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方劑1 生石膏30克,，黃芩10克,，地骨皮、生知母各15克,，天門冬,、麥門冬、天花粉,、粳米各20克，生甘草8克 制用法：水煎服,，每日1劑,。 適應(yīng)癥：糖尿病燥熱傷肺證 方劑2 生地,、山藥各20克,，五味子,、麥門冬,、葛根各10克,，蛤粉,、海浮石各12克,，花粉15克,，雞內(nèi)金5克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虛陽(yáng)亢證 方劑3 赤小豆30克,，懷山藥40克,。豬胰臟1具 制用法：水煎服，每日1劑,，以血糖降低為度,。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑4 西瓜子50克，粳米30克 制用法：先將西瓜子和水搗爛,，水煎去渣取汁,，后入米作粥。任意食用,。 適應(yīng)癥：糖尿病肺熱津傷證 方劑5 西瓜皮,、冬瓜皮各15克，天花粉12克 制用法：水煎,。每日2次,，每次半杯,。 適應(yīng)癥：糖尿病口渴、尿濁癥 方劑6 生白茅根60-90克 制用法：水煎,。代茶飲,，每日1劑，連服10日,。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑7 山藥,、天花粉等量 制用法：水煎，每日30克,。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑8 桑螵蛸60克 制用法：研粉末,，用開(kāi)水沖服，每次6克,，每日3次,，至愈為度。 適應(yīng)癥：糖尿病尿多,、口渴 方劑9 葛粉,、天花粉各30克，豬胰1具 制用法：先將豬胰切片煎水,，調(diào)葛粉、天花粉吞服,，每日1劑,，3次分服。 適應(yīng)癥：糖尿病多飲,、多食 方劑10 知母,、麥冬、黨參各10克,，生石膏30克(先煎),，元參12克，生地18克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病勢(shì)傷胃津證 方劑11 生地,、枸杞子各12克,，天冬、金櫻子,、桑螵蛸,、沙苑子各10克，山萸肉,、芡實(shí)各15克,，山藥30克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虧虛證 方劑12 紅薯葉30克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑13 木香10克，當(dāng)歸,、川芎各15克,，葛根,、丹參、黃芪,、益母草,、山藥各30克，赤芍,、蒼術(shù)各12克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病血淤證 方劑14 生黃芪,、黃精、太子參,、生地各9克,，天花粉6克 制用法：共研為末。每日3次,，每次14克水沖服,。 適應(yīng)癥：糖尿病氣陰兩虛證 方劑15 黃精、丹參,、生地,、元參、麥冬,、葛根,、天花粉、黃實(shí)各適量 制用法：水煎服,，每日1劑,。 適應(yīng)癥：糖尿病腎病肝腎氣陰兩虛夾淤證 方劑16 蠶繭50克 制用法：支掉蠶蛹，煎水,。代茶飲,，每日 1劑。 適應(yīng)癥：糖尿病口渴多飲,，尿糖持續(xù)不降 方劑17 豬胰臟1具 制用法：低溫干燥為末,，煉蜜為丸。每次開(kāi)水送服15克,，經(jīng)常服用,。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑18 天冬、麥冬,、熟地,、赤芍各15克，黃芩,、大黃(后下)各10克,，黃連6克，丹皮12克,，元參30克,，玉米須60克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病胃熱熾盛證 方劑19 山藥25克,，黃連10克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病口渴、尿多,、善饑 方劑20 老宋茶10克 制用法：開(kāi)水沖泡,。代茶飲。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑21 熟地,、黃芪各15克,，山芋肉、補(bǔ)骨脂,、五味子各10克,，元參、山藥,、丹參各12克,，蒼術(shù)6克，肉桂3克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病陰陽(yáng)兩虛證 方劑22 白術(shù)40-100克,，枳殼15-20克,，清半夏、三棱,、莪術(shù),、葛根各20-30克，沉香15克,，炙車錢2-3克 制用法：水煎服,。兼氣虛者加黨參、生黃芪;肝郁者加郁金,、茵陳;早衰者加女貞子、杞子,、山萸肉,。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑23 新鮮豬胰1具，薏苡仁50克或黃芪100克 制用法：豬胰用清水沖洗干凈,，切數(shù)片后,，再與薏苡仁一塊放入碗內(nèi)，加水淹沒(méi),。用鐵鍋隔水燉熟,，加入適量食鹽和調(diào) 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑24 鮮芹菜、青蘿卜各500克,，冬瓜1000克,，綠豆120克，梨2個(gè) 制用法：先將芹菜和冬瓜略加水煮,，用白紗布包住取汁,，同綠豆,、梨、青蘿卜共煮熟服,。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑25 蛇床子,、蓮子須、山茱萸,、白鮮皮各10克,，益智仁、桑椹,、炙黃芪,、山藥、銀花藤各30克,，白茯苓15克,，五倍子、雞內(nèi)金(研末沖服)各6克,， 三七粉3克(沖服) 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病腎陰虧虛證 方劑26 黨參15克,，丹參30克，元參,、沙參各10克,，玉竹12克，烏梅30個(gè) 制用法：水煎服,?？噬跽呒犹旎ǚ郏蟊阆′缂油Ｉ介?。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑27 蒼術(shù),、元參、生黃芪各30克,，山藥,、熟地、生地,、黨參,、麥冬、五味子,、五倍子,、生龍骨、茯苓各10克 制用法：水煎服 適應(yīng)癥：糖尿病氣陰兩傷挾血淤證 方劑28 干馬齒莧100克 制用法：水煎服,。每日1劑,，一般服用1- 2周尿糖即可轉(zhuǎn)陰。 適應(yīng)癥：糖尿病 方劑29 泥鰍10條,，干荷葉3張 制用法：將泥鰍陰干研末,，與荷葉末混勻,。每次服10克，每日3次,。 中藥材查詢
糖尿病治療的主要目的包括：糾正代謝紊亂,，消除癥狀，保障(兒童患者)正常生長(zhǎng)發(fā)育,，維護(hù)良好的學(xué)習(xí),、生活和工作的能力;預(yù)防各種急性或慢性并發(fā)癥和伴隨癥的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命,，降低病殘率和病死率,。 糖尿病治療的原則為：持之以恒、綜合管理,。糖尿病的治療不僅包括高血糖的控制,，尚需同時(shí)針對(duì)一些合并癥(如高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂等)和各種并發(fā)癥等采取綜合治療,。糖尿病高血糖的治療一般包括合理運(yùn)用糖尿病教育,、飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法,、藥物治療及自我監(jiān)測(cè)等多種手段,，盡可能使糖代謝控制正常或接近正常,。血糖控制良好：空腹血糖<6.0mmol/L,，餐后2h血糖<8.0mmoL/L，HbA 近年來(lái)雖對(duì)遺傳問(wèn)題,、病毒感染,、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因?qū)W上問(wèn)題進(jìn)行研究，但至今尚乏病因治療措施,，環(huán)孢霉素A(cyclosporin A)僅對(duì)少數(shù)早期Ⅰ型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見(jiàn)成效,，人工胰臟(胰島素泵),，雖能較好控制代謝，但對(duì)長(zhǎng)期防治慢性并發(fā)癥尚乏可靠數(shù)據(jù),。因此,，臨床上對(duì)于患者的治療目的著重于嚴(yán)格控代謝紊，尤其是高血糖癥,，糾正肥胖和高血壓等并存癥,，促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù),，保證正常生長(zhǎng)發(fā)育與妊娠過(guò)程，防治并發(fā)癥,，提高生活質(zhì)量,。 自從93年美國(guó)多中心糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究(DCCT)結(jié)果發(fā)表以來(lái)，嚴(yán)格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發(fā)癥50%～70%,，已為各國(guó)糖尿病醫(yī)務(wù)人員所接受而不再懷疑,。 具體防治措施如下： (一)宣傳教育 由于約有半數(shù)以上的早期患者并無(wú)癥狀或癥狀輕微，常不能及時(shí)確診和得到防治,，因而要大力開(kāi)展糖尿病宣傳教育,，讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食，運(yùn)動(dòng),，用藥和尿糖,、血糖監(jiān)測(cè)等基本措施的綜合治療原則，配合醫(yī)務(wù)人員提高控制質(zhì)量;讓>50歲的對(duì)象,，尤其是前述高危對(duì)象,，每年做一次餐后2小時(shí)的血糖篩選檢查，使無(wú)癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治,。 教育內(nèi)容中尚需包括長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食治療的重要意義,，尿糖和血糖儀檢測(cè)方法，必須注意胰島素治療者,，還應(yīng)學(xué)會(huì)無(wú)菌注射法,，低血糖反應(yīng)及初步處理等。 (二)飲食治療 適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān),，對(duì)于年長(zhǎng),、體胖而無(wú)癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時(shí)及餐后不低者,，往往為治療本病的主要療法,。對(duì)于重癥或幼年型(Ⅰ型)、或脆性型病者,，除藥物治療外,，更宜嚴(yán)格控制飲食。飲食中必須含有足夠營(yíng)養(yǎng)料及適當(dāng)?shù)奶?、蛋白質(zhì)和脂肪的分配比例,。根據(jù)患者具體需要和生活習(xí)慣等估計(jì)如下： 1.按病人年齡、性別,、身高從表2得出標(biāo)準(zhǔn)體重,。 或應(yīng)用簡(jiǎn)單公式算出標(biāo)準(zhǔn)體： 標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105 2.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)，估計(jì)每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、輕體力勞動(dòng)者0.13～0.15MJ(30～35kcal),、中度體力勞動(dòng)者0.15～0.17MJ(35～40kcal),、重度體力勞動(dòng)者0.17MJ(40kcal)以上。兒童(0～4歲,，每日每公斤體重0.2MJ(50kcal),、孕婦、乳母,、營(yíng)養(yǎng)不良者及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加,，肥胖者酌減(可減至每日5MJ(1200kcal)以mw )，使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%以下,，?？墒贡静〉玫綕M意控制。 3.