖然多數(shù)包括在三陰三陽(yáng)篇中，但也有些是可以彌補(bǔ)三陰三陽(yáng)篇中之不足的,?！秱摗分械闹畏ê芏啵蠹s可以分為驅(qū)邪和扶正兩大類,，驅(qū)邪以汗,、吐、下法為主,，扶正以補(bǔ)法（又分溫補(bǔ)以治陽(yáng)虛,、滋補(bǔ)以治陰虛和溫滋并用以治陰陽(yáng)兩虛三種）為主。傷寒病因感受外邪而成，治法當(dāng)以驅(qū)邪為急務(wù),，而驅(qū)邪主要不外汗,、吐、下三法,，因此,，八篇分就三法辨其在什么情況下可用和在什么情況下不可用，是很有必要的,。

1汗法

病邪在表的實(shí)證,，可用汗法治療，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“其在皮者汗而發(fā)之”的意思,。但汗法只可用于實(shí)證,，不可用于虛證，如果誤用,，必致發(fā)生亡陽(yáng)或亡陰的變證,，必須明辨。

（1） 可汗

病在表的實(shí)證可汗,，但表證有夾雜,，汗法有專兼，必須細(xì)辨,。如太陽(yáng)表證現(xiàn)有發(fā)熱惡寒無(wú)汗脈浮緊等的,，可用麻黃湯的發(fā)汗法；太陽(yáng)兼陽(yáng)明的表證現(xiàn)有發(fā)熱惡寒無(wú)汗脈浮緊而煩躁口渴等的,，就應(yīng)用大青龍湯的汗兼清法,；太陽(yáng)兼少陽(yáng)的表證現(xiàn)有頭痛身體骨節(jié)疼痛而寒熱往來(lái)寒多熱少等的，就應(yīng)用柴胡桂枝湯的汗兼和法,。這是就表病里未病者而言,。若表里同病的，在治法上,，又分如下三種：

1） 先表后里法： 凡病在三陽(yáng),，表里俱實(shí),，而里證并不急重的,，宜用先解其表，后攻其里的先表后里法,。如《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的：“傷寒大下后,，復(fù)發(fā)汗，心下痞,，惡寒者,，表未解也，不可攻痞。當(dāng)先解表,，表解仍可攻痞”,，“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆,，表解者,，乃可攻之”等，便是例證,。這是因?yàn)閭⌒笆茄砣肜锏?，病在三?yáng)的表里俱實(shí)證，如果不用先解其表法,，而用先攻其里法,，必致表邪內(nèi)陷而使里邪增劇的緣故。但如果表里兩證俱急的,，也可使用表里兼施法,。如《傷寒論》中的大青龍湯證和麻黃連翹赤小豆湯證（凡太陽(yáng)陽(yáng)明同病的，也可以說(shuō)是表里同病,，因?yàn)榫腿?yáng)范圍來(lái)說(shuō),，太陽(yáng)主表而陽(yáng)明主里的緣故）等條便是例證。

2） 先里后表法： 凡病由陽(yáng)經(jīng)兼涉陰經(jīng),，表里俱虛,，而里證急重的，宜用先救其里后解其表的先里后表法,。如《傷寒論》太陽(yáng)篇及厥陰篇所說(shuō)的：“傷寒醫(yī)下之,，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者,，急當(dāng)救里,，后身疼痛，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表,，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”,，“下利腹脹滿,，身體疼痛者，先溫其里,，乃攻其表,，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”等,，便是例證,。這是因?yàn)殛庩?yáng)表里俱虛,，如果不用先救其里法，必致發(fā)生虛脫,，而危及生命的緣故,。但如果表里兩證俱急的，也可以使用表里兼施法,。如《傷寒論》中的桂枝人參湯證和麻黃細(xì)辛附子湯證等條便是例證,。

3） 表里兼施法： 凡表里同病而表實(shí)里虛或表虛里實(shí)的，宜用表里兼施法,。表實(shí)里虛的,，如傷寒病少陰篇所說(shuō)的“少陰病，始得之,，反發(fā)熱,，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”等便是例證,；表虛里實(shí)的,，如《傷寒論》太陰篇所說(shuō)的“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之,，因爾腹……大實(shí)痛者,，桂枝加大黃湯主之”等便是例證（桂枝加大黃湯證有兩說(shuō)，即表里雙解說(shuō)和虛實(shí)夾什說(shuō),，其關(guān)鍵在于方中芍藥分量的多少,，如芍藥與桂枝等量的屬表里雙解法，如芍藥倍于桂枝的屬虛實(shí)夾什法,。這里姑從前說(shuō)）,。這是因?yàn)楸砝锾搶?shí)相兼，但攻其實(shí)必礙其虛,，但補(bǔ)其虛必助其實(shí),，必須表里兼施，才能有利無(wú)弊的緣故,。

