去之有法,，增之有度——感冒咳嗽之半夏厚樸去茯苓加桔梗杷葉陳皮湯方證案(馮世綸教授經(jīng)方醫(yī)案心解006)

馮世綸教授醫(yī)案

陶有強解析

謝某,，女，43歲 初診日期：2010年1月15日

患者1周前外感后,，出現(xiàn)頭微痛,，咽癢，咳嗽,，未予重視,，近日咳嗽逐漸加重，前來診治,?？滔掳Y見：咳嗽，痰多,，見風易咳,，咳嗽時頭前額痛，身熱,，汗出,，怕風，納可,，二便調(diào),。舌淡苔薄白，脈弦細,，右寸浮,。

處方：清半夏30厚樸10杏仁10桂枝10蘇子10桔梗10白芍10炙甘草6炙枇杷葉10 陳皮30生姜15。7劑,，水煎服,，日1劑。

二診：2010年1月22日,。

患者訴咳嗽減,，室內(nèi)無咳，外出咳明顯,，頭痛已,，口干,，身熱，汗出,，惡風,，納可，苔白潤,，脈細,。上方加生石膏45。7劑,，水煎服,，日1劑。

結果：咳嗽減,，身熱減,，汗少，惡風減,，口干減,，后來停藥，咳嗽自已,。

分析：患者外感初起,，未予重視，遷延一周,，咳嗽加劇,。

頭痛、身熱,、汗出,、惡風，脈浮為太陽表虛見癥,；咳嗽,、痰多,、舌淡苔薄白,、脈弦細為里虛痰飲,，飲阻氣逆,；見風易咳乃外邪引動里飲表現(xiàn),，或為痰飲兼夾表邪未解,。

辨六經(jīng)為太陽太陰合病,，治當兩解,，解表宜桂枝湯,，和里宜半夏厚樸湯，兩方相合,，據(jù)證去茯苓,，加桔梗,、杷葉、杏仁,、陳皮諸味,，以助降逆化痰，利咽止咳,。二診時諸癥有減,，而現(xiàn)化熱跡象，口干,、身熱,，加石膏45g，以清里熱,。續(xù)服藥一周,，癥去大半，停藥后咳嗽自已,。

有兩點須加說明：《傷寒論》第18條“喘家,，作桂枝湯，加厚樸杏子,，佳,。”第43條“太陽病,，下之微喘者,，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之,?！彼婆c本證相投，細辨之,，厚樸,、杏子具有下逆氣、化痰濕之功,，但于本例證候痰多飲重,、咳逆久甚，尤顯不足,。

還有一點是馮老在處方時去掉了“茯苓”,，《金匱要略·水氣病篇》“然諸病此者，渴而下利,，小便數(shù)者,，皆不可發(fā)汗?！笔救私蛱撜?，不可以發(fā)其汗,，再傷津液。本例自汗出久,，同時表邪入里化熱傷津,，若再予滲利，勢必津液更虛,，故去茯苓,。可見,，馮老辨證精細入微,，我們在臨證中常常是注意不到這么細致的。