食物中糖,、蛋白質(zhì),、脂肪分配比例(按熱量計(jì)) ⑴蛋白質(zhì)按成人每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g(平均1.0g)計(jì)算,，約占總熱量的15%～20%,。孕婦、乳母,、營(yíng)養(yǎng)不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右,，視需要而定。 ?、茝目偀崃繙p去蛋白質(zhì)所供熱量為糖及脂肪的熱量,，脂肪量可根據(jù)體征、血脂高低及飲食習(xí)慣等需要而定,，約每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g,，占總熱量的30%～35%以下。其余為糖類,，占總熱量的50%～65%,。按我國(guó)人民生活習(xí)慣，常用的主食量(碳水化合物)250～400g/d,，糖尿病人可進(jìn)食200～350g或更多,，脂肪量約為40～60g。如肥胖病人,，尤其有血脂蛋白過(guò)高者,，或有冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當(dāng)控制于總熱量的30%以下,。如血膽固醇過(guò)高或?yàn)楦咧鞍籽YⅡ型，每日膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg，如甘油三酯過(guò)高或?yàn)楦咧鞍籽YⅣ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量,。如有乳糜微粒血癥者(第Ⅴ,、Ⅰ型)亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%上下,。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜,。完全休息的病人第d主食200～250g(米飯或面食)、輕體力勞動(dòng)者250～300g,，中體力勞動(dòng)者300～400g,，重體力勞動(dòng)者400～500g以上。 4.熱量分布 三餐熱量分布大概為1/5,、2/5,、2/5，或分成四餐,，1/7,、2/7、2/7,、2/7,，可按病人生活習(xí)慣及病情控制情況調(diào)整，如用藥后有饑餓感或?yàn)l于發(fā)生低血糖者可按病情稍進(jìn)食或減少藥量,。 5.隨訪時(shí)調(diào)整 在長(zhǎng)期療程中宜根據(jù)尿糖,、血糖、HbA1c,、體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效,，且按具體情況調(diào)節(jié)飲食量。肥胖者經(jīng)限制進(jìn)食最后體重漸下降,，組織對(duì)胰島素的敏感性恢復(fù)而血糖及血脂均可下降,，故對(duì)于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖,。消瘦病人則可根據(jù)體重等情況于隨訪中適當(dāng)增加進(jìn)食量,。 6.粗纖維飲食 可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等,。國(guó)外采用Guar,、果膠(Pectin)等，國(guó)內(nèi)試用海生植物,、玉米梗葉等,，初見(jiàn)成效。且可通便,，減輕便秘等,。 (三)運(yùn)動(dòng)鍛煉 參加適當(dāng)?shù)奈膴驶顒?dòng),、體育運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)，可促進(jìn)糖的利用,、減輕胰島負(fù)擔(dān),，為本病有效療法之一。除非病人有酮癥酸中毒,、活動(dòng)性肺結(jié)核,、嚴(yán)重心血管病等并發(fā)癥，否則糖尿病患者不必過(guò)多休息,。對(duì)Ⅱ型肥胖病人,，尤宜鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)與適當(dāng)體力勞動(dòng)。但須避免過(guò)度疲勞和神經(jīng)緊張的體育比賽,，以免興奮交感神經(jīng)及胰島α細(xì)胞等,，引起糖原分解和糖異生，導(dǎo)致血糖升高,。 經(jīng)醫(yī)師鑒定,，可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時(shí)左右,，鍛煉時(shí)合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數(shù),。鍛煉后應(yīng)有舒暢的感覺(jué)。 (四)藥物治療 口服抗糖尿病藥物 近年來(lái)有迅速的發(fā)展,，從原有磺酰脲類(sulfonylurea)及雙胍類(biguanide)外,，已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑(α-glucosidase inhibitor)供臨床應(yīng)用，第4類胰島素增敏劑(insulin sensitizer)不久也將引入國(guó)內(nèi),。至于第5類胰升糖素抑制劑(insulin antagonist inhibitor)和第6類糖異生作用抑制劑(gluconeogenesis inhibitor)則尚在實(shí)驗(yàn)和小量臨床試用階段,，本節(jié)從略。 在上述抗糖尿病藥物中,，磺酰脲類藥系降糖藥,，可以引起低血糖反應(yīng)，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應(yīng),，被稱為抗高血糖藥物,。 1.磺酰脲類 此組藥物有多種。第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲(tolrutamide D860),，氯磺丙脲(chlorpropamide)因其對(duì)肝臟的毒副反應(yīng)和長(zhǎng)效,，容易發(fā)生低血糖而不宜選用，醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在國(guó)內(nèi)也少用,。第二代藥物有格列本脲(glibenclamide,，優(yōu)降糖、格列齊特(gliclazide,，甲磺吡脲,，達(dá)美康),、格列拎海╣lipizide，吡磺環(huán)已脲,，美吡達(dá)或優(yōu)噠靈),、格列波脲(glibornuride)、格列喹酮(gliquidone,，糖適平)等藥，其劑量和作用時(shí)間見(jiàn)表4,。目前國(guó)內(nèi)較多選用達(dá)美康,，美吡達(dá)和優(yōu)降糖等第二代藥物。糖適平的代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄,，僅5%左右自腎臟排泄,，故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用于合并輕度腎功能不全患者,，但腎小球?yàn)V過(guò)率降至30%左右時(shí)應(yīng)禁用,。第一代藥物中的D-860目前仍常采用。 磺酰脲類的降血糖作用機(jī)理可分胰內(nèi)胰外兩部分： ?、乓葍?nèi)刺激β細(xì)胞釋放胰島素,，證據(jù)是：①切胰動(dòng)物及Ⅰ型病者服此組藥無(wú)效;②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升;③服藥后β細(xì)胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比;④此組藥能刺激β細(xì)胞增生,?；酋ｋ孱愖饔糜讦录?xì)胞膜上受體對(duì)K+逸出有抑制作用而加強(qiáng)去極化，從而促進(jìn)Ca2+經(jīng)其Ca2+通道而入細(xì)胞內(nèi),，經(jīng)cAMP激活磷化作用而促進(jìn)已合成的胰島素釋放(exocytosis),。對(duì)胰島素釋放第二時(shí)相無(wú)作用。 ?、埔韧鈴?qiáng)化胰島素與其受體結(jié)合促進(jìn)糖的利用：實(shí)際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及(或受體后缺陷),，從而增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。 類的主要適應(yīng)證是單用飲食治療和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰島素需要量在30單位以下者;對(duì)胰島素不敏感的患者可試聯(lián)合類藥物,。Ⅰ型患者以及合并嚴(yán)重感染,，進(jìn)行大手術(shù)或伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對(duì)輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用,。糖尿病合并妊娠者也不適用,。 某些藥物因減弱葡萄糖異生，或降低與血漿蛋白結(jié)合和改變其在肝,、腎中代謝,，可增強(qiáng)的降糖效應(yīng)，如水楊酸制劑,，磺胺藥,，氨基比林,，利血平，β-腎上腺素能阻滯劑等,。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等,，可降低的降糖作用。 在應(yīng)用藥物時(shí),，應(yīng)注意其毒副反應(yīng),，包括低血糖反應(yīng)以及消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng),、皮膚和其他方面的副反應(yīng),。飲食不配合，運(yùn)動(dòng)過(guò)量,，藥物劑量過(guò)大易誘發(fā)低血糖反應(yīng),，尤其多見(jiàn)于老年患者，并可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)生低血糖,，持續(xù)1～2天,。消化系統(tǒng)副作用有消化不良，惡心,，膽汁郁積黃疸和肝功能損害,。造血系統(tǒng)以白細(xì)胞減少相對(duì)較多見(jiàn)，少數(shù)有粒細(xì)胞缺乏,，再生障礙貧血,，血小板減少等。皮膚表現(xiàn)有搔癢和皮疹等過(guò)敏性反應(yīng),。以上副作用雖屬少見(jiàn),，一旦發(fā)生應(yīng)認(rèn)真處理，停藥或作相應(yīng)治療,。 2.雙胍類 臨床應(yīng)用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二種,，見(jiàn)表4。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特性,，苯乙福明的毒副反應(yīng)明顯大于甲福明,，有效劑量和副反應(yīng)劑量甚接近，常有較明顯的消化道癥狀,，如厭食,、惡心、嘔吐,、腹瀉等,，甚而可發(fā)生嚴(yán)重的乳酸性酸中毒，尤其在肝,、腎和心,、肺功能減退的患者中,，故而臨床上現(xiàn)已少用，在某些歐洲國(guó)家中甚而被禁用,。甲福明的副反應(yīng)明顯低于苯乙福明,，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，注意劑量不要過(guò)大,，發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)極少,，僅有胃部不適、厭食,、腹瀉和皮疹,，采用餐后或進(jìn)餐中間服藥可以減輕消化道副反應(yīng)，因而近年來(lái)又重被接受,，廣泛用于臨床獲得良好效果。 雙胍類適應(yīng)證：輕型,，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病,，經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療效，效果不滿意者;需減肥的患者可列為首選藥物;用類藥物,，效果不理想者,，可聯(lián)用本類藥物;Ⅰ患者者在用胰島素治療過(guò)程中，血糖波動(dòng)大的患者;對(duì)IGT的對(duì)象可用以防止其發(fā)展成糖尿病,。 凡有肝腎功能瀕于衰竭,、心肺功能衰竭、心肌梗塞,、失水失血等低血容量性休克,、酒精中毒者不宜用此組藥物，以免誘發(fā)乳酸性酸中毒,。 