以上三法,，先表后里為《傷寒論》中的定法，必須嚴(yán)格遵守,。至于先里后表和表里兼施則是《傷寒論》中的活法,，也應(yīng)靈活掌握。

在這里,，必須加以說(shuō)明,，18條所謂夫病脈浮大,，……汗出而解,，何以故,？脈浮當(dāng)以汗解，和辨脈法篇中23條所謂脈浮而大,，心下反鞭,，有熱病藏者攻之，不令發(fā)汗,，似有矛盾,。但兩條脈雖相同而癥必有異。前條列在可發(fā)汗證中,，其脈浮大必然是與寒熱頭痛身疼等表證同時(shí)發(fā)生,，而決無(wú)身熱惡熱汗出煩渴引飲或心下痞鞭腹?jié)M疼痛拒按不大便等里癥，故當(dāng)汗解,，這和《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的“服桂枝湯,，大汗出，脈洪大者,，桂枝湯如前法”是一致的,。后條的脈浮大，是與心下鞭滿等實(shí)熱里癥同時(shí)出現(xiàn),，而決無(wú)寒熱頭痛身疼等表證,，故可攻下，這和《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的“心下痞,，按之濡,，其關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”是一致的,。

又15,、16、17等條所指出的有關(guān)使用汗劑的注意事項(xiàng),，是不可忽略的,。

（2） 不可汗

汗法只可用于病邪在表的實(shí)證，而不可用于病邪在里的虛證,。凡屬里虛,，不論陽(yáng)虛或陰虛的，都不可用汗法,。故2條說(shuō)到脈微陽(yáng)氣不足和脈澀陰血不足等都不可汗,。而在《傷寒論》太陽(yáng)篇中則說(shuō)得更為具體明確。如在陽(yáng)虛方面說(shuō)到：“身重心悸者,，不可發(fā)汗,，……所以然者，尺中脈微”,，“脈微弱者,，此無(wú)陽(yáng)也,，不可發(fā)汗”，“尺中遲者,，不可發(fā)汗”,，“亡血家，不可發(fā)汗,，發(fā)汗則寒慄而振”,，“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂,，小便已陰疼,，與禹糧丸”等；在陰虛方面說(shuō)到：“咽喉干燥者,，不可發(fā)汗,，”“淋家不可發(fā)汗，汗出必便血”,，“瘡家雖身疼痛,，不可發(fā)汗，汗出則■”“衄家不可發(fā)汗,，汗出必額上陷,，脈急緊，直視不能眴,，不得眠”,，等。假使不可汗而誤汗,，必致發(fā)生亡陽(yáng)或亡陰的變證,。如9、11,、12條所說(shuō)的頭眩目運(yùn),，手足厥冷，踡臥寒慄,，筋惕肉,，吐不能食，甚至躁擾不得眠等汗后變證,，就屬亡陽(yáng)所致,；3、8,、10,、13條所說(shuō)的衄血，咽干,，口渴,、心煩,，大小便難，甚至發(fā)痙身強(qiáng)難以屈伸等汗后變證,，就屬亡陰所致,。在《傷寒論》太陽(yáng)篇中的汗后變證,，則有陽(yáng)虛,、陰虛和陰陽(yáng)兩虛的區(qū)別。屬于陽(yáng)虛的,，如“太陽(yáng)病發(fā)汗,，汗出不解，其人仍發(fā)熱,，心下悸,，頭眩，身動(dòng),，振振欲擗地者,，真武湯主之”，“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),，身為振振搖者”,，“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者,，不可服之,，服之則厥逆筋惕肉，此為逆也”,，“若重發(fā)汗,，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”等,；屬于陰虛的,，如“反與桂枝欲攻其表，此誤也,，……更作芍藥甘草湯與之,，其腳即伸”等；屬于陰陽(yáng)兩虛的,，如“太陽(yáng)病,，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng),，小便難,，四肢微急難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”,，“發(fā)汗病不解,，反惡寒者,，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”等,，即其例證,。

2吐法

病邪在上的實(shí)證，可用吐法治療,，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“其高者因而越之”的意思,。但吐法只可用于實(shí)證，不可用于虛證,，如果誤用,，必致發(fā)生傷陽(yáng)或傷陰的變證，必須明辨,。

