【關鍵詞】  中醫(yī)基礎; 臟腑; 綜述

tang jn, li qz. j chin integr med. 2009; 7(1): 7073.

    received july 9, 2008; accepted july 22, 2008; published online january 15, 2009.

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    doi: 10.3736/jcim20090111open access

    research advances in interiorexterior relationships between zangorgans and fuorgans

    jiannen tang, qizhong li

    college of preclinical medicine, shanghai university of traditional chinese medicine, shanghai 201203, china

    keywords: basic medical sciences (tcm); zangfu organs; review

    臟腑相合理論是藏象學說的重要內(nèi)容之一，首見于《靈樞·本藏》和《靈樞·本輸》,。臟腑表里相合,、經(jīng)氣交通。臟與腑在生理上密切聯(lián)系,，病理上相互影響,。

    1  心合小腸

    “心合小腸，小腸者,，脈其應”（《靈樞·本藏》）,，“心合小腸，小腸者,，受盛之府”（《靈樞·本輸》）,。心與小腸通過手少陰經(jīng)與手太陽經(jīng)的相互絡屬,，構成表里關系。

    心合小腸理論的產(chǎn)生,，存在一定文字與文化基礎,，文字學和社會官制文化不僅潛藏著豐富古老的文化淵源，也積淀著中醫(yī)理論創(chuàng)生的許多重要痕跡［1］,。早在《內(nèi)經(jīng)》以前,，人們對小腸的生理特性已有一定認識，腸（腸）的同源字揚（揚）,、陽（陽）,、湯（湯），都與陽光,、熱相關,。《楚詞·天問》中提到太陽“出自湯谷”,，即指太陽的沐浴地,。基于這種認識,，古人賦予小腸“人體之太陽”的寓意,。另一方面，古人通過解剖發(fā)現(xiàn),，心臟居身之正中,，主宰人體生命活動，亦象征太陽,。由此,，將心與小腸相合，充分體現(xiàn)了取類比象這一古樸哲學思想觀,。

    現(xiàn)代有關心合小腸的實驗研究,，主要集中在腸道內(nèi)分泌細胞分泌的多肽激素對心血管生理效應的論證方面。如小腸s細胞分泌的促胰液素可使心排出量增多［2］,。神經(jīng)胃腸病學研究亦為心合小腸理論提供了依據(jù),。“心主神明”,，廣義之心包含“腦”,，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在腦和腸道中發(fā)現(xiàn)很多相同的神經(jīng)遞質(zhì),，提示胃腸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)在起源上和功能上存在密切關系,，從而產(chǎn)生腦腸肽和腦腸軸的概念［3］。

    心合小腸的臨床價值,，主要體現(xiàn)在心移熱于小腸的病理學意義上,?！吨T病源候論》云：“心與小腸合，俱象火,?！惫市∧c與心之病機傳變多見于火熱之邪的互傳?！夺t(yī)宗金鑒》中記載：“心與小腸為表里也,，然所見口糜舌瘡，小便黃赤,，莖中作痛,，熱淋不利等證，皆心移熱于小腸之證,?！北彼蝺嚎泼t(yī)錢乙所創(chuàng)的導赤散，為導心經(jīng)之熱從小便而出的有效方劑,，備受歷代醫(yī)家推崇［4］,。如張宗如［5］以本方為主，臨床加味,，治療病毒性心肌炎64例,，55例痊愈。

    2  肝合膽

    “肝合膽,，膽者,，筋其應”（《靈樞·本藏》），“肝合膽,，膽者,，中精之府”（《靈樞·本輸》）。肝膽解剖居位相近,，“膽在肝之短葉間”（《難經(jīng)·四十二難》）,，并通過足厥陰經(jīng)與足少陽經(jīng)的相互絡屬，構成表里關系,。膽汁來源于肝之余氣,，其正常排泄亦依靠肝的疏泄，故肝和膽在生理病理上緊密相聯(lián),。肝主謀慮,，膽主決斷,，從情志角度而言,，兩者亦息息相關。

    《類經(jīng)·卷二十三》曰：“膽附于肝,，相為表里,，肝氣雖強,，非膽不斷，肝膽相濟,，勇敢乃成,。”表明肝主謀慮和膽主決斷,，是肝膽相表里的主要內(nèi)容之一,。謀者，是量的積累,；斷者,，是質(zhì)的改變。田進文等［6］認為中醫(yī)肝膽關系的生理基礎是平滑肌與括約肌的相互配合關系,。肝主謀慮是指物質(zhì)在被疏泄流動中相對保持質(zhì)的穩(wěn)定性的階段,，膽主決斷則是指物質(zhì)將發(fā)生質(zhì)的改變的最后輸送和疏泄環(huán)節(jié)。