雙胍類的作用機(jī)理 對(duì)正常人并無(wú)降血糖作用,，故單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖反應(yīng);雙胍類對(duì)胰島素分泌并無(wú)刺激作用，故不引起高胰島素血癥;促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖,，加速無(wú)氧糖酵解;可能有促進(jìn)受體后效應(yīng)和葡萄糖運(yùn)載體的作用;可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收;在減輕體重的作用,。 3.α-葡糖苷酶抑制劑 主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制小腸粘膜刷膜內(nèi)的α-葡糖苷酶，延遲蔗糖,。糊精,，麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥,。本類藥物類被應(yīng)用者為阿卡波糖(acarbose,，拜糖平)和miglitol等，目前常用者為拜糖平(見(jiàn)表1),。本藥經(jīng)國(guó)內(nèi)試用適用于輕,、中度Ⅱ型糖尿病,，可單獨(dú)應(yīng)用，在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯(lián)合使用;在糖耐量異常對(duì)象中也可用拜糖平干預(yù)處理,。臨床應(yīng)用時(shí)注意自小劑量開(kāi)始,，如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg三次/d,，可以減輕副反應(yīng);服藥時(shí)要和第一口食物同時(shí)攝入,，才能發(fā)揮效果。 本類藥物主要副反應(yīng)為脹氣,，鼓腸和輕瀉,，小劑量開(kāi)始用藥可減輕，用藥中且可適應(yīng),。 原來(lái)已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應(yīng)用本藥,。 口服藥中的胰島素增敏劑，如troglitazone(CSO 45),，國(guó)外已有臨床報(bào)道,，對(duì)胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量。劑量為200mg二次/d,。 胰島素 胰島素可防治急性并發(fā)癥,、糾正代謝紊亂、提高抵抗力,、防止各種感染,、改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)小兒生長(zhǎng)等;如采用胰島素強(qiáng)化治療,，嚴(yán)格控制高血糖癥,，對(duì)在微血管和大血管基礎(chǔ)上發(fā)生的多種慢性并發(fā)癥也有肯定的防治效果，如前述DCCT結(jié)果,。 1.適應(yīng)證 凡Ⅰ型病者尤其是青少年,、兒童、消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良者依賴胰島素為生,，一旦停用或中斷,，勢(shì)必發(fā)生酮癥威脅生命,，故必須長(zhǎng)期終身替補(bǔ)充;但Ⅱ型或LADA患者當(dāng)飲食及口服降糖藥不能控制時(shí),，亦須長(zhǎng)期補(bǔ)充胰島素，以期較好控制癥狀及高血糖等。Ⅱ型患者待β細(xì)胞貯備功能漸恢復(fù)數(shù)月后可逐漸減量、甚而恢復(fù)口服藥與飲食治療。采用胰島素時(shí)必須嚴(yán)格控制進(jìn)食量,，以免發(fā)生肥胖,，甚而對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗性;與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病,，即Ⅲ型;糖尿病伴酮癥酸中毒,、非酮癥性高滲昏迷,、乳酸性酸中毒,、重癥感染、高熱及消耗性疾病,、急性應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗塞等;兼有外科病將行大手術(shù)前后,，即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素(或暫改用),，以期防止酮癥等并發(fā)癥;妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥，不宜用降血糖藥物;繼發(fā)性糖尿病,，特別是垂體性糖尿病,、胰源性糖尿病;糖尿病病人伴嚴(yán)重肝病(如肝硬化、肝炎),、腎臟病伴腎功能衰竭,，伴多數(shù)慢性并發(fā)癥者(如眼底及腎臟病變、神經(jīng)病變、脂肪肝,、下肢壞疽等)和其他內(nèi)分泌病,。 2.胰島素制劑分類 根據(jù)胰島素作用快慢及長(zhǎng)短可分為三類??綾?5所示。其中快效者包括正規(guī)胰島素,、鋅結(jié)晶胰島素,、半慢胰島素鋅懸液，三者可經(jīng)皮下,、肌肉或靜脈注射;但中效及長(zhǎng)效者均不可靜脈注射,，僅可經(jīng)皮下或肌肉注射。正規(guī)胰島素(RI),、鋅結(jié)晶胰島素(CZI)及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8,，其余為7.2，故與長(zhǎng)效魚(yú)精蛋白鋅(PZI)或中效NPH聯(lián)合應(yīng)用時(shí)由于pH不同混合后必須迅速使用,，不可久留,。NPH為RI2份及PZI1份的混合劑，為了適應(yīng)病情需要,，可將各種短效制劑如長(zhǎng)效或中效制劑配合成各種聯(lián)合制劑,，如將RI或CZI與PZI混合后，由于PZI中多余的魚(yú)精蛋白可吸附一部分RI或CZI,，轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效或中效類,，故RI與PZI之比為1∶1時(shí)則其作用近似PZI;如PI與PZI之比為2∶1，則其作用為NPH;如超過(guò)2∶1,，則其作用類似CZI+NPH,。CZI與PZI的混合劑可成任何比例，視病情需要而靈活掌握,。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例,，但混合后不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注,，不可靜脈注射,。為了減少過(guò)敏反應(yīng)，近年來(lái)已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分(monocomponent )制劑,，胰島素來(lái)源自牛和豬胰島素,，通過(guò)半人工合成或遺傳工程技術(shù)發(fā)展為人胰島素，且已制成pH在7.3左右的中性制劑,。目前臨床應(yīng)用的進(jìn)口胰島素中,，actrapid HM(諾和靈R)即系快效的人胰島素;protaphane和monotard HM(諾和靈 N)系中效的人胰島素;mixtard 30 HM(諾和靈30R)系30%短效和70%中效人胰島素的預(yù)混制劑，以免除臨時(shí)配制的麻煩,。 在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強(qiáng),，降糖作用約為D-860的500～1000倍,，且其刺激胰島素分泌作用較持續(xù)，臨床上較易引致低血糖反應(yīng),，雖停藥后仍可斷續(xù)出現(xiàn),，應(yīng)引起注意，尤其在老年患者,。D-860,，達(dá)美康，美吡達(dá)和糖適平降糖作用較溫和,，達(dá)美康對(duì)微血管病變當(dāng)有一定作用,，均適用于老年患者?；酋ｋ孱愃幬镏委熞藦男┝块_(kāi)始,，于早餐前1/2小時(shí)服用，根據(jù)血糖,，參考尿糖,，需要時(shí)每周增加劑量一次，可改為每日2次,，直至取得效果,。在病情較重者也可從每日2次服藥開(kāi)始。 原來(lái)已取得滿意結(jié)果,，數(shù)年后又漸趨失效而又無(wú)其他原因可以解釋者,，稱為繼發(fā)治療失效?？梢栽谠瓉?lái)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他類型的口服藥,，如二甲雙胍或(和)拜糖平，或聯(lián)合小劑量胰島素治療,，以揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短,，再次取得療效。 3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時(shí)必須密切結(jié)合病情考慮,，使能迅速而持久地消除血糖過(guò)高,、糖尿、酮尿等代謝紊亂,，避免低血糖反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體利用糖類,，保證營(yíng)養(yǎng);使血糖,、血漿胰島素濃度波動(dòng)于接近生理范圍內(nèi)，即除維持血糖與胰島素于基礎(chǔ)水平外,，尚有餐后的高峰值,，也不宜有高血糖而過(guò)度刺激β細(xì)胞而造成高胰島素血癥,。一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥,、急性感染,、大手術(shù)前后、分娩前期及分娩期等,。Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時(shí)為了摸索劑量和治療方案,，應(yīng)采用短效類于餐前1/2小時(shí)注射，每日3～4次,，劑量視病情輕重,、尿糖、血糖而定,，一般用皮下或肌肉注射法,，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長(zhǎng)效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時(shí)睡前注射(同時(shí)進(jìn)宵夜)以維持血漿胰島素基礎(chǔ)水平并使次晨血糖(黎明現(xiàn)象)較好控制,。③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑,，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長(zhǎng)(中)效者的比值可靈活掌握,，視血糖,、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時(shí)為了避免魚(yú)精蛋白鋅進(jìn)入RI瓶?jī)?nèi),，應(yīng)先抽取RI,，然后PZI。④如病情嚴(yán)重伴循環(huán)衰竭,、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時(shí),，常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時(shí)劑量應(yīng)稍減小30%～30%左右,。⑥Ⅰ型中血糖波動(dòng)大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時(shí)可試用與口服藥聯(lián)合治療,。 4.胰島素劑量 必須個(gè)別化。由于影響劑量的因素非常復(fù)雜,，因此不能簡(jiǎn)化為公式計(jì)算,。影響因素有①進(jìn)食量;②體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng),，多肌肉運(yùn)動(dòng)者可酌減胰島素需要量;③精神情緒緊張狀態(tài)使需要量增高;④胰島素制劑,，牛和豬胰島素較人胰島素易于產(chǎn)生抗體，有抗體時(shí)劑量常須加大;⑤許多藥物有協(xié)同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量;⑥胰島素保管情況,，夏季高溫季節(jié)須4～10℃冷藏;⑦各種并發(fā)癥,、如有高熱、酮癥酸中毒,、化膿性感染,、各種應(yīng)激狀態(tài)時(shí)受體親和力下降,，劑量須加大;⑧肥胖及體重，脂肪細(xì)胞等受體數(shù)與親和力常與血漿胰島素成反比,，肥胖者較不敏感劑量往往偏大,，消瘦者較敏感，劑量偏小;⑨其他內(nèi)分泌病和妊娠,，有腺腦垂體,、腎上腺、甲狀腺功能亢進(jìn)者常須增加,，妊娠末三個(gè)月時(shí)也常增加;⑩肝腎功能狀態(tài),，胰島素主要在肝腎中滅能降低，當(dāng)肝腎功能衰竭時(shí),，滅能減弱,，理論上胰島素需要量可減少，但有時(shí)伴抵抗性而被抵消,。 