肺結節(jié)病是結節(jié)病( sarcoidosis)中最常見類型，90%以上侵犯雙側肺門,、縱隔淋巴結和雙肺,，并可累及全身各系統(tǒng)。肺結節(jié)病臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性,，故易導致漏診和誤診,，活組織檢查病理尤其發(fā)現(xiàn)“非干酪性肉芽腫”是診斷肺部結節(jié)病的重要指標。然而對于影像學僅表現(xiàn)為肺門,、縱隔淋巴結腫大的Ⅰ期肺結節(jié)病由于難以取得組織學標本,，診斷相對困難。2009年1月至10月我們采用經電子支氣管鏡針吸活檢術（transbronchial needle aspiration,，TBNA）聯(lián)合肺活檢術（transbronchial lung biopsy,，TBLB）對16例Ⅰ期肺結節(jié)病患者進行檢查，取得了滿意的診斷效果,。

1.資料與方法

1.1一般資料

    16例患者均經肺部CT檢查顯示肺門,、縱隔多組淋巴結腫大，肺內未見明確浸潤,。所有患者行TBNA聯(lián)合TBLB檢查之前均已經縱隔鏡,、皮膚結節(jié)活檢等明確診斷肺部結節(jié)病Ⅰ期,，其中男性6例,，女性10例。年齡37-53歲,，平均年齡41.5±7.3歲,。

1.2檢查方法

    16例患者均同時行TBNA和TBLB檢查。

    TBNA檢查方法：采用Olympus BF P240電子氣管鏡,，穿刺針選用Olympus NA-2C- 1 型,。受檢者術前準備同常規(guī)纖維支氣管鏡檢查。TBNA 穿刺點定位根據(jù)患者胸部CT圖像,，參照WANG氏定位法確定^[1],。首先將在保護套內的活檢針由氣管鏡活檢通道進入氣管,，盡可能使氣管鏡位于氣管中心，以避免推出穿刺針造成氣管黏膜的損傷,。穿刺針彈出后調整位置使穿刺針僅金屬部分露出氣管鏡前端,，依靠氣管鏡將活檢針固定于穿刺部位，并盡可能使穿刺針與穿刺點呈垂直角度,，采用突刺法或推進法,，將穿刺針刺穿支氣管壁達病灶內。鏡下可以看到活檢針完全刺入氣管壁內,，刺入深度約1.0~1.5 cm,，將10mL 的空注射器與穿刺針的尾端連接，抽吸至5-7ml維持30~40s,，同時在穿刺針不退出黏膜的情況下反復來回抽動以獲最好的取材效果,。解除負壓，拔出穿刺針并退回保護套內,，然后將針退出氣管鏡，穿刺物涂片置于95%酒精中固定,，有組織則置于福爾馬林液中固定,。

    TBNA每次穿刺選擇3組淋巴結，每一部位穿刺3次,。

TBLB活檢部位均選擇右下肺基底段,，每位患者取出3塊肺組織送檢。

1.3診斷標準

TBNA穿刺物涂片及BALF穿刺出的肺組織采用單盲（對病理醫(yī)生實行盲法）,，以兩位病理科醫(yī)生各自獨立診斷出“非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫”為確診,。

1.4 統(tǒng)計學方法

    率的比較采取x方檢驗，以P﹤0.05為有統(tǒng)計學意義,。

2．結果

2.1 TBNA聯(lián)合BALB檢查結果診斷符合率

16例患者中,，TBNA獲得“非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫”陽性診斷11例（68.8%），TBLB獲得陽性診斷7例（43.8%）,，二者聯(lián)合獲得陽性診斷15例（93.8%）,。TBNA聯(lián)合BALB的診斷符合率明顯高于二者的單獨診斷符合率（P﹤0.05）。

2.2 TBNA聯(lián)合BALB檢查的并發(fā)癥

    TBNA患者穿刺部位僅少量出血,，無需特殊處理,。所有患者未發(fā)生大血管出血、縱隔出血及感染,。1例（6.2%）患者行TBLB時出現(xiàn)少量氣胸,，給予穿刺抽氣后好轉。

3．討論

    結節(jié)病的診斷最重要的指標是病理學結果,，組織學檢查發(fā)現(xiàn)“非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫”是診斷結節(jié)病的“金標準”,。然而，肺部結節(jié)病大多非氣管內病變，主要表現(xiàn)為雙側肺門,、縱隔淋巴結腫大及肺內浸潤,，常規(guī)氣管鏡檢查難以取到理想的組織用以檢查確診，縱隔鏡,、胸腔鏡,、開胸肺活檢等手段因創(chuàng)傷大、費用高難以獲得大多數(shù)結節(jié)病患者的認可,。