（1） 可吐

病在上的實(shí)證可吐,，吐法不僅能夠驅(qū)逐上焦的實(shí)邪，如食積,、痰飲等,，而且吐中有散，能夠調(diào)和陰陽(yáng),。如24,、25、26條所說(shuō)的胸中菀菀而痛,，心下滿而煩,，不能食，下利,，脈遲而滑,，甚至手足厥冷，而脈乍結(jié)等可吐之證,，就不外是食停上脘或痰阻胸中所致,，這和《傷寒論》太陽(yáng)篇、少陰篇與厥陰篇所說(shuō)的：“寸脈微浮,，胸中痞鞭,，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也,，當(dāng)吐之,，宜瓜蒂散”，“飲食入口則吐,，心中溫溫欲吐,，復(fù)不能吐，始得之，手足寒,，脈弦遲者,，此胸中實(shí)，不可下也,，當(dāng)吐之”,，“病人手足厥冷，脈乍緊者,，邪結(jié)在胸中,，心下滿而煩，饑不能食者,，病在胸中,，當(dāng)須吐之,，宜瓜蒂散”等是一致的,。吐后胸痞頓開，是上焦蓄積的食痰等實(shí)邪已去,，肢厥即回,，是陰陽(yáng)阻隔之氣已和。

又23條所指出的有關(guān)使用吐劑的注意事項(xiàng),，是不可忽略的,。

（2） 不可吐

吐法只可用于實(shí)證，不可用于虛證,，如《傷寒論》太陽(yáng)篇與少陰篇所說(shuō)的“脈微而惡寒者,，此陰陽(yáng)俱虛，不可……更吐也”,，“少陰病,，……若膈上有寒飲，干嘔者,，不可吐也,，當(dāng)溫之，宜四逆湯”等便是例證,。假使不可吐而誤吐,，必致發(fā)生傷陽(yáng)或傷陰的變證，如《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的“太陽(yáng)病,，當(dāng)惡寒發(fā)熱,，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱,，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者,，以醫(yī)吐之過(guò)也，一二日吐之者，腹中饑,，口不能食,，三四日吐之者，不喜糜粥,，欲食冷食,，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也,，此為小逆”,，“太陽(yáng)病，吐之,，但太陽(yáng)病當(dāng)惡寒,，今反不惡寒，不欲近衣,，此為吐之內(nèi)煩也”等便是例證,。

3下法

病邪在下的實(shí)證，可用下法治療,，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“其下者引而竭之”的意思,。但下法只可用于里證實(shí)證，不可用于表證虛證,，如果誤用,，必致發(fā)生邪氣內(nèi)結(jié)或正氣內(nèi)傷等變證，必須明辨,。

（1） 可下

病邪在下的實(shí)證可下,，但下證有夾什，下法有專兼,，必須細(xì)辨,。如《傷寒論》陽(yáng)明篇中的三承氣湯就是下法中的主方。但三方略有區(qū)別,，調(diào)胃承氣湯大黃與芒硝并用,，主治陽(yáng)明府中燥結(jié)較甚而氣滯不甚者；小承氣湯大黃與枳,、樸并用,，主治陽(yáng)明府中氣滯較甚而燥結(jié)不甚者；大承氣湯硝,、黃,、枳、樸并用,，主治陽(yáng)明府中燥熱結(jié)甚和氣機(jī)滯甚者,。至于茵陳蒿湯與大黃黃連瀉心湯則屬下兼清法；大柴胡湯與柴胡加芒硝湯則屬下兼和法。此外,，還有兼陰虛的麻子仁丸的潤(rùn)下法,，和兼陽(yáng)虛的附子瀉心湯的溫下法等。這是就下法的種類而言,。若就可下之證來(lái)說(shuō),，52、53,、54,、55、56,、57,、58、59,、60條所記述的主要有心下鞕,，腹中滿痛，便閉或下利,，脈沉滑遲弦或浮大等證,。一般來(lái)說(shuō),，適用下法的病證多便閉而不下利,，多脈沉而不浮。從《傷寒論》三陰三陽(yáng)篇中有關(guān)承氣湯證三十四條條文來(lái)看,，下利的只有四條,，脈浮的竟無(wú)一條，有之,，只是大黃黃連瀉心湯證,。而在辨可下條中，多數(shù)載有下利,，但都兼有心下鞕滿或脈遲而滑等脈證,，并明言是內(nèi)實(shí)行所致。這不僅補(bǔ)充了《傷寒論》三陰三陽(yáng)篇中的不足,，而且更證實(shí)了內(nèi)經(jīng)中所創(chuàng)立的“通因通用”治療原則的正確,。