凡符合胰島素應(yīng)用適應(yīng)證的Ⅰ型和Ⅱ型患者,，應(yīng)在飲食治療的基礎(chǔ)上使用胰島素。對(duì)Ⅱ型糖尿病患者,，可先選用中效胰島素,，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重,，或用速效和中效(1∶2)混合使用或Monotard 30HM予混制劑,。根據(jù)尿糖和血糖測(cè)定結(jié)果，每隔5～ 6d參考前1～2d的劑量進(jìn)行調(diào)節(jié),，直至取得滿意控制,。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次,，早餐前劑量占全日總量的2/3,，晚餐前劑量占1/3。也可采用速效和中效(1∶2)的混合劑晚期二次注射,。對(duì)Ⅰ型糖尿病患者,，如仍未能滿意控制病情時(shí)，可采用強(qiáng)化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素,，晚餐前注射速效胰島素,，夜宵前注射中效胰島素。②早,、午,、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素,。③早餐與晚餐前注射速效和長(zhǎng)效胰島素,，午餐前注射速效胰島素，如3Am有高血糖,，則可在夜宵前加一次速效胰?核亍? 強(qiáng)化胰島素治療或在Ⅱ型中應(yīng)用胰島素時(shí)均要注意低血糖反應(yīng)和低血糖后的反應(yīng)性高血糖(Somogyi現(xiàn)象),。夜間以血糖儀多次監(jiān)測(cè)血糖有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的低血糖反應(yīng)和高血糖的原因。采用強(qiáng)化治療須有自我血糖監(jiān)測(cè)及密切觀察,，以便及時(shí)調(diào)整飲食和胰島素劑量,，嚴(yán)格控制高血糖，防止發(fā)生低血糖,，以免因劑量過(guò)大發(fā)生肥胖,。 胰島素泵應(yīng)用可調(diào)程序微型電子計(jì)算機(jī)控制速效胰島素皮下輸注，模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)食時(shí)的脈沖式釋放,，均可通過(guò)設(shè)置計(jì)算機(jī)程序來(lái)控制,，使血糖較強(qiáng)化治療更接近生理水平，對(duì)某些Ⅰ型患者可以使用,。由于微型計(jì)算機(jī)的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進(jìn),，在國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。 最近,，又有胰島素注射筆進(jìn)入臨床應(yīng)用,，匹配專用的胰島素制劑，定量正確,，注射方便,，對(duì)老年患者和視力差的患者尤為方便。 5.胰島素反應(yīng) 有全身及局部反應(yīng)兩類,。全身反應(yīng)有： ?、诺脱欠磻?yīng)：最常見(jiàn)。多見(jiàn)于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型,，特別是消瘦者,。一般由于體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)太多，偶或飲食太少,、減量,、失時(shí)或劑量過(guò)大。癥狀有饑餓感,、頭暈,、軟弱、出汗,、出悸,，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如定向失常,、煩躁不安,、語(yǔ)無(wú)倫次,、哭笑無(wú)常，有時(shí)可更嚴(yán)重,，甚而昏厥,、抽搦、狀似癲癇,，昏迷不醒,，以致死亡。治程中應(yīng)教會(huì)病人熟知此反應(yīng)而隨時(shí)提高警惕,，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解,，較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài);有時(shí)可先注胰高血糖素,，每次皮下或肌肉1mg,，如低血糖反應(yīng)歷時(shí)較久而嚴(yán)重者還可采用氫化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴,。當(dāng)?shù)脱欠磻?yīng)恢復(fù)后必須謹(jǐn)慎估計(jì)下次劑量,，分析病情，以防再發(fā),。在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺可發(fā)生反應(yīng)性高血糖(Somogyi效應(yīng)),，由此常導(dǎo)致脆性型，必須盡量避免,。 ?、七^(guò)敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹,、血管神經(jīng)性水腫,、紫癜，極個(gè)別有過(guò)敏性休克,。此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致,。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素,，由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同,，且所含雜質(zhì)極少，引起過(guò)敏極罕見(jiàn),，或可改用口服藥,。必需時(shí)還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。 ?、且葝u素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉,，細(xì)胞中葡萄糖減少,，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫,，可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān),，稱為胰島素水腫,。 ⑷屈光失常：胰島素治程中有時(shí)病人感視力模糊,，由于治療時(shí)血糖迅速下降,，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降,，發(fā)生遠(yuǎn)視。但此屬暫時(shí)性變化,，一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失,，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見(jiàn)于血糖波動(dòng)較大的幼年型病者,。 局部反應(yīng)有：①注射局部皮膚紅腫,、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生，多見(jiàn)于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi),，由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致,，改變注意部位后可自行消失，不影響療效,。②皮下脂肪萎縮或增生,，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見(jiàn)于女青年及小兒大腿,、腹壁等注射部位;皮下組織增生成硬塊,，多見(jiàn)于男性臀部等注射部位，有時(shí)呈麻木刺痛,，可影響吸收,，須更換注射部位而保證治療。 6.胰島素抗藥性 很少數(shù)病者有胰島素抗藥性,，每日胰島素需要量超過(guò)200U,，歷時(shí)48小時(shí)以上，同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性,。此組不包括肥胖,、感染、肝病,、血色病,、白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性,。據(jù)近年來(lái)多方面研究，大多認(rèn)為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)，由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體,，一般屬IgG類,，尤以牛胰島素易于產(chǎn)生。因而,，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆,。 處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生，緩解抗藥性;②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合;③在抗體濃度明顯增高的患者,，必要時(shí)可試服強(qiáng)的松,，30mg～40mg/d，分3次服,，大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少,，見(jiàn)效后漸減，停強(qiáng)的松,。治程中,，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時(shí)發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重的低血糖癥,。 胰腺部分移植及胰島移植的研究已開(kāi)始多年,，前者國(guó)外開(kāi)展較多，已試用于臨床而初見(jiàn)成效;后者國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較多成就,，國(guó)內(nèi)已試用于臨床,，但每例約需8～10個(gè)活胎兒胰臟，大都僅能減少胰島素注射量,，長(zhǎng)期療效,，尚待觀察，排異反應(yīng)等問(wèn)題尚待解決,。 臨床選用藥物原則 臨床選用抗糖尿病藥物要合理,。Ⅰ型糖尿病患者于確診后應(yīng)立即應(yīng)用以胰島素為主的治療，同時(shí)予以飲食療法,，口服藥僅作輔助治療,。Ⅱ型患者于確診后，如無(wú)急性感染,，大手術(shù)前,，應(yīng)先予以飲食治療，特別在超重或肥胖患者,。在病情允許下尚應(yīng)鼓勵(lì)開(kāi)展體育活動(dòng),。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的觀察和復(fù)查，如血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí),，才考慮加用抗糖尿病口服藥,，必要時(shí)胰島素,。 早期輕、中度Ⅱ型患者,，臨床少有或無(wú)癥狀,，常伴肥胖，一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖,。這類患者胰島素分泌功能尚無(wú)障礙或障礙輕微,，主要是呈現(xiàn)胰島素抵抗，首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖,。 中度患者除胰島素抵抗外,，已有一定的胰島素分泌障礙，空腹血糖常超過(guò)10mmol/L,，足量甲福明或(和)阿卡波糖不能滿意控制高血糖時(shí),，可以聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類藥中的一種。 重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙,，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應(yīng)性低或無(wú),，盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯(lián)用,，仍不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，需在口服藥基礎(chǔ)上加用小劑量(12～20U/d)中效胰島素睡前或早餐前,。 在控制高血糖時(shí),，雖應(yīng)避免出現(xiàn)高胰島素血癥，然而當(dāng)口服藥不能達(dá)到控制目標(biāo)時(shí),，應(yīng)以消除高血糖癥的毒性作用為重,，及時(shí)應(yīng)用胰島素，以免延誤病情,。 糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn) 癥狀好轉(zhuǎn),，體重恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)上的5%以內(nèi)，勞動(dòng)力恢復(fù)正常,，要求化驗(yàn)等指標(biāo)達(dá)到理想控制,。 (五)慢性并發(fā)癥防治原則 此系臨床上重要而復(fù)雜問(wèn)題，重點(diǎn)將處理原則概述如下： 1.心血管病變 除嚴(yán)格控制糖尿病且必須長(zhǎng)期堅(jiān)持貫徹外,，應(yīng)及早處理各種心血管問(wèn)題,。高血壓頗常見(jiàn)，采用藥物時(shí)應(yīng)注意有否影響糖,、脂肪,、鉀、鈣,、鈉等代謝,，如失鉀性利尿劑(噻嗪類)和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進(jìn)入β細(xì)胞而抑制胰島素釋放，以致血糖升高;保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)可抑制醛固酮分泌而排鉀減少，在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過(guò)高而影響心功能,，有時(shí)可引起嚴(yán)重后果;β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀,、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch,，非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復(fù);不少降壓藥還可引起體位性低血壓,、陽(yáng)瘺，有此類并發(fā)癥者尤須注意避免,。有急性心肌梗塞,、心力衰竭或腦血管意外者易誘發(fā)酮癥，應(yīng)采用短(快)效類胰島素一日分次注射,，劑量宜偏小,，以免發(fā)生低血糖癥時(shí)再誘發(fā)心肌梗塞，但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥,，必須注意,。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴(yán)重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置，應(yīng)及早嚴(yán)格控制糖尿病和高血壓,，應(yīng)用輔酶Q10和第二代鈣離子通道阻滯劑等,，1-肉堿可改善心肌功能，也可試用,。 2.腎臟病變 及早控制糖尿病,，早期病變可以逆轉(zhuǎn)。對(duì)于腎臟病變?cè)缙陔A段,，微量白蛋白尿期,，不論有無(wú)高血壓、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少,，根據(jù)血壓,，卡托普利(captopril)12.5～25mg，2～3次/d或依那普利(enalapril)5mg,，1～2次/d不等,。除尿白蛋白外，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低,，這主要由于ACEI對(duì)腎小單位的循環(huán)有獨(dú)特的作用,，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈甚于入球小動(dòng)脈，以致減低小球內(nèi)壓力,，減少蛋白濾出,。目前ACEI已廣泛應(yīng)用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者，尤其在前者獲得滿意的效果,。必須同時(shí)嚴(yán)格控制高血壓也有利于控制腎病,。宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時(shí)應(yīng)采用透析療法,，以腹膜透析較安全，終末期可作腎移植,。 3.神經(jīng)病變 早期控制糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常,，但感覺(jué)神經(jīng)療效較差。以往試用維生素B族,，B12,、B6、B1,、B2,、NAA等療效可疑。有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平(carbamazepine,，tegratol)每片0.2g,，3次/d，可暫時(shí)止痛,。也可用阿米替林(amitriptyline )每晚30～50mg可有效,，氟奮乃靜(fluphenazine)0.5～2.0mg，2～3次/d,，可與阿米替林合用,。近年來(lái)還試用肌醇片，2g/d分2次口服,，或用醛糖還原酶抑制劑(aldose reductase inhibitor)索比尼爾(sorbinil),，托瑞司他(tolrestat),，statil等,，或用甲基維生素B12(methylcobalamine)治療取得療效，后二者尚在研究中,。我院治糖尿病病人慢性腹瀉,，采用針刺肺、脾,、腎,、胰俞、太溪,、公孫并灸天樞與足三里而獲良效,。近國(guó)外也有用地西泮治肌痙攣、米帕明(imipramine)每晚50～100mg治疼痛,，還可與氟奮乃靜合用,。 4.視網(wǎng)膜病變 基本治療為及早控制糖尿病。出血時(shí)及有滲出者可試用氯貝特(clofibrate,atromids),，2g/d,，約有43.5%視力好轉(zhuǎn),，15%膽固醇下降。有血小板凝聚者可試以阿司匹林,，但療效可疑,。近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內(nèi)障及眼底病變而獲效者。除藥物治療外,，近年來(lái)尚有光凝療法(photocoagulation),，采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤，使視網(wǎng)膜出血者止血,，玻璃體中新生血管破壞,，消除視網(wǎng)膜水腫及毛細(xì)血管中微栓塞發(fā)生，從而減少出血及膠質(zhì)纖維增生,。激光療法可分灶性及廣泛性兩種,，視病情需要而選擇。為了去除玻璃體中血塊,、纖維蛋白及膜形成,，可采用玻璃體切除術(shù)(vitrectomy)或分離術(shù)(vitreolysis)。 5.足潰瘍 主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致,。與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療,。患者要注意保護(hù)雙足,，每日以50°～60℃溫水洗腳,，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲,，如有胼胝及時(shí)處理以免局部受壓,，損傷，繼發(fā)感染,。襪子要軟而無(wú)破損或補(bǔ)釘,，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無(wú)尖硬的異物等,。也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓,。必要時(shí)采用抗生素、擴(kuò)血管藥和活血化瘀等療法,，潰瘍局部可修剪壞死組織,，敷以去瘀生新的藥物，盡量不截肢,。 (六)糖尿病人妊娠處理 妊娠與糖尿病相互影響,，糖尿病者妊娠后期，往往病情加重,。自第二三月起胰島素需要量漸增加,。早期多小產(chǎn),、流產(chǎn)，晚期多羊水,、妊娠毒血癥增多可5倍于無(wú)糖尿病者(約25%),，多巨嬰、難產(chǎn),、死胎,、新生兒死亡，特別有微血管病變及腎病變者更嚴(yán)重,。因此糖尿病不論有無(wú)癥狀,，妊娠時(shí)應(yīng)予特別嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)飲食控制,，可予以高蛋白飲食,，糖類不少于250g，在妊娠期允許孕婦體重正常增長(zhǎng),，患者均應(yīng)采用胰島素治療,，原來(lái)用口服藥者也應(yīng)改為胰島素。通常選用速效和中效制劑,，控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl)以下,，盡量防止低血糖反應(yīng)。整個(gè)妊娠過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和調(diào)節(jié)胰島素用量,。在妊娠32～36周時(shí)宜住院處理和待產(chǎn),，最妥當(dāng)?shù)纳a(chǎn)期為妊娠第36～37周，一般病者第35周后應(yīng)入院待產(chǎn),，有難產(chǎn)史,、脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發(fā)癥者應(yīng)在第28周入院。分娩時(shí)應(yīng)給足量胰島素以防酮癥,，也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應(yīng),。剖腹產(chǎn)時(shí)應(yīng)靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當(dāng)于妊娠前胰島素量,。有高血壓,、腎臟、視網(wǎng)膜病變者或糖尿病已20年以上者,，或病人已35歲以上者不宜妊娠,。 (七)手術(shù)前后糖尿病治療 糖尿病治療常受外科疾病、手術(shù)治療及麻醉的影響,。如疾病輕微,、手術(shù)較小，采用局麻,、脊髓麻醉或針麻,，則影響較少,，特別是術(shù)后能進(jìn)食者則糖尿病原來(lái)治療方案可不必改變，僅需加強(qiáng)嚴(yán)密觀察,。如手術(shù)時(shí)需全身麻醉,、病情重、手術(shù)大,、時(shí)間長(zhǎng),，術(shù)后不能進(jìn)食者則可根據(jù)外科病情、手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴(yán)重性分別處理,?？煞窒铝袃山M概述： 1.非急診大手術(shù) 術(shù)前糖尿病者應(yīng)有充分準(zhǔn)備，查明各種并發(fā)癥及伴隨癥,。做好控制糖尿病,、糾正酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，改善一般營(yíng)養(yǎng)條件,，并于術(shù)前二三日給糖250g以上使肝糖原儲(chǔ)藏充沛,。于術(shù)前一日減少胰島素約一半，用口服藥者改用胰島素,，如以甲苯磺丁脲為例,，每g用8U左右胰島素替代。 于手術(shù)日清晨起用速效胰島素,，劑量自一日量的1/4～1/2開(kāi)始,，術(shù)后給一日量的1/2～2/3，并同時(shí)靜滴10%葡萄糖水,，約1～2ml/min,，手術(shù)日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml。術(shù)后第4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖后酌情給胰島素,。補(bǔ)液量須視病員具體情況而定,，并須注意電解質(zhì)和酸堿平衡和血酮。補(bǔ)充鉀鹽和NaHCO3時(shí)宜謹(jǐn)慎,。 術(shù)后次晨起再按病情給快效胰島素及補(bǔ)液,，隨訪血糖、血酮,，使血糖維持在200mg/dl左右,，如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌給10U,，每6～8小時(shí)一次,，有酸中毒者受體較不敏感，有時(shí)需加大劑量,。如有循環(huán)衰竭,、皮下吸收不良者可給靜滴法,，一般酮癥病例每h5～6U(即每kg體重每h0.1U)已可控制，有時(shí)每h僅需3U,。為防止感染,，最好不導(dǎo)尿，手術(shù)后2～3日應(yīng)盡量爭(zhēng)取早進(jìn)流汁等飲食,，及早過(guò)渡到平時(shí)糖尿病治療方案,。 2.急診大手術(shù) 應(yīng)首先考慮具體病情，分析手術(shù)迫切性與糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重性,，對(duì)比輕重緩急而采取措施,。