TBNA技術由阿根廷醫(yī)生Schieppati于1949 年首次報道,，當時采用硬質氣管鏡進行穿刺，從此為氣管鏡檢查開辟了一個新的領域,，為縱隔內病變患者提供了一個方便,、簡易的診斷方法。隨著軟氣管鏡及其他儀器和各項操作技術的不斷完善,，TBNA 在臨床工作中得到了廣泛的應用,，尤其在肺部惡性腫瘤的診斷符合率較高，對肺癌術前診斷分期,、手術選擇均具有重要意義,，可以在很大程度上取代縱隔鏡及開胸探查^[2]。

國內王孟昭^[3]等認為TBNA對縱隔良性病變的診斷幫助不大,。Trisolini 等以及Bilaceroglu等報道TBNA可以明確50%以上的結節(jié)病及結核^[4-5],。本組應用TBNA聯(lián)合TBLB對已確診的16例肺部Ⅰ期結節(jié)病進行檢查，診斷符合率達到90%以上,。其中TBNA陽性診斷符合率70%左右,，TBLB獲得陽性診斷40%左右，二者聯(lián)合的診斷符合率明顯高于二者的單獨診斷符合率,。

結節(jié)病是在某些致病抗原的刺激下,，T淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞等浸潤在肺泡內,，形成結節(jié)病早期階段—肺泡炎階段,。繼而肺泡炎的細胞成份不斷減少，而巨噬細胞衍生的上皮樣細胞逐漸增多,，漸而形成非干酪性結節(jié)病肉芽腫,。后期巨噬細胞釋放纖維連結素，成纖維細胞數(shù)目增加,，周圍的炎癥和免疫細胞進一步減少以致消失,，最終導致肺廣泛纖維化。肺結節(jié)?、衿谥饕憩F(xiàn)為雙側肺門及縱隔多組淋巴結腫大,，TBNA技術可以從多組淋巴結的多個點直接取得標本,，并馬上送組織學檢查，從而提高了結節(jié)病的診斷陽性率,。同時,，在并無明確肺部影像學改變的Ⅰ期結節(jié)病，由于其仍然可能存在肺部浸潤,，TBLB仍然能取到合適的標本明確結節(jié)病的診斷,，二者聯(lián)合應用，則能明顯提高診斷陽性率,。我們的結果表明,，TBNA技術聯(lián)合TBLB技術可以將結節(jié)病的組織學診斷陽性率提高到90%以上，是結節(jié)病診斷中值得推薦的一種內鏡技術聯(lián)合^[6-7],。

需要指出的是,，我們的經驗表明，在進行TBNA時,，最好選擇三組以上的淋巴結進行檢查,，每組淋巴結不少于三個針吸活檢點；由于肺部結節(jié)病最常侵犯下肺,，TBLB時最好選擇下肺基底段,，每次不少于三塊肺組織標本送檢。

TBNA聯(lián)合TBLB技術微創(chuàng),、安全，可局部麻醉下操作,，并發(fā)癥少,，診斷陽性率高，是診斷肺部結節(jié)病安全,、有效的方法,。

參考文獻

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2.榮福,王國本.經支氣管針吸活檢的臨床應用. 中華結核和呼吸雜志, 1998 , 21（10）:581-583.

3.王孟昭,陳勇,鐘巍,等. 經支氣管鏡淋巴結針吸活檢對肺癌的診斷意義.中華腫瘤雜志, 2006, 28 (7) : 533-555.

4. Trisolini R,Lazzari  Agli L,Cancellierli A, et al.Transbronchial needle aspiration improve the diagnostic yield of bronchoscopy in sarcoidosis [J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2004, 21: 147- 151.

5. Bilaceroglu S,Gunel O,Eris N, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing ntrathoracic tuberculous lymphadenitis[J]. Chest, 2004, 126: 259- 267.

6.劉淑紅,成煒,葛玉香,等. 經纖維支氣管鏡針吸活檢術在縱隔病變中的診斷價值.中國內鏡雜志, 2007, 13 (9) : 960-961.

7.Wang KP. Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung cancer [J ] . Clin Chest Med ,1995 ,16 (2) :535-552.