又5條所指出的有關(guān)使用下劑的注意事項(xiàng)，是不忽略的,。

（2） 不可下

下法只可用于病邪在下的實(shí)證,，而不可用于病邪在上或在表的實(shí)證，更不可用于虛證,。如41,、42、43條所說(shuō)的：“脈浮大，應(yīng)發(fā)汗,，醫(yī)反下之,，此為大逆”，“嘔多,，雖有陽(yáng)明證,，不可攻之”，“太陽(yáng)病,，外證未解,，不可下，下之為逆”等和《傷寒論》陽(yáng)明篇所說(shuō)的“陽(yáng)明病,，心下鞕滿者,，不可攻之，攻之利遂不止者死,，利止者愈”,，“陽(yáng)明病，面合色赤,，不可攻之”等,，就都是病邪在上、或在表者不可下的例證,；又如27條所說(shuō)的脈微陽(yáng)氣不足和脈澀陰血不足等,，和《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的“脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛,，不可……,，更下……也”等，就都是屬虛禁下的例證,。假使不可下而誤下,，必致發(fā)生邪氣內(nèi)結(jié)或正氣內(nèi)傷的變證，如27,、31,、37條所說(shuō)的心下痞燥等證，即屬邪氣內(nèi)結(jié)所致,；其29,、31、32,、33,、36、38條所說(shuō)的頭眩,，戰(zhàn)慄振寒,，手足厥冷,，汗出，踡臥,，下利清谷,，不能食或除中等癥，即屬正氣內(nèi)傷的亡陽(yáng)所致,；其28,、30、34,、37,、46、47,、48條所說(shuō)的鼻燥衄血,、咽干咽中生瘡，心煩,、大渴求水,、小便難、尿血,、下重便膿血等癥,，即屬正氣內(nèi)傷的亡陰所致。在《傷寒論》太陽(yáng)篇中的誤下后變證,，更有具體記述,，如：

1） 邪氣內(nèi)結(jié)：

① 懊證： 如梔子豉湯證等；

② 結(jié)胸證： 如各陷胸湯丸證等,；

③ 痞滿證： 如各瀉心湯證等,。

2） 正氣內(nèi)傷： 如《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的“傷寒，醫(yī)下之,，續(xù)得下利清谷不止，……急當(dāng)救里,，……宜四逆湯”,，“太陽(yáng)病，外癥未解,，而數(shù)下之,，遂協(xié)熱而利，利下不止,，心下痞鞕,，表里不解者，桂枝人參湯主之”等,，便是例證,。

在這里,，還須補(bǔ)充說(shuō)明的問(wèn)題是： 脈浮大而心下鞕滿者，在諸可與不可方治篇中既說(shuō)不可下,，而為什么在辨脈法篇中又說(shuō)可以下呢,？在前面汗法中對(duì)脈浮大的宜汗和可下問(wèn)題已經(jīng)作了說(shuō)明，但對(duì)心下鞕滿的可下和不可下問(wèn)題還有待闡釋,。心下鞕滿一癥,，有虛寒和實(shí)熱之分，屬于虛寒的心下鞕滿癥,，必兼有舌苔白滑和脈象沉遲無(wú)力等證,，這就是《傷寒論》太陰篇所說(shuō)的胸下結(jié)鞕癥，必須用溫補(bǔ)法,，如理中丸等,，如果誤用下法，必致下利不止,，而發(fā)生陽(yáng)氣滑脫的危險(xiǎn),。屬于實(shí)熱的心下鞕滿證，必多兼有舌苔黃糙和脈象沉數(shù)有力等證,，這就是《傷寒論》太陽(yáng)篇所說(shuō)的大結(jié)胸從心下至少腹鞕滿疼痛不可近手癥,，必須用清泄法，如大陷胸湯等,。由此可以看出《傷寒論》陽(yáng)明篇所說(shuō)的：“陽(yáng)明病心下鞕滿者,，不可攻之，攻之利遂不止者死,，利止者愈”,，其中實(shí)概括了上述兩種情況在內(nèi)，所謂“攻之利遂不止者死”是指屬于虛寒的心下鞕滿癥而言,；所謂“利止者愈”是指屬于實(shí)熱的心下鞕滿癥而言,。因此，心下鞕滿癥是否可下,，必須全面地參合脈癥,，才能作出決定。

以上所述,，只是個(gè)人的初步認(rèn)識(shí),，其中很可能存在有缺點(diǎn)甚至錯(cuò)誤，希望醫(yī)界先進(jìn)同志給以批評(píng),、指正,。

萬(wàn)友生論外感病近代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集