如手術(shù)能稍緩數(shù)小時(shí)者最好先控制酸中毒與休克，但手術(shù)急需進(jìn)行(如大出血,、呼吸道梗塞)且過(guò)去胰島素需要量不明者,，則于取血查糖、酮,、pH或CO2結(jié)合力,、鈉、鉀,、氯,、非蛋白氮等后迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴，約每2～3g糖用1U正規(guī)胰島素,，每小時(shí)約給6U,，并每4～6小時(shí)隨訪?蛺恰⒛蟯?把??、?SPAN lang=EN-US>??隒O2結(jié)合力等,，以便決定治療方案。血糖過(guò)高者可單用鹽水,，低于250mg/dl者給5%葡萄糖水,。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用NaHCO3液,。麻醉不用乙醚,、環(huán)丙烷、甲氧氟烷,、氯仿等,，以氟烷(halothane)等為宜;如能局麻,、脊髓麻醉及針麻者,，則對(duì)糖代謝的影響較小。 (二)預(yù)后 1.糖尿病是一種尚不能根治但可以良好控制的疾病,，運(yùn)用好現(xiàn)在的治療方法,，絕大多數(shù)患者可以如正常人一樣生活,、工作。 2.糖尿病可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,，這些并發(fā)癥可使患者喪失勞動(dòng)力,，甚至引起死亡。這些并發(fā)癥中有的可以避免,、有的可以治好,、有的可以改善、有的發(fā)展相當(dāng)緩慢,。并發(fā)癥的發(fā)生,、發(fā)展和帶來(lái)的后果的嚴(yán)重性與否，直接或間接地與糖尿病控制好壞有關(guān),。 3.很多糖尿病患者并無(wú)任何癥狀,，不少患者一發(fā)現(xiàn)有糖尿病就已經(jīng)有了糖尿病并發(fā)癥。 4.糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展除與高血糖有關(guān)外,，還與其他因素有關(guān),，如高血壓、高血脂,、肥胖,、過(guò)少參加體力活動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu),、遺傳等,。在這些因素中，有的完全可以控制,，有的可以部分控制,，有的則不能控制?？刂铺悄虿〉奈ｋU(xiǎn)因素是非常重要的,。 注意事項(xiàng)？
另外,，2型糖尿病是一種多基因遺傳傾向性疾病,，目前已發(fā)現(xiàn)20多個(gè)候選基因如胰島素基因、胰島素受體基因,、胰島素受體底物-1基因,、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因、葡萄糖激酶基因,、糖原合成酶基因,、β3受體基因及線粒體基因等與2型糖尿病有關(guān)聯(lián)，上述候選基因與2型糖尿病關(guān)聯(lián)的研究為我們?cè)谌后w中進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了分子生物學(xué)基礎(chǔ),，目前世界許多國(guó)家都在致力于此方面的研究,，相信不久的將來(lái)會(huì)為我們防治或延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造更好的條件。 有關(guān)1型糖尿病的一級(jí)預(yù)防有作者建議對(duì)伴胰島細(xì)胞抗體陽(yáng)性和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽(yáng)性的1型糖尿病的一級(jí)親屬采取免疫(如環(huán)孢霉素及6-巰基嘌呤等)和自由基清除劑(如煙酰胺)干預(yù)治療以達(dá)到防止或延緩1型糖尿病的目的,，目前已處于初期探索和研究階段,，但這標(biāo)志著預(yù)防1型糖尿病新紀(jì)元即將到來(lái)。 2.二級(jí)預(yù)防以2型糖尿病的高危人群(主要包括有糖尿病家族史,、高血壓,、高脂血癥、40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病等)為普查對(duì)象,，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的隱性2型糖尿病及糖代謝紊亂的[糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)或(IGT IFG)]人群及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)治療和管理,，防止或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，尤其重點(diǎn)是預(yù)防或延遲糖尿病前期階段的人群(包括IGT或IFG或IGT IFG)向2型糖尿病進(jìn)展,。目前廣泛認(rèn)為IGT是發(fā)展為2型糖尿病的一過(guò)渡階段,，有時(shí)亦稱為“糖尿病前期”(prediabetic phase)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的研究報(bào)告認(rèn)為,，幾乎所有的2型糖尿病患者,，在發(fā)病前都要經(jīng)過(guò)IGT階段。從全球來(lái)看,，IGT的患病率在不同種族間存在很大差異,，范圍為3%～20%。與2型糖尿病一樣,，IGT的發(fā)生隨年齡增大而增多,，與體重增加或肥胖及體力活動(dòng)缺乏有關(guān)，2型糖尿病的陽(yáng)性家族史是IGT的強(qiáng)危險(xiǎn)因素,，另外,，胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良,、低出生體重兒和出生1年后體重偏低者亦預(yù)示其今后在40～60歲發(fā)生IGT的可能性增高，此外,，有認(rèn)為血甘油三酯增高與IGT有關(guān),，但兩者的因果關(guān)系尚未確定,。我國(guó)IGT患病率為2.5%～4.2%,，各國(guó)IGT患者中，每年有2%～14%可能轉(zhuǎn)變?yōu)?SPAN lang=EN-US>2型糖尿病,。一般文獻(xiàn)報(bào)告5～10年間,，IGT患者19%～60%將轉(zhuǎn)變?yōu)?SPAN lang=EN-US>2型糖尿病。有資料報(bào)告我國(guó)IGT轉(zhuǎn)為2型糖尿病的年轉(zhuǎn)變率為7.7%～8.95%,。另一方面,，研究還發(fā)現(xiàn)，IGT患者除糖代謝異常,，還常伴有高胰島素血癥,、脂代謝紊亂(高甘油三酯、HDL-膽固醇降低,、LDL-膽固醇升高),、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥及纖溶系統(tǒng)功能障礙(如纖溶酶原激活物抑制物-1活性升高,，組織型纖溶酶原活性降低)等,，從而致高血壓、心腦血管動(dòng)脈硬化性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著升高,。有鑒于此,，目前對(duì)IGT人群的干預(yù)治療已被提到重要地位，主要目的是降低2型糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外許多糖尿病研究中心已將對(duì)IGT人群的干預(yù)治療列為主要的課題進(jìn)行多中心協(xié)作研究,。干預(yù)治療主要包括行為干預(yù)和藥物干預(yù)兩方面。 (1)行為干預(yù)：包括限制總熱量攝入,，降低飲食中脂肪(<30%),，尤其是飽和脂肪酸的含量(<10%);戒煙、戒酒或減少飲酒;增加體力活動(dòng),，加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng);降低體重(>5%)或保持體重正常,。干預(yù)成功越多，向糖尿病的轉(zhuǎn)化率越低,。增加體力活動(dòng)對(duì)IGT患者明顯有益,，如提倡騎自行車或提前一站上下班增加步行距離和少乘電梯等。Eriksson等曾對(duì)181例IGT男性前瞻性對(duì)照觀察6年,，結(jié)果顯示：鼓勵(lì)進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)組,，糖尿病的發(fā)生率為10.6%,，而非干預(yù)組為28.6%，相對(duì)危險(xiǎn)性為0.37,。一般情況下,，飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法常同時(shí)進(jìn)行。芬蘭的Tuomilehto等對(duì)522例IGT患者隨機(jī)分為飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)組(個(gè)別指導(dǎo),，減少總脂肪和飽和脂肪的攝入,，增加纖維素的攝入和運(yùn)動(dòng)量，目的是降低體重)和對(duì)照組,，平均隨訪3.2年,，4年后干預(yù)組的糖尿病累計(jì)發(fā)病率為11%，對(duì)照組為23%,，試驗(yàn)期間干預(yù)組IGT患者糖尿病的危險(xiǎn)性下降58%,。國(guó)內(nèi)來(lái)自大慶的調(diào)查資料顯示，飲食加運(yùn)動(dòng)可使IGT向2型糖尿病的轉(zhuǎn)化率減少50%,。 行為干預(yù)方式是基礎(chǔ),，安全有效，但其長(zhǎng)期實(shí)施存在某些缺陷,，從而影響了其遠(yuǎn)期的干預(yù)效果,。可有如下表現(xiàn)： 說(shuō)了,，但未聽(tīng)見(jiàn),。 聽(tīng)了，但未理解,。 理解了,，但未接受。 接受了,，但未付諸行動(dòng),。 行動(dòng)了，但未能長(zhǎng)期堅(jiān)持,。 (2)藥物干預(yù)：由于進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù),，實(shí)踐中患者常難以持之以恒，依從性欠佳,，其長(zhǎng)期干預(yù)的效果有限,，故近年來(lái)藥物干預(yù)IGT漸受重視，主要包括雙胍類藥物(二甲雙胍),、α-葡萄糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮衍生物——胰島素增敏劑等,。藥物干預(yù)的前提是藥物本身無(wú)毒性，能改善胰島素抵抗和保護(hù)B細(xì)胞功能,，能降低心血管疾病的危險(xiǎn)因子,，不增加體重,，不引起低血糖，長(zhǎng)期服用安全,。二甲雙胍能改善胰島素抵抗,，減少腸道葡萄糖吸收，抑制肝糖原異生,，改善糖耐量,，降低體重和血壓，一定程度改善脂代謝等,，不良反應(yīng)少,。美國(guó)的“糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)”共收集3234例IGT患者(伴空腹血糖≥5.6mmoL/L),，隨機(jī)分為安慰劑對(duì)照組(n=1082),、強(qiáng)化飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組(n=1079，減少脂肪和熱量的攝入,，保證每周運(yùn)動(dòng)150min)和二甲雙胍干預(yù)組(n=1082,，二甲雙胍1700mg/d)，研究始于1996年,，結(jié)果顯示,，與安慰劑對(duì)照組相比，強(qiáng)化飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與二甲雙胍組體重均明顯下降,，糖尿病的累計(jì)發(fā)生率分別下降58%和31%,。α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖平和倍欣)延緩腸道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高幅度,，并改善胰島素抵抗,，降低血胰島素水平和血壓，改善脂代謝,。應(yīng)用α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖平)作為IGT干預(yù)的大型臨床試驗(yàn)的有國(guó)際多中心的“預(yù)防NIDDM的研究(STOP-NIDDM)”,，該研究共收集1429例IGT患者，隨機(jī)分為安慰劑組和拜糖平組(拜糖平,，100mg,，3次/d)，平均隨訪3.3年,，結(jié)果顯示拜糖平組糖尿病的累計(jì)發(fā)生率為32.7%,，安慰劑組為41.9%，拜糖平使糖尿病的絕對(duì)危險(xiǎn)性降低9%,，研究認(rèn)為拜糖平對(duì)延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)換有效,。