    現(xiàn)代解剖學提出,，膽囊借疏松結締組織附著于肝臟的膽囊窩內(nèi),，其血管、神經(jīng)均來源于肝臟血管,、神經(jīng)的分支,；膽道系統(tǒng)由膽囊、肝外膽管,、各級肝內(nèi)膽管,、肝臟毛細膽管組成；膽汁由肝細胞和膽管分泌而成,；膽紅素,、膽汁酸等膽汁成分通過肝細胞進行代謝；肝與膽共同發(fā)源于前腸末端腹側壁內(nèi)胚層細胞增生而成的肝憩室,?？梢姡文懨懿豢煞郑?］,。

    由于肝膽在解剖,、生理、病理和情志等多方面密切相關,，故肝合膽的臨床價值主要體現(xiàn)在對肝膽同病的理解,。如陳偉明等［8］、王玉燕［9］和苑淑芳等［10］通過對肝膽b超聲像圖的觀察認為,，肝臟損害程度與膽囊病理之間成正比關系,，膽囊聲像圖的變化可作為判斷肝病患者病情和預后的一個有效指標。

    3  脾合胃

    “脾合胃，胃者,，肉其應”（《靈樞·本藏》）,，“脾合胃，胃者,，五谷之府”（《靈樞·本輸》）,。脾胃同居中州，解剖居位臨近,，“脾與胃以膜相連耳”（《素問·太陰陽明論》）,，并通過足太陰經(jīng)與足陽明經(jīng)的相互絡屬，構成表里關系,。生理上脾胃關系尤為密切,，合稱“后天之本”，納運結合,、升降相因,、燥濕相濟、陰陽相合是脾胃生理關系的高度概括［11］,。

    脾虛證與胃腸激素關系的研究曾廣受關注,。如金敬善等［12］認為，血清胃泌素水平的降低,，反映了脾虛病人的消化道功能處于低下或紊亂的狀態(tài),；任平等［13］認為，胃動素的生理作用能較全面地解釋脾主運化的生理功能,，脾虛泄瀉患者血漿和小腸上段胃動素含量下降可能是脾虛的實質(zhì)之一,；張桂珍等［14］認為胃腸道內(nèi)分泌g細胞的增生與分泌功能亢進可能是形成脾虛不同證型的病理學機制之一。

    4  肺合大腸

    “肺合大腸,，大腸者,，皮其應”（《靈樞·本藏》），“肺合大腸,，大腸者,，傳道之府”（《靈樞·本輸》）。肺與大腸通過手太陰經(jīng)與手陽明經(jīng)的相互絡屬,，構成表里關系,。

    縱觀《內(nèi)經(jīng)》全文，大腸病證候體現(xiàn)于兩方面：其一是大腸腑的本腑病候,；其二是大腸經(jīng)的經(jīng)絡證候,。大腸病候與肺臟病候的共同證候如咳、喘,、上氣,、鼽衄等,，在肺臟為本臟證候，在大腸則為經(jīng)絡證候,，說明肺與大腸相表里是通過經(jīng)脈的相互絡屬而得以實現(xiàn)的［15］。

    從胚胎發(fā)育角度而言,，肺,、氣管由原腸前腸發(fā)展而成，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成,，肺,、氣管與腸的結構來源是相同的，這可能是“肺合大腸”的組織結構基礎［2］,。

    肺與大腸在生理上的相互關聯(lián)是通過神經(jīng),、體液、激素等對肺和大腸的調(diào)節(jié)作用實現(xiàn)的［16］,。就神經(jīng)調(diào)節(jié)而言,，肺部組織、支氣管的分泌收縮功能和腸道的分泌收縮功能均受到迷走神經(jīng)調(diào)節(jié),，且肺的呼吸活動和腸道的收縮功能都受到大腦皮層和扣帶回區(qū)的調(diào)節(jié)控制［17］,。就體液調(diào)節(jié)而言，腸道內(nèi)氣體依靠腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量,，較由肛門排泄的量高出20多倍［18］,。就內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)而言，已證實肺不單是一個呼吸器官,，還是一個內(nèi)分泌器官,，如肺合成的血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, vip)，可影響腸中的血管舒張［19］,；由回腸結腸h細胞分泌的血管活性腸肽,，能刺激呼吸和松弛氣管平滑肌，誘發(fā)肺通氣過度［2］,。