其他應(yīng)用拜糖平預(yù)防IGT的研究尚有英國(guó)的“早期糖尿病干預(yù)研究(EDIT：拜糖平、二甲雙胍,、拜糖平 二甲雙胍)”和荷蘭的“阿卡波糖干預(yù)IGT研究(DAISI)”等,。這一系列重要的IGT干預(yù)試驗(yàn)都即將完成并公布,，最大樣本擬應(yīng)用納格列奈和纈沙坦預(yù)防2型糖尿病的研究也在進(jìn)行中(擬收集7500例患者，現(xiàn)已完成病例收集,，擬2008年公布結(jié)果),。噻唑烷二酮衍生物(曲格列酮、羅格列酮和吡格列酮)可直接增強(qiáng)胰島素的作用,，降低血胰島素水平,，改善IGT。和糖尿病患者糖脂代謝和輕度降低血壓,。曲格列酮于1996年曾被美國(guó)DPP作為IGT的干預(yù)藥物之一,，但應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生了與藥物有關(guān)的致死性肝損害而于1999年被終止使用。不良反應(yīng)更少,、作用更強(qiáng)的同類產(chǎn)品如羅格列酮(DREAM,，擬收集4000例IGT，前瞻性分組觀察3年,，預(yù)計(jì)2006年完成,，以觀察干預(yù)治療對(duì)預(yù)防糖尿病及其大血管疾病影響)或吡格列酮等正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能,。但目前有關(guān)藥物干預(yù)IGT的價(jià)值-效益的關(guān)系尚不十分明確,，有待上述研究結(jié)果予以闡明。一般認(rèn)為,，IGT及其伴發(fā)的危險(xiǎn)因素以及發(fā)展為糖尿病是可以防止或延緩的,。其他可試用的藥物還有減肥藥物如西布曲明和賽尼可(選擇性抑制胃腸道脂肪酶)等，可預(yù)防或延緩肥胖病人IGT或2型糖尿病的發(fā)生,。最近,，Tenenbaum等報(bào)告，他們對(duì)303例空腹血糖在6.1～7.0mmol/L的冠心病患者進(jìn)行前瞻性分組(苯扎貝特組,，156例,，苯扎貝特400mg/d;安慰劑對(duì)照組，147例)觀察6.2年,，結(jié)果苯扎貝特組糖尿病的發(fā)生率明顯低于安慰劑組(42.3%∶54.4%),，提示改善脂代謝可以在一定程度上降低冠心病伴空腹血糖受?鴰頰?2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)果值得臨床開(kāi)展更多的研究,。 有關(guān)1型糖尿病的二級(jí)預(yù)防目前主要是盡早從非胰島素依賴的糖尿病患者中鑒別出臨床發(fā)病初期酷似2型糖尿病[但胰島細(xì)胞抗體(ICA),、谷氨酸脫羧酶抗體(GAAs)和酪氨酸磷酸酶樣蛋白等自身抗體陽(yáng)性]的緩慢進(jìn)展的1型糖尿病(又稱成人隱匿起病的自身免疫性糖尿病，LADA),。對(duì)其嘗試的治療方法有：①早期使用胰島素,，胰島素注射加口服二氮嗪(diazoxide：開(kāi)放鉀離子通道，抑制胰島素分泌),，避免使用磺酰脲類藥物,，上述措施有助于減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)荷,，減少胰島細(xì)胞免疫分子[自身抗原及主要組織相容性復(fù)合物(MHC)]的表達(dá)和免疫損傷;②免疫抑制：小劑量環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤或中藥雷公藤苷等,，以干預(yù)T淋巴細(xì)胞增殖及對(duì)胰島B細(xì)胞的損傷作用;③促進(jìn)修復(fù)：有臨床研究報(bào)告長(zhǎng)期口服煙酰胺可預(yù)防或延緩胰島細(xì)胞抗體陽(yáng)性的患者發(fā)展為顯性1型糖尿病,，延長(zhǎng)新發(fā)1型糖尿病的臨床緩解期;④免疫調(diào)節(jié)：皮下接種卡介苗可提高新發(fā)1型糖尿病的臨床緩解率。上述幾種治療方法的主要目的是減輕自身免疫進(jìn)一步損害殘存的B細(xì)胞,，避免或延緩其向完全性1型糖尿病進(jìn)展,，這對(duì)患者的血糖控制和并發(fā)癥的防治是有益的，但上述方法對(duì)LADA治療的臨床資料尚不多,，其中一些效果不肯定,，有一定的毒性作用，價(jià)格昂貴等均不易被接受,，僅早期小劑量注射胰島素療效比較肯定,，且較實(shí)用，但仍需臨床進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn),。 3.三級(jí)預(yù)防即對(duì)已確診的糖尿病患者,，通過(guò)各種手段綜合治療以預(yù)防或延緩其并發(fā)癥,，主要針對(duì)的是慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,。 (1)糖尿病慢性并發(fā)癥的危害性：糖尿病慢性并發(fā)癥涉及全身所有組織和器官，其中血管(包括大血管和微血管)病變和神經(jīng)病變表現(xiàn)最為明顯和突出,。流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究顯示：糖尿病心血管疾病的發(fā)生率是一般人群的2～4倍,，且起病早，預(yù)后差,，是2型糖尿病患者的主要死因,。文獻(xiàn)報(bào)告在發(fā)達(dá)國(guó)家，2型糖尿病患者50%因缺血性心臟病致死;糖尿病患者發(fā)生腦血管疾病,，尤其是缺血性腦血管疾病,，危險(xiǎn)性是非糖尿病人群的2～3倍，約占患者死因的15%;四肢大血管,，尤其是下肢動(dòng)脈硬化或閉塞癥,，是導(dǎo)致成人截肢的重要原因(約占50%);糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者重要的慢性微血管并發(fā)癥，1型糖尿病患者最終有30%～40%發(fā)生腎功能不全,，2型糖尿病患者臨床蛋白尿患病率亦高達(dá)10%～25%,，病程20年后，臨床蛋白尿的累積發(fā)生率則達(dá)25%～31%,，臨床上5%～10%的2型糖尿病患者因腎病致死,。在歐美等國(guó)家DN現(xiàn)已成為末期腎功能衰竭而需透析或腎移植的單個(gè)最主要原因，隨著糖尿病患者人數(shù)的顯著增加,，在我國(guó)DN亦已成為導(dǎo)致腎功能不全的重要原因之一,。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者又一重要的微血管并發(fā)癥,，是導(dǎo)致成人視力下降或失明的主要原因之一，在美國(guó)每年用于糖尿病眼病診斷和治療的直接費(fèi)用高達(dá)60多億,。糖尿病神經(jīng)病變(包括周圍神經(jīng)和自主神經(jīng))是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥,，常給患者帶來(lái)很大的痛苦和嚴(yán)重的傷害。此外,，糖尿病常導(dǎo)致白內(nèi)障,、皮膚與骨關(guān)節(jié)病變及感染機(jī)會(huì)顯著增加等其他多種并發(fā)癥。 (2)糖尿病慢性并發(fā)癥的綜合防治措施：糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的影響,，為盡可能減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展,，需采取全面合理的綜合措施。 ?、俜e極控制或消除與并發(fā)癥有關(guān)的危險(xiǎn)因素： A.理想地控制高血糖,，消除或減輕慢性高血糖毒性作用：可利用糖尿病教育、飲食療法,、運(yùn)動(dòng)療法,、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)等多種手段盡可能使血糖接近正常(空腹血糖<6.0mmoL/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L,，HbA1c<6.5%),，這是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)。來(lái)自北美的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)和英國(guó)(聯(lián)合王國(guó))前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究已明確證實(shí)良好血糖控制可明顯減少1型糖尿病和2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,。近來(lái)不少學(xué)者關(guān)注,，在糖尿病的長(zhǎng)期治療中，不僅要良好控制血糖,，同時(shí)還應(yīng)盡量避免血糖的明顯波動(dòng),，因血糖的明顯波動(dòng)不僅有低血糖帶來(lái)的危害，且對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成也有明顯的不良影響,。 B.合理使用降血壓藥物,，理想控制血壓：高血壓常與糖尿病合并存在，并加速糖尿病多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,，理想控制血壓可明顯減少或延緩糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,。目前臨床常用的有6大類一線降血壓藥物，如利尿劑,、β受體阻滯劑,、α受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等,。后兩種對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響,，可作為首選藥物。尤其血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受到廣泛重視，其在有效降血壓的同時(shí),，對(duì)糖尿病多種慢性并發(fā)癥可提供相對(duì)更加有效的防治作用,。對(duì)合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)爭(zhēng)取使血壓控制在130/80mmHg左右，甚至更低,，有蛋白尿者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下,。 C.糾正脂代謝紊亂：糖尿病常合并脂質(zhì)代謝異常(如高甘油三酯血癥、高LDL-膽固醇血癥及HDL-膽固醇降低和氧化-LDL及糖化LDL水平增加等),，會(huì)促進(jìn)大小血管并發(fā)癥的發(fā)生,。臨床應(yīng)根據(jù)不同的高脂血癥類型采取不同的藥物[目前國(guó)內(nèi)外臨床上常用的降血脂藥物有5大類：膽汁酸隔離劑、煙酸類,、纖維酸衍生物和羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑等]和飲食治療,，促進(jìn)血脂控制正常。來(lái)自國(guó)外的多中心協(xié)作研究報(bào)告：HMG-CoA還原酶抑制劑可顯著降低糖尿病患者血膽固醇與甘油三酯,，升高HDL,，明顯降低冠心病(包括心肌梗死)和死亡的發(fā)生率，同時(shí)明顯降低糖尿病腎病患者尿蛋白排泄和腎功能的下降速度,，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的滲出,，延緩其進(jìn)展，減小其視力的降低和喪失的危險(xiǎn),。 D.改善胰島素抵抗,，降低高胰島素血癥：糖尿病患者常因存在胰島素抵抗及不適當(dāng)?shù)闹委煻赂咭葝u素血癥，持久的高胰島素血癥可刺激動(dòng)脈壁平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞增生,，增加肝臟VLDL產(chǎn)生,，促進(jìn)動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉著，損害機(jī)體內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)如刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1),，促進(jìn)血栓形成;長(zhǎng)期高胰島素血癥還通過(guò)多種機(jī)制升高血壓及導(dǎo)致體重增加等，上述作用均可加速糖尿病大小血管硬化的發(fā)生和進(jìn)程,。