    曾祥國［20］通過對30例急性胃腸炎癥尸體進行尸檢,，發(fā)現(xiàn)16例支氣管黏液腺、支氣管黏膜杯狀細胞以及杯狀細胞內(nèi)黏蛋白和黏多糖含量減少,，這種變化與大腸腺的變化十分相似,。馮維斌等［21］發(fā)現(xiàn)在肺心病急性加重期，往往伴有腹脹,、便秘等嚴重腸道疾病,，說明肺臟功能越差就越容易出現(xiàn)腸道功能的紊亂。

    肺與大腸生理相聯(lián),、病理相因,，故治療上常肺病治腸,、腸病治肺或肺腸同治。

    5  腎合膀胱

    “腎合三焦膀胱,，三焦膀胱者,，腠理毫毛其應”（《靈樞·本藏》），“腎合膀胱,，膀胱者,，津液之府”（《靈樞·本輸》）。腎與膀胱同居下焦,，解剖居位直接相通,，并通過足少陰經(jīng)與足太陽經(jīng)的相互絡屬，構成表里關系,。

    津液代謝主要通過腎臟氣化以及助膀胱司開合的作用得以實現(xiàn),，《景岳全書》解釋膀胱氣化功能時直接稱“腎中之氣也”?！伴_”失職,，則水液停留體內(nèi)而致小便不利；“合”失職,，則水液排泄無度而出現(xiàn)遺尿,、尿失禁、多尿,。程志清等［22］實驗發(fā)現(xiàn),，溫腎陽方藥有增強膀胱逼尿肌收縮力和增加排尿壓作用；滋腎陰方藥則有降低排尿壓作用,。符合“腎陽主開,、腎陰主合”的經(jīng)典理論。

    至陰穴既是膀胱經(jīng)之末穴,，又是腎經(jīng)之始穴,，刺激至陰穴，可激發(fā)膀胱經(jīng)氣來調(diào)整與其相表里的腎經(jīng)經(jīng)氣,，還可直接沿腎經(jīng)循行路線傳遞至腹部胞宮處,，所謂“氣至病所”。艾灸至陰穴可促使母體腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇,，使子宮緊張性升高,，加強子宮收縮，引起胎動并促其轉正［23］,。

    6  心包合三焦

    心包為心之外圍,，其職司侍奉心君，代心受邪,。三焦為上,、中,、下水液輸布和氣化的通道，主一身之津液,。二者解剖居位相去甚遠,，生理功能亦不相近，故在《靈樞·本藏》和《靈樞·本輸》所述的“五合”中并未提及,。但手厥陰經(jīng)屬心包絡三焦,，手少陽經(jīng)屬三焦絡心包，兩者通過經(jīng)脈相互絡屬,，構成表里關系。

    《難經(jīng)·二十五難》云：“有十二經(jīng),，五臟六腑十一耳,，其一經(jīng)者，何等經(jīng)也,？然,，一經(jīng)者，手少陰與心主別脈也,。心主與三焦為表里,，俱有名而無形。故言經(jīng)有十二也”,?！峨y經(jīng)》的這段問答揭示，古人在經(jīng)脈與臟腑一一對應的結合過程中,，曾遇到數(shù)量上不一致的困惑,，而解決方法就是作了“心”與“心主”的區(qū)別，并將“心主”與三焦相配,，構成表里,。

    但心包合三焦之論一直備受爭議，且其研究不多,，甚至不被醫(yī)家重視,，更得不到臨床廣泛應用。其原因概由于心包為心之外膜,，代心行令,，其生理功能和病理狀況均與心相類似，而三焦又無確定的內(nèi)臟解剖實體所指,。

    7  結  語

    臟腑相合理論在藏象學說中有其特殊意義,，一臟一腑對應的表里關系是通過經(jīng)脈相互絡屬而得以最終形成?；楸砝锏呐K腑之間通過神經(jīng)體液,、激素代謝等多方面調(diào)節(jié)而相互關聯(lián),，從而在病理狀況下亦多相互影響。

    《內(nèi)經(jīng)》所創(chuàng)立的臟腑相合理論,，其中醫(yī)學理論價值是毋庸置疑的,，對中醫(yī)臨床也有一定的指導意義。

【參考文獻】