因此,，在治療糖尿病的同時(shí)，采取適當(dāng)措施改善胰島素敏感性,，降低或避免高胰島素血癥,，有助于糖尿病血管并發(fā)癥的防治。目前常用的被臨床證實(shí)有不同程度改善胰島素抵抗的藥物有：雙胍類藥物,、噻唑烷二酮衍生物和α-葡萄糖苷酶抑制劑,，其他尚有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、微量元素如三價(jià)鉻和釩,、一些降脂藥物如纖維酸衍生物和3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑及β3受體激動(dòng)藥等,。合理的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)胰島素的敏感性亦有益。 E.改善血液流變學(xué)：糖尿病患者常由于內(nèi)皮細(xì)胞受損,、血小板功能亢進(jìn),、紅細(xì)胞黏附性增強(qiáng)及變形能力降低,、凝血功能增強(qiáng)及纖溶系統(tǒng)功能降低導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高黏、高聚及高凝狀態(tài),，促進(jìn)糖尿病大小血管并發(fā)癥的發(fā)生,，因此可適當(dāng)應(yīng)用西洛他唑(培達(dá))、胰激肽釋放酶(怡開(kāi)),、噻氯匹定,、2，5-二羥基苯磺酸(導(dǎo)升明),、小劑量阿司匹林,、雙嘧達(dá)莫及中藥如丹參和川芎等。 F.補(bǔ)充抗氧化劑：糖尿病患者一方面由于體內(nèi)自由基產(chǎn)生增加,，另一方面機(jī)體自由基清除系統(tǒng)功能減弱,，致自由基在體內(nèi)堆積，亦一定程度上促進(jìn)糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生,，因此可適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素C,、維生素E、β胡蘿卜素及超氧化物歧化酶等,，以減輕體內(nèi)增加的自由基對(duì)組織的損傷,。 G.其他：糖尿病時(shí)，細(xì)胞內(nèi)肌醇含量減少,，尤其是神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)肌醇含量減少比較明顯,，因而參與了糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)肌醇耗竭學(xué)說(shuō),，對(duì)糖尿病患者適當(dāng)補(bǔ)充肌醇對(duì)防治慢性并發(fā)癥,，尤其是神經(jīng)病變可能是有益的;醛糖還原酶抑制劑(抑制糖尿病高血糖時(shí)活化的三梨醇通路)和氨基胍類化合物(抑制蛋白質(zhì)非酶糖化終末產(chǎn)物的形成)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小范圍的臨床研究已證實(shí)其對(duì)糖尿病多種慢性并發(fā)癥有較好的防治作用,，有待進(jìn)一步大范圍的臨床研究予以評(píng)價(jià);動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示特異性蛋白激酶C-β抑制劑(LY333531)可減輕糖尿病腎病和視網(wǎng)膜的發(fā)生和發(fā)展,，抑制血管內(nèi)膜的增生肥厚，初步的臨床研究顯示對(duì)糖尿病血管和神經(jīng)病變有一定的防治作用,。 ?、谠缙谠\斷，早期治療：糖尿病慢性并發(fā)癥起病隱匿,，進(jìn)展緩慢,，早期常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，不為患者重視,，然而當(dāng)慢性并發(fā)癥一旦進(jìn)展至臨床階段,，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，其病變常難以逆轉(zhuǎn)，因此加強(qiáng)對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),，早期診斷十分重要,。 A.微血管并發(fā)癥：主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變?？赏ㄟ^(guò)定期尿蛋白測(cè)定和眼科檢查以早期診斷,。 a.尿白蛋白測(cè)定：建議所有2型糖尿病和病程>3年的1型糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行尿白蛋白排泄率(UAER)篩選測(cè)定，增高者(UAER≥20μg/min或30mg/24h尿)應(yīng)在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查,，如UAER2次測(cè)定均為20～200μg/min則提示早期糖尿病腎病,，此時(shí)加強(qiáng)干預(yù)治療有助于阻止病情進(jìn)展或使其逆轉(zhuǎn)。有關(guān)尿標(biāo)本的留取,，尚無(wú)一致公認(rèn)的理想方法,，包括24h尿、隔夜12h尿,、2h或1h定時(shí)尿等,。無(wú)條件測(cè)尿白蛋白，應(yīng)定期測(cè)尿總蛋白,。 b.眼科檢查：患者在視力明顯下降或喪失之前,，早期采取激光治療可阻止或延緩病情進(jìn)展，保護(hù)視力,，因此建議所有糖尿病患者每年均應(yīng)進(jìn)行一次充分?jǐn)U瞳后的眼底鏡檢查,，簡(jiǎn)單的眼底鏡檢查可滿意地發(fā)現(xiàn)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，必要時(shí)行眼底熒光造影,，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值,。眼科檢查還有助于早期發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼等其他眼部病變,。 B.大血管并發(fā)癥：目前尚無(wú)檢測(cè)臨床前期大血管病變的簡(jiǎn)便方法,，有許多證據(jù)表明，有蛋白尿或微量白蛋白尿的病人發(fā)生心腦血管疾病及死亡的危險(xiǎn)顯著增加,，應(yīng)考慮所有糖尿病患者均面臨發(fā)生大血管疾病的危險(xiǎn)性增高,。加強(qiáng)對(duì)大血管疾病危險(xiǎn)因素如血糖(空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白),、血脂(膽固醇、甘油三酯,、HDL和LDL),、血壓、血液流變學(xué),、吸煙情況,、肥胖等的監(jiān)測(cè)并加以治療和糾正十分必要。定期心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)一些患者的無(wú)痛性心肌缺血，甚至無(wú)痛性心肌梗死,。 C.神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變以四肢對(duì)稱性感覺(jué)障礙為主,，常表現(xiàn)各種感覺(jué)減退或感覺(jué)異常和膝反射減弱或消失，應(yīng)用音叉測(cè)定振動(dòng)覺(jué)是監(jiān)測(cè)糖尿病感覺(jué)減退的簡(jiǎn)單方法,。自主神經(jīng)病變的檢查如心臟自主神經(jīng)功能測(cè)定和胃腸動(dòng)力學(xué)測(cè)定常比較復(fù)雜,，但B超測(cè)定膀胱殘余尿較簡(jiǎn)便，對(duì)提示膀胱自主神經(jīng)病變有一定價(jià)值,。 D.糖尿病足：血管(大血管和微血管)和神經(jīng)病變是其發(fā)病的基礎(chǔ),，在外部誘因如感染和創(chuàng)傷等情況下發(fā)生。伴下肢神經(jīng)和血管疾病的患者是發(fā)生糖尿病足的高危病人,。足部觸診有助于判斷血管搏動(dòng)和溫度改變,，如難觸及動(dòng)脈脈搏，可進(jìn)一步行超聲多普勒檢查,。每一例糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行足部檢查,，檢查內(nèi)容應(yīng)包括痛覺(jué)、溫度覺(jué),、觸覺(jué),、振動(dòng)覺(jué)以及對(duì)壓力的感受程度，觀察足的外形如足趾外翻,、鷹爪足等和有無(wú)受力點(diǎn)的變化,。80%的糖尿病足潰瘍可通過(guò)找出高危病人和給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理教育而預(yù)防。 ?、壑匾晫?duì)糖尿病慢性并發(fā)癥易感的人群：最近不少基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展常存在遺傳易感性,，臨床觀察糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展與糖尿病病情控制缺乏完全的一致性，臨床上有20%～30%的糖尿病患者不論血糖控制好壞,，患病多年從不發(fā)生嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,，而約5%的糖尿病患者在短期內(nèi)，即使血糖控制良好,，卻發(fā)生嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥,，這種現(xiàn)象尤其在糖尿病腎病中表現(xiàn)得比較明顯，如臨床發(fā)現(xiàn)1型糖尿病最終僅30%～40%發(fā)生終末期腎功能不全,，且其發(fā)病高峰在糖尿病病程的15～20年期間,，以后糖尿病腎病的發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著降低，2型糖尿病亦僅5%～10%的患者因腎病致死,，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者存在家族聚集性,。確切的機(jī)制不清，一些研究提示可能和原發(fā)性高血壓遺傳傾向,、硫酸肝素蛋白多糖有關(guān)酶(如N-脫乙酰酶)的遺傳多態(tài)性,、血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性,、胰島素受體基因突變及醛糖還原酶活性個(gè)體差異等有關(guān)。遺傳易感因素在糖尿病慢性并發(fā)癥中的作用似可完全成立,，但確切的分子生物學(xué)機(jī)制尚需進(jìn)一步闡明,，以便為臨床預(yù)測(cè)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供有力手段，有利于對(duì)上述易感人群進(jìn)行強(qiáng)化治療,。 ?、荛_(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查及對(duì)高危人群的普查：糖尿病尤其是2型糖尿病，早期常由于缺乏明顯的臨床表現(xiàn)及人們對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的匱乏,，以使大部分(1/3～2/3)患者長(zhǎng)期處?詬哐?親刺??幢患笆閉鋃希?徊糠只頰呱踔烈匝現(xiàn)夭⒎⒅⒍?駝鎩S斜ǜ?2型糖尿病明確診斷時(shí),，平均已有3～7年的病程，因此積極開(kāi)展糖尿病流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)糖尿病高危人群的普查,，早期檢出處于高血糖狀態(tài)的隱性糖尿病和糖耐量受損患者,，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療顯得十分重要。 ?、菁訌?qiáng)對(duì)糖尿病患者及其家屬有關(guān)糖尿病知識(shí)教育：對(duì)糖尿病患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)糖尿病及其并發(fā)癥基礎(chǔ)知識(shí)教育,，使其了解控制糖尿病的重要性和并發(fā)癥的危害性，以積極配合治療和隨訪,，對(duì)糖尿病的病情控制也十分